Entorse de cheville

La maladie
L'entorse de cheville concerne le plus souvent le ligament collatéral latéral (LCL ou ligament latéral externe) ; l'entorse du ligament collatéral médial (ou
ligament latéral interne), exceptionnellement isolée, plus volontiers associée à une fracture de la malléole latérale, n'est pas traitée dans cette Reco.

Physiopathologie
Le ligament collatéral latéral (LCL) est composé de 3 faisceaux : talofibulaire antérieur, calcanéofibulaire et talofibulaire postérieur, anciennement
nommés faisceaux antérieur, médian et postérieur. Un traumatisme en varus forcé peut entraîner un étirement du ligament, sans rupture : l'entorse
est dite bénigne. Un traumatisme important peut provoquer une rupture ligamentaire avec interruption d'un ou plusieurs faisceaux ; on peut alors
retrouver des mouvements anormaux (tiroir antérieur et varus) : l'entorse est dite grave.

Epidémiologie
Avec 6 000 cas par jour en France, l'entorse de cheville constitue l'urgence traumatologique la plus fréquente. Un tiers de ces entorses sont graves.
Parmi les patients, 60 % sont âgés de 25 à 44 ans, et 64 % sont des hommes.

Complications
Elles sont rares à court terme : complications thromboemboliques, iatrogènes (cutanées, liées au strapping), ou survenue d'une algodystrophie. À
long terme, il s'agit d'instabilité chronique, ou des conséquences de lésions ostéochondrales.

Diagnostic
Le diagnostic d'entorse du ligament collatéral latéral (LCL) de cheville est clinique. L'interrogatoire retrouve un traumatisme en varus équin (pied
couché sur son bord externe), ayant déclenché une douleur parfois syncopale. Une douleur à la palpation du trajet de l'un ou des trois faisceaux du
LCL est presque toujours retrouvée.
L'examen clinique doit rechercher des signes de fracture associée (palpation des malléoles, du bord postérieur de la fibula, 5e métatarsien, os
naviculaire), dont la suspicion nécessite toujours la réalisation d'une radiographie.
Les critères d'Ottawa prennent également en compte l'âge et l'impotence et aident à prendre la décision de la réalisation ou non d'une radiographie.
Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.
Incapacité de se mettre en appui immédiatement après le traumatisme et lors de la consultation (impossibilité de faire 4 pas).
Douleurs à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula (péroné) ou du tibia sur une hauteur de 6 cm, ou au niveau de la pointe d'une des
deux malléoles.
Douleurs à la palpation de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) ou de la base du 5e métatarsien.
Certains arguments orientent vers une entorse grave : traumatisme violent avec impression de déboîtement ou de grand déplacement, notion de
craquement, présence d'un hématome volumineux en œuf de pigeon très précoce, pré et sous-malléolaire, diffusant après quelques heures en laissant
une ecchymose.
Si les critères d'Ottawa sont négatifs, ou après élimination d'une fracture à la radiographie, il est possible de rechercher des mouvements anormaux
(tiroir antérieur, varus), dont la présence témoigne que l'entorse est grave.
L'existence d'un tiroir antérieur est recherchée genou fléchi et cheville en flexion plantaire de 10 à 15°, en empaumant le talon et en essayant d'avancer
l'arrière-pied sous le tibia ; la sensation d'un ressaut lors de la réduction du tiroir indique la rupture du faisceau antérieur. En varus forcé, la présence
d'un bâillement talocrural témoigne de la laxité de la cheville. Des clichés radiologiques dynamiques en position contrainte peuvent alors aider le
chirurgien orthopédiste à poser une indication opératoire.
Ces tests peuvent être réalisés à la phase aiguë, mais sont mieux évalués entre le 3e et le 5e jour après le traumatisme, l'entorse étant alors classée
en 3 stades de gravité. (Voir note 3 de l'arbre décisionnel.)

Quels patients traiter ?

Tous les patients présentant une entorse de cheville doivent être traités. Les modalités de traitement varient selon la gravité de l'entorse.

Objectifs de la prise en charge

Soulagement de la douleur.
Limitation rapide du gonflement de la cheville.
Prévention des complications à court et à long termes.
Prévention de la récidive.

Prise en charge
Entorse de la cheville
1 Radiographie en présence d'au moins un critère d'Ottawa
Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.
Incapacité de se mettre en appui immédiatement après le traumatisme et lors de la consultation (impossibilité de faire 4 pas).
Douleurs à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula (péroné) ou du tibia sur une hauteur de 6 cm, ou au niveau de la pointe d'une des
deux malléoles.
Douleurs à la palpation de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) ou de la base du 5e métatarsien.

2 Protocole GREC et mesures associées

En complément du protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Compression) : antalgiques de palier 1 ou 2. Les AINS per os n'ont pas démontré
leur efficacité versus les antalgiques dans l'entorse de cheville.
Dès que l'œdème et la douleur ont cédé, un appui partiel ou total du membre inférieur est autorisé, associé à une immobilisation partielle de la
cheville par orthèse ou strapping selon le degré de gravité initial. L'utilisation de cannes anglaises peut être nécessaire les premiers jours.

3 Réévaluation entre le 3e et le 5e jour

Elle permet d'établir précisément le degré de gravité de l'entorse si le protocole GREC a été bien observé et conditionne la suite de la prise en
charge.
Stade 1 Stade 2 Stade 3 : entorse grave
Douleur minime variable persistante
Gêne fonctionnelle minime certaine importante
Œdème discret moyen diffus
dépassant le bord externe
Ecchymose absente limitée au bord externe du pied
du pied
Palpation du ligament Sensibilité isolée du faisceau Douleur du faisceau talofibulaire antérieur +/- Douleur possible au niveau
 latéral talofibulaire antérieur faisceau calcanéofibulaire des 3 faisceaux
Recherche d'un tiroir Mouvements anormaux,
antérieur, varus ressaut

Cas particuliers
Entorse nécessitant une anticoagulation préventive
Le bénéfice d'une anticoagulation préventive systématique en traumatologie du membre inférieur n'a pas été démontré. Cependant, la prévalence
des événements thromboemboliques dans ces situations est importante et l'utilisation des HBPM est recommandée par la SFAR en cas
d'immobilisation plâtrée sans appui (« Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire », Samama C. M. et al., SFAR,
actualisation 2011). Ces recommandations divergent des recommandations américaines qui ne recommandent pas d'anticoagulation préventive. Il
faut dans tous les cas prendre en compte les facteurs de risque individuels de thrombose veineuse et en informer le patient pour la surveillance.

Examens complémentaires

Recherche de mouvements anormaux

L'existence d'un tiroir antérieur est recherchée genou fléchi et cheville en flexion plantaire de 10 à 15°, en empaumant le talon et en essayant
d'avancer l'arrière-pied sous le tibia ; la sensation d'un ressaut lors de la réduction du tiroir indique la rupture du faisceau antérieur. En varus forcé,
la présence d'un bâillement talocrural témoigne de la laxité de la cheville. Des clichés radiologiques dynamiques en position contrainte peuvent
alors aider le chirurgien orthopédiste à poser une indication opératoire.

Conseils aux patients

Le temps nécessaire doit être pris pour expliquer au patient l'intérêt du port de l'orthèse et de la rééducation.
Il est important de préciser que la cicatrisation du ligament est longue (6 semaines).
Il faut remettre au patient une notice d'information sur les risques thromboemboliques et les complications (y compris sous plâtre si besoin) devant
amener à consulter.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antalgiques
Parmi les antalgiques, le paracétamol seul ou en association doit être utilisé en 1re intention, en fonction de l'intensité de la douleur. En cas
d'inefficacité ou de douleur très intense, d'autres antalgiques de palier I ou des antalgiques de palier II peuvent être prescrits.
Lire Douleur de l'adulte.

Topiques médicamenteux
Les topiques médicamenteux proposés dans l'entorse se présentent sous forme de gel ou d'emplâtre. Le principe actif est soit un AINS, soit un
anesthésique local ; les indications d'AMM sont variables selon le principe actif. L'efficacité des AINS par voie locale est limitée. Ils présentent des
effets indésirables spécifiques comme la photosensibilisation. Le risque d'effets indésirables graves étant plus fréquent avec le kétoprofène gel
qu'avec les autres AINS topiques, la HAS a estimé que le service médical rendu de ce médicament était insuffisant (voir plus loin Médicaments
non cités dans les références).
Ne sont listés ici que les médicaments disposant d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement de l'entorse. L'ensemble des médicaments
topiques contenant des AINS est listé dans la Reco Douleur de l'adulte. Lire Douleur de l'adulte.

acide niflumique
NIFLUGEL 2,5 % gel p appl loc
diclofénac
ANTALCALM 140 mg emplâtre médicamenteux
DICLOFENAC RATIOPHARM CONSEIL 1 % emplâtre médicamenteux
FLECTOREFFIGEL 1 % gel
FLECTORTISSUGELEP 1 % emplâtre médicamenteux
VOLTARENPLAST 1 % emplâtre médicamenteux
XENID 1 % gel
diclofénac + héparine sodique
FLECTOR TISSUGEL HEPARINE 1 g/40 000 UI pour 100 g emplâtre médicamenteux
diclofénac diéthylamine
DICLOFENAC RANBAXY MEDICATION OFFICINALE 1 % gel 
DICLOFENAC RATIOPHARM CONSEIL 1 % gel 
DICLOFENAC SANDOZ CONSEIL 1 % gel 
DICLOFENAC TEVA CONSEIL 1 % gel 
TENDOL 1 % gel 
VOLTARENACTIGO 1 % gel
VOLTARENACTIGO 1 % gel en flacon pressurisé
VOLTARENACTIGO 2 % INTENSE gel
ibuprofène
 ADVILMED 5 % gel 
ANTARENE 5 % gel
IBUFETUM 5 % gel
IBUPROFENE ARROW 5 % gel
IBUPROFENE DU SAINT BERNARD 5 % gel p appl loc
IBUPROFENE URGO 5 % gel
NUROFEN 5 % gel
ibuprofène + lévomenthol
CLIPTOL gel p appl cutanée
lidocaïne + magnésium sulfate
OSMOGEL gel p appl loc
piroxicam
GELDENE 0,5 % gel p appl loc

Médicaments non cités dans les références

Autres médicaments par voie orale
D'autres médicaments par voie orale disposent d'une indication d'AMM spécifique dans l'entorse et dans le traitement symptomatique des
affections aiguës post-traumatiques de l'appareil locomoteur. Ils ont les propriétés et les effets indésirables de la plupart des anti-inflammatoires
non stéroïdiens. Lire AINS (traitement par).

acide tiaprofénique
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg cp séc 
ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg cp séc 
SURGAM 100 mg cp séc 
SURGAM 200 mg cp séc 
alminoprofène
MINALFENE 300 mg cp pellic
dexkétoprofène
ENANTYUM 25 mg glé p sol buv en sachet
KETESSE 12,5 mg cp pellic
KETESSE 25 mg cp pellic
KETESSE 25 mg glé p sol buv en sachet
ibuprofène
BRUFEN 400 mg cp pellic 
IBUPROFENE 400 mg cp (Grpe BRUFEN) 
IBUPROFENE 400 mg cp pellic (Grpe BRUFEN) 
kétoprofène
BI PROFENID LP 100 mg cp séc LP 
KETOPROFENE 100 mg cp pellic 
KETOPROFENE 100 mg cp séc LP 
KETOPROFENE 50 mg gél 
PROFENID 100 mg cp pellic 
PROFENID 100 mg suppos
PROFENID 50 mg gél 
naproxène
APRANAX 275 mg cp pellic 
APRANAX 550 mg cp pellic séc 
NAPROSYNE 250 mg cp
NAPROSYNE 500 mg cp
NAPROSYNE 500 mg suppos
NAPROXENE SODIQUE 550 mg cp pellic séc 
ténoxicam
TILCOTIL 20 mg cp pellic séc

Gels de kétoprofène
Compte tenu de cas graves de photosensibilisation rapportés avec les gels de kétoprofène et croisés avec d'autres molécules de structure
proche (fénofibrate, acide tiaprofénique, certains écrans solaires et composants de certains parfums), la HAS a estimé que le service médical
rendu par le kétoprofène sous forme de gel était insuffisant pour justifier une prise en charge par la solidarité nationale (avis de la commission de
la transparence, HAS, mai 2013). L'ANSM a également rappelé (ANSM, août 2015), outre le respect strict des contre-indications (antécédents
d'allergie cutanée ou d'hypersensibilité au kétoprofène, acide tiaprofénique, fénofibrate, anti-UV ou parfums ; peau lésée ; antécédent de réaction
de photosensibilité), les précautions d'emploi de ces médicaments : ne pas exposer les zones traitées au soleil pendant toute la durée du
traitement et 2 semaines après son arrêt, protéger les zones traitées par le port d'un vêtement, se laver soigneusement les mains après chaque
application, ne pas mettre de pansement occlusif, arrêter le traitement en cas de réaction cutanée.

kétoprofène
KETOPROFENE 2,5 % gel p appl loc (Gpe KETUM) 
KETOPROFENE 2,5 % gel p appl loc (Gpe PROFENID) 
KETUM 2,5 % gel 

Associations de plusieurs principes actifs

 Selon la HAS, la pertinence des associations de plusieurs principes actifs dans le traitement d'appoint des entorses bénignes n'est pas
démontrée. Il n'y a pas d'étude comparant ces associations fixes topiques aux AINS topiques seuls (synthèse d'avis de la transparence, HAS,
2011). Ces médicaments n'ont pas de place définie dans la stratégie thérapeutique.

aescine + diéthylamine salicylate

REPARIL gel
dexaméthasone + glycol + salicylamide
PERCUTALGINE gel
PERCUTALGINE sol p appl cut
dipropylèneglycol salicylate + prednisolone
CORTISAL crème

Idrocilamide
Certains topiques, comme l'idrocilamide, ont un niveau de preuve ayant conduit la HAS à juger que le service médical rendu était insuffisant (avis
de la transparence, HAS, juillet 2004).

idrocilamide
SRILANE 5 % crème

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Application de froid
La simple application de glace peut suffire pour diminuer la douleur et l'œdème. Il faut prendre soin de bien protéger la peau et d'appliquer la
glace dans une poche adaptée ou, par exemple, un gant de toilette. Certains dispositifs médicaux, tels des coussins, peuvent être utilisés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : NEXCARE COLDHOT 3M.

Orthèses
L'orthèse stabilise l'articulation talocrurale dans le plan frontal (évitant le mouvement de varus itératif), davantage que le strapping. Elle doit être
portée sur une chaussette et gardée jour et nuit les 10 premiers jours, puis le jour uniquement.
Les orthèses élastiques de contention, fabriquées en tissu élastique, sont remboursables, lorsqu'elles sont inscrites à la LPPR, dans les
indications : pathologies ligamentaires, syndromes inflammatoires, protection postopératoire. Des suppléments existent pour certaines orthèses,
par exemple des amortisseurs, qui doivent être inscrits sur l'ordonnance pour être pris en charge par l'assurance maladie. Tous les produits cités
ci-dessous sont inscrits à la LPPR et peuvent être remboursés par l'assurance maladie sur prescription.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : GIBORTHO chevillère, LEVAMED STRAP chevillère, LIGASTRAP MALLEO chevillère,
MALLEOACTION chevillère, MALLÉOGIB STRAP chevillère, MALLEO PRO ACTIV chevillère, ORTHOTAPE STRAP chevillère, SILISTAB
ACHILLO chevillère, VELPEAU chevillère anatomique, VELPEAU LAXITÉRAL chevillère, VELPEAU LIGACTION chevillère.
Les orthèses stabilisatrices de cheville, rigides, sont destinées aux entorses les plus graves. Tous les produits cités ci-dessous sont inscrits à la
LPPR et peuvent être remboursés par l'assurance maladie sur prescription.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACTIMOVE TALOCAST, ACTIMOVE TALOCAST-AIR, ACTIMOVE TALOCAST-AIRGEL,
AIRCAST CLASSIQUE II, FREECAST (VELPEAU), LIGACAST AIR+, MALLÉO DYNASTAB Boa, MALLÉOGIB articulée, MEDI-CAST, MEDI-
CAST AIR, RHENA PROTEC AIRFORM, RHENA PROTEC PONY AIRFORM, STABICAST MAT, VELPEAU WALKER.

Strapping
Le strapping, nécessitant une certaine expertise, est un bandage élastique réalisé avec des bandes adhésives. Il empêche toute sollicitation en
varus. Il nécessite un bon état cutané, un rasage si nécessaire, et doit être changé dès qu'il est détendu. Il est plutôt utilisé en cas d'entorses
bénignes et de moyenne importance, notamment lorsque l'orthèse n'est pas adaptée à la morphologie.
Tous les produits cités ci-dessous sont inscrits à la LPPR et peuvent être remboursés par l'assurance maladie sur prescription.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ADHEBAN PLUS 3M, ELASTOPLAST, ELASTOPLAST RIGID STRAP, EXTENSA PLUS,
EXTENSOPLAST, TENSOPLAST, VELPEAU STRAPP.

Botte plâtrée
La botte plâtrée est indiquée en cas d'arrachement osseux, de fracture non déplacée ou d'entorse grave avec non-adhésion au traitement
fonctionnel (profil psychologique particulier ou problème de coût de l'orthèse).
Elle est prescrite pour une durée de 6 semaines, associée à un traitement anticoagulant à doses préventives. Cependant, il arrive qu'après 3 à
4 semaines de botte plâtrée on fasse un relais par orthèse ou strapping pour débuter la rééducation.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : BIPLATRIX.

Kinésithérapie
Elle doit être aussi précoce que possible (dès que la diminution de la douleur le permet) avec prévision de 10 à 15 séances et prolongation si
nécessaire. Initialement elle consiste en de la physiothérapie, diminution de l'œdème et récupération des amplitudes. Puis, progressivement, un
travail de renforcement musculaire et de reprogrammation proprioceptive est effectué, permettant d'obtenir la stabilité de l'articulation. Au terme de
ces séances, la reprise sportive est autorisée.

Chirurgie
Ses indications sont exceptionnelles (entorse stade 3 chez un athlète de haut niveau, arrachements osseux, lésions ostéochondrales). Le geste
chirurgical consiste en une exploration du ligament collatéral latéral et une ligamentoplastie et s'adapte aux lésions anatomiques. Il est suivi d'une
immobilisation par botte plâtrée pendant 6 semaines.

Références
« L'entorse de cheville au service d'urgence », Société française de médecine d'urgence, 5e conférence de consensus (1995), actualisation 2004.
http://www.sfmu.org/upload/consensus/actualisation_entorse.pdf
« Rééducation de l'entorse externe de la cheville », Recommandations pour la pratique clinique, HAS, 2000.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_267060/entorse-externe-cheville-recommand...

Mise à jour de la Reco : 09/09/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015