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    Facture Dentiste Imane

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    Le document décrit une note d'honoraires pour un allongement coronaires par gingivectomie sur la dent 24 effectué le 03/11/2022. Le montant des honoraires est de 90€.

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    Fac

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    Facture dentiste imane

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    NOTE D'HONORAIRES

    (Les soins à tarifs opposables ne sont pas compris)

    A remplir par le chirurgien-dentiste À remplir par le chirurgien-dentiste


    Identi cation du chirurgien-dentiste traitant ldenti cation du patient
    Identi ant RPPS: 1O101287794 4
    Docteur Constance BONNET Nom et prénom : LABRINI Imane

    ldenti cation de la structure Date de naissance:05/06/1989


    (Raison sociale et adresse du cabinet ou de létablissement)
    N° de Sécurité sociale de l'assuré : 2 89 06 99 350 575 26
    1 place du centenaire
    73000 CHAMBERY
    04 79 33 99 88 A remplir par l'assuré

    N° de la structure (AM, FINESS ou SIRET) ldenti cation de l'assurance complémentaire :

    Nom de la complémentaire:
    N° de contrat ou d'adhérent :

    Adresse électronique de l'assuré

    Description détaillée des actes effectués


    Base de
    Date de CodeCOCAM ou remboursement
    réalisation N° dent ou Montant des
    Lrellé de I'acte ou libelé Orthodontique MatériáuUxpourlorthodor Assurance
    Localisation Utilisés Honoraires Maladie
    des actes cotation NGAP
    obligatoire ou NR
    03/11/2022 24
    JALLONGEMENT CORONAIREPAR 90.00€ NR
    GINGIVECTOMIE SUR UNE DENT
    HBAA338
    TOTAL 90.00 € 0,00

    Alliage non précieux CoCr


    Alliage précieux NF EN |Aliage semi précieux NF A Alliage non précieux NICR -
    ISO 22674 3/2007 EN ISO22674 3/2007 - NFEN ISO22674 NF ENISO 22674 3/2007
    MatériauX |3/2007
    et normes Résine Base NF EN
    6
    Résine Dent NF EN ISO Céramo-métallique NF EN |Céramo dentaire NF EN ISO
    ISO 1567 2000 |22112 2005 ISO 9693 2000 86872 1999
    9 Autres

    Règlement: Facture acquittée


    Montant réglé par le patient:
    Mode de paiement:_ Espèces Chèque Carte
    bancaire
    Autres:
    Date: 03/11/2022 NoteN° :693
    Signature et cachet du chirurgien-dentiste Docteur Constance BONNET
    Chirurglen Dentlste
    1,place u centenaire
    73000 ¢HAMBERY
    Tél. 04 79 33 99 88
    fi
    fi
    fi
    fi
    fi

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