Le pneumothorax spontané

Pr M. Herrag

Pathologie respiratoire
Pneumologie

2ème Semestre
Année universitaire 2020-2021

www.um6ss.ma
 I- DEFINITION ET CLASSIFICATION
- La présence d’air dans l’espace pleural, avec en
conséquence un collapsus partiel ou complet du
poumon.
- Types de PNO:
Pneumothorax spontané Pneumothorax
traumatique et iatrogénique.
• Le traitement doit être instauré en urgence
repose souvent sur le drainage thoracique ou
l’exsufflation.
• Le traitement chirurgical est préconisé en cas
de pneumothorax compliqué ou de récidive
• Cette définition exclue : les pneumothorax par
traumatismes thoraciques, pneumothorax
iatrogène
 I- DEFINITION ET CLASSIFICATION
 PNO post-traumatique
 Suite à une effraction de la plèvre viscérale par un
traumatisme direct (plaie pénétrantes par arme blanche ou par balle,
fracture de côte).
Responsables d’hémo-pneumothorax le plus souvent.
 Effet blaste par hyperpression intra- thoracique.
 PNO iatrogénique
Suite à une procédure médicale: Ponction trans-
thoracique, ponction pleurale, voie veineuse centrale, biopsies trans-
bronchiques, ventilation en pression positive.
 PNO cataménial.
collapsus pulmonaire suite à la perte du « vide » pleural
principal mécanisme des pneumothorax à thorax fermé (côte fracturée)
Figure 4 : plaie de la plèvre viscérale par arme blanche (ou par balle)
A- L'incidence
1- PSP
Hommes: 7,4- 18 cas/100 000/ année.
Femmes: 1,2- 10 cas par 100 000/ année.
- 20 à 40 cas / an pour un hôpital servant une
population de 200 000 habitants.
2- PSS
- Hommes: 6,3/100 000/an.
- Femmes: 2/100 000/an.
• La mortalité: élevée pour la population de sujets
âgés dans cette situation.
B- Récidives:
- PSP:30 %: 1er récidive, 60%: 2ème récidive.
- PSS: 50%: 1er récidive, 80%: 2ème récidive.
C- Population cible: (Causes).
1- PSP
- Patient moins de 35 ans, de sexe masculin+++.
- Tabagique: Le risque relatif de contracter un
pneumothorax est égal à 22 chez l’homme et 9 chez la
femme.
- Longiligne et de grande taille.
- La présence d’un syndrome Marfanoïde.
2- PSS
- BPCO (26 cas par an pour 100 000 habitants).
- Séquelles paracicatricielles de tuberculose ou Rupture de caverne dans la cavité
pleurale
- Silicose+++, la bérylliose.
- Asthme: rares
- Exceptionnellement:
- Fibroses pulmonaires. Sarcoïdose.
- Histiocytose X, lymphangoleiomyomatose.
- Cancers pulmonaires excavés.
- Infections parenchymateuses nécrosantes (pyo-pneumothorax
staphylococcique, infection à Klebsielle, caverne tuberculeuse,
Pneumocystose: VIH). Wegener.
- Endométriose pleurale.
D- Facteurs favorisant les PNO:
- Grandes variations de pression atmosphérique
(orages, ouragans) expliquent la survenue “en
série ” des pneumothorax idiopathiques
- Vols aériens ou plongée subaquatiques,
alpinisme.
- Efforts à glotte fermée et facteur génétique:
évoqués
 III- ANATOMO- PATHOLOGIE
A- Blebs:
- Véritable hernies de la plèvre viscérale < 1cm.
- La rupture d'alvéoles par hyperpression et de l'acheminement
de l'air à travers l’interstitium.
B- bulles d'emphysème:
- > 1cm, à la corticalité de l’apex pulmonaire
- Destruction localisée du parenchyme.
C- Porosité pleurale:
Une anomalie du tissu conjonctif sous pleural.
A. Blebs au niveau de l’apex à proximité de l’artère sous-clavière.
B. Volumineuse bulle.
bulle d’emphysème de l’apex pulmonaire
D- lésion kystique
- Dues à une maladie pulmonaire chronique
diffuse fibrosante et/ou emphysémateuse
(emphysème pan-lobulaire).
E- pneumothorax cataméniaux: soit
- Endométriose thoracique.
- Fentes diaphragmatiques congénitales faisant
communiquer les cavités péritonéale et pleurale.
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Le poumon élastique se collabe, avec comme
conséquences:
• Hypoventilation alvéolaire.
• un effet shunt droit-gauche (territoires
perfusés non ventilés).
• Une l’hypoxémie.
• Risque vital si: bilatéral, Insuffsance
respiratoire sous jacente+++
 V- ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
A- Diagnostic positif
1- Signes cliniques:
• a- ATCD: La notion de tabagisme.
• Notion d’un facteur déclenchant.
• Pathologie pulmonaire sous-jacente.
• Notion de pneumothorax antérieur
• Notion de cas similaire dans la famille
b- Signes fonctionnels:
- Douleur thoracique: « en coup de poignard »
- brutale, homolatérale, latérothoracique ou
postérieure
- rythmée par la respiration (à la toux).
- survenant presque toujours au repos.
- s’estompe souvent rapidement/
- Dyspnée d’intensité variable, inconstante
- Toux sèche irritative
- Aucun symptôme.
 1- Signes cliniques:
c- Signes physiques:
- Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
- Triade du syndrome d’épanchement aérien:
- Diminution du murmure vésiculaire.
- Abolition de vibrations vocales.
- hypertympanisme à la percussion.
- Un syndrome d’épanchement aérien et un syndrome
liquidien: hydro- pneumothorax.
- L’examen peut être normal en cas d’épanchement
minime.
 1- Signes cliniques:
d- Signes de gravité:
PNO grave = pneumothorax sous tension:
Tamponnade gazeuse++++++
• Dyspnée, Polypnée ≥ 25/min.
• Cyanose.
• Malaise, Hypotension.
• Hypotension PSA<90mmHg, Tachycardie à 120/min ou
Bradycardie à ≤ 60/min.
• PNO bilatéral.
• Signes neurologiques.
• Signes radio: NON+++
• ECG+ GDS
 2- Signes radiologiques
a- Radiographie du thorax de face en inspiration.
- En expiration si pneumothorax suspectés mais non
diagnostiqués sur le cliché de face. Il ne faut pas y avoir
recours de façon systématique: car risque d’aggravation du
PNO.
- Diagnostic du PNO.
- Guider la thérapeutique: Poumon décollé sur toute la hauteur
de la ligne axillaire = pneumothorax à drainer;
- Recherche des lésions associées:
- PNO bilatéral, Lésion sous jacente.
- Pneumomédiastin, pneumopéricarde.
- Niveau hydro-aérique = hémothorax associé.
• Affirme le caractère complet ou partiel du pneumothorax
• Estime la taille du pneumothorax
• Analyse le parenchyme pulmonaire sous-jacent et
controlatéral
• Permet le suivi de l’évolution
• Hémithorax distendu
• Rétraction du moignon pulmonaire autour du hile limité par
une opacité linéaire qui correspond à la plèvre viscérale
• Hyperclarté avasculaire (sans trame vasculaire qui correspond
à l’épanchement gazeux
• Selon l’importance du pneumothorax on peut voir un
déplacement du médiastin
- Décollement peut être partiel (pneumothorax
partielle)
• Décollement < 2cm en apical et <4cm et au niveau de la paroi
- Pneumothorax localisé : une partie est décollé à la
paroi
 2- Signes radiologiques
b- Le scanner thoracique
à réserver aux formes:
- Traumatiques secondaires,
- Si doute diagnostique (avec une bulle
d’emphysème notamment)
- Si pathologie sous jacente
c- Echographie pleurale:
- Diagnostic d’un PNO au lit du patient.
 B- Diagnostic différentiel
1- Clinique:
- Dyspnée: exacerbation d’une pathologie sous jacen
- Douleur thoracique.
2- Radiologie:
- Bulles d’emphysème, un kyste aérique
: TDM Thoracique.+++
- Une hernie diaphragmatique: (échographie thoracique,
scanner abdominal, mise en place d’une sonde, gastrique)
bulles géantes de l’apex droit
 VI- FORMES CLINIQUES
A- Pneumothorax récidivant (épidémio).
• La récidive est le plus souvent homolatérale.
• Parfois controlatérale:un pneumothorax “ à
bascule ”.
B- Pneumothorax associé à un pneumomédiastin
- Rare.
- Emphysème sous-cutané de la région cervicale
- Formes beaucoup plus spectaculaires avec faciès lunaire, et
obstruction des orifices palpébraux, voix nasonnée.
 VI- FORMES CLINIQUES
C- Hémopneumothorax spontané
- Résulte de la rupture d’une bride charnue et
vascularisée.
D- Pneumothorax sous ventilation assistée:
- Chaque fois qu’il y a augmentation brutale des
pressions d’insufflation.
- En décubitus dorsal le décollement peut ne pas
être visible sur le Cliché.
- Intérêt de l’échographie ou du scanner
E- Epanchement
pleurale mixte
• hémopneumothorax par
rupture d’une bride.
• Pyopneumothorax: rupture
de cavité tuberculeuse.
• Hydropneumothorax : kyste
hydatique rompue dans la
plèvre
 VI- FORMES CLINIQUES
E- Pneumothorax du nné:
- Accouchement sur
présentation brachiale.
-
F- Formes compliquées:
• Pneumothorax récidivant soit homolatérale,
soit controlatéral
• Les pneumothorax cloisonnés.
• Les pneumothorax chronique.
 VI- TRAITEMENT
A- Buts:
Evacuer l’épanchement et prévenir la récidive,
et traiter la cause sous-jacente
B- Moyens et indications: EVACUATION DE L’AIR
1- l’abstention thérapeutique avec le repos au lit:
Oxygénothérapie, repos, antitussifs, antalgiques
- PNO spontanés idiopathiques peu ou pas symptomatiques
(absence de dyspnée).
- PNO spontanés idiopathiques minimes.
 VI- TRAITEMENT
2 Exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter: pleurocath).
 Avantages:
- Contexte d’urgence pour la prise en charge initiale de tout PNO
compressif.
- Méthode bien tolérée, durée d’hospitalisation brève.
- Bon résultat: 50%.
 Technique
- Exsufflation manuelle ou mécanique (vide mural).
- Cathéter retiré au terme de l’exsufflation, résultat jugé sur
contrôle radiologique.
 Indications
- PNO spontanés idiopathiques.
• Petit cathéter introduit sur la voie thoracique antérieur en dehors de
la ligne médio-claviculaire au niveau de 2ème / 3ème espace intercostal
aspiration à la seringue ou sous vide mural maximum 30min

voie thoracique antérieure l’exsufflation ou le drainage pleural (ligne médio-claviculaire en noir, 2ème et
3ème EIC en rouge)
 VI- TRAITEMENT
3- Drainage pleural
- Recommandé en 1ère intention:
- Pathologie pulmonaire sous-jacente (PNO spontané
secondaire).
- PNO bilatéral.
- Epanchement pleural associé.
- Patients ventilés
- Drain de gros calibre: pas d’avantage.
- Voies d’abord axillaire ou antérieures
• Mise en place d’un drain au niveau du 2ème /3ème
espace intercostal (ligne médio-claviculaire) ou au
niveau de la ligne axillaire au niveau du 5ème/ 6ème
espace intercostal
• Le drain est soit lié à une valve anti-retour
• Soit mis en aspiration douce (-20 cm d’eau) en
siphonnage dans un bocal d’eau avec surveillance de
bullage
- Certaines complications peuvent se voir :
• Œdème pulmonaire
• Infection
• Hémorragie
• Emphysème sous cutanée
- Le drain est ainsi enlevé dès le retour du poumon à la paroi
Éléments de surveillance d’un drainage :
- Signes cliniques (signes fonctionnels, généraux, signes
physiques)
- La radiologie qui va montrer le retour ou le non-retour du
poumon à la paroi
- Oscillation et bullage du système d’aspiration.
- En cas d’arrêt de bullage et s’il n’y a aucune oscillation :
- Soit le poumon est à la paroi, soit que le drain est exclu ou le
drain est collabé ou bouché
- Une radiographie pulmonaire de contrôle doit être réalisée
 C- Prévention des récidives
1- Thoracoscopie dite «médicale»: pleuroscopie.
- Permet la prévention des récidives du pneumothorax par
l’accolement du feuillet pariétal et viscéral de la plèvre
(pleurodèse).
- Obtenue par l’insufflation de talc calibré (substance irritante
aboutissant à Les récidives surviennent dans environ 8%
2- Thoracoscopie dite «chirurgicale» sous anesthésie générale
- La voie d’abord par 3 trocarts en triangulation dans le cas de
la vidéo-thoracoscopie.
3- thoracotomie antérolatérale d’épargne musculaire dans le
4ème espace intercostal dite
4- thoracotomie axillaire: une chirurgie «ouverte».
 C- Prévention des récidives
Procédés chirurgicaux permettent:
- La visualisation de l’anomalie responsable de la fuite aérienne.
- leur traitement local par électrocoagulation, laser, suture, ligature
ou agrafage.
- La pleurodèse est obtenue par abrasion ou ablation partielle
(pleurectomie) de la plèvre pariétale
- Le traitement spécifique de la pathologie sous-jacente :
• Bullectomie.
- Les récidives: 1 à 2% des cas après pleurodèse chirurgicale.
 C- Prévention des récidives
Indications de la pleurodèse?
• En cas de 1ème récidive ipsi ou controlatérale.
• Dés le 1er épisode:
- Pneumothorax chronique: Persistance d’une fuite aérienne (objectivée
par le drainage aspiratif au delà de 72 heures) afin d’éviter une
hospitalisation prolongée.
- PNO spontané secondaire en raison du risque élevé de récidive.
- PNO bilatéral.
- PNO cataménial.
- PNO survenant chez certaines professions.
 Conseils au patient
• Risque de récidive:
• Sevrage tabagique+++
• Repos ou limitation des activités physiques ?
• les efforts ne sont pas définis comme facteurs de
risque.
• Avion
– délai 3 semaines après l’épisode
– Rapatriement = drain
• Plongée = scanner après 1er épisode
– si bulles ou blebs → contre indication définitive