IMAGERIE DE L’ACCIDENT

VASCULAIRE CÉRÉBRAL AIGU

JUIN 2002

S ERVICE EVALUATION DES TECHNOLOGIES

JUIN 2002

Imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu

AVANT-PROPOS

La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visée

préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les
praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité,
d'efficacité et d'utilité.

L'Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) évalue ces différentes

stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à
l'ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu'elle
soit individuelle ou collective, pour :

• éclairer les pouvoirs publics sur l'état des connaissances scientifiques, leur implication
médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé
publique ;
• aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but
d'améliorer la qualité des soins ;
• aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies
diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis.

Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées
dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature
internationale que de la consultation d'experts dans le cadre d’une étude d’évaluation
technologique et économique.

Professeur Yves MATILLON

Directeur général

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SYNTHÈS E
L’évaluation comparative des techniques d’imagerie cérébrale dans l’accident vasculaire
cérébral (AVC) soulève de nombreuses difficultés méthodologiques. La principale tient à
l’amélioration continue du matériel et à la multiplication des séquences utilisées qui limitent
la pertinence des comparaisons des études entre elles. Une autre difficulté tient à
l’impossibilité de réaliser deux examens (par exemple scanner cérébral et IRM) de façon
concomitante, ce qui représente un biais important, l’AVC en phase aiguë étant caractérisé par
des mécanismes physiopathologiques cérébraux très rapidement évolutifs.

— Imagerie cérébrale
Face à la survenue d’un AVC, les deux examens d’imagerie cérébrale utilisés sont le scanner
cérébral sans injection de produit de contraste et plus rarement l’IRM. La comparaison directe
scanner cérébral versus IRM n’a pas été effectuée au moyen d’études randomisées.
Le scanner cérébral sans injection est actuellement l’examen de premier recours dans
l’évaluation d’un accident vasculaire cérébral en urgence car :
- le scanner cérébral bénéficie du niveau de preuve le mieux établi : les essais
cliniques démontrant l’efficacité du rt-PA par voie intraveineuse dans l’accident
ischémique cérébral ont sélectionné les malades à partir de données
scanographiques ;
- l’accès à l’IRM en urgence n’est encore possible que dans quelques centres en
France ; l’IRM nécessite par ailleurs que les patients soient coopérants, ce qui n’est
pas toujours le cas dans le contexte de l’AVC aigu.
Les signes précoces d’ischémie cérébrale sur le scanner sans injection incluent l’atténuation
de densité et l’effet de masse, la présence d’hyperdensité spontanée d’une artère cérébrale
indiquant l’occlusion de cette artère par un thrombus frais. Cependant, ces signes sont
inconstants et d’interprétation délicate. L’utilisation du scanner cérébral dans le cadre de
l’évaluation des traitements fibrinolytiques dans l’accident vasculaire ischémique a précisé les
limites de son apport diagnostique en urgence (< 6 heures), où il ne permet pas le plus souvent
la visualisation des lésions ischémiques. En termes d’évaluation pronostique, le scanner
cérébral apporte des éléments d’information sur le risque d’évolution maligne, le risque de
transformation hémorragique sévère et le pronostic fonctionnel à 3 mois.
Bien que la plupart des études comparatives souffrent d’un niveau méthodologique faible, et
qu’elles soient discutables en raison du décalage temporel de réalisation entre le scanner et
l’IRM, toutes tendent à démontrer :
- la plus grande sensibilité de l’IRM de diffusion pour visualiser la lésion ;
- la meilleure concordance entre les observateurs de l’IRM pour apprécier la lésion et
son étendue ;
- la meilleure distinction entre les lésions aiguës et les lésions séquellaires à l’IRM.
On ne peut actuellement pas conclure sur l’apport pronostique de l’IRM dans l’AVC survenu
depuis moins de 6 heures. En théorie, le couplage de la diffusion à la technique de perfusion
doit permettre de repérer le tissu hypoperfusé mais encore viable, menacé de nécrose en
l’absence de reperfusion. Cependant, l’IRM de perfusion est une technique insuffisamment
évaluée et rarement réalisée en pratique clinique.
Sur le plan de la visualisation des axes artériels, le choix entre Doppler transcrânien et angio-
RM dépendra de l’imagerie parenchymateuse initialement pratiquée. S’il s’agit d’une IRM,

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l’angio-RM est une des séquences utilisées et fait partie intégrante de l’évaluation initiale. En
revanche, dans le cas plus fréquent où un scanner cérébral a été réalisé, le Doppler
transcrânien est indiqué pour compléter cette évaluation initiale. Il permet en phase aiguë la
détection des sténoses et des occlusions artérielles intracrâniennes ainsi que l’étude de la
recanalisation.
Le Doppler transcrânien est par ailleurs indiqué quel que soit l’examen initial dans le cadre de
la surveillance ultérieure. En différé, il permet l’étude du retentissement hémodynamique des
sténoses artérielles cervicales, l’appréciation de l’état du cercle de Willis et la détection des
microemboles.
Dès lors qu’une thérapeutique agressive de type thrombolyse intraveineuse ou intra-artérielle
est envisagée, l’obtention de renseignements précis sur le diagnostic positif, l’étendue des
zones de nécrose et d’oligémie, ainsi que sur la persistance éventuelle d’une occlusion
artérielle apparaît de plus en plus justifiée. Actuellement, la méthode de choix est l’IRM,
même si celle-ci ne bénéficie pas d’un niveau de preuve établi par des études comparatives
contrôlées. En l’absence d’IRM, l’association scanner sans injection/ Doppler transcrânien est
la meilleure alternative. L’angioscanner et le scanner de perfusion, potentiellement
intéressants dans ce contexte aigu, ne sont pas actuellement des techniques suffisamment
évaluées.

— Imagerie cervicale
L’imagerie cervicale est dans le contexte de l’AVC une urgence secondaire à l’imagerie
parenchymateuse. Il faut distinguer deux situations cliniques : le bilan étiologique réalisé dans
les temps (et la possibilité) d’une fibrinolyse, et le bilan étiologique réalisé lorsque le
traitement initial (comportant ou non une fibrinolyse) a été instauré. Dans le premier cas,
l’évaluation initiale du patient doit être non ou peu invasive, et guidée par deux éléments
opposés : les éléments d’information apportés par l’examen pratiqué, pondérés par le temps
nécessité par la pratique et la lecture de l’examen considéré. Dans ce premier cadre, seule
l’angio-RM lorsqu’une IRM est pratiquée permet de visualiser les vaisseaux cervicaux sans
perte de temps significative. Dans le cadre de la prise en charge d’un AVC au-delà de 6
heures lorsque le traitement a été initié ou dans le bilan d’une insuffisance artérielle cervicale,
le bilan étiologique à la recherche d’une pathologie cervicale doit être effectué. Il peut
comprendre échographie-Doppler, angio-RM, angioscanner, voire artériographie
conventionnelle (examen de référence invasif et irradiant) dans un contexte préopératoire. Les
techniques d’imagerie diagnostique des troncs supra-aortiques évoluent très rapidement. Dans
le cadre de l’ischémie cérébrale, les différents examens sont souvent complémentaires.
L’échographie-Doppler cervico-céphalique est un examen validé qui permet de dépister une
lésion artérielle potentiellement responsable de l'accident ischémique (sténose serrée se
traduisant par une accélération de flux, occlusion), et s’il est couplé au Doppler transcrânien,
d'en apprécier le retentissement hémodynamique intracrânien.
L’angio-RM a l’avantage de permettre une étude globale, morphologique et fonctionnelle, des
vaisseaux cervico-encéphaliques, cette étude pouvant être de surcroît concomitante avec celle
de l’encéphale (étude du cercle de Willis) et de l’aorte. L’angio-RM permet, avec
d’excellentes sensibilité et spécificité, le diagnostic des sténoses chirurgicales et occlusions de
la carotide interne. En revanche, elle est moins spécifique lorsque les vaisseaux étudiés sont
de petite taille.
L’angioscanner permet également le diagnostic des sténoses chirurgicales de la carotide
interne avec d’excellentes sensibilité et spécificité. Les avantages principaux de
l’angioscanner sont l’acquisition rapide, l’absence d’artefact de flux et la possibilité de

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visualisation de la paroi avec une résolution spatiale excellente, ce qui permet d’observer par
exemple les ulcérations de plaque. Les principales limites de l’examen sont représentées par
les calcifications importantes, les mouvements de déglutition, les superpositions vasculaires et
les artefacts liés aux implants métalliques. Cet examen est irradiant et nécessite une injection
de produit de contraste iodé.
La stratégie la plus pertinente consiste à choisir la méthode diagnostique (examen seul ou
combinaison) qui soit la plus efficace et la moins invasive. En pratique, c’est l’association de
l’échographie-Doppler et de l’angio-RM qui paraît actuellement la plus logique pour
l’exploration des artères extracrâniennes, en complétant parfois par un angioscanner pour
préciser, par exemple, le degré d’une sténose. Cette stratégie permet d’éviter l’artériographie
conventionnelle dans la majeure partie des cas. L’évaluation de ces stratégies diagnostiques,
et notamment de l’ angioscanner, doit être poursuivie.

QUESTIONS/RÉPONSES
Ce chapitre répond aux questions telles qu’elles se posent dans la pratique clinique. Les
réponses fournies, qui se réfèrent aux conclusions du dossier d’évaluation technologique et à
l’avis du groupe de travail, traitent des valeurs diagnostiques des différents examens
envisageables en fonction de la situation clinique. De ce fait, dans le contexte de la prise en
charge pratique du patient, ces réponses sont à adapter aux examens effectivement disponibles
dans la structure de soins, sachant qu’en phase aiguë, les examens céphaliques à visée
diagnostique devraient idéalement être réalisés avant la 3e heure qui suit le début des signes.
La disponibilité d'une IRM à toute heure du jour et de la nuit constitue une situation idéale à
laquelle toute structure de prise en charge des AVC en France devrait pouvoir prétendre.
Cependant, on observe actuellement un équipement en IRM insuffisant pour le diagnostic de
l’AVC en phase aiguë. Le scanner occupe donc toujours une place centrale et essentielle dans
le dispositif, malgré tout l’intérêt que présente aujourd’hui l’imagerie en résonance
magnétique pour l’approche diagnostique et pronostique de l’AVC aigu.

Quel est le mode de prise en charge neuroradiologique optimal pour confirmer le

diagnostic chez le patient ayant une symptomatologie d’AVC aigu ?
Le protocole d’application de l’imagerie dans les unités neurovasculaires décrit ci-dessous est
proposé par le groupe de travail. Il n’est applicable que par les services qui ont à leur
disposition une IRM permettant des séquences rapides et de diffusion.
Le temps d’examen IRM ne dépasse pas 10 minutes :
Objectif Séquence
§ Diagnostic différentiel IRM morphologique (FAST FLAIR en axial)
§ Diagnostic positif IRM diffusion
§ Éléments pronostiques IRM diffusion (ou mismatch en perfusion)
§ Recherche de l’occlusion angio-RM
artérielle intracrânienne

La recherche de la cause (cœur, vaisseaux extracrâniens) est exceptionnellement justifiée

avant 6 heures, seule l’angio-RM cervicale réalisée consécutivement à l’IRM peut être
effectuée sans perte de temps significative. Après 6 heures, la surveillance par Doppler
transcrânien est effectuée.
Lorsque le patient est vu au-delà de 6 heures après la survenue de l’AVC, le bilan initial reste
le même, la prise en charge de l’AVC devant être considérée comme une urgence. En

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pratique, pour les centres qui en sont pourvus, l’IRM est la technique d’élection, même si le
patient est vu de façon différée.

Quels sont les examens d’imagerie à pratiquer pour faire le diagnostic positif d’accident
vasculaire cérébral artériel à la phase aiguë ?
Ce sont l’IRM ou le scanner cérébral, avec les particularités suivantes.
L’IRM :
- permet le diagnostic différentiel entre accident hémorragique et accident ischémique
(séquences pondérées en T2 écho de gradient ou T2*) ;
- la séquence FLAIR permet d’éliminer une cause non vasculaire ;
- l’IRM de diffusion permet le diagnostic très précoce (inférieur à 1 heure) de l’œdème
cytotoxique ;
- l’IRM de perfusion couplée à l’IRM de diffusion permet d’évaluer la zone de
pénombre ;
- l’angio-RM en temps de vol apprécie la perméabilité des vaisseaux intracrâniens ;
- l’IRM est en cours d’évaluation dans les indications de fibrinolyse ;
- apporte le même degré d’information dans les infarctus cérébraux hémisphériques et
en fosse postérieure.

Le scanner cérébral :
- permet le diagnostic d’hémorragie cérébrale. Couplé à la clinique, il permet le
diagnostic d’ischémie cérébrale avec une probabilité d’autant plus grande qu’il
existe des signes précoces d’ischémie ;
- est d’autant plus précocement positif que le territoire ischémié est étendu ;
- permet parfois de visualiser le caillot intra-artériel (le plus souvent au niveau de
l’artère cérébrale moyenne, mais également au niveau de l’artère basilaire) ;
- a un intérêt pronostique dans l’évaluation du risque de transformation hémorragique ;
- a été évalué dans les indications de fibrinolyse ;
- apporte des performances médiocres dans le diagnostic des infarctus cérébraux de la
fosse postérieure (accidents ischémiques vertébro-basilaires).

Quels sont les examens d’imagerie à pratiquer pour faire le diagnostic de sténose ou
d’occlusion intracrânienne en aigu ?
Le but est d’obtenir un examen de qualité maximale réalisé dans un minimum de temps, de
préférence quasi simultanément à l’imagerie cérébrale.

Le Doppler transcrânien, technique validée, est complémentaire du scanner cérébral

dans le bilan initial. Il est par ailleurs utile dans la surveillance de la recanalisation
des accidents ischémiques dès les premières heures.
L’angio-RM est en cours d’évaluation dans le diagnostic précoce d’accident vasculaire
ischémique, elle est cependant d’utilisation courante à la phase aiguë en
complément d’une IRM de diffusion.
L’angioscanner n’a pas été évalué dans le diagnostic précoce d’accident vasculaire
ischémique. Il est toutefois réalisé dans certains centres après le scanner sans
injection.

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Quels sont les examens d’imagerie à pratiquer pour évaluer le pronostic d’un accident
ischémique ?
L’IRM de diffusion montre très précocement l’étendue de l’œdème cytotoxique.
L’IRM de perfusion permet d’apprécier l’étendue de l’oligémie, couplée à l’IRM de
diffusion, elle permet d’évaluer la zone de pénombre.
Le scanner cérébral apporte des éléments relativement tardifs (étendue et rapidité
d’installation de l’ hypodensité, effet de masse).
Le Doppler transcrânien a une valeur pronostique péjorative si le flux initial est réduit.
Le scanner de perfusion est actuellement en cours d’évaluation. Il permet en théorie la
mesure du flux sanguin cérébral.

Quelle est la place des examens d’imagerie dans la stratégie étiologique de recherche
d’une pathologie vasculaire ?
Athérome
L’échographie-Doppler cervico-céphalique est l’examen de première intention, il
permet de mesurer le degré de sténose artérielle.
L’angio-RM, avec injection de gadolinium, et/ou l’angioscanner spiralé sont à
effectuer en deuxième intention (avis du groupe de travail).
Le couple échographie-Doppler/angio-RM a d’excellentes sensibilité et spécificité
dans le diagnostic des sténoses athéromateuses supérieures à 70 %.

Dissection
Le couple IRM/échographie-Doppler est la meilleure association pour faire le
diagnostic.
L’écho-Doppler est l’examen de première intention, il peut permettre le diagnostic,
mais une écho-Doppler normale n’élimine pas le diagnostic.
L’IRM (coupes axiales T1/3DTOF) des vaisseaux du cou et l’angio-RM avec
gadolinium ont une excellente sensibilité au diagnostic.
En l’absence d’IRM, l’artériographie conventionnelle cérébrale et des vaisseaux du
cou est à privilégier par rapport à l’angioscanner. Elle permet de préciser certaines
étiologies (dysplasie fibromusculaire) de la dissection et l’existence d’une éventuelle
embolie.

Angiopathies inflammatoires et autres artériopathies

L’IRM avec une séquence angio-RM est l’examen de première intention. Cependant,
les rétrécissements des vaisseaux corticaux souvent distaux (de petits calibres) étant
rarement mis en évidence par l’angio-RM, le recours est l'artériographie
conventionnelle.

Thrombose veineuse
IRM et angio-RM avec séquences de flux veineux.
L’angioscanner veineux encéphalique peut être proposé en l’absence d’IRM (avis du
groupe de travail).

Quelles sont les indications de l’artériographie conventionnelle en urgence ?

En urgence, l’artériographie conventionnelle n’est pratiquée que dans le contexte d’un
geste à visée thérapeutique (fibrinolyse in situ, dilatation mécanique).

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PERSPECTIVES
Les progrès de l’imagerie cérébrale ont permis de préciser la grande variabilité individuelle
anatomique et fonctionnelle des réseaux de suppléance artérielle lors de la survenue d’un
AVC. Cette variabilité de reperméabilisation artérielle contribue fortement au pronostic
individuel du patient. Sur le plan thérapeutique, grâce à la mesure objective de la situation
hémodynamique du patient et à la caractérisation de la zone de pénombre, une prise en charge
individuelle peut être envisagée.
Dans le cadre des traitements de revascularisation, la recherche de critères d’imagerie pour
sélectionner les patients susceptibles de recevoir un traitement fibrinolytique au-delà de la 3e
heure doit être poursuivie par des essais cliniques appropriés. Dans cette optique, la méthode
de choix la plus étudiée est le couplage IRM de diffusion/perfusion et angio-RM. Cependant,
l’angioscanner semble représenter une alternative à l’IRM afin d’établir un diagnostic positif
de l’accident ischémique dans l’AVC hyperaigu et d’apporter des éléments d’orientation
thérapeutique permettant une meilleure sélection des patients pour la thrombolyse. L’apport
des scanners multibarrettes qui améliorent encore les performances de l’angioscanner reste à
évaluer.

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LE RAPPORT COMPLET
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PRIX NET :

EST DISPONIBLE À L’AGENCE NATIONALE D’ACCRÉDITATION ET D’ÉVALUATION EN

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159, RUE NATIONALE
75640 PARIS CEDEX 13

Adresser votre demande écrite accompagnée du règlement par chèque à l’ordre de « l’agent comptable
de l’ANAES ».

L’ANAES ASSUME LES POSITIONS ET LES RECOMMANDATIONS EXPRIMÉES

DANS CE DOCUMENT, QUI N’ENGAGENT, À TITRE INDIVIDUEL, AUCUN DES
EXPERTS CONSULTÉS.

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Le groupe de travail comprenait les experts suivants :

P r Serge BRACARD Neuroradiologie NANCY

P r Michel CARSIN Radiologie RENNES
Dr Françoise CATTIN Radiologie BESANÇON
Dr Jean-Michel DE BRAY Neurologie ANGERS
Dr Claude DEPRIESTER Neuroradiologie LILLE
P r Marc HOMMEL Neurologie GRENOBLE
P r Vincent LARRUE Neurologie TOULOUSE
P r Claude MARSAULT Radiologie PARIS
P r Jean-Pierre PRUVO Neuroradiologie LILLE
Dr Geneviève REINHARDT Radiodiagnostic HAGUENAU
Dr Jean-Louis SABLAYROLLES Radiologie neurovasculaire SAINT-DENIS
Dr Jean-Claude SADIK Neuroradiologie PARIS

Le groupe de lecture comprenait les experts suivants :

Dr Jean-François ALBUCHER Neurologie TOULOUSE

P r Gilles BRASSIER Neurochirurgie RENNES
Dr Thomas DEBROUCKER Neurologie SAINT-DENIS
P r Didier DORMONT Neuroradiologie PARIS
Dr Jean-Pierre LAROCHE Angiologie AVIGNON
Dr Claude LEVY Radiologie PARIS
P r Didier LEYS Neurologie LILLE
Dr Hervé OUTIN Réanimation POISSY
Dr Gilles RODIER Neurologie MULHOUSE
Dr Thierry RUSTERHOLTZ Urgences STRASBOURG
Dr Denise STRUBEL Gérontologie NÎMES
Dr Jean-Michel VERRET Neurologie LE MANS
Dr France VOIMANT Neurologie PARIS

L’analyse de la littérature clinique et sa rédaction ont été réalisées par le Dr Stéphane Beuzon. Ce
travail a été supervisé par le D r Bertrand Xerri, responsable du service évaluation des technologies.
La recherche documentaire a été effectuée par Mme Nathalie Dunia, documentaliste, avec l’aide de
Mme Sylvie Lascols, assistante documentaliste.
Le secrétariat a été assuré par Mme Hélène Robert-Rouillac.

Nous tenons à remercier les membres du conseil scientifique de l’ANAES qui ont bien voulu relire et
critiquer ce document.

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