Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                
Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • 43 vues

    Attestation Paiement

    Transféré par

    nicolas atoche
    Ce document contient un formulaire d'attestation de paiement pour un sinistre d'assurance ainsi qu'un mode d'emploi pour renseigner les prestations réglées.

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Attestation Paiement

    Transféré par

    nicolas atoche
    43 vues2 pages
    Ce document contient un formulaire d'attestation de paiement pour un sinistre d'assurance ainsi qu'un mode d'emploi pour renseigner les prestations réglées.

    Titre original

    ATTESTATION_PAIEMENT

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    Ce document contient un formulaire d'attestation de paiement pour un sinistre d'assurance ainsi qu'un mode d'emploi pour renseigner les prestations réglées.

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    43 vues2 pages

    Attestation Paiement

    Transféré par

    nicolas atoche
    Ce document contient un formulaire d'attestation de paiement pour un sinistre d'assurance ainsi qu'un mode d'emploi pour renseigner les prestations réglées.

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    sur 2

    ATTESTATION

    DE PAIEMENT
    SINISTRE ASSURANCE

    A faire compléter par votre agence bancaire

    CONSEILLER BANCAIRE TITULAIRE DE LA CARTE


    NOM NOM
    PRÉNOM PRÉNOM

    TYPE DE CARTE

    ☐ WORLD ELITE ☐ INFINITE ☐ BUSINESS ☐ EXCELLENCE


    ☐ GOLD ☐ PREMIER ☐ BUSINESS EXECUTIVE ☐ Autre : …………………………………………

    9 PREMIERS CHIFFRES DE LA CARTE DATE DE DÉLIVRANCE DATE D’EXPIRATION

    MOIS ANNÉE MOIS ANNÉE

    ETAT DE LA CARTE AUJOURD’HUI


    RENOUVELÉE A L’IDENTIQUE
    ☐ EN COURS ☐ ☐ RESILIÉE
    (MÊME TYPE DE CARTE)

    EN CAS DE RÉSILIATION

    A QUELLE DATE : MOTIF DE RÉSILIATION :

    EN CAS DE CHANGEMENT POUR UNE CARTE DIFFÉRENTE, TYPE DE LA NOUVELLE CARTE :

    PRESTATIONS RÉGLÉES

    Voir le mode d’emploi pour renseigner cette partie (page suivante)

    Prestation Date Montant Réglée par


    CB, Virement, Chèque

    1
    2
    3
    4
    5

    SIGNATURE
    Fait à : Le :

    Signature Agence : Tampon Agence :


    ATTESTATION
    DE PAIEMENT
    SINISTRE ASSURANCE

    MODE D’EMPLOI

    Comment renseigner le champ suivant


    PRESTATIONS RÉGLÉES

    Pour les sinistres suivants :


    Annulation, Modification ou Interruption de Voyage
    Retard d’un moyen de transport public (retard ou annulation d’un des moyens de transport)
    Perte, Vol, Détérioration ou Retard de Bagages

    Indiquez la ou les prestations du voyage déclenchant la garantie.


    (L’hébergement ou le transport)
    Et non les frais résultants du sinistre

    Pour un sinistre lors d’un séjour au ski :

    Indiquez la ou les prestations du voyage déclenchant la garantie.


    (L’hébergement, le transport, le forfait, les cours ou la location du matériel).
    Et non les frais résultants du sinistre.

    Pour une prise en charge de secours sur piste (frais de transfert),


    Indiquez en complément le montant des frais facturés et payés.

    Pour un sinistre avec un véhicule de location :

    Indiquez le règlement des frais suivants :


    Réservation, location, caution, réparations et/ou franchise.

    Vous aimerez peut-être aussi