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    AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE (AST)

    D’UN MINEUR NON ACCOMPAGNÉ PAR UN TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE N° 15646*01


    (article 371-6 du code civil ; décret n° 2016-1483 du 2 novembre 2016 relatif à l’autorisation
    de sortie du territoire d’un mineur non accompagné
    par un titulaire de l’autorité parentale ; arrêté du 13 décembre 2016)

    1. PERSONNE MINEURE AUTORISÉE À SORTIR DU TERRITOIRE FRANÇAIS


    Nom (figurant sur l’acte de naissance) : DIALLO
    Prénom(s) : TYDIANE TAHIR HADY
    Né(e) le : 0|7 0|9 2|0|2|2 à (lieu de naissance) : AVIGNON
    Pays de naissance : FRANCE

    2. TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE, SIGNATAIRE DE L’AUTORISATION


    Nom (figurant sur l’acte de naissance) : JANSSENS
    Nom d’usage (ex. nom d’épouse/d’époux) : DIALLO
    Prénom(s) : JUSTINE LINDA JULIENNE
    Né(e) le : 2|5 0|7 1|9|9|2 à (lieu de naissance) : LILLE
    Pays de naissance : FRANCE Nationalité : FRANCAISE
    Qualité au titre de laquelle la personne exerce l’autorité parentale (cocher la case) :
    Père Mère Autre (préciser)
    Adresse : 29 Bis Avenue De la trillade
    N° (bis, ter) Type de voie Nom de la voie
    Code Postal : 8 4 0 0 0 Commune : AVIGNON
    Pays : FRANCE
    Téléphone (recommandé) : 0 6/2 5/7 5/7 2/7 1
    Courriel (recommandé) : Juizzy@hotmail.fr

    3. DURÉE DE L’AUTORISATION
    La présente autorisation est valable jusqu’au : 0 | 1 0 | 3 2 | 0 | 2 | 3 inclus.
    Elle ne peut excéder un an à compter de la date de sa signature.
    Exemple : une autorisation signée le 1er septembre ne peut excéder le 31 août de l’année suivante

    4. SIGNATURE DU TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE


    « Je certifie sur l’honneur l’exactitude des présentes déclarations »1 :
    DATE : 2 | 3 0 | 1 2 | 0 | 2 | 3 Signature du titulaire de l’autorité parentale :
    (1) Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes
    prévues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal.

    5. COPIE DU DOCUMENT JUSTIFIANT L’IDENTITÉ DU SIGNATAIRE PRÉSENTÉE


    Type de document (cocher la case) : Carte nationale d’identité Passeport Autre
    (Préciser : )2
    Délivré(e) le: 1|3 1|0 2|0|1|4
    Par (autorité de délivrance) : PRÉFECTURE DU VAUCLUSE
    (1) La photocopie du document officiel justifiant de l’identité du signataire doit être lisible et comporter les nom, prénoms, date et lieu de naissance,
    photographie et signature du titulaire, ainsi que dates de délivrance et de validité du document, autorité de délivrance.
    (2) Personne de nationalité française : carte nationale d’identité ou passeport, en cours de validité ou périmés depuis moins de 5 ans ; Ressortissant de
    l’Union européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace Économique Européen (Islande, Norvège et Liechtenstein) ou de la Suisse : carte nationale
    d’identité ou passeport, délivrés par l’administration compétente de l’État dont le titulaire possède la nationalité, ou document de séjour délivré en
    France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA), en cours de validité; Ressortissant d’un pays tiers à l’Union européenne : passeport délivré par l’administration
    compétente de l’État dont le titulaire possède la nationalité ou document de séjour délivré en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA) ou titre d’identité et
    de voyage pour réfugié(e) ou pour apatride, en cours de validité

    RAPPEL : « La présente autorisation n’a pas pour effet de faire échec aux mesures d’opposition à la sortie du territoire (OST) ou d’interdiction
    de sortie du territoire (IST). Si votre enfant fait l’objet d’une mesure d’interdiction de sortie du territoire sans l’autorisation des deux parents,
    il doit justifier de l’autorisation prévue à l’article 1180-4 du code de procédure civile. »

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