LAVILLE-NOËL Charles

Cerfa N°10380*10
Ministere de l'Enseignement Superieur, de la Recherche et Reservé
de l'Innovation
C.R.O.U.S : Nice
DOSSIER
DOSSIER SOCIAL ETUDIANT HORS
(article L 821-1 du Code de l'Education) DELAIS

Année universitaire 2018 - 2019

Réservé à l'administration
N°Identifiant National Etudiant (I.N.E) : 081682774FD
Code connexion : 29915
Dépôt du dossier le : 06-08-2018 (D - DS - T)

2018NIC081682774FD

Dossier à compléter et retourner selon les modalités indiquées dans la notice jointe, accompagné des pièces justificatives (liste
au verso).
Les informations figurant sur ce dossier sont le reflet de la saisie que vous avez effectuée sur internet. Si vous constatez des
erreurs ou omissions, veuillez apporter les corrections sur le présent dossier.
Ne pas oublier de dater et signer votre demande.
Etat civil et coordonnées
Civilité : Monsieur Adresse postale (domicile familial)
M. Laville-Noël, Charles
Nom : Laville-Noël
Nom d'usage :

Prénom : Charles 17 Av Mgr Maurice Plano

Prénom 2 : 13330 PÉLISSANNE
Prénom 3 : Courriel : c.laville-noel@orange.fr
Téléphone : +33782311071
Date de naissance : 22-08-2000
Situation de famille : Célibataire
Nationalité : France

Situation de votre famille

Nombre d’enfants à charge de vos parents (vous excepté) : 1
dont nombre d’enfants à charge étudiant dans le supérieur (vous excepté) : 0
Revenus de la famille figurant sur l’avis d’imposition se rapportant aux revenus 2016 :
Revenu Brut Global (RBG) Revenu Fiscal de Référence (RFR)
49146.0€ 49438.0€
Profession du chef de famille [S] : Cadre Sup. Prof. Intellect

Votre situation à l'égard du paiement des frais de dossier : Paiement effectué par virement
Vous avez déclaré l'intention de demander un logement en résidence CROUS.
 2018NIC081682774FD
LAVILLE-NOËL Charles

Pièces à fournir
- Photocopie de toutes les pages de l’avis fiscal ou des avis fiscaux (imposition, non imposition) qui se rapportent aux revenus
perçus en 2016 (avis fiscal 2017) par vos parents, et de votre propre avis fiscal en cas de déclaration séparée.
- Candidat de nationalité étrangère dont la famille réside en France : attestation sur l’honneur de vos parents, indiquant s’ils
perçoivent ou non des revenus à l’étranger, et, le cas échéant leur montant.
- Fiche de situation familale complétée (imprimé envoyé avec votre dossier).
- Justificatifs de scolarité 2017-2018 pour vous et vos frères et soeurs inscrits dans l'enseignement supérieur.
- Un relevé d’identité bancaire à votre nom uniquement si vous avez demandé une bourse.
- Situations particulières (divorce, chômage, retraite, demande de logement en colocation, etc...) : faire un courrier expliquant
votre situation et celle de votre famille. Des pièces complémentaires pourront vous être demandées ultérieurement.

Vos voeux formulés pour l'année 2018 - 2019

Académie - Etablissement.
Formation envisagée.
N° du voeu Demandes formulées.

Nice

Demande de bourse : Aucune

Voeu n° 1 Pas de
Demande de logement : Vous avez déclaré voeu n°1
l'intention de demander un logement en résidence CROUS

Voeu n° 2 Pas de voeu n°2

Voeu n° 3
Pas de voeu n°3

Pas de voeu n°4

Voeu n° 4

Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration, en vue d’obtenir un paiement ou un avantage quelconque indu, sera puni d’un emprisonnement de un à quatre ans et d’une peine d’amende de 9000€, ou de
l’une de ces deux peines seulement (loi 68-690 du 31 juillet 1968, article 22 – ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000, article 3).

Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur la présente notice sachant que toute erreur ou omission dans ces
renseignements peut entraîner le rejet de ma demande ou le retrait de l’aide accordée.
Je m’engage à suivre à plein temps les cours, travaux pratiques et dirigés, ou à rendre les devoirs auprès de l'établissement dans le cas
d'un enseignement à distance, ainsi qu’à me présenter aux concours et examens pour lesquels une aide me sera attribuée. A défaut, le
remboursement de la bourse me sera réclamé.
Date : Si vous êtes mineur(e) :
Signature de l'étudiant précédée Signature du père précédée de Signature de la mère précédée de
de la mention "Lu et approuvé". la mention "Lu et approuvé". la mention "Lu et approuvé".

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004, s’applique à la présente demande. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification pour
les données vous concernant. Cette requête doit être adressée auprès du Directeur du CROUS.En application de la loi n°51-711 du 7 juin 1951 modifiée sur l'obligation, la coordination et le secret en matière de statistique,
la rubrique signalée par la lettre [S] sur le présent formulaire, est uniquement destinée à des fins statistiques et ne sera en aucun cas communiquée.