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    Ministère des Finances

    Direction Générale des Impôts

    FORMULAIRE
    DE
    SOUSCRIPTION
    Je soussigné .......................................................................
    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Adresse:
    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Courrier électronique:
    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Agissant en qualité de :

    Représentant légal

    Mandataire habilité

    Pour le contribuable (Raison sociale)


    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Numéro d’Identification Fiscal :

    Je déclare avoir pris connaissance des dispositions contenues


    dans le Cahier des Dispositions Générales des Services
    JIBAYA’TIC et m’engage à respecter les obligations qui en
    découlent.

    Ci-joint, un maximum de trois (03) RIB qui sont invoqués


    alternativement, dans les ordres de virement qui seront générés
    automatiquement à l’issue des télédéclarations sur JIBAYA’TIC.

    Fait à .............................. le ...................

    Signature + cachet de l’Entreprise

    Direction Générale des Impôts


    Immeuble Ahmed-Françis, cité Malki, Ben Aknoun, Alger http://www.mfdgi.gov.dz

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