FRACTURE DE JAMBE

Mécanisme, diagnostic, traitement

I. INTRODUCTION
1) Définition : fractures diaphysaires et métaphysodiaphysaire, extra-articulaire, d’un ou des 2 os de la
jambe.
2) Intérêts
a) Prévalence : motif fréquent de d’hospitalisation en service de traumatologie
b) Urgence : C’est une urgence traumatologique surtout lorsque la fracture est déplacée avec une ouverture
cutanée ou une menace d’ouverture.
c) Gravité : complications immédiats (cutanées ou vasculaires), secondaires ou tardives.

3) Physiopathologie
 Traumatisme à basse énergie : fractures de fatigue
 Traumatisme à haute énergie
 Mécanisme direct (atteinte des parties molles)
 Mécanisme indirect : torsion (basse énergie)

 Le tibia et le péroné sont unis par la membrane interosseuse et par un système ligamentaire au niveau
des articulations péronéotibiales supérieure et inférieure.

II. SIGNES
1) TDD : Fracture fermé diaphysaire des 2 os de la jambe.
1.1) Interrogatoire
1.1.1) CDD : traumatisme au niveau de la jambe
1.1.2) Terrain : âge, profession, sportif, militaire
1.1.3) ATCD

Mécanisme du traumatisme : direct ou indirect, basse ou à haute énergie

 Nature de l’agent causal

 Horaire du traumatisme

Médicaux : cancers ostéophiles, maladie de Paget, statut vaccinal, VAT (fracture ouverte)

1.1.4) Signes fonctionnels

 Douleur de la jambe permanente
 siège de la douleur
 une autre douleur qui oriente vers des lésions associées
 Impotence fonctionnelle totale du membre inférieur

1.2) Examen physique : bilatérale et comparative

1.2.1) Signes généraux
 Evaluation de l’état générale
 Prise de constantes : TA, FC, FR, température, poids et variation

1.2.2) Signes physiques

 Inspection : déformation évidente intéressant tout le segment jambier, rotation du fragment inférieur
(souvent externe), angulation du segment jambier.
 Etat cutanée : lésion cutanée (fracture ouverte), ecchymoses, dermabrasions,
  Palpation, mensuration : raccourcissement de la jambe par rapport jambe controlatérale, hématome sous
cutanée

Rechercher les lésions associées :

Recherche de complications immédiates :

 Examen locorégional : genou, cheville, segment crural, pied sous-jacent

 Cutanées : Plaie = Fracture ouverte

 Osseuses : Autres fractures ++ : poignet, bassin, genou, rachis
 Nerveuses : Sensibilité/Motricité (déficit sensitif et/ou moteur en aval)
 Tendineuses
 état de la tension des loges musculaires (antéro-externe et postérieures)
 faire prise de pression si doute
 Vasculaires : Palpation systématique des pouls (rare)
 Palpation de pouls en aval, chaleur cutanée : lésions vasculaires
 Palpation : mobilité anormale très douloureuse avec une crépitation osseuse du foyer de fracture (à
éviter chez un blessé conscient).

 Examen général et complet

 Décompensation de tares (OAP, Diabète, …)

La classification de Cauchoix et Duparc et celle de Gustilo sont utilisées

dans les fractures diaphysaires.
• Au stade I (Cauchoix et Duparc, Gustilo), il s’agit d’une ouverture punctiforme de dedans en dehors par
embrochage de la peau. Il n’existe pas de décollement sous-cutané. La suture, après parage, est réalisable. Il
s’agit d’une plaie simple, franche, sans décollement.
• Au stade II (Cauchoix et Duparc, Gustilo), il s’agit d’une ouverture de dehors en dedans. Il existe une
contusion des berges et (ou) un décollement sous-cutané.
La fermeture est réalisable. Le risque de nécrose secondaire est important.
• Au stade III (Cauchoix et Duparc), il existe une perte de substance cutanée, rendant impossible toute suture
directe.
La classification de Gustilo subdivise le stade III en 3 sous-grades :
– au stade IIIa, il existe une perte de substance cutanée, mais l’os est recouvert pas des tissus mous ; il n’existe
pas de dépériostage ;
– au stade IIIb, l’os est exposé, avec dépériostage plus ou moins étendu ; l’atteinte des parties molles est
sévère, nécessitant une excision, augmentant la perte de substance ;
– au stade IIIc, la perte de substance et l’ouverture associent une contusion importante des parties molles ;
il existe, de plus, une plaie artérielle nécessitant une réparation.
Les conséquences d’une ouverture cutanée sont dominées par le risque d’infection, risque d’autant plus grand
que l’ouverture est plus avancée en grade. De plus, l’ouverture cutanée diminue les chances de consolidation
per primum de la fracture. Le risque de pseudarthrose augmente avec le grade.

1.3) Examens paracliniques

1.31) Imagerie
 Radiographie de la jambe en incidence de face et profil, prenant le genou et le cheville.

=> Précise son niveau, déplacement (angulation, baïonnette, chevauchement, décalage), siège, type [fracture
transversale, fracture oblique, fracture spiroïde ; fracture simple ou complexe (3ème fragment) ; fracture bifocale,
fracture comminutive]
  radiographies centrées sur le genou et la cheville
 Autres Radiographie en fonction des points d’appel
 Radiographie du thorax (bilan préopératoire)

1.3.2) Biologie

Bilan préopératoire :

 hémogramme
 Hémostase : TP/TCA +/- INR
 Transfusion : Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI si nécessaire
 Ionogramme sanguin
 Urée/Créatininémie : Insuffisance rénale aigue fonctionnelle sur déshydratation, organique sur
rhabdomyolyse ou mixte
 Glycémie

1.3.3) Electriques
 ECG

1.4. Evolution :
 Favorable : La consolidation est obtenue en 2 à 3 mois
 Défavorable : Raideur articulaire, retard de consolidation

1.5. Complications
1.5.1 Complications précoces (lésions immédiates):
 Complications locales
 Ouverture cutanée
 lésions vasculaires
 lésions nerveuses
 lésions musculo-tendineuses (contusion musculaire)
 déplacement secondaire

 Complications locorégionales
 Syndrome de Volkmann (syndrome de loge) :
 Crush syndrome de BYWATERS : nécrose musculaire ou cutanée étendue qui par
accumulation de métabolites toxiques dans le sang peuvent se compliquer d’une insuffisance
rénale aiguë par tubulonéphrite myoglobinurique.

 Complications générales
 Choc hypovolémique
 Embolie graisseuse (embolie pulmonaire, thrombophlébite)
 Gangrène gazeuse

1.5.2 Lésions secondaires 

 Hématome
 complications cutanées à type de désunion ou de nécrose surtout après ostéosynthèse par plaque
 Infection (ostéites et ostéomyélites)
 syndrome des loges postopératoire (douleur, majeure, vive, permanente, pulsatile).
 déplacement secondaire

1.5.3 Lésions tardives :

 Nécrose et gangrène
  Thrombose veineuse profonde
 mobilité du foyer de fracture
 retard de consolidation (3 à 6 mois)
 ostéite ou une pseudarthrose septique (plus de 6 mois)
 Pseudarthrose aseptique hypertrophique (plus de 6 mois)

2) Formes cliniques

2.1) Fracture ouverte des 2 os de la jambe

Signes fonctionnels :

 Douleur de la jambe permanente

 Impotence fonctionnelle totale du membre inférieur

Singes physiques

 Inspection : ouverture cutanée peut être : punctiforme, linéaire, semi-circulaire ou linéaire multiples

2.2) Fractures isolées du tibia (rare)

2.3) Fractures de la fibula

2.4) Fracture de fatigue

Terrain : sportifs ou militaires

Signes fonctionnels :

 douleur de la jambe

Signes physiques :

 palpation soigneuse de la zone douloureuse, tuméfaction osseuse péri-douloureuse

 petite percussion qui réveille la douleur

Imagerie

 Radiographie de la jambe en incidence de face et profil : discrète un épaississement périoste localisé (1

ou 2 semaines après le début des douleurs)

 Scintigraphie osseuse au technétium 99m : ’hyperfixation aux trois temps de l’examen

III. DIAGNOSTIC
1) DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic d’une fracture de la jambe est évoqué devant un blessé qui se plaint d’une douleur avec impotence
fonctionnelle après un traumatisme du segment jambier.
Confirmer par la radiographie de la jambe en incidence de face et profil, prenant le genou et le cheville.

2) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
 Fracture 1/3 inférieur du fémur
 Fracture de la rotule
 Luxation du genou
  Luxation de la cheville

3) DIAGNOSTIC DE GRAVITE
a) Terrain : personnes âgées, tarés
b) Retentissements : fractures ouvertes, complications
c) Etiologies : facture pathologique

4) DIAGNOSTICS ETIOLOGIQUES
 Traumatisme à basse énergie : fractures de fatigue
 Traumatisme à haute énergie

IV. TRAITEMENT
1) Buts
 Réduire la fracture
 Maintenir lors de la période de contention, jusqu’à consolidation

2) Moyens
a) Moyens médicaux
 Mesures de réanimation
 Antalgiques
 Augmentin, à la dose de 3 g/j pendant 5 j, est systématique en cas de fracture ouverte
 Prévention des maladies thromboemboliques
 Rééducation fonctionnelle

b) Moyens chirurgicaux

Traitement orthopédique

 Réduction orthopédique et contention plâtrée

 Plâtre cruro-pédieux immobilisant les articulations sus et sous-jacentes (genou et cheville) pendant les 2
à 3 mois
 • Extension continue : elle consiste en la mise en place d’une broche transcalcanéenne reliée à un étrier
et à des poids. Le membre inférieur est placé sur une attelle de type Boppe.

Traitement chirurgical

 contention par du matériel d’ostéosynthèse interne (vis, plaque, clou centromédullaire)

 contention par du matériel d’ostéosynthèse externe (fixateur externe).
 Rééducation a ciel ouverte (vis ou une plaque d’ostéosynthèse)
 Rééducation à ciel fermé (enclouage centromédullaire, fixateur externe monoplans ou
multiplans)

Traitement des complications

Nécrose cutanée

 Le « parage » cutané et musculaire : fracture ouverte

 suture ou une greffe nerveuse
 couverture d’une éventuelle perte de substance cutanée (greffe cutanée ou lambeau de proximité)

Nécrose vasculaire suture sous microscope stabilisation par un plâtre ou une ostéosynthèse

 suture ou greffe vasculaire

Syndrome de loges : aponévrotomie complète des loges concernées par l’hyperpression

Complication nerveuse

 suture sous microscope

 greffe nerveuse

Déplacement secondaire : reprise orthopédique ou chirurgicale de la réduction fracturaire

Pseudarthroses aseptiques comporte 2 temps : suppression de la mobilité du foyer de pseudarthrose,

ostéosynthèse interne par plaque ou clou centromédullaire

Pseudarthrose septique : amputation de jambe peut être nécessaire

Perte de substance osseuse : la greffe osseuse spongieuse ou cortico-spongieuse

Cal vicieux : ostéotomie correctrice

c) Indications

Moyens médicaux toujours indiqués

Augmentin, à la dose de 3 g/j pendant 5 j, est systématique en cas de fracture ouverte

Les choix techniques sont fonction des écoles et des habitudes des chirurgiens orthopédistes.

Traitement orthopédique : fractures non déplacées, fracture chez l’enfant

Traitement chirurgical : fractures déplacées

 fractures spiroïdes, il peut être réalisé une ostéosynthèse a minima par vis, complétée par un plâtre
cruro-pédieux
 Fixateur externe : fracture ouverte

Le « parage » cutané et musculaire : fracture ouverte

L’appui n’est pas autorisé avant la consolidation, sauf, pour certains, dans la technique de Sarmiento.

d) Résultats

En l’absence d’évolution favorable après traitement, une raideur articulaire et un retard de consolidation

e) Surveillance

Education du patient aux signes d’alarme nécessitant une consultation en urgence :

 Locale :
 Etat du plâtre
 Odeur anormale
 Douleur
 Paresthésies
 Régionale :
 Aspect des extrémités (coloration, température, sensibilité/motricité, œdème), TVP
 Générale :
 Constantes : température, FC, FR
 Signes d’embolie pulmonaire
Examens paracliniques : radiographie de contrôle aux 8ème et 15ème j vérifient l’absence de déplacement
secondaire.

V. CONCLUSION