Référence : AN.01 (PR-HSE.

014)
Permis de travail général
Version : 01
Page: 1/6

ANNEXE 01(PR.HSE.014) Page 1 sur 3

Permis N° :…/……/……./….
PERMIS GENERAL POUR TRAVAUX Page 1 pour Affichage
1- PREPARATION DE L’INTERVENTION(avant de commencer les travaux) / Champs réservé uniquement au Délivreur et au Receveur
A/ Lieux travaux: □ Site A □ Site B□ Extérieur □ Autre… Bâtiment …… Etage ….. Local :……………………………
B/ Généralités Plan de prévention Requis Réf :……………… Induction HSEEE réalisée □Oui □Non □NA (pourquoi ?..........)
C/ Brève description des travaux: D/ Equipements Non
Accepté
……………………………………………………………………………………………………………………………… Utilisés accepté
……………………………………………………………………………………………………………………………… 1.
……………………………………………………………………………………………………………………………… 2.
…………………………………….………………………………………………………………………………………… 3.
4.
………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
……………………………………………………………………………………………………………………………… 7.
E/ Permis spéciauxrequis :
□Permis de Feu Réf :……………..□Permis d’entrée Espace ConfinéRéf :………………. □Permis travail en HauteurRéf :…………….
□permis d’Excavaon/Démolion Réf :… □Permis de Mise Hors Servicedes systèmes incendie Réf :…□ HT/MT Réf :……………..
F/ Permis spéciaux requis :
Etape (description de la tâche et Score du
Risque identifié Mesures de contrôle Score risque
du ‘comment’) risque
1. F G C F G C
2.
ntrô lée
3.
i e C o
4. Cop
5.
6.
7.
G/ LOTO ‘Consignation’ (Cocher les sources d’énergies à isoler et isolées par l’Engineering)
□ Electrique □ Hydraulique □ Pneumaque □ Mécanique □ Chimique
□ Thermique □ Autre:……………………….……
Energie isolé :……… Dispo de verrouillage :………………………… Mise en place …/…./…H…. Nom :…………………….…….VISA :…….
Energie isolé :…….… Dispo de verrouillage :…………………...….. Mise en place :…/…./..H…. Nom :…………………….…….VISA :…
Energie isolé :……… Dispo de verrouillage :……………………….. Mise en place :/…./….H…. Nom :……………………..…….VISA :……
H/ Mesures de prévention EPI/EPC (Assistance EHS requise): □Balisage de la Zone □Signalisaon (Affichages&pictogrammes)
□Fermeture des accès
□Casque de sécurité □Lune#es de protecon □Protecon panoramique□Stop-Bruit □Gants de Manutention □Gants de ……………
□Filtre resp parcules □Filtre resp Gaz □Combinaison étanche produits chimiques □Combinaison étanche parcules
□Chaussures de sécurité
□Harnais □ Anchute □Trépied □ Masque à souder □ Combinaison Ignifuge □ Autres :…………..………..……
I / Supervision par le responsable interne des travaux :Supervision chaque : ……..H……... à partir du :…../….../…….… à …...H…...
(appartenant au département responsable des travaux)
J/ Signatures, PREPARATION DE L’INTERVENTION(Champs réservé uniquement au Délivreur) Préparation de l’interventionétablie
le…….../………./….… à …...H…...
Resp interne des Responsable de la zone :
Délivreur :……… VISA :……….Nom Récepteur :………… VISA ……….
travaux:……….…VISA ………… ……………VISA.……
Intervenant1
Intervenant2 Nom :……..VISA :……... Intervenant3 Nom :…..VISA :….…. Intervenant4 Nom :………VISA :…..
Nom :….VISA :.
Intervenant5 Intervenant7
Intervenant6 Nom ……………...VISA :…. Intervenant8 Nom :…..VISA :…..
Nom :….VISA :….. Nom :………..VISA :….….…..
Intervenant9 Nom :..VISA Intervenant10Nom :…….…….….VISA .. Intervenant11 Nom :……….VISA :… Intervenant12 Nom :...VISA :..
Par ma signature, j’atteste avoir compris mes responsabilités, avoir complété LA PREPARATION DES TRAVAUX et je m’engage à
respecter et à faire respecter scrupuleusement les instructions figurant sur ce permis. J’atteste aussi que les conditions de sécurité
sont toutes complètes, que les mesures de prévention et de protection sont en place
La photocopie de ce document est interdite, document non valable en absence du tampon rouge ‹‹ Copie Contrôlée ››
 Référence : AN.01 (PR-HSE.014)
Permis de travail général
Version : 01
Page: 2/6
2- DEMARRAGE DES TRAVAUX
A/ Signatures, Autorisation de DEMARRAGE DES TRAVAUX AUTORISATION. Par ma signature, j’atteste que les conditions de
sécurité sont toutes complètes, que les mesures de prévention et de protection sont en place et autorise par conséquent le
commencement des travaux
Démarrage prévu le :.. /…. /… à Fin des travaux prévue le :. /… /. Permis délivré par Délivreur :…….… VISA :……… le :….. /….
…..H.…. à …..H….. /….… à …..H…..
B/ Extensions (5 Extensions permis chacune de 24h, si les conditions de travail change ou si des étapes de travail changent refaire
un nouveau permis :
□Extension 1 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :…………………..VISA :…………..… /Récepteur :……………….…. VISA :………………. / Resp
interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 2 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 3 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 4 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 5 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
3- CLOTURE DU PERMISLes activités normales dans la zone ne doivent pas reprendre si des cases ‘Non’ sont sélectionnées / Champs
réservé au Délivreur et Récepteur
Travaux Terminée ? □ Oui □ Non Si ‘Oui’ terminés le :…. /….. Lieux évacués et nettoyés ? LOTO Déconsignés ? □ Oui □ Non
/…… à …..H… □ Oui □ Non □ NA
Permis spéciaux clôturés ? □ Oui Lieux sécurisés ? □ Oui □ Non
Reprise des activités autorisée ? □ Oui □ Non
□ Non □ NA □ NA

lée
Délivreur :…………….. VISA :…………. / Récepteur :………….…. VISA :…………. / Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………/ Resp
de la zone : ……………VISA ……………
e C o ntrô
Cop i
Par ma signature, j’atteste les travaux sont terminés, que les lieux sont propres et évacués, que les LOTO sont enlevés, que les
permis spéciaux sont tous clôturés et par conséquent les lieux sont sûrs et les activités normales peuvent reprendre

Respecter les consignes de sécurité ! En cas d’incident appelez les Numéros d’urgence :
Contacts Téléphoniques:
Délivreur :………….…… Récepteur : ………..…..Resp interne des travaux :……………. Responsable de la zone :………….…

Important !:Ce permis a une durée de validité de 24h, seulement 5 extensions de 24h sont permises dans les même conditions de
travail, si les conditions de travail ou les étapes de travail changent un nouveau permis est exigé

La photocopie de ce document est interdite, document non valable en absence du tampon rouge ‹‹ Copie Contrôlée ››
 Référence : AN.01 (PR-HSE.014)
Permis de travail général
Version : 01
Page: 3/6
ANNEXE 01 (PR.HSE.014) Page 2 sur 3
Permis N° :…/……/……-
PERMIS GENERAL POUR TRAVAUX …./….
Page 1 à remettre au
receveur
1- PREPARATION DE L’INTERVENTION (avant de commencer les travaux) / Champs réservé uniquement au Délivreur et au Receveur
A/ Lieux travaux: □ Site A □ Site B□ Extérieur □ Bâtiment …………… Etage ……………
Local :……………………………
Autre……………….……… ……… ……..…
B/ Plan de prévention Requis Induction HSE EE réalisée □ Oui □ Non □ NA
Généralités Réf :………………….…… (pourquoi ?........................................)
D/ Equipements Non
C/ Brève description des travaux: Accepté
Utilisés accepté
………………………………………………………………………………………………………………………………
1.
……………………………………………………………………………………………………………………………… 2.
……………………………………………………………………………………………………………………………… 3.
…………………………………….………………………………………………………………………………………… 4.
……………………………………………………………………………………………………………………………… 5.
……………………………………………………………………………………………………………………………… 6.
7.
E/ Permis spéciaux requis :
□ Permis de Feu Réf :………………………..□ Permis d’entrée Espace Confiné Réf :……………… □ Permis travail en Hauteur
Réf :…………………
□ permis d’Excavaon/Démolion Réf :………………. □ Permis de Mise Hors Service des systèmes incendie Réf :… ………. □ HT/MT

lée
Réf :……………………………………………..
F/ Permis spéciaux requis :
e C o ntrô
Etape (description de la tâche et
Risque identifié Cop i
Score du
Mesures de contrôle
Score
du ‘comment’) risque risque
1. F G C F G C
2.
3.
4.
5.
6.
7.
G/ LOTO ‘Consignation’ (Cocher les sources d’énergies à isoler et isolées par l’Engineering)
□ Electrique □ Hydraulique □ Pneumaque □ Mécanique □ Chimique
□ Thermique □ Autre:……………………….……
Dispo de
Energie Mise en Nom :…………………….…….VISA :……..
verrouillage :……………………………………………
isolé :…………………..… place :……/…./…... ….H…. ……
……
Dispo de
Energie Mise en Nom :…………………….…….VISA :……..
verrouillage :…………………...………..…………..
isolé :…………………..… place :……/…./…... ….H…. ……
…..
Dispo de
Energie Mise en Nom :……………………..…….VISA :…….
verrouillage :…………………………….……………..
isolé :…………………..… place :……/…./…... ….H…. .……
…..
H/ Mesures de prévention EPI/EPC (Assistance EHS requise): □Balisage de la Zone □ Signalisaon
(Affichages&pictogrammes) □ Fermeture des accès
□ Casque de sécurité □ Lune#es de protecon □ Protecon panoramique □ Stop-Bruit □ Gants de
Manutention □ Gants de …………………………
□ Filtre resp parcules □ Filtre resp Gaz □ Combinaison étanche produits chimiques □ Combinaison étanche
particules □ Chaussures de sécurité
□ Harnais □ Anchute □ Trépied □ Masque à souder □ Combinaison Ignifuge
□ Autres :…………..………..……

La photocopie de ce document est interdite, document non valable en absence du tampon rouge ‹‹ Copie Contrôlée ››
 Référence : AN.01 (PR-HSE.014)
Permis de travail général
Version : 01
Page: 4/6
I / Supervision par le responsable interne des travaux : Supervision chaque : ……..H……... à partir du :…../….../…….… à …...H…...
(appartenant au département responsable des travaux
J/ Signatures, PREPARATION DE L’INTERVENTION(Champs réservé uniquement au Délivreur) Préparation de l’interventionétablie
le……... /………. /….… à …... H …...
Délivreur :……………… Nom Récepteur :………… Resp interne des travaux:……….…VISA Responsable de la zone :
VISA :……………. VISA …………………. ………… ……………… VISA…..……
Intervenant 1 Intervenant 2 Intervenant Intervenant
Nom :………VISA :…….. Nom :…………………………..VISA :……..…… 3 Nom :……….…..VISA :….…….. 4 Nom :…………...VISA :…………..
Intervenant 5 Intervenant Intervenant 7 Intervenant 8
Nom :…..VISA :….... 6 Nom :…………………...VISA :……..…….. Nom :…………..VISA :….….….. Nom :…………..VISA :…………..
Intervenant 9 Intervenant10 Intervenant11 Intervenant12
Nom :…..VISA :…….. Nom :……………….…….…..VISA :………..… Nom :………….VISA :……..….. Nom :…….…..VISA :…………..
Par ma signature, j’atteste avoir compris mes responsabilités, avoir complété LA PREPARATION
PREPARATION DES TRAVAUX et je m’engage à
respecter et à faire respecter scrupuleusement les instructions figurant sur ce permis. J’atteste aussi que les conditions de sécurité
sont toutes complètes, que les mesures de prévention et de protection sont en place
2- DEMARRAGE DES TRAVAUX
A/ Signatures, Autorisation de DEMARRAGE DES TRAVAUX AUTORISATION. Par ma signature, j’atteste que les conditions de
sécurité sont toutes complètes, que les mesures de prévention et de protection sont en place et autorise par conséquent le
commencement des travaux
Démarrage prévu le :….. /…. Fin des travaux prévue le :….. /…. Permis délivré par Délivreur :……..…… VISA :……..… le :…..
/….… à …..H.…. /……. à …..H….. /…. /….… à …..H…..
B/ Extensions (5 Extensions permis chacune de 24h, si les conditions de travail change ou si des étapes de travail changent refaire un
nouveau permis)
□ Extension 1 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 2 du …./…../….. au …./…../……
ntrô lée
Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur
Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
i e C o
Cop
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 3 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 4 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 5 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :………………. /
Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………
3- CLOTURE DU PERMIS Les activités normales dansla zone ne doivent pas reprendre si des cases ‘Non’ sont sélectionnées / Champs
réservé au Délivreur et Récepteur
Travaux Terminée ? □ Oui □ Non Si ‘Oui’ terminés le :…. Lieux évacués et nettoyés ? □ Oui LOTO Déconsignés ? □ Oui □ Non
/….. /…… à …..H… □ Non □ NA
Permis spéciaux clôturés ? □ Oui Lieux sécurisés ? □ Oui □ Non
Reprise des activités autorisée ? □ Oui □ Non
□ Non □ NA □ NA
Délivreur :…………….. VISA :…………. / Récepteur :………….…. VISA :…………. / Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………/ Resp
de la zone : ……………VISA ……………
Par ma signature, j’atteste les travaux sont terminés, que les lieux sont propres et évacués, que les LOTO sont enlevés, que les permis
spéciaux sont tous clôturés et par conséquent les lieux sont sûrs et les activités normales peuvent reprendre
Respecter les consignes de sécurité ! En cas d’incident appelez les Numéros d’urgence :
Contacts Téléphoniques:
Délivreur :……………….……..… Récepteur : ………………..…………..Resp interne des travaux :…………….….…..….
Responsable de la zone :………….………………
Important !: Ce permis a une durée de validité de 24h,24h, seulement 5 extensions de 24h sont permises dans les même conditions de
travail, si les conditions de travail ou les étapes de travail changent un nouveau permis est exigé

La photocopie de ce document est interdite, document non valable en absence du tampon rouge ‹‹ Copie Contrôlée ››
 Référence : AN.01 (PR-HSE.014)
Permis de travail général
Version : 01
Page: 5/6

ANNEXE 01(PR.HSE.014) Page 3 sur 3

PERMIS GENERAL POUR TRAVAUX Permis N° :…/……/……-
…./….
Page 1 pour Archivage
1- PREPARATION DE L’INTERVENTION (avant de commencer les travaux) / Champs réservé uniquement au Délivreur et au Receveur
A/ Lieux travaux: □ Site A □ Site B□ Extérieur □ Bâtiment ……………… Etage ………………
Local :……………………………
Autre……………….……… …… …..…
B/
Induction HSEEE réalisée □ Oui □ Non □ NA
Générali Plan de prévention Requis Réf :………………….……
(pourquoi ?........................................)
tés
C/ Brève description des travaux: D/ Equipements Non
Accepté
……………………………………………………………………………………………………………………………………… Utilisés accepté
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.
…………….………………………………………………………………………………………………………………………… 3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 5.
6.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………. 7.
E/ Permis spéciaux requis :
□ Permis de Feu Réf :…………………………………………………….. □ Permis d’entrée Espace Confiné Réf :………………………………….
□ Permis travail en Hauteur Réf :………………….…………………...
□ permis d’Excavaon/Démolion Réf :………………..
ntrô lée
□ Permis de Mise Hors Service des systèmes incendie Réf :… ………
i e C o
Cop
□ HT/MT Réf :…………………………………………………………………..
F/ Permis spéciaux requis :
Etape (description de la tâche et Score du
Risque identifié Mesures de contrôle Score risque
du ‘comment’) risque
1. F G C F G C
2.
3.
4.
5.
6.
7.
G/ LOTO ‘Consignation’ (Cocher les sources d’énergies à isoler et isolées par l’Engineering)
□ Electrique □ Hydraulique □ Pneumaque □ Mécanique □ Chimique
□ Thermique □ Autre:……………………….……
Dispo de
Energie Mise en place :……/…./…... Nom :…………………….…….VISA :……..
verrouillage :……………………………………………
isolé :…………………..… ….H…. ……
……
Dispo de
Energie Mise en place :……/…./…... Nom :…………………….…….VISA :……..
verrouillage :…………………...………..…………..…
isolé :…………………..… ….H…. ……
..
Energie Dispo de Mise en place :……/…./…... Nom :……………………..…….VISA :…….
isolé :…………………..… verrouillage :…………………………….……………. ….H…. .……
H/ Mesures de prévention EPI/EPC (Assistance EHS requise): □Balisage de la Zone □ Signalisaon
(Affichages&pictogrammes) □ Fermeture des accès
□ Casque de sécurité □ Lune#es de protecon □ Protecon panoramique □ Stop-Bruit
□ Gants de Manutenon □ Gants de …………………………
□ Filtre resp parcules □ Filtre resp Gaz □ Combinaison étanche produits chimiques
□ Combinaison étanche parcules □ Chaussures de sécurité
□ Harnais □ Anchute □ Trépied □ Masque à souder □ Combinaison Ignifuge
□ Autres :…………..………..……

La photocopie de ce document est interdite, document non valable en absence du tampon rouge ‹‹ Copie Contrôlée ››
 Référence : AN.01 (PR-HSE.014)
Permis de travail général
Version : 01
Page: 6/6
I / Supervision par le responsable interne des travaux : Supervision chaque : ……..H…… à partir du :…../….../…… à …...H…...
(appartenant au département responsable des travaux)
J/ Signatures, PREPARATION DE L’INTERVENTION(Champs réservé uniquement au Délivreur) Préparation de l’intervention établie
le……... /………. /….… à …... H …...
Délivreur :…………VISA :……… Nom Récepteur :………… Resp interne des travaux:……….…VISA Responsable de la zone : ………………
……. VISA ………………….
…………………………… VISA…..……
Intervenant 2
Intervenant 1 Intervenant Intervenant
Nom :…………………………..VISA :……..…
Nom :………..VISA :…….. 3 Nom :……….…..VISA :….…….. 4 Nom :…………...VISA :…………..
…..
Intervenant 5 Intervenant6 Nom :…………………………... Intervenant 7 Intervenant 8
Nom :….……VISA :….... VISA :……..…….. Nom :…………..VISA :….….….. Nom :…………..VISA :…………..
Intervenant10
Intervenant 9 Intervenant11 Intervenant12
Nom :……………….…….…..VISA :………..…
Nom :………VISA :…….. Nom :………….VISA :……..….. Nom :…….…..VISA :…………..
..
Par ma signature, j’atteste avoir compris mes responsabilités, avoir complété LA PREPARATION DES TRAVAUX et je m’engage à respecter res
et à faire respecter scrupuleusement les instructions figurant sur ce ce permis. J’atteste aussi que les conditions de sécurité sont toutes
complètes, que les mesures de prévention et de protection sont en place
2- DEMARRAGE DES TRAVAUX
A/ Signatures, Autorisation de DEMARRAGE DES TRAVAUX AUTORISATION. Par ma signature, j’atteste que les conditions de sécurité
sont toutes complètes, que les mesures de prévention et de protection sont en place et autorise par conséquent le commencement des
travaux
Démarrage prévu le :….. /…. Fin des travaux prévue le :….. /…. /……. à Permis délivré par Délivreur :……..…… VISA :……..… le :….. /….
/… à …..H.…. …..H….. /….… à …..H…..
B/ Extensions (5 Extensions permis chacune de 24h, si les conditions de travail change ou si des étapes de travail changent refaire un
nouveau permis :
□ Extension 1 du …./…../….. au …./…../……
ntrô lée
Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :…………. / Resp
i e C o
Cop
interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 2 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :…………. / Resp
interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 3 du …./…../….. au …./…../…… Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur :……………….…. VISA :…………. / Resp
interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 4 du …./…../….. au …./…../…… Récepteur :……………….…. VISA :………… / Resp
Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur
interne des travaux:…………..…VISA ……………
□ Extension 5 du …./…../….. au …./…../…… Récepteur :……………….…. VISA :…………. / Resp
Délivreur :………………….. VISA :…………..… / Récepteur
interne des travaux:…………..…VISA ……………
3- CLOTURE DU PERMIS Les activités normales dans la zone ne doivent pas reprendre si des cases ‘Non’ sont sélectionnées / Champs
réservé au Délivreur et Récepteur
Travaux Terminée ? □ Oui □ Non Si ‘Oui’ terminés le :…. Lieux évacués et nettoyés ? □ Oui LOTO Déconsignés ? □ Oui □ Non
/….. /…… à …..H… □ Non □ NA
Permis spéciaux clôturés ? □ Oui □Lieux sécurisés ? □ Oui □ Non
Reprise des activités autorisée ? □ Oui □ Non
Non □ NA □ NA
Délivreur :…………….. VISA :…………. / Récepteur :………….…. VISA :…………. / Resp interne des travaux:…………..…VISA ……………/ Resp de
la zone : ……………VISA ……………
Par ma signature, j’atteste les travaux sont terminés, que les lieux sont propres et évacués, que les LOTO sont enlevés, que les permis
spéciaux sont tous clôturés et par conséquent les lieux sont sûrs et les activités normales peuvent reprendre
Respecter les consignes de sécurité ! En cas d’incident appelez les Numéros d’urgence :
Contacts Téléphoniques:
Délivreur :……………….……..… Récepteur : ………………..…………..Resp interne des travaux :…………….….…..….
Responsable de la zone :………….………………
Important !: Ce permis a une durée de validité de 24h, seulement 5 extensions de 24h sont permises dans les même conditions de
travail, si les conditions de travail ou les étapes de travail changent un nouveau permis est exigé

La photocopie de ce document est interdite, document non valable en absence du tampon rouge ‹‹ Copie Contrôlée ››