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    Le document présente un formulaire d'enquête et d'analyse d'accident du travail contenant des sections sur l'identification de la personne accidentée, la description de l'accident, l'analyse détaillée et les causes ainsi que les recommandations.

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    Enquête et analyse d’accident du travail

    1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE ACCIDENTÉE


    Nom, prénom
         
    Fonction régulière Fonction au moment de l’accident
               
    Numéro d’employé Arrondissement, service, division
               

    Horaire de travail le jour de l’accident : Jour Soir Nuit Heures supplémentaires

    2. DESCRIPTION DE L’ACCIDENT
    Date de l’accident (aaaa-mm-jj) :       Heure de l’accident (hh:mm) :      

    Lieu précis de l’accident :      

    Visite des lieux de l’accident : Oui Non Date et heure de la visite (aaaa-mm-jj / hh:mm)
    Par (nom, prénom, fonction) :             /      
    Témoins : Oui Non
    1° Nom, prénom, fonction :      
    2° Nom, prénom, fonction :      

    Premiers secours : Oui Non

    Nature des premiers secours


         
    Premiers secours donnés par (nom, prénom, fonction) Date et heure (aaaa-mm-jj / hh:mm)
                /      

    Perte de temps : Oui Non Dommages matériels : Oui Non


    Description de la blessure et des dommages matériels (s’il y a lieu)
         

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    Enquête et analyse d’accident du travail

    3. DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE L’ACCIDENT


    Décrivez de façon détaillée la série d’événements qui ont entraîné l’accident. Donnez des précisions sur les faits liés à la
    survenue de l’accident (MÉLITO).
         

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    Enquête et analyse d’accident du travail

    1. Pour chacune des composantes du travail, listez les faits recueillis lors de l’enquête.
    2. Pour chacun de ces faits, indiquez s’il s’agit d’une anomalie (ce qui est, mais ne devrait pas être; ou ce qui n’est pas et qui devrait être) .
    3. Pour chacune des anomalies identifiées, déterminez si elle a contribué à l’accident (si cette anomalie n’avait pas été présente, il n’y
    aurait pas eu d’accident ou le déroulement aurait été différent) .

    Anomalies Anomalies
    Composantes du travail (MÉLITO) Faits
    contributives
    Oui Non Oui Non
         
    Moment
    (début/fin du quart, travail urgent,
    heures supplémentaires, etc.)

         
    Équipement
    (véhicules/outils/ÉPI/produits)
    (état/absence d’un équipement,
    entretien, etc.)

         
    Lieu
    (conditions climatiques, état des lieux,
    éclairage, bruit, etc.)

         
    Individu
    (expérience à la tâche, formation,
    respect des règles de sécurité, etc.)

         
    Tâche
    (nouvelle tâche, méthode de travail
    sécuritaire, changement dans le
    déroulement des opérations, etc.)

    Organisation      
    (programmes de formation, intégration
    des nouveaux employés, règles de
    sécurité, disponibilité des ÉPI,
    supervision, etc.)

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    Enquête et analyse d’accident du travail

    Causes directes Recommandation de Responsable du suivi Échéancier Date de mise


    (anomalies contributives) mesures correctives en œuvre
    (aaaa-mm-jj)
    Pourquoi l’accident est-il survenu? Que doit-on mettre en place
    pour éviter d’autres accidents?
                                 

    Causes fondamentales Recommandation de Responsable du suivi Échéancier Date de mise


    (lacunes dans le système de mesures correctives en œuvre
    gestion) (aaaa-mm-jj)
    Pourquoi ces anomalies étaient- Que doit-on mettre en place
    elles présentes au moment de pour éviter d’autres accidents?
    l’accident?
                                 

    4. PERSONNES AYANT PARTICIPÉ À L’ENQUÊTE ET À L’ANALYSE


    Enquête et analyse faites par
    Nom, prénom, fonction Signature
         
    Nom, prénom, fonction Signature
         
    Date (aaaa-mm-jj)

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    Enquête et analyse d’accident du travail

    RAPPEL
    Tous les accidents du travail, avec ou sans perte de temps, doivent être enquêtés le plus tôt possible après
    l’accident, idéalement avant la fin du quart de travail ou à l’intérieur des 24 heures suivant l’événement.
    Le rapport d’enquête et d’analyse d’accident doit être transmis, au plus tard, 48 heures après l’accident, à :

    1.      

    2.      

    3.      

    4.      

    5.      

    Par (courriel, courrier interne, etc.) :

    •      

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