Paralysie des cordes vocales

DES SORGHO Ulrich

DES SAWADOGO Assane
Objectifs

1. Définir la paralysie des cordes vocales

2. Etablir le diagnostic positif d’une paralysie récurrentielle unilatérale
3. Décrire le syndrome de RIEGEL et le syndrome de ZIEMSSEN
4. Citer 05 étiologies de la paralysie des cordes vocales
5. Traiter une paralysie récurrentielle

PLAN
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappels
1.4. Pathogénie
2. SIGNES
2.1. Type de description (TDD): Paralysie récurrentielle unilatérale chez un adulte
2.2. Formes cliniques
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Diagnostic étiologique
4. TRAITEMENT
4.1. Curatif
4.2. Préventif
CONCLUSION

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1-Généralités
1.1 Définition
La paralysie des cordes vocales ou paralysie laryngée est un déficit neurologique
ayant entrainé une immobilité d’une ou des 2 cordes vocales.
1.2 Intérêt 
 Epidémiologique :
 L’atteinte unilatérale est la plus fréquente avec une paralysie récurrentielle
transitoire qui représente 0,8 à 7% selon les études.
 Paralysies des CV pour toute chirurgie de la thyroïde autour de 1% Homme+
+
 Diagnostique : le diagnostic est clinique et aisé mais les étiologies sont
multiples.
 Thérapeutique :
 Médical, chirurgical, rééducation orthophonique
 Les formes bilatérales en adduction constituent une urgence thérapeutique.
 Pronostique : engagé dans les formes bilatérales.

1.3 Rappels
 Rappels anatomiques

Le Larynx est une structure fibro-musculo cartilagineuse, impaire et médian, située

à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou en regard des vertèbres C4-C5-C6
et occupe la partie sup de la région infrahyoïdienne.
Les muscles intrinsèques : (Tenseur de la corde vocale (crico-thyroidien), muscles
abducteurs, muscles adducteurs et le muscle vocal) assurent les mouvements
d’élévation et d’abaissement lors de la déglutition.
Le larynx est divisé en trois éages :
 Etage supérieur ou sus-glottique (vestibule laryngé), limité en haut par
l’aditus laryngé, en bas par la fente vestibulaire entre les plis vestibulaires.
 Etage moyen ou glottique, essentiellement constitué des CV (02 cordons
blancs tendus entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde en avant, et en
arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde).

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 Leur face sup est bien visible en L.I, alors que la commissure antérieure et
leur face inférieure sont des régions plus difficiles d’accès limité en haut par
les CV sup et en bas par les CV inf.
 Etage inférieur ou sous-glottique, en continuité en bas avec la trachée
Innervation
Le larynx est innervé par deux nerfs issus du nerf vague :
 Le nerf laryngé supérieur (+Sensibilité > motricité)
 Le nerf laryngé inférieur (+motricité > sensibilité)
Ils trouvent leur origine dans les noyaux du tronc cérébral
- Noyau ambigu pour la motricité
-Partie bulbaire du tractus solitaire pour la sensibilité
- Noyau moteur dorsal du X pour le végétatif

 Rappels physiologique du larynx

Le Larynx intervient dans la phonation, la respiration, et la déglutition. Le larynx

fonctionne à la manière d’une valve au niveau des cordes vocales : ouvertes, elles
permettent à l’air de traverser le larynx depuis les poumons vers le nez: c’est la
respiration et fermées, elles empêchent les aliments de se diriger vers la trachée et
les laissent se diriger vers la bouche œsophagienne: c’est la déglutition.
Une position rapprochée des cordes vocales et une expiration contrôlée fait vibrer
le bord libre des cordes vocales, créant ainsi le son de la voix: C’est La phonation.
Une atteinte du larynx relative à son innervation aurait une répercussion sur ces
fonctions.

1.4 Pathogénie
Pathogénie = Atteinte nerveuse du X, ou d’un ou des deux nerfs laryngés par:
 Section/lésion d’un nerf laryngé par une chirurgie ou un traumatisme
du cou
 Compression sur le trajet du nerf par une tumeur
 Infection virale des nerfs laryngés inferieures
 Métabolique (Neuropathie diabétique.)
 Envahissement tumoral du nerf

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  Atteinte centrale du noyau du nerf vague (AVC, Guillain Barre,
tumeurs cérébrales)
 Idiopathique

La paralysie laryngée peut être :

 Partielle ou complète
 Unilatérale ou bilatérale
 D’origine neurogène
 En abduction ou en adduction
 Isolée ou s’intégrant dans une pathologie complexe…
La paralysie laryngée est dans 90% des cas périphérique, récurrentielle et
unilatérale gauche.

2- Signes
2-1 TDD: Paralysie récurrentielle unilatérale isolée de l’adulte
2-1-1-Signes Cliniques
 Interrogatoire
Malade
 Identité du patient: Nom, prénom, profession, âge et sexe
 Motif de consultation : Modification voix, difficulté respiratoire.
 Antécédents personnels:
 Médicaux : Diabète, Intoxication, AVC, Infections, Masse cervico-
thoracique…..
 Chirurgicaux : Chirurgie du cou, du thorax Intubation endo-trachéale
Traumatisme externe du cou…….
 ATCD familiaux : diabète, cancer familial
 Mode de vie : alcoolo-tabagisme, drogues
Maladie 
 Histoire de la maladie
 Date de début des signes
 Mode d’installation, brutal ou progressif, évolution et évaluation des signes
 Le caractère permanent ou intermittent, urgent
 Les caractéristiques de la dysphonie : modification du timbre, de la hauteur, de
l’intensité de la voix
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  Signes fonctionnels
 La dysphonie
La dysphonie qui est le Symptôme majeur et le plus fréquent. Elle augmente
progressivement le long de la journée pour atteindre son maximum le soir avec une
dysodie qui est une atteinte voix parlée et chantée.
La voix apparait essoufflée, faible et le forçage de compensation perçue.
 La diplophonie ou voix bitonale
 La dyspnée caractérisée par une :
-Une bradypnée inspiratoire
- Un essoufflement lors des efforts phonatoires
 Autres signes
 La dysphagie
 La toux
 Les fausses routes alimentaires qui entrainent des bronchopneumopathies à
répétition. 
 Signes physiques
Les signes physiques sont retrouvés à la Laryngoscopie Indirecte et/ou la
nasofibroscopie
Elle constitue un temps essentiel du diagnostic et montre une bascule de
l’aryténoïde en avant et en dedans.
Une corde vocale immobile atrophique, incurvée, sous-dénivelée.
Une position à préciser : en adduction (position médiane phonatoire) ;
paramédiane ;
Intermédiaire (position de repos) ou latérale en abduction.
Une corde vocale paralysée près de la ligne médiane engendre peu de problème de
déglutition et la voix est relativement satisfaisante alors que dans une position
latérale la dysphonie est plus marquée et associe une dysphagie.

2-1-2-EXAMENS PARACLINIQUES

 Examens paracliniques fonctionnels

 Stroboscopie orl
 Apprécie la morphologie + amplitude des mouvements de fermeture et
d’ouverture des CV
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  Affirme paralysie partielle ou complète
 Asymétrie et irrégularité des mouvements vibratoires
 Réduction de l’amplitude du mouvement horizontal et de l’ondulation
muqueuse
 Electromyographie
 apprécie objectivement l’activité musculaire
 En cas de paralysie : blocage électrique avec démyélinisation
(neurapraxie), par dégénération partielle ou complète des axones
(axonotmésis) ou par complète section du nerf (neurotmésis)
 LDS: laryngoscopie direct en suspension
 permet de distinguer une paralysie d’une ankylose crico-aryténoïdienne
 cartilage normalement mobile peut être déplacé sans effort
 Mobilité difficile en cas d’ankylose
 Vidéofluoroscopie : permet d’apprécier la fonction laryngée au cours de la
déglutition.

 Glottographie
Elle permet l’étude indirecte de la mobilité de la CV
 Électroglottographie → des cycles d’oscillation et fréquences des CV
 Photoglottographie
 glottographie de flux (ou par filtrage inverse)
 ultrasonoglottographie.

 Mesures aérodynamiques
 Temps maximal phonatoire : demander au patient de prononcer « a » le plus
longtemps possible après une inspiration maximale.
Valeur Normale = 17 à 25 seconde (femme) 20 à 30 secondes (homme)
En cas de paralysie unilatérale, le temps maximal phonatoire varie de 6 à 9
secondes en fonction de la position de la corde vocale par rapport à la ligne
médiane.
 Le quotient phonatoire est obtenu en divisant la capacité vitale par le temps
maximal phonatoire.
 VN: 50 à 200 ml/s.

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  En cas de paralysie unilatérale le quotient phonatoire varie de 250 à 600 ml/s
en fonction de la position de la corde vocale par rapport à la ligne
médiane.
 Examens paracliniques statiques
 LA TDM
Elle montre souvent des signes indirects :
 Effacement de l’angle glottique
 Elargissement du ventricule ou du sinus piriforme homolatéral
 Amincissement et décalage de la corde vocale paralysée par rapport au côté sain

2-2- Formes cliniques

2-2-1-Formes topographiques
 Paralysie du récurent
 Paralysies récurrentielles bilatérales= diplégies laryngées
 plus rares que les formes unilatérales.
 dyspnée inspiratoire souvent dramatique; peut imposer un geste en urgence :
trachéotomie, intubation.
 Dysphonie variables en fonction du type de paralysie.
 Dysphagie (rare)

 Syndrome de RIEGEL :
 double paralysie récurrentielle périphérique en fermeture (en adduction)
 CV sont immobiles en fermeture : respirer (-), parler(-) urgence vitale
(trachéotomie).
DO Santos et COLL, OMARI, LACAU ont retrouvé une dyspnée dans 78,8 %
correspondant à une PRB en adduction a la nasofibroscopie.

 Syndrome de ZIEMSSEN :
 double paralysie récurrentielle périphérique en ouverture (en abduction)
 CV paralysées (immobiles) en ouverture 
 respirer (+), parler(-), fausses routes majeurs responsables de pneumopathies.
 exceptionnel mais gravissime.

 Syndrome de GERHARDT :
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 paralysie bilatérale des muscles dilatateurs (crico-aryténoidiens postérieurs) due
à des lésions bulbaires vasculaires ou dégénératives (origine centrale).
 CV paramédianes: se rapprochent mais ne peuvent s’écarter.
 Paralysie du nerf laryngé supérieur
 En cas d’atteinte unilatérale:
 Perte de la sensibilité entrainant une gêne pharyngée, un hemmage, des
sensations vagues de corps étranger et unr toux paroxystique.
 Dysphonie : voix faible, monotone, bitonale
 LID ou nasofibroscopie: déviation de la commissure postérieure vers le côté
paralysé lors de la phonation.

 En cas d’atteinte bilatérale:

 Les fausses routes sont importantes avec pneumonie
 Dysphonie
 Stroboscopie: incapacité de la mise sous tension des CV qui paraissent
hypotoniques avec une béance postérieure
 
 Paralysie des nerfs laryngés supérieur et inférieur
C’est une atteinte centrale, base du crâne ou du nerf vague.
 En cas d’atteinte unilatérale :
 Voix faible, soufflée, non améliorée par compensation CV controlatérale; toux,
fausses routes
 CV immobile en position intermédiaire ou « cadavérique »
 Stroboscopie: asymétrie vibratoire nette, diminution ondulation et amplitude,
mouvement vertical amplifié comme un drapeau dans le vent, CV paralysée est
sous-dénivelée.
 En cas d’atteinte bilatérale (situation rare) :
 voix très faible, les fausses routes importantes avec surinfection pulmonaire,
respiration satisfaisante mais l’alimentation impossible.
 CV en abduction et la fermeture glottique est inexistante
 Il s’agit du syndrome de ZIEMSSEN : Une double paralysie récurrentielle
en ouverture.
2-2-2-Formes associées
 Syndrome de GARCIN : paralysie unilatérale de tous les nerfs du même
côté (tumeur de la base du crâne)
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  Syndrome de JACKSON : paralysie du X, XI, XII (lésion située dans le
crâne au-dessus du trou déchiré postérieur, elle épargne le IX)

2-2-3-Formes symptomatiques
 Paralysie Partielle
 Paralysie Complète

2-2-4-Formes selon l’âge

 Forme de l’adulte : TDD
 Formes du nouveau-né:
 voix rauque, voilée parfois éteinte
 dyspnée et stridor sont sévères (hypotonie larynx)
 dyspnée variable, aggravée par les cris, l’alimentation et les efforts.
Avec un tirage permanent, peut provoquer un thorax en entonnoir.
 cyanose
 Intubation nécessaire dans 50% des cas
 La nasofibroscopie est utile pour le diagnostic.

2-2-5-EVOLUTION
 Non traitée:
 Amélioration spontanée possible au bout de 6 à 8 mois dans les formes
idiopathiques et incomplètes.
 La CV saine peut s’hypertrophier jusqu’à obstruer toute la glotte
 La paralysie peut persister dans certains cas avec survenue de complications
à type de broncho-pneumopathies.

3- Diagnostic
3-1- Diagnostic Positif
 Clinique :
 Interrogatoire : Identité, profession ATCD médico-chirurgicaux, signes
fonctionnels (dysphonie, dyspnée, dysphagie, fausses routes)
 Examen physique : laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie (apprécie la
mobilité des cordes vocales et leurs positions)
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 Examens paracliniques : stroboscopie ++ TDM

3-2- Diagnostic différentiel

 Aphonie psychogène
 L’infiltration tumorale
 Ankylose de l’articulation crico-aryténoïdienne
 Arthrite crico-aryténoïdienne
 Les maladies musculaires
 Les myosites, polymyosites, dermatomyosites
 Dystrophies musculaires

3-3- Diagnostic étiologique

Le diagnostic étiologique obéit à une démarche étiologique qui est menée depuis
l’anamnèse, l’examen physique et les examens paracliniques.

 Les atteintes des nerfs laryngés

 Causes iatrogènes
 Causes de l’atteinte du récurrent :
- La chirurgie cervicale : thyroïdectomie
- La chirurgie thoracique : chirurgie pulmonaire, crosse aortique, vaisseaux
coronaires.
 
 Causes de l’atteinte du laryngé supérieur : chirurgie autour de bifurcation
carotidienne, de l’artère thyroïdienne supérieure, de la dissection et section de
l’isthme thyroïdien, écrasement par une pince hémostatique ou dans une
ligature. 
 Les causes de l’atteinte du X : chirurgie des carotides, chirurgie des
chémodectomes du X ou des corpuscules carotidiens, évidements
ganglionnaires cervicaux radicaux.

 Causes traumatiques

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  Traumatismes externes du cou avec ou sans désinsertion trachéale
(étranglements, traumatismes par arme blanche ou arme à feu, flexions
latérales).
 Lésions variables: élongation par traction exagérée, section, compression par
hématome.
 Les causes tumorales
 Tumeurs malignes : cancers du corps thyroïde, œsophage, hypopharynx,
trachée, bronches, poumon, lymphomes à localisation médiastinale, tumeurs
d’origine thymique, tumeurs médiastinales d’origine nerveuse, cancers
secondaires du médiastin
 Tumeur bénigne du corps thyroïde (par compression) et des parathyroïdes
 Paralysie par compression, envahissement du nerf, après radiothérapie

 Les causes infectieuses et inflammatoires

 infections virales: herpès simplex, CMV
 infections bactériennes : tuberculose
 infections mycosiques : mycose laryngée
 syndrome de GUILLAIN-BARRE: polyradiculonévrite aigue avec dissociation
albuminocytologique.

 Les causes métaboliques

La neuropathie diabétique, polyarthrite noueuse, le lupus érythémateux,
l’alcoolisme chronique, porphyrie aigue
  Les causes toxiques
 Les toxiques médicamenteux : les vinca-alcaloides (vincristine, vinblastine)
 La névrite toxique liée au plomb, cuivre, arsenic
 Les atteintes centrales et médullaires
 causes virales (polioencéphalites virales+++)
 causes vasculaires, AVC
 causes toxiques (plomb, sérothérapie)
 lésions cérébelleuses dégénératives, tumorales, vasculaires
 sclérose en plaque
 La syringomyélie (atteinte malformative du bulbe et de la moelle)
 Les infarctus du tronc cérébral par thrombose de l’artère de la fossette latérale
du bulbe (syndrome de WALLENBERG)
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 La malformation d’ARNOLD-CHIARI = malformations de la fosse postérieure
 Le syndrome post-poliomyélitique : altération nerveuse plusieurs années après
la récupération d’une poliomyélite

 Les atteintes neuromusculaires

 La myasthénie
 Le syndrome de LAMBERT-EATONE : syndrome myasthénique
paranéoplasique
 La paralysie laryngée idiopathique (exceptionnellement bilatérale)
 diagnostic d’élimination, constitue 5 à 10 % selon les séries.
 origine virale est souvent évoquée en raison du syndrome grippal précédent en
général la paralysie.
 Paralysie récurrentielle à frigoré

4- TRAITEMENT
4-1- But
 Restaurer les fonctions du larynx
 Eviter ou traiter les complications
 Prévenir les récidives
4-2- Traitement curatif 
4-2-1 Moyens
4-2-1-1 Les moyens médicaux
 Corticoïdes: Prednisolone (1 mg/kg/j en IVD pdt5 j puis doses dégressives pdt
10j)
 Les anti-viraux: Acyclovir (10 mg/kg/j en IVD / 8h x 7 jours ou 20 à 400
mg/jour
 La vitaminothérapie B : par voie orale VITAMINE B (1 comp 3 fois/jour)
 Les vasodilatateurs : ginko biloba (Tanakan*)
 Les oxygénateurs cérébraux : Piracetam 800 mg :  1 comp 3 fois/j
 
4-2-1-2 La rééducation orthophonique :
Elle doit être précoce, permet une récupération vocale dès les 1ers jours de la
paralysie avec une durée ≥ 3 mois.

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4-2-1-3 Les moyens chirurgicaux
 Techniques d’avancement de la commissure antérieure
  Techniques de médialisations de la corde vocale rapprocher le bord libre de la
CV paralysée de la ligne médiane afin de favoriser son affrontement avec la CV
controlatérale au cours de la phonation. Il existe deux techniques :
 Les injections intracordales : collagène, silicone
 La thyroplastie : la mise en place d’un implant

 les techniques de réinnervation laryngée

- Technique de CRUMLEY : Anastomose branche descendante du XII +
branche adductrice du récurrent.
- Technique de TUCKER : Réinnervation du crico-thyroidien latéral par un
pédicule musculo-nerveux omohyoïdien. Elle doit être combinée à la
thyroplastie pour être efficace.
- Réinnervation du crico-thyroidien postérieur par anastomose entre le
nerf phrénique et la branche abductrice du récurrent.

 La trachéotomie transitoire ou définitive

 Injection de toxine botulique dans les muscles adducteurs (crico-thyroidien) en
cas de paralysie des abducteurs. Elle éviterait une trachéotomie.
 Techniques de latéralisation de la corde vocale
- Aryténoidopexie de KING chez l’enfant
- Cordopexie d’EJNELL
 Techniques de cordectomie et d’aryténoidectomie
 Techniques d’élargissement par voie externe
 Le pacemaker laryngé  
 Suture de l’épiglotte sur la margelle laryngée
 Plicature de l’épiglotte
 Laryngectomie totale

4-2-2- INDICATIONS

 Le traitement médical et la rééducation sont indiqués dans tous les cas de

paralysie laryngée.
 Les indications diffèrent uniquement pour le traitement chirurgical
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  En cas de paralysie du laryngé supérieur
- Technique d’avancement de la commissure antérieure
- Réinnervation du muscle crico-thyroidien par pédicule neuromusculaire
 En cas de paralysie récurrentielle unilatérale
- Technique de médialisations de la corde vocale par injection, thyroplastie et par
réinnervation.
 En cas de paralysie bilatérale en adduction
- Trachéotomie ++++
 En cas de paralysie bilatérale en abduction
- Trachéotomie avec un moule plein endolaryngé
- Suture de l’épiglotte sur la margelle laryngée
- Plicature de l’épiglotte
- Suture des cordes vocales entre elles
- Diversion trachéo-oesophagien
- Laryngectomie totale

4-2-3- Evolution
Traitée: L’évolution est favorable avec récupération des fonctions du larynx, en
fonction des étiologies.

4-3 Traitement préventif

Il porte sur l’éviction de la pathologie causale
 La bonne formation chirurgicale et la pratique régulière de la chirurgie
cervicale semblent constituer la meilleure prévention
 La lutte contre les infections

CONCLUSION
La paralysie des cordes vocales est une affection peu fréquente pouvant mettre en
jeu le pronostic vital. Son diagnostic positif se fait à la LID/nasofibroscopie. La
manifestation clinique est fonction de la position des cordes vocales. Les formes
bilatérales en adduction constituent une urgence thérapeutique.

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L’intubation prolongée et la chirurgie thyroïdienne sont les étiologies les plus
fréquentes.
Les techniques chirurgicales sont variables et ne doivent être mis en route que si
l’importance des fausses routes et des troubles respiratoires en impose.

REFERENCES
 BONFILS P. Anatomie ORL
 BOZEC. ORL et CCF. Réussir l’internant. Ellipse, P150
 PIQUET J., LEFEBVRE J. Les paralysies laryngées. In Précis d’ORL
PORTMANN M. Ed Masson, 1982, pp 396-405
 REMACLE M., LAWSON G. les paralysies laryngées. EMC 2008, 20-675-A-
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