Mycose Profonde

Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)
Mycoses profondes
Actualités 2022
Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gaüzère. Mise à jour le 15/04/2022
www.medecinetropicale.com
1. Généralités
1.1. Les mycoses profondes occupent une place de plus en plus importante dans la
pathologie infectieuse dans tous les pays du monde.
On distingue :
- les mycoses profondes cosmopolites qui sont des infections opportunistes : candidoses,
cryptococcoses, aspergilloses, pneumocystose ;
- les mycoses profondes tropicales avec formes de dissémination (histoplasmoses,
coccidioïdomycose, pararacoccidioïdomycose, blastomycose, sporotrichose, pénicilliose) ou
sous-cutanées (chromomycoses, phaeohyphomycoses, mycétomes fungiques,
zygomycoses).
L’organisme hôte et les facteurs le modifiant

Le tableau clinique des mycoses profondes diffère selon l’immunité du sujet. Le rôle de
l’immunodépression a été reconnu d’abord dans les hémopathies malignes et les
transplantations d’organes, puis chez les héroïnomanes (syndrome de candidose grave en
1980-1985) et depuis 1981 dans l’infection à VIH/Sida, cause d’infections opportunistes
fongiques, en particulier les cryptococcoses et la pneumocystose. Actuellement, la Covid-19,
associée au diabète, est cause d’une épidémie d’une mycose rare et grave, la
mucormycose, en Inde.
Le diagnostic mycologique
Les méthodes de diagnostic mycologique des mycoses profondes reposent sur le diagnostic
direct classique (isolement, colorations spéciales [hématéine éosine safran (HES), bleu
alcian, PAS, Gomori-Grocott] et la culture sur milieu de Sabouraud. Les autres méthodes de
diagnostic sont d'une part le diagnostic indirect immunologique : recherche d’anticorps,
détection d’antigènes solubles polysaccharidiques (en particulier pour les cryptococcoses) et
d'autre part le diagnostic direct par amplification génique (PCR ou RT-PCR).
L'histopathologie permet de mettre en évidence au niveau cellulaire et tissulaire des aspects
spécifiques.
1.4. Les stratégies thérapeutiques actuelles

Au cours des dernières années, des progrès considérables ont été faits dans la prise en
charge des infections fongiques invasives, grâce notamment à l’arsenal thérapeutique
disponible. Si l’amphotéricine B désoxycholate reste le médicament de référence malgré sa
toxicité rénale, l'amphotéricine B liposomiale, les azolés (itraconazole, fluconazole,
voriconazole, posaconazole), la terbinafine par voie orale, puis les échinocandines
(caspofungine, anidulafungine, micafungine) par voie intraveineuse ont modifié les
indications thérapeutiques des mycoses profondes. La 5-fluorocytosine [5 FC] ou flucytosine
ne doit pas être employée seule, l’association amphotéricine B + 5 FC est synergique.
1
Tableau I. Médicaments antifongiques systémiques*
Dénomination commune Nom générique Formes galéniques Posologie/jour

internationale (adulte)
Amphotéricine B désoxycholate FUNGIZONE® Poudre injectable 50 mg 1mg/kg en IV

Amphotéricine B liposomiale AMBISOME® Flacon 50 mg 3 mg/kg
Flucytosine ANCOTIL® Comprimé 500 mg, solution 100 mg/kg
injectable à 1% ;
Itraconazole SPORANOX® Gélules 100 mg 400 à 600 mg

Solution orale (10 mg/ml)
Fluconazole TRIFLUCAN® Gélules 50, 100 et 200 mg 50 à 800 mg

Solution orale
Flacon IV 100 ou 200 mg
Voriconazole V-FEND® Gélules à 50 et 200 mg 400 mg à J1, 200 mg ensuite

Solution pour perfusion IV à 6mg/kg toutes les 12 heures
200 mg pendant 24 heures, puis 4mg/kg
toutes les 12 heures
Posaconazole NOXAFIL® Suspension buvable 40 mg/ml 800 mg/j
Terbinafine LAMISIL® Comprimés 250 mg 500 mg à 1 g/j
Caspofungine CANDIDAS® Flacons de 70 et 50 mg par voie 70 mg/j le premier jour, puis 50

IV mg/j les jours suivants
Micafungine MYCAMINE® Poudre 50 mg pour solution IV 50 mg/j (1 mg/kg) en prophylaxie,

100-200 mg (2-4mg/kg/j en
curatif)
Anidulafungine ECALTA® Flacon de poudre de 100 mg 200 mg le premier jour, puis 100
mg/j en curatif
* De nouveaux antifungiques sont efficaces chez l’homme : ravuconazole, isavuconazole,

emfumafungine.
Les infections fongiques invasives compliquant les états d’immunodépression ont vu leur
incidence croître de manière significative. Le pronostic de ces infections est sévère et
nécessite l’utilisation combinée d’approches conventionnelles et de la détection de
biomarqueurs. Le diagnostic conventionnel comprend l’examen direct et la culture, les
biomarqueurs disponibles l’antigène, l’acide désoxyribonucléique [ADN] et le β-(1-3)-D-
glucane qui peuvent être détectés dans différents produits pathologiques [LBA, sérum,
LCR…]. Le diagnostic de certitude reste problématique, car il ne distingue pas, dans nombre
de cas, avec certitude, les patients infectés des patients non infectés.
2. Étude des différentes mycoses profondes
2.1. Les mycoses profondes cosmopolites opportunistes
2.1.1. Les candidoses profondes.
2.1.1.1. Généralités
Elles sont dues à des levures. Candida albicans est la levure le plus souvent impliquée, mais
les espèces non albicans sont de plus en plus souvent rapportées dans les infections
disséminées. C. albicans est une levure commensale des muqueuses digestive et vaginale.
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Les Candida sont des agents opportunistes qui n’expriment leur pouvoir pathogène qu’en
présence de facteurs de risque : facteurs locaux (chirurgie digestive, matériel intravasculaire,
ventilation mécanique, toxicomanie IV) ; facteurs iatrogéniques (cytotoxiques,
corticothérapie, immunosuppresseurs, antibiothérapie à large spectre) ; facteurs
généraux (âges extrêmes, néoplasies, transplantation d’organes ou de cellules souches
hématopoïétiques, hémopathies malignes, infection à VIH, diabète).
Les principales portes d’entrée sont les effractions vasculaires (ex : cathéters) et le tube
digestif.
Les souches non albicans représentent la moitié des Candida chez les enfants atteints de
candidose invasives.
2.1.1.2. Formes cliniques
On classe les candidoses en candidoses superficielles (candidoses cutanées,

onchomycoses), muqueuses et profondes.
Les candidoses muqueuses, non invasives :

- les candidoses oropharyngées, 10 à 20 % des adultes sont porteurs de Candida sp. dans
leur cavité orale, sans manifestation clinique. Les manifestations cliniques sont le muguet
buccal (VIH); les candidoses hyperplasiques chroniques (tabac) ; la perlèche ou chéilite
angulaire,
- les candidoses digestives : l’œsophagite à Candida, entraînent une dysphagie au cours du
sida (CD4 <150 / mm3)
- les candidoses génitales : candidose vulvovaginale chez la femme jeune, fréquente (un
épisode chez 75 % des femmes au cours de leur vie) ; balanite ou balanoposthite chez
l’homme, qui peut être sévère chez le diabétique.
Note : Chez la femme, le risque est la candidose vulvo-vaginale récidivante avec au moins
trois épisodes de vulvo-vaginite par an dont le traitement par le fluconazole par voie orale est
à la fois curatif et préventif. Une nouvelle option est l’otéséconazole oral, qui serait 2 000 fois
plus sélectif que le fluconazole.
Les candidoses profondes, invasives, sont les formes graves, potentiellement mortelles.
Elles représentent la première cause d’infection fongique invasive en pathologie humaine.
Les principales manifestations cliniques sont :
- les candidémies, isolées ou associées à une candidose disséminée profonde ;
- les candidoses systémiques :
- candidoses oculaires, parmi les plus fréquentes : endophtalmies, choriorétinite, vitrite,
hyalite, panophtalmie ;
- candidoses cutanées secondaires : papulopustules ± purpuriques, abcès, ulcérations
nécrotiques, cellulites nécrosantes, folliculite de l’héroïnomane ;
- candidose intraabdominale : abcès, péritonites, pancréatites, infections biliaires
(cholécystites, cholangites, obstructions des voies biliaires) ;
- candidoses hépatospléniques (après une neutropénie prolongée) ;
- candidoses urinaires et rénales, à différencier d’une candidurie asymptomatique, avec
cystites, insuffisance rénale chronique, bézoard fongique au niveau des voies urinaires
supérieures chez le diabétique ;
- et plus rarement, candidoses ostéo-articulaire (ostéomyélites), cardiaques
(endocardites, péricardites, embols), pulmonaires (pneumopathies, abcès), neurologiques
(méningites, abcès, lésions vasculaires).
Le diagnostic des candidoses systémiques fait appel aux hémocultures, et selon la
localisation, aux biopsies, à la ponction lombaire, aux examens radiologiques, aux examens
d’imagerie médicale non invasifs (échographie, scanner, IRM).
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2.1.1.3. Diagnostic
2.1.1.3.1. Il est mycologique :

- examen microscopique direct à l’état frais mise en évidence de levures arrondies ou
ovalaires d’environ 5 à 8 µm de long, de pseudomycélium et/ou de filaments mycéliens,
examen de faible sensibilité ;
- examen direct après coloration de May-Grunwald-Giemsa (levures colorées en violet) ou la
coloration de Gram (levures à Gram positif) ou avec utilisation d’agents fluorescents et
observation de la paroi fongique en microscopique à fluorescence ;
- examen anatomopathologique sur biopsies tissulaires avec colorations spécifiques :
coloration à l’acide périodique de Schiff ou coloration par imprégnation argentique de
Gomori-Grocott, de sensibilité réduite ;
- culture microbiologique sur milieu gélosé de Sabouraud, additionné de chloramphénicol et
de gentamycine, isolement des Candida à partir d’hémocultures, examen de référence, de
faible sensibilité, à compenser par la réalisation de plusieurs prélèvements d’un volume
optima, de l’utilisation de méthodes de cultures automatisées ;
- identification : actuellement par la spectrométrie de masse MALDI-TOF, méthode de choix ;
- tests de sensibilité in vitro aux antifongiques : antifongigramme.
2.1.1.3.2. Les outils de diagnostic « non culturaux »

- la détection de biomarqueurs fongiques :
- les mannanes (polysaccharide composé principalement de monomères de mannose,
appartenant à la famille des hémicelluloses, élément composant la paroi des cellules
végétales), retrouvés spécifiquement chez les Candida, dosage sérique par ELISA, associé
au dosage sérique des anticorps anti-mannanes,
- les 1,3-β-D-glucanes, retrouvés chez la plupart des champignons,
- la recherche d’acides nucléiques fongiques : PCR, PCR multiplex,
- la sérologie : recherche des anticorps antifongiques.
2.1.1.3.3. Stratégie du diagnostic

- dans les candidoses muqueuses : examen microscopique direct, culture-identification,
antifongigramme) ;
- dans les candidoses profondes :
- diagnostic présomptif chez les patients hospitalisés : bilan de colonisation par
prélèvements superficiels (biopsies) sur plusieurs sites, biomarqueurs et/ou sérologies
positives → traitement présomptif ;
- diagnostic de certitude : candidémie (hémocultures positives), candidoses disséminées
par la mise en évidence de Candida dans les prélèvements profonds (biopsies),
antifongigramme → traitement ciblé.
2.1.1.4. Traitement
Chez le patient VIH positif :

- le traitement des candidoses oropharyngées repose sur le fluconazole : 100 mg/j per os
pendant 7 jours.
- le traitement des candidoses œsophagiennes repose sur le fluconazole : 200 mg/j pendant
14 à 21 jours.
Les échinocandines sont indiquées en première intention dans le traitement des

candidémies et des candidoses invasives : la caspofungine dans le traitement des
candidoses invasives chez les patients neutropéniques fébriles ; l'anidulafungine dans le
traitement des candidoses invasives des patients non neutropéniques ; la micafungine dans
la prophylaxie des candidoses systémiques, le traitement des candidémies et des
candidoses oesophagiennes.
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L'amphotéricine (AmB) désoxycholate, l'AmB liposomiale, le fluconazole, le voriconazole

sont utilisés en première intention en zones tropicales, vu le prix élevé des échinocandines.
Le pronostic des candidoses profondes est toujours réservé.
2.1.1.5. Prophylaxie
La prévention est indiquée chez l’adulte exposé à une neutropénie sévère et prolongée
(leucémies aiguës, allogreffe de cellules souches hématopoïétiques). La caspofungine
affiche les meilleures performances pour la prévention des candidoses invasives. Le
voriconazole semble le meilleur choix pour les patients avec greffe de cellules souches
hématopoïétiques (CSH), le posaconazole dans les leucémies aiguës myéloïdes (LAM).
2.1.2. La Cryptococcose
La cryptococcose reste un enjeu majeur de santé publique dans les pays du Sud n'ayant pas
accès aux antirétroviraux. La prévalence de la cryptococcose atteint 18 % en Afrique et en
Asie du sud-est des patients infectés par le VIH sévèrement immunodéprimés avec 1 million
de nouveaux cas par an dans le monde et environ 700 000 décès. Parmi les facteurs de
risque, on note l'infection à VIH/Sida, les autres immunodépressions et les nouveaux
immunosuppresseurs responsables d'une immunodépression cellulaire.
C'est l'infection à VIH/Sida qui est devenue le principal facteur favorisant de la cryptococcose
et qui a modifié l'épidémiologie de la cryptococcose dans le monde. La cryptococcose extra-
pulmonaire est une infection définissant le stade sida, souvent révélateur de l'infection par le
VIH. Elle est relativement rare chez l'enfant où elle survient sur un terrain immunodéprimé
(VIH/Sida, malnutrition). La cryptococcose est plus fréquente en Afrique centrale et orientale
qu’en Afrique de l’ouest.
La cryptococcose est due à une levure encapsulée, Cryptococcus neoformans, avec 3
variétés : neoformans, grubii et gattii de répartition géographique différente :
- grubii et néoformans : cosmopolites (grubii : USA, neoformans : Europe), retrouvées dans
les déjections de pigeons, les fruits, le lait ;
- gattii : régions tropicales, isolées dans les pollens d’eucalyptus, les déjections de koalas en
Australie.
La prévalence est élevée : 80 % des sujets ont des anticorps anti-C. neoformans, en
l’absence de cryptococcose.
La porte d’entrée est habituellement pulmonaire, une porte d’entrée cutanée est possible,
2.1.2.2. Clinique
L'atteinte est le plus souvent disséminée avec lésions inaugurales intéressant les méninges
ou les poumons :
- méningo-encéphalite avec quelques particularités : fièvre et signes méningés inconstants ;
LCR classiquement clair, hypertendu, paucicellulaire, lymphocytaire avec hypoglycorachie et
hyperprotéinorachie, parfois normal ; voire méningite asymptomatique ;
- pulmonaire avec toux, dyspnée et à la radiographie : pneumopathie interstitielle bilatérale,
mais aussi lésions nodulaires ou abcédées et pleurésies,
- autres localisations : cutanée (papules ou nodules ombiliqués aux régions découvertes),
oculaire, sinusienne, médullaire, ganglionnaire, splénique, digestive, urogénitale, plus
rarement osseuse ou cardiaque, localisations plus ou moins associées, réalisant la forme
disséminée.
La méningite à cryptoccoques est la principale cause de décès des sujets VIH + dans le
monde (650 000 décès par an).
2.1.2.3. Diagnostic : il est basé sur

- les prélèvements : LCR, mais aussi LBA, liquides de drainage (sinus), urines, sang
(hémocultures chez les patients VIH positifs),
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- l'examen direct : levures sphériques de 4 à 8 µ entourées d’un halo clair (coloration à

l’encre de Chine, de sensibilité évaluée à 50 - 70 %),
- la détection de l’antigène capsulaire cryptococcique (glucuronoxylomannane) par technique
ELISA dans le sérum et le LCR,
- la mise en culture systématique sur milieu de Sabouraud (LCR, broyats de biopsies, sang)
[examen de référence,]
- l'examen cytologique et anatomopathologique :
- cytologie des liquides (LCR, LBA) ou des ponctions (ganglions, …) : coloration à l’encre
de Chine (capsule autour des levures de 4 à 8 µ de diamètre sous forme d’un halo clair) ou
MGG, PAS, bleu Alcian (réaction granulomateuse avec macrophages contenant des levures
encapsulées),
- histologie des biopsies (peau…) : granulome avec présence de levures encapsulées
(coloration HES, PAS, Gomori-Grocott),
- l’ identification des souches par spectrométrie de masse MALDI-TOF,
- la détection de l’ADN, du β-(1-3)-glucane de médiocre performance,
- la détermination de la sensibilité aux antifongiques.
2.1.2.4. Traitement
Les protocoles de traitement sont résumés dans l'encadré 1.
Encadré 1
Protocole de traitement d'une méningo-encéphalite à cryptocoques chez un patient VIH positif

:
- traitement d’induction : amphotéricine B 0,7 à 1 mg/kg/j + 5 fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant 15
jours si activité clinique et biologique (LCR) ou fluconazole : 400 à 800 mg/j ;
- - traitement de consolidation : fluconazole 400 mg/j pendant 8 à 10 semaines ;
- traitement d’entretien : fluconazole : 200 mg/j.
P Protocole de traitement d'une cryptococcose extra-méningée chez un patient VIH positif :
- fluconazole : 400 mg/j.
Protocole de traitement chez le patient VIH négatif :
- l'association amphotéricine B + 5 fluorocytosine est prescrite, pendant 6 à 10 semaines, suivie d'un
traitement de consolidation par le fluconazole pendant 8 à 10 semaines.
En cas de cryptococcose extra-méningée, une ponction lombaire est indispensable pour

mettre en évidence une méningo-encéphalite asymptomatique.
Dans la méningo-encéphalite, il faut associer au traitement antifongique, des ponctions
lombaires évacuatrices dont le but est de ramener la pression à la normale si la pression
d'ouverture du LCR à la PL est supérieure à 25 cm d’eau. En cas d'échec ou si
l'hypertension est majeure (plus de 40 cm d’eau), il faut envisager une dérivation du LCR.
Dans la cryptococcose du sujet VIH positif, le traitement ARV ne doit pas être débuté avant
un traitement antifongique de 4 à 6 semaines et avant la négativation des cultures au
contrôle. De même, il faut avoir la preuve mycologique de l'absence de cryptococcose avant
de débuter un traitement par les ARV.
Le syndrome de restauration immunitaire (IRIS) dans la cryptococcose survient soit à la mise

en route du traitement antirétroviral et est alors dû à une infection non diagnostiquée et de
révélation précoce : c'est l'immasking IRIS, soit tardivement jusqu'à 8 mois après le début du
traitement : c'est l'IRIS réaction paradoxale qui traduit une réaction immunologique
extrêmement vigoureuse vis-à-vis du cryptocoque dans un contexte d'infection contrôlée et
qui se manifeste par une aggravation des symptômes initiaux.
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2.1.2.4. Prophylaxie secondaire

La prophylaxie à vie est envisageable en cas d’infection à VIH/Sida par le fluconazole 200
mg/j, sauf si le patient est sous trithérapie. La prophylaxie réduit la fréquence de l'incidence
de l'infection, mais sans bénéfice sur la survie.
2.1.3. Les aspergilloses
Les aspergilloses sont dues à des champignons filamenteux saprophytes cosmopolites du
sol, opportunistes, produisant des spores, disséminées par voie aérienne et donc inhalées.
Les espèces les plus fréquentes sont : Aspergillus fumigatus (ubiquitaire), A. flavus, le plus
souvent tropical (cultures céréalières, plantations d’arachides), A. niger et A nidulans
(cosmopolites) et A. terrens (régions chaudes tropicales : greniers à grains, exploitations de
coton).
L'aspergillose invasive est une infection opportuniste rencontrée chez les patients
immunodéprimés, plus particulièrement chez les patients neutropéniques.
On note une augmentation son incidence depuis 20 ans en Afrique en raison de l'infection à
VIH/Sida (CD4 < 50 mm3) ou de la tuberculose.
2.1.3.2. Clinique
Trois formes cliniques sont décrites :
- l'aspergillose pulmonaire intra-cavitaire : masse mycélienne (aspergillome ou aspergillose

pulmonaire chronique) dans une cavité broncho-pulmonaire (tuberculose, abcès, bulle
d’emphysème, cavité séquellaire de pneumocystose), unique ; siégeant au lobe supérieur,
latente ou révélée par des hémoptysies et une image en grelot à la radiographie pulmonaire,
- l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), pathologie immunologique liée à une

hypersensibilité à A. fumigatus. Sa physiopathologie repose sur trois éléments : une
inhalation de spores d’Aspergillus spp., un hôte avec un terrain génétique particulier
prédisposant à l’apparition de la maladie, et l’intervention d’une réponse immunitaire innée et
cellulaire. Le diagnostic s’appuie sur la présence d’immunoglobulines E (IgE) vis-à-vis d’A.
fumigatus et l’élévation des IgE totales sériques. Le traitement est basé sur les antifongiques
et sur la corticothérapie par voie générale, avec le risque de complications, en particulier de
tuberculose en zone d’endémie tuberculeuse.
- l'aspergillose pulmonaire invasive du malade neutropénique (chimiothérapie, greffe de

moelle, sida, corticothérapie ou immunosuppresseurs au long cours, …) : fréquence des
hémoptysies, lésions radiologiques nodulaires avec flou péri-lésionnel en verre dépoli ;
autres localisations : cérébrale, ophtalmologique, sinusienne, osseuse, endocardique
observée en particulier chez les transplantés d’organe (en particulier de moelle osseuse).
L'aspergillose pleurale est toujours secondaire à une fistule broncho-pleurale et le principal
symptôme est l'hémoptysie.
Les infections respiratoires virales causées par le virus de la grippe ou par le SARS-CoV-2
présentent un risque élevé de SDRA sur lequel peut se greffer une aspergillose pulmonaire
invasive (et une candidémie) chez les patients sous ventilation mécanique, d’où la nécessité
d’une surveillance active des pathogènes fongiques chez ces patients.
2.1.3.3. Diagnostic : il est basé sur

ü La radiographie pulmonaire et le scanner pulmonaire,
ü Les prélèvements (tissus, liquides biologiques, sécrétions broncho-pulmonaires) pour
rechercher la présence du champignon par : l'examen mycologique (examen direct ou
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après coloration au microscope (filaments mycéliens, têtes aspergillaires), ; cultures sur

milieu de Sabouraud ou milieux gélosés au malt ;
ü l'examen anatomopathologique : filaments mycéliens septés de « type aspergillaire » ;
ü détection de la souche par la spectrométrie de masse MALDI-TOF,
ü détection d’antigènes circulants d’ADN d’Aspergillus par RT-PCR (sérum, plasma, sang
total et LBA), et détection du galactomannane par ELISA.
Chez les patients neutropéniques, le diagnostic précoce peut être obtenu par la combinaison
du scanner thoracique et la recherche de l'antigènémie aspergillaire, éventuellement
associés aux techniques de biologie moléculaire.
2.1.3.4. Traitement
Parmi les azolés, le voriconazole a montré une supériorité sur le traitement conventionnel
par l'AmB dans la prise en charge des aspergilloses invasives. Il est actuellement le
traitement de première intention.
La caspofungine est recommandée en traitement de seconde intention.
L’association voriconazole et échinocandine donne de meilleurs résultats que le voriconazole
seul.
Un nouvel antifongique, l’isavuconazole (Cresemba®), est actuellement recommandé.
Le traitement conventionnel reste l'AmB désoxycholate (1 à 1,7 mg/kg/j, dose totale : 1,5 à 4
g) ou l'AMB lioposomiale [Ambisome] 5 mg/kg/j. pendant 2 semaines, puis 3 mg/kg. Le
posaconazole est indiqué en cas d’échec des autres traitements
Le pronostic reste redoutable chez les immunodéprimés.
2.1.3.5. Prophylaxie secondaire

Si aspergillose invasive : AmB ou posaconazole.
2.1.4. La pneumocystose
2. 1.4.1. Généralités
Pneumocystis jirovecii (anciennement P. carinii) est un champignon de la famille des
Ascomycètes. La pneumocystose, qui a révélé l’infection à VIH/Sida aux USA en 1981, est
l’une des étiologies essentielles des affections pulmonaires au cours du sida. Avant
l’apparition de l’épidémie de sida, la pneumocystose était le fait des nourrissons et des
patients atteints de cancer et de déficit primaire de l’immunité. Avec le sida, le nombre de cas
a augmenté de façon majeure dans les années 1980, puis a baissé grâce à la mise au point
des TARV. Le nombre de cas liés au sida est actuellement en deuxième position après les
maladies hématologiques et les déficits immunitaires primitifs. Sa rareté, signalée dans le
sida africain dès 1983, n’était qu’apparente, liée à des difficultés d’examens
complémentaires (recueil du LBA, colorations spéciales).
La pneumocystose est actuellement l’infection opportuniste la plus fréquente qui classe les
patients infectés par le VIH au stade de Sida. Le nombre de pneumocystose ne cesse de
croître dans la population immunodéprimée non infectée par le VIH.
Chez le sujet immunocompétent, P. jirovecii est rapidement détruit par les macrophages. La
maladie touche donc les sujets immunodéprimés atteints d’immunodépressions congénitales
ou acquises ou sous traitements immunosuppresseurs. La pneumonie à P. jirovecii est une
complication actuelle du traitement par le rituximab, plus particulièrement en cas de
chimiothérapie cytotoxique ou de corticothérapie associées.
La pneumocystose atteint les adultes VIH positifs avec moins de 200 CD4/mm3 et les
enfants ayant moins de 450 CD4/mm3. La pneumocystose est fréquente chez l’enfant
africain.
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Le réservoir de germes est l'homme, la transmission interhumaine, la porte d'entrée

respiratoire (transmission aérienne par inhalation).
Des études de séroprévalence ont d’abord rapporté l’acquisition d’anticorps anti-

Pneumocystis chez 65 à 100 % des enfants avant l’âge de 2 à 4 ans et la persistance de ces
anticorps chez 95 % des adultes sains. Puis, une étude menée en Europe a montré que P.
jirovecii n’était pas détecté par PCR dans les poumons de personnes immunocompétentes
asymptomatiques. Par contre, dans les pays de l’hémisphère sud, des études ont montré la
présence de P. jirovicii chez plus de la moitié des adultes en population générale. Les
résultats des études de séroprévalence doivent être réinterprétés, la présence d’anticorps
pouvant être due à des contacts répétés avec le champignon et non à la présence de stades
latents pulmonaires. La pneumocystose chez l’immunodéprimé résulterait soit de
l’acquisition de novo de P. jirovecii, soit de l’aggravation d’un état de colonisation qui pourrait
correspondre alors à une phase d’incubation de l’infection.
Les femmes enceintes, les patients traités par corticoïdes ou immunodéprimés et les
porteurs de BPCO peuvent aussi être colonisés par P. jirovecii. Des formes nosocomiales
sont suspectées.
2.1.4.2. Clinique
La forme typique est marquée par la triade fièvre, toux sèche, dyspnée d'aggravation
progressive évoluant depuis 3 semaines à 1 mois. L'auscultation est habituellement normale
contrastant avec l'importance des anomalies radiologiques. La radiographie pulmonaire est
l’examen clé dans l’évaluation diagnostique. L'aspect radiologique est celui d'un infiltrat
interstitiel bilatéral diffus, parfois associé à des images kystiques, un aspect en rayon de
miel, voire à un pneumothorax.
Les signes cliniques peuvent être plus discrets et évoluer sur plusieurs semaines ou mois.
La radiographie pulmonaire peut alors être normale dans 5 à 30 % des cas.
A l'opposé, les formes graves avec aspect de « poumons blancs » sont décrites. Les formes
extra-pulmonaires sont exceptionnelles.
2.1.4.3. Diagnostic
Le diagnostic est basé sur la mise en évidence de P. jirovicii dans les échantillons
respiratoires des patients.
- l’examen direct : la coloration de Gomori-Grocott du LBA qui montre des kystes formant
des conglomérats très denses, colorés en brun ou en noir sur fond vert, de 3,5 à 5 µm de
diamètre, avec une morphologie arrondie ou en cupule ; le diagnostic microscopique est
relativement aisé en cas d’infection massive, mais est classiquement négatif chez un patient
non infecté par le VIH, vu la faible charge fongique présente dans les alvéoles pulmonaires.
- l’amplification génique par PCR : les techniques de biologie moléculaire permettent de
mettre en évidence le parasite dans le LBA et dans le liquide de rinçage oropharynx (LROP),
ce qui évite la fibroscopie bronchique qui peut être de réalisation difficile, en particulier chez
l’enfant.
Le diagnostic moléculaire est performant en terme de sensibilité et pertinent en terme
d'interprétation dans la pneumocystose. Parmi les mycoses profondes, la pneumocystose
est celle pour laquelle la RT-PCR est indispensable pour une détection et un traitement
précoces.
- les marqueurs sériques non spécifiques : le dosage du β-(1-3)-D-glucane sérique dont les
taux sont en règle très élevés chez les patients VIH positifs.
2.1.4.4. Traitement
Il fait appel au cotrimoxazole associant triméthoprime et sulfaméthoxazole, 20 mg/kg/j de
TMP et 100 mg/kg/j de SMX, par voie orale ou 15 mg/kg/j de TMP et 75 mg/kg/j de SMX par
voie IV, en 4 prises ou en 4 perfusions courtes pendant 21 jours. Cette thérapeutique
entraîne de nombreux effets secondaires : fièvre, signes cutanés d’intolérance,
9
agranulocytose. Ces effets secondaires sont particulièrement fréquents chez les sujets
atteints de sida.
Des alternatives TMP / dapsone, clindamycine / primaquine sont plus rarement utilisées
2.1.4.5. Prophylaxie
La prophylaxie demeure essentielle dans les deux types de population : VIH positifs et VIH
négatifs. La prophylaxie primaire consiste en une prise de cotrimoxazole (160 mg de TMP et
800 mg de SMX) sous forme de Bactrim® forte tous les jours ou trois fois par semaine,
prévention de faible coût, de grande acceptabilité et d’efficacité reconnue, mais non
dépourvue d’effets secondaires.
La prophylaxie secondaire peut être arrêtée chez les patients infectés par le VIH qui
reçoivent un traitement ARV et dont les CD4 sont remontés et restent > 200 / mm3.
2.2. Les mycoses profondes tropicales avec formes de dissémination
2.2.1. Les histoplasmoses

Il existe deux formes d'histoplasmose :
- l'histoplasmose américaine à Histoplasma capsulatum variété capsulatum ou
histoplasmose à petites formes ou maladie de Darling,
- l'histoplasmose africaine à Histoplasma capsulatum variété duboisii ou histoplasmose à
grandes formes.
2.2.1.1. L’histoplasmose américaine (ou histoplasmose à petites formes)
2.2.1.1.1. Épidémiologie
Il s’agit d’une mycose profonde cosmopolite due à un champignon dimorphique encapsulé :
Histoplasma capsulatum var. capsulatum (forme levure non infectante chez l’homme infecté,
forme mycélienne infectante dans le milieu extérieur et en culture).
Le champignon est sur le sol, dans les fientes d’oiseaux et le guano des chauves-souris
(grottes). La contamination est respiratoire par inhalation des spores présentes dans le sol
contaminé.
Il s’agit d’une infection opportuniste au cours du sida. Les zones d’endémie sont l’Amérique
du nord (centre et sud-est des USA), l’Amérique centrale et du sud, les Antilles, l’Afrique
tropicale et l’Afrique du sud, l’Asie et l’Océanie (Nouvelle-Calédonie). Le premier cas
d'histoplasmose disséminée a été rapporté à La Réunion en 2010 chez une transplantée
rénale sous traitement immunosuppresseur.
2.2.1.1.2. Clinique
Auparavant, on décrivait trois stades à l'histoplasmose américaine, comparant son évolution
clinique à celle de la tuberculose : le stade I de primo-infection, le stade II de dissémination
(forme disséminée par voie hématogène), le stade III de réinfection endogène ou exogène.
Les auteurs américains décrivent actuellement, à côté de l'histoplasmose asymptomatique,
trois formes cliniques : l'histoplasmose pulmonaire aiguë et chronique et leurs complications
et l'histoplasmose disséminée.
- L'histoplasmose asymptomatique est la plus fréquente : 50 à 90 % des cas, découverte
rétrospectivement par une IDR à l'histoplasmine (IDR-H) positive et/ou par des calcifications
pulmonaires ou spléniques sur une radiographie du thorax ou de l'abdomen sans
préparation.
- L'histoplasmose pulmonaire aiguë représente 60 % des infections symptomatiques. Sa
symptomatologie varie avec l'importance de l'exposition au champignon (faible ou fort
inoculum). La radiographie thoracique montre des infiltrats nodulaires plus ou moins diffus et
des adénopathies médiastinales.
- L'histoplasmose pulmonaire chronique représente 10 % des infections symptomatiques.
Elle se voit chez des sujets présentant une pathologie pulmonaire sous-jacente. La
10
radiographie thoracique montre des condensations parenchymateuses excavées (forme

cavitaire) avec des adénopathies médiastinales, associées ou non à une réaction pleurale.
Dans les régions où l'histoplasmose américaine est endémique, on décrit de rares
complications médiastinales avec des signes de compressions bronchiques,
œsophagiennes, vasculaires.
- Des manifestations cliniques inflammatoires : péricardite, syndromes rhumatologiques
sont rapportés chacune dans 10 % des cas. Leur évolution est favorable sous traitement
anti-inflammatoire.
- Il existe également une forme nodulaire ou pseudo-tumorale ou histoplasmosme (1 %
des formes symptomatiques) qui se voit chez le sujet apparemment sain et qui se traduit par
une ou plusieurs opacités arrondies, homogènes, de 1 à 4 cm de diamètre sans adénopathie
satellite. Cette forme est bien connue chez les militaires servant en Guyane française et
faisant de nombreux exercices en forêt profonde. Les formes symptomatiques
d’histoplasmose pulmonaire nodulaire sont peu fréquentes chez le sujet immunocompétent,
ce qui rend son diagnostic d’autant plus difficile. Il faut éliminer les autres étiologies des
opacités rondes pulmonaire (diagnostic différentiel avec un cancer broncho-pulmonaire, une
tuberculose...)
- L'histoplasmose disséminée est une infection opportuniste chez un sujet
immunodéprimé. Chez le sujet VIH positif, elle définit le stade sida. Le taux des CD4+ est
inférieur à 100/mm3. Elle se caractérise par une atteinte marquée de l’état général, des
localisations diffuses : pulmonaires (syndrome interstitiel ou réticulo-micronodulaire),
neurologiques (méningite), digestives (entérite ou entérocolite), hépatiques, cutanées
(papules ombiliquées avec tendance à l’ulcération), muqueuses (ulcérations de la langue, du
palais), musculaire (myosite), cardiaque (endocardite), oculaire (uvéite, pan-ophatlmie), une
pancytopénie, une insuffisance surrénalienne. Elle réalise au cours du sida la forme
septicémique polyviscérale. L’évolution spontanée est mortelle. L’histoplasmose disséminée
est en Guyane française, avec la tuberculose et la candidose œsophagienne, l’infection
opportuniste la plus fréquente au cours du sida.
Tableau III. Fréquence des manifestations cliniques de l'histoplasmose américaine

Type d’infection % du total
Infection asymptomatique 50-90 %
Infection symptomatique 10-50 %

% des formes
symptomatiques
Histoplasmose pulmonaire 60 %
aiguë
Rhumatismes 10 %
Péricardite 10 %
Histoplasmose pulmonaire 10 %
chronique
Histoplasmose disséminée 10 %
Histoplasmome <1%
Médiastinite fibreuse <1%
2.2.1.1.3. Diagnostic
Il est mycologique :
- prélèvements : recherche de champignons dans l’expectoration, le LBA, le sang, la moelle
osseuse, les frottis ou les biopsies des lésions cutanées ou muqueuses, les biopsies
(ganglions, foie, rate, tube digestif), liquides biologiques (LCR, urine).
- examen direct : à la coloration de Giemsa, présence de petits éléments lévuriformes,
réfringents, apparaissant limités par une pseudo-capsule, intra-macrophagiques, ovalaires
ou ronds, de 3 à 4 µ de diamètre,
11
- culture sur milieu de Sabouraud avec hotte de haute sécurité (spores) : filaments
caractéristiques portant des spores de développement lent en 10 à 30 jours,
- diagnostic anatomopathologique : cytologie (coloration de Giemsa), histologie : granulome
tuberculoïde avec des levures apparaissant en noir au Gomori-Grocott chez
l’immunocompétent, granulome histiocytaire riche en levures chez l’immunodéprimé.
Dans la forme disséminée, le diagnostic se fait par la mise en évidence des histoplasmes
intramacrophagiques dans le sang périphérique par coloration au MGG.
- sérologie : détection des anticorps utile au diagnostic, même si ces anticorps sont parfois
absents chez un malade avec sida, surtout détection d'antigène circulant polysaccharidique
d'H. capsulatum (sang, urines), technique la plus spécifique et très sensible, mais avec des
réactions croisées avec d'autres mycoses à champignons dimorphiques et disponible
seulement aux Etats-Unis.
- identification moléculaire : PCR de grand intérêt chez les immunodéprimés
2.2.1.1.4. Traitement
ll est basé sur les recommandations de l’IDSA 2007 : AmB desoxycholate (0,7 à 1 mg) ou
itraconazole (200 mg, 2 fois/j). Seules les formes symptomatiques sont traitées.
L'histoplasmose pulmonaire aiguë est traitée par l'itraconazole si la durée des symptômes
dépasse 4 semaines ou si la symptomatologie est d'emblée sévère par l'AmB désoxycholate
pendant 1 à 2 semaines, suivie de l'itraconazole pendant 12 semaines.
L'histoplasmose pulmonaire chronique est traitée par l'itraconazole pendant 18 à 24 mois, en
raison du risque de rechute. Les complications médiastinales ne nécessitent un traitement
antifongique que si les symptômes nécessitent une corticothérapie.
L’histoplasmose disséminée au cours de l’infection à VIH/Sida est traitée par l'AmB
desoxycholate ou l'AmB liopsomiale (formes sévères, méningite) jusqu'à amélioration
clinique, puis par l'itraconazole en traitement de consolidation et en traitement d'entretien tant
que les CD4+ sont < 150/mm3.
Il ne faut pas administrer un traitement par ARV avant que l'infection fongique soit contrôlée,
soit après au moins 4 semaines de traitement antifongique.
Tableau IV. Recommandations pour le traitement de l'Histoplasmose américaine
Symptomatologie Traitement médical Commentaires

Histoplasmose pulmonaire aiguë
- peu sévère Si symptômes < 4 semaines : abstention
Si symptômes > 4 semaines :
Itraconazole : 200 mg 2 fois/j, 6 à 12 semaines
- sévère AmB désoxycholate (0,7-1mg) ou AmB liposomiale 3-5 mg), 1 à

2 semaines
puis Itraconazole 200 mg 2 fois/j, 12 semaines
Histoplasmose pulmonaire chronique Itraconazole 200 mg, 1 à 2 fois/j, 12 mois, voire 18 à 24 mois vu
le risque de rechute
Péricardite
- peu sévère AINS
Ponction(s) du
- sévère Itraconazole 200 mg 1 à 2 fois/j, 6 à 12 semaines seulement si péricarde
des corticoïdes sont prescrits :
prednisone 0,5 à 1 mg/kg/j à dose dégressive, 1 à 2 semaines
Atteinte articulaire AINS
Lymphadénite médiastinale Symptômes < 4 semaines : abstention,
sauf si symptômes justifiant un traitement par prednisone 0,5 à
1 mg/kg/j à dose dégressive, 1 à 2 semaines: Itraconazole 200
mg 1 à 2 fois/j , 6 à 12 semaines
Symptômes > 4 semaines : Itraconazole 200 mg 1 à 2 fois/j , 6 à
12 semaines
Granulome médiastinal Asymptomatique : abstention + Biopsie(s)
Symptomatique : Itraconazole 200 mg 1 à 2 fois/j, 6 à 12
semaines
12
Fibrose médiastinale Traitement antifongique non indiqué, + Biopsie(s)?

mais, si impossible de différencier granulome et fibrose :
Itraconazole 200 mg 1 à 2 fois/j, 6 à 12 semaines
Broncho-lithiase abstention Extraction
endoscopique ou
chirurgicale
Nodule pulmonaire abstention Chirurgie pour
diagnostic
Histoplasmose disséminée
- peu sévère Itraconazole 200 mg, 2 fois/j , 12 semaines
- sévère AmB desoxycholate (0,7-1mg) ou AmB liopsomiale (5 mg), 1 à 2

semaines, puis Itraconazole, 200 mg, 2fois/j., 12 mois
Méningite AmB liposomiale (5 mg), 4 à 6 semaines, , puis Itraconazole
200 mg, 2 à 3 fois/j, 12 mois
2.2.1.1.5. Prophylaxie
La prophylaxie avec itraconazole (200 mg/j) est recommandée chez les patients infectés par
le VIH qui ont des CD4+ < 150/mm3 dans les régions d'endémie où l'incidence de
l'histoplasmose est supérieure à 10 cas pour 100 personnes /année.
La prophylaxie par l'itraconazole peut être mise en œuvre dans des circonstances
spécifiques chez d'autres malades immunodéprimés.
2.2.1.2. L’histoplasmose à histoplasma capsulatum var. duboïsii (ou histoplasmose à

grandes formes ou histoplasmose africaine)
2.2.1.2.1 Épidémiologie
Il s’agit d’une maladie de l’Afrique intertropicale, du Sahara à l’Afrique du sud, également
rapportée à Madagascar. Elle est due à un champignon dimorphique Histoplama capsulatum
var. duboïsii, dont l’épidémiologie reste inconnue. Le champignon n'a pas été isolé dans la
nature, sauf dans le sol de grottes et le guano au Nigeria.
Il s’agit d’une maladie rare : 300 cas avaient été rapportés dans la littérature en 2000. Elle
reste exceptionnelle chez les patients infectés par le VIH et n’est pas considérée comme une
infection opportuniste de l’infection à VIH/Sida. Cependant, des cas sont actuellement
rapportés chez des patients VIH+ : il faut donc pratiquer une sérologie VIH devant toute
suspicion d'histoplasmose africaine.
2.2.1.2.2. Clinique
La maladie peut être localisée ou disséminée :
- Localisée à la peau (papules ombiliquées, nodules, abcès, gommes, ulcérations), aux os
entraînant des lésions lytiques (vertèbres, crâne, tibia, fémur), aux ganglions
(adénopathies volontiers fistulisées), ces trois localisations pouvant être associées chez le
même patient.
- Disséminée avec, associées aux localisations cutanée, osseuse et ganglionnaire, des
atteintes viscérales : pulmonaire (évoquant la tuberculose pulmonaire), digestive (atteinte
de la langue, de l'intestin grêle), hépatosplénique, chez des sujets VIH négatifs ou sur un
terrain d’immunodépression, évoluant spontanément vers la mort.
2.2.1.2.3. Diagnostic
Les prélèvements examinés sont essentiellement des biopsies cutanées, ganglionnaires,
osseuses et des ponctions d'abcès.
L'examen direct est primordial. Il montre des levures de grande taille, intracellulaires, de 8 à
15 µ de diamètre, avec une paroi épaisse et très réfringente (aspect pseudo encapsulé en
verre de montre), Cet aspect est retrouvé dans les cultures avec l'association de levures
ovalaires en citron de grande taille (8 à 15 µ), qui sont les plus nombreuses et de formes
plus petites (de 2 à 5 µ).
13
2.2.1.2.4. Traitement
Il n'y a pas de schéma thérapeutique. L'itraconazole est prescrit à la dose de 200 à 400 mg/j
pendant 12 mois. Dans les formes graves : traitement d'attaque par l'AmB desoxycholate
pendant quatre semaines et relais par l’itraconazole.
La terbinafine a été utilisée avec succès dans de rares observations.
Le fluconazole à fortes doses (1 600 mg en quatre prises quotidiennes pendant 2 mois
associé aux ARV) a entraîné la guérison d’une histoplasmose africaine disséminée chez un
sujet infecté par le VIH. L'exérèse chirurgicale des lésions est parfois nécessaire, car le
processus nécrotique peut conduire à la formation d'abcès ou de fongosités rendant le
traitement médical seul inefficace.
Les rechutes sont fréquentes, nécessitant une surveillance prolongée après la fin du
traitement.
2.2.2. La coccioïdomycose ou maladie de Pasadas et Wernicke
Elle est due à un champignon dimorphique, Coccidioïdes immitis, présent dans le sol des
régions chaudes, sèches, désertiques et semi-désertiques du continent américain
(atmosphère poussiéreuse et vents de sable).
Elle pose un problème de santé publique dans certains états des États-Unis dans lesquels
on dénombre 100 000 nouveaux cas par an. C’est une infection opportuniste du sida :
jusqu’à 10 % des séropositifs peuvent développer, en zone d’endémie, une coccioïdomycose
aiguë.
La contamination se fait par inhalation.
La maladie évolue sous 2 formes :

- primaire, inapparente dans 60 % des cas (IDR positive) ou syndrome grippal (40 %) ou
atteinte pulmonaire (nodule),
- disséminée : pulmonaire (miliaire), méningée, cutanée et sous cutanée avec lésions
fistulisées chez les sujets immunodéprimés, les femmes enceintes, certains groupes
ethniques (noirs, indiens).
Le diagnostic est mycologique : prélèvements (LBA, pus, sang, biopsies cutanées) ;
colorations (PAS, HES, Gomori-Grocott) et sérologique (électrosynérèse). Des méthodes de
PCR pour le diagnostic rapide de la coccidioïdomycose ont été développées.
On ne traite pas la primo-invasion si le sujet est sain. Par contre, si le terrain est à risque ou
la symptomatologie sévère : itraconazole ou fluconazole 200 à 400 mg/j pendant 3 à 6 mois.
En cas d'insuffisance respiratoire : AmB et relais par l‘itraconazole.
2.2.3. La paracoccioïdomycose ou blastomycose sud-américaine ou maladie de Lutz-

Splendore-Almeida
Elle est due à un champignon dimorphique Paracoccidioides brazilensis. C’est une maladie
du continent américain (Amérique centrale et du sud, à l’exception du Chili), touchant en
particulier les zones forestières et humides du Brésil et les zones productrices de café. Le
champignon vit dans le sol et la contamination se fait le plus souvent par voie aérienne. C’est
une infection opportuniste du sida. La maladie peut être asymptomatique.
Elle se présente sous deux formes cliniques :

- une forme chronique : atteinte pulmonaire avec toux, grandes opacités à la radiographie,
atteinte cutanée et buccale, la plus courante,
- une forme aiguë, mortelle dans 3 à 5 % des cas, avec atteinte de la peau (papulo-pustules,
lésions nodulaires végétantes, placards infiltrés), atteinte muqueuse (bouche, amygdales,
larynx, conjonctive, nez, anus), atteinte multiviscérale : ganglions, rate, foie, intestin,
surrénales, cœur, os, appareil génito-urinaire, méninges.
14
Le diagnostic différentiel se pose avec la tuberculose, mais l'association para-

cocciodomycose et tuberculose est fréquente (15 à 20 % des cas) en zone d'endémie.
Le diagnostic de certitude est mycologique :
- prélèvement : peau, muqueuses, expectoration, biopsies,
- examen direct : élément lévuriforme arrondi de 2 à 10 µ (peut atteindre 50 µ) avec
bourgeonnement caractéristique en « roue de timonier » ou « roue de gouvernail »,
- culture sur milieu de Sabouraud.
La PCR nichée (nested-PCR) est positive dans les tissus chez les sujets atteints de
paracoccidioïdomycose et est négative chez ceux atteints de leishmaniose, d'où son intérêt
en Amérique latine.
Le traitement est basé sur les dérivés azolés : itraconazole 100 à 300 mg/j pendant 6 à 12
mois ou voriconazole (si atteinte méningée).
2.2.4. La blastomycose ou blastomycose nord américaine ou maladie de Gilchrist
Due à un champignon dimorphique, Blastomyces dermatitidis, elle est endémique en

Amérique (USA, Canada, Mexique) ; sporadique en Afrique du nord (Tunisie, Maroc), en
Afrique centrale et australe (Zimbabwe), en Inde, au Moyen-Orient (Liban, Israël, Arabie
Saoudite).
Le champignon se trouve dans le sol et la contamination se fait par inhalation, mais aussi par
inoculation cutanée, les animaux pouvant être atteints (chiens, chats, …) et transmettre la
maladie (morsure, piqûre, égratignure).
En Amérique du nord, l’atteinte pulmonaire secondaire à l’inhalation est la forme la plus
fréquente. En Afrique, l’atteinte osseuse est prédominante. L’atteinte cutanée isolée est
exceptionnelle.
L’atteinte disséminée fait la gravité de la maladie (dissémination hématogène) avec chez
l’immunodéprimé une grande fréquence des miliaires aiguës pulmonaires, des atteintes
multiviscérales et du système nerveux central.
Le diagnostic est mycologique :

- prélèvement : pus prélevé au niveau des lésions, LBA, urines,
- examen direct : levure ovoïde ou sphérique de 8 à 15 µm, avec paroi épaisse et
réfringente, pouvant donner une image de double contour,
- culture sur milieu de Sabouraud, seul élément formel pour le diagnostic,
- histologie : granulome sans caséum, levures de grande taille, soit extracellulaire, soit à
l’intérieur des macrophages,
La PCR semi-nichée est utilisée pour la détection moléculaire de B. dermatitidis dans les
produits pathologiques.
Le traitement est l’itraconazole 200 mg/j pendant 6 à 12 mois dans les formes pulmonaires
ou disséminées modérées, l'AmB dans les formes pulmonaires ou disséminées sévères à la
dose de 0,7 à 1 mg/kg/j ou 3 à 5 mg/kg/j pour la forme liposomiale pendant 1 à 2 semaines
et relais par l'itraconazole pendant 6 à 12 mois. En cas d'atteinte neuroméningée : AmB
liposomiale 5 mg/kg/j pendant 4 à 6 semaines et relais par l'itraconazole 200 à 600mg/j.
2.2.5. La sporotrichose
Elle est due à un champignon dimorphique, Sporothrix schenckii, parasite des végétaux et
des bois. Sporothrix schenckii est un complexe d’espèces ; il existe des variations en termes
d’épidémiologie, de virulence et de sensibilité aux antifongiques in vitro entre ces espèces.
La contamination résulte généralement d’un traumatisme par du bois ou des végétaux
infestés, plus rarement d’une griffure d’animal ou même d’une piqûre d’arthropode, ce qui
explique la localisation fréquente aux membres supérieurs et aux parties découvertes.
C’est une infection prédominante en zone rurale, Mais, dans certains foyers, la maladie est
urbaine, comme à Rio de Janeiro, épicentre d’une très large épidémie liée aux chats, par
morsures ou griffures. La maladie est connue en Europe (Italie, Espagne, Portugal), dans
15
toute l’Amérique centrale et du sud, en particulier au Brésil, en Asie (Japon, Chine, Inde) en
Australie, en Nouvelle-Calédonie, en Afrique du Sud. Quelques cas ont été rapportés à
Madagascar depuis 1999, où la maladie avait été décrite de 1909 à 1923 puis oubliée.
Après une incubation variable de quelques jours à trois semaines, elle débute par un nodule
au point d’inoculation, le chancre sporotrichosique, dur, indolore, suivi d’une lymphangite
gommeuse très caractéristique, le complexe cutanéo-lymphatique. Cette forme lympho-
cutanée, la plus fréquente, siège aux membres, surtout aux membres supérieurs.
Une forme cutanée fixe, fréquemment asymptomatique, reste fixée au point d'inoculation.
Une forme cutanée disséminée caractérisée par des lésions disséminées sur le corps sans
atteinte autre que cutanée se voit chez les sujets immunodéprimés et immunocompétents.
Une atteinte multiviscérale peut se voir en cas d’immunodépression, et notamment en cas de

sida, réalisant une atteinte ostéo-articulaire, pulmonaire, méningée, oculaire ou viscérale
(par dissémination hématogène).
Le diagnostic est mycologique :

- prélèvement : pus des lésions, squames, croûtes, ponctions, biopsies
- examen direct, après coloration de Gram ou au MGG : forme levure appelée « corps en
cigare» (cigar-bodies).
- examen histologique avec à la coloration à l’HES : corps astéroïdes caractéristiques
(complexe antigènes-anticorps) mais non spécifiques.
- culture sur milieu de Sabouraud avec ou sans cycloheximide à 27 °C (filaments) ou sur
milieu au sang à 37 °C (forme levures) entre 18 et 35 °C, mode de diagnostic définitif le plus
fréquent. En cas de culture positive, l’identification précise de la souche repose sur le
séquençage de différentes régions génétiques.
Le traitement des formes cutanées est l’itraconazole 200 mg/j chez l'adulte et 6 à 10 mg/kg/j
chez l'enfant, à poursuivre 2 à 4 semaines après la disparition des lésions ; ou la terbinafine
si l'itraconazole est contre-indiqué. Le fluconazole est réservé aux patients ne tolérant pas
les deux premiers traitements, à la dose de 400 à 800 mg/j. En cas de sporotrichose ostéo-
articulaire : itraconazole, 200 mg/j pendant 12 mois minimum ; si atteinte pulmonaire sévère
ou forme disséminée : AmB liposomiale en première intention, itraconazole en relais,
pendant un an minimum; si sporotrichose méningée : AmB liposomiale, 5 mg/kg/j pendant 4
à 6 semaines, puis itraconazole 200 mg deux fois par jour pendant un an.
2.2.6. La pénicilliose ou infection à Penicillium marneffei.
La pénicilliose est une maladie de l’Asie. Les pays les plus à risque sont le Vietnam, la
Thaïlande, le Cambodge, Hong Kong, le Myanmar, la Malaisie, l’Indonésie, le Laos, l’Inde du
Nord-Est et la Chine du Sud.
Décrite pour la première fois en 1956 chez le rat de bambou au Vietnam. La première
description chez l'homme date de 1959. Les premières descriptions chez les sujets infectés
par le VIH datent de 1988. La pénicilliose, maladie rare, a émergé en Asie du sud-est, en
Chine du sud et en Inde avec le sida. Elle est en Thaïlande, la troisième IO après la
tuberculose extra-pulmonaire et la cryptococcose neuroméningée ; au Vietnam, la troisième
cause derrière la tuberculose et les candidoses, devant la cryptococcose. Elle survient chez
des sujets très immunodéprimés.
Elle est due à un champignon dimorphique, Penicillium marneffei, isolé du sol, de terriers de
rat de bambou, seul hôte connu de P. marneffei en dehors de l'homme. P. marneffi a été
récemment reclassé dans le genre Talaromyces et la pénicilliose est donc une infection à
Talaromyces (Penicillium) marneffi. La porte d’entrée demeure incertaine, mais il est
probable que la voie respiratoire est la plus commune, une voie transcutanée ou digestive
16
est également probable. La clinique se caractérise par une atteinte de l’état général, une
fièvre persistante, une anémie et des lésions cutanées très évocatrices (papules à centre
nécrotique et ombiliqué de la face, du tronc, des membres inférieurs). Une toux, des lésions
réticulo-nodulaires diffuses à la radiographie pulmonaire, des manifestations systémiques :
hépato-splénomégalie, adénopathies peuvent compéter la symptomatologie.
Le diagnostic est mycologique : éléments lévuriformes arrondis ou ovalaires avec cloisons
transversales caractéristiques (coloration PAS), culture sur milieu de Sabouraud (sang,
biopsie de moelle, lésions cutanées, expectoration) montrant des conidies caractéristiques.
La PCR (nested-PCR) peut être utile au diagnostic.
Le diagnostic définitif repose sur la culture dont la sensibilité est de 100 % pour la moelle, 76
% pour les hémocultures, 90 % pour les biopsies cutanées. Les normes de sécurité
biologique sont de type PS3.
Le traitement des formes disséminées fait appel à l’AmB durant deux semaines, suivie de 12
semaines d’itraconazole. Le taux de réponse à la 12ème semaine est proche de 100 %, mais
à l’arrêt du traitement, un quart des patients infectés par le VIH présentent une rechute.
L’itraconazole ou le voriconazole peuvent être utilisés dans les formes moyennement
sévères. La prophylaxie par itraconazole est à vie chez le sidéen non traité par ARV. L’arrêt
de la prophylaxie secondaire est possible dès lors que les marqueurs de l’immunité (CD4,
charge virale) sont favorables.
3. Les mycoses profondes sous-cutanées
3.1. La chromomycose ou chromoblastomycose
Il s’agit d’une mycose profonde cosmopolite, connue dans toute l’Amérique latine
(Venezuela, Brésil), l’Afrique noire (Gabon), le Japon et surtout à Madagascar. Elle fait partie
des mycoses à champignons noirs.
Il existe cinq espèces de champignons responsables, regroupés en quatre genres.
Madagascar représente l’un des principaux foyers mondiaux de chromomycose, avec deux
écosystèmes géographiques différents :
- au nord et à l’est, l’espèce en cause est Fonsecaea pedrosoi et la maladie est associée à la
déforestation, avec une prévalence de 1/ 4 000,
- au sud et au sud ouest (climat semi-désertique), l’espèce en cause est Cladophialophora
carrionii liée aux épineux et au sisal, avec une prévalence de 1/ 2 500 à 1/ 3 000.
Des cas sporadiques de chromomycose ont été signalés à l’île de la Réunion (dus à la
coupure d’une plante Achrantes espera ou Zerbe jeune), aux Comores, à Mayotte, dans l’île
tanzanienne de Pemba et à Djibouti. Il s’agit toujours d’infections à F. pedrosoi.
Les champignons sont des filaments qui parasitent les végétaux (bois, épineux, sisal,
cactus,...). La contamination se fait par piqûres, essentiellement au niveau des pieds et des
jambes (trois quart des cas), dues à la marche pieds nus.
C’est donc généralement après un traumatisme avec des végétaux ou des débris de bois,
qu’apparaissent progressivement des placards hyperkératosiques verruqueux d’aspect
tumoral en «chou-fleur», des nodules ou des plaques d’aspect cicatriciel. Des lésions
satellites peuvent survenir par auto-inoculation. Si la dissémination lymphatique
(adénopathie, éléphantiasis) ou par contiguïté (musculaire, articulaire ou osseuse) ou
encore par voie hématogène (atteinte viscérale habituellement mortelle) est possible, elle
reste rare.
La surinfection bactérienne est fréquente. L’évolution carcinomateuse de type épidermoïde
est décrite à fortiori sur les zones exposées au soleil ou aux traumatismes. L’histologie est
par conséquent toujours souhaitable.
Le diagnostic repose sur :

- prélèvement : croûtes, squames, pus, lésions suintantes
17
- examen direct : présence de corps dématiés, corpuscules bruns (d'où le préfixe chromo),
sphériques, à paroi épaisse, de 5 à 12 µ de diamètre isolés ou en chaînettes, appelées
cellules fumagoïdes ou sclerotic cells. Leur présence permet le diagnostic.
- culture sur milieu de Sabouraud : l’aspect des colonies ne permet pas de différencier les
agents en cause,
- examen histologique : mise en évidence de cellules fumagoïdes spécifiques au sein d’un
granulome.
Le traitement est la chirurgie en cas de lésions débutantes. Si les lésions sont plus
importantes : traitement antifongique par terbunafine 500 mg/j, voire 1 g/j (traitement de
référence en 2003 à Madagascar) pendant un an minimum ou itraconazole 400 mg/j pendant
12 mois minimum. Il faut plusieurs mois de traitement pour affirmer la guérison, vu les
risques de récidives qu'il faut traiter par l'association itraconazole + 5 FC ou itraconazile +
terbinafine, ou par posaconazole.
La destruction de la forêt primaire (75 %) est la cause essentielle de la haute prévalence de
la chromomycose à Madagascar.
3.2. Les phaeohyphomycoses
Les phaeohyphomycoses correspondent à des mycoses provoquées par de nombreux types

de champignons noirs, appelés dématiés. Elles se distinguent des autres mycoses à
champignons foncés (chromoblastomycose et mycétomes à grains fongiques noirs) par
l’absence de lésions histopathologiques spécifiques. Elles sont caractérisées dans les tissus
par des filaments septés sur un seul plan, plus ou moins dilatés ou avec des éléments
globuleux à paroi épaisse et foncée, sans les cellules fumagoïdes de la chromomycose.
Elles peuvent être provoquées par de nombreuses espèces de champignons noirs dont les
espèces de Bipolaris, Cladophialophora, Cladosporium, Exophiala, Fonsecaea, Phialophora,
Ochronosis, Rhinocladiella et Wangiella. Elles sont observées sur tous les continents.
Les phaeohyphomycoses occasionnent un vaste spectre d’atteintes cliniques, superficielles

et profondes. Les phaeohyphomycoses superficielles (épidermiques, cutanées, sous-
cutanées et oculaires) font suite à un traumatisme ou à une blessure d’origine tellurique. La
forme la plus caractéristique est le kyste phaeohyphomycosique qui siège au niveau des
extrémités (mains ou pieds) et se présente comme un nodule faisant saillie sous la peau
sans y adhérer. Il n’est pas douloureux et ne s’ulcère pas. Les phaeohyphomycoses peuvent
être cause de kératites, de sinusites. Les atteintes viscérales ou systémiques sont rares,
survenant habituellement chez le sujet immunodéprimé. La porte d’entrée est rarement
cutanée, le plus souvent respiratoire. Les phaeohyphomycoses sont redoutables par leurs
localisations cérébrale et neuro-méningée (encéphalite, méningite, abcès cérébral) ;
pulmonaire (nodule, infiltrat mal systématisé) ; cardiaque, (endocardite) ; péritonéale (dans le
cadre d’une dialyse péritonéale) ; ostéoarticulaire (ostéite compliquant une atteinte
sinusienne) ou par leur dissémination.
Le diagnostic est celui des champignons filamenteux : prélèvement, examen direct, culture. Il
repose sur l’isolement et l’identification du champignon responsable, l’identification de
l’espèce en cause (il existe 150 espèces). Le diagnostic moléculaire est fiable et rapide.
Le traitement médical est mal codifié : amphotéricine B, terbinafine, azolés (itraconazole,

voriconazole, posaconazole). La chirurgie d’exérèse est efficace quand elle est possible.
3.3. Les mycétomes fongiques
Dans la zone sud et sud ouest de Madagascar où sévit la chromomycose à C. carrionii, on

trouve des mycétomes à Madurella mycetomatis, mycose des zones tropicales sèches (Asie,
Amérique [en particulier Mexique], Afrique sahélienne, Inde, Madagascar), en rapport avec la
climatologie : pluviométrie annuelle de 50 à 800 mm, longue saison sèche.
18
Un cas de mycétome à Exophiala janselmei a été rapporté à Mayotte, découverte originale à

la fois par la situation géographique et les conditions climatiques de Mayotte.
Des champignons - Madurella mycetomatis est le plus fréquemment rencontré - vivent sur le
sol et les végétaux et l’inoculation se fait par effraction, en particulier au niveau des membres
inférieurs (réalisant le Pied de Madura) chez les cultivateurs, les éleveurs. Ce sont des
mycoses de l’homme de 20 à 40 ans (80 % des cas).
Les mycétomes fongiques sont des tuméfactions sous-cutanées d’évolution chronique et
fistulisées. Les fistules émettent du « pus » contenant des grains noirs ou blancs parfois
visibles à l’œil nu. L’émission de « pus » est intermittente. Les mycétomes fongiques extra-
podaux, même fistulisés, ont des aspects cliniques moins évocateurs que ceux des pieds. A
côté des formes fistulisées, il existe, en effet, des formes nodulaires non fistulisées, d'où
l'intérêt de l'échographie qui montre des cavités uniques ou multiples à parois épaisses sans
renforcement acoustique, les grains produisant des échos réflectifs.
Les mycétomes fongiques à grains noirs, nombreux, «pointant leur nez par l’orifice des
fistules», sont facilement reconnus, les grains noirs étant spécifiques aux mycétomes
fongiques.
Il existe une forme encapsulée non fistulisée peu évolutive. Une autre forme clinique est le
mycétome osseux primitif, exceptionnel, sans porte d’entrée cutanée, le tableau clinique est
celui d’une tumeur osseuse.
Le diagnostic des mycétomes fongiques est clinique et mycologique par la mise en évidence
des grains noirs (Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senagalensis...)
ou blancs (Pseudallescheria boydii, ...), par l’examen direct [filaments], la culture sur milieu
de Sabouraud, l’anatomie pathologique, la PCR.
Il est difficile de différencier cliniquement les mycétomes fongiques et les mycétomes

actinomycosiques, dus à des bactéries, sauf en cas de grains noirs dus à des espèces
fongiques ou de grains rouges dus à des actinomycétomes.
Les actinomycétomes sont plus inflammatoires, plus envahissants, d’évolution plus
accélérée. En fait, seul le mycétome à grains rouges du à Actinomadura pelleteri, (Sénégal)
peut être individualisé. Il se caractérise par son aspect très inflammatoire avec des nodules à
la surface desquels se trouvent des fistules très productives; les localisations extra-podales
sont plus communes qu’avec les autres espèces, les métastases ganglionnaires et les
localisations osseuses également. Il est difficile de différencier les mycétomes fongiques à
grains blancs des mycétomes actinomycosiques à grains clairs, blancs ou jaunes. Le
diagnostic biologique est délicat en dehors des laboratoires bien équipés.
Dans les mycétomes fongiques, un bilan d’extension doit rechercher une atteinte
ganglionnaire et osseuse. Les radiographies osseuses montrent des lésions destructrices
(aspect géodique confluent et ostéosclérose réactionnelle). L’échographie et le scanner
précisent l’extension. Mais, c’est l’IRM qui est l’imagerie la plus performante pour explorer un
mycétome, mais elle n’est le plus souvent pas disponible en zone d’endémie. L’aspect
caractéristique est celui d’une masse infiltrante avec des petites logettes ayant des cloisons
fines, avec des éléments punctiformes centro-lésionnels en hyposignal sur toutes les
séquences, particulièrement en T2 : c’est le « dot in circle » des anglo-saxons qui peut être
retrouvé en échographie, qui est l’examen le plus adapté aux pays d’endémie.
Le traitement de première intention d’un mycétome fongique nécessite un traitement

antifongique : itraconazole 400 mg/j pendant 3 mois, puis 200 mg pendant 9 mois, avec un
traitement chirurgical le plus complet possible des lésions : exérèse, débridements suivant
itératifs, amputation suivant l’importance des lésions. Un suivi régulier pendant au moins 3
ans est impératif en raison des récidives.
Rappelons que le traitement des actinomycétomes est la sulfamethoxazole-triméthoprime
80/400 mg/j pendant au minimum un an, voire 2 à 3 ans, associée, en cas de mauvaise
réponse ou de risque d’envahissement, à l’amikacine IM ou IV 15 mg/kg/j en 2 prises
pendant 3 semaines.
19
A la demande de la 69ème Assemblée mondiale de la Santé en mai 2016, l’OMS a inclus le

mycétome dans la liste des maladies tropicales négligées. De décembre 2016 à avril 2017,
l’OMS a réalisé une enquête dans le monde, sauf dans la Région européenne où seuls des
cas sporadiques ont été signalés, en général chez des sujets immunodéprimés. Le nombre
de nouveaux cas signalés était de 840 en 2016, contre 823 en 2015 et 1 014 en 2014 (en
moyenne 892 cas par an). Les pays ayant le plus notifiés de cas étaient le Soudan (2 330
cas), le Sénégal (264 cas) et le Salvador (53 cas). Aucun cas n’a été signalé dans la Région
de l’Asie du Sud-Est et la Région du Pacifique occidental. Mais, le taux de réponse à
l’enquête a été faible.
Quatre-vingt-deux cas de mycétomes extrapodaux (de l’extrémité céphalique à la cheville)

ont été diagnostiqués au Sénégal de 2000 à 2020. Ils représentent 39 % des cas de
mycétomes. 59 étaient localisés au tronc, 47 au membre inférieur, 9 au membre supérieur, 1
au cuir chevelu, 1 au cou. L’étiologie était fongique dans 31 cas (38 %), actinomycosique
dans 38 cas (46 %). L’atteinte osseuse est survenue après 5 ans, sans lien avec l’étiologie.
et exclusivement due au retard de diagnostic.
3.4. Les zygomycoses
3.4.1. Classification : les zygomycoses sont des maladies fongiques polymorphes aux
multiples étiologies produites par les zygomycètes. Elles comprennent les
entomophtoromycoses et les mucormycoses.
3.4.1.1. Les entomophtoromycoses : conidiobolomycose et basidiolobomycose

Les entomophtoromycoses sont des mycoses chroniques à localisation cutanée ou cutanéo-
muqueuse, qui font habituellement suite à une piqûre ou à une blessure passée inaperçue.
Elles ne sont pas considérées comme opportunistes. Elles sont contractées essentiellement
en zone tropicale. On distingue deux types d’entomophtoromycoses : la conidiobolomycose
ou entomophtoromycose rhinofaciale ou rhinophycomycose et la basiodiobolomycose ou
entomophtoromycose sous-cutanée.
- La conidiobolomycose à Conidiobolus, dont C. coronatus et C. incongruus, est une

mycose des régions tropicales d’Amérique, d’Asie, d’Afrique, dont Madagascar et Mayotte.
C’est une maladie de l’adulte jeune.
Elle est due à un champignon saprophyte du sol, retrouvé dans l’humus et le terreau
(maladie du «fumier») et la contamination se fait par inhalation de spores aérosolisées qui
ensemencent les cavités sinusiennes.
On distingue une forme superficielle ou cutanéo-muqueuse due à C. coronatus qui touche le

nez et la face et peut entraîner une atteinte sous-cutanée de la face et de la région naso-
sinusienne : éléphantiasis du nez et de la lèvre supérieure, réalisant le «museau
d’hippopotame» ou « groin de tapir », dont les premiers symptômes sont une gêne
respiratoire avec sensation de nez bouché et une rhinorrhée ; et des formes disséminées
dues à C. incongruus.
- La basidiolobomycose à Basidiobolus ranarum, est une mycose tropicale d’Afrique noire,

d’Inde, d’Extrême-Orient, d’Amérique latine, du sud des USA. Elle affecte les enfants et les
adolescents, avec un maximum entre 6 et 10 ans. La contamination se fait par contact
cutané direct avec le sol.
Elle se traduit par une tuméfaction dermo-hypodermique extensive, froide et indolore, de
consistance cartonnée, siégeant notamment aux régions scapulo-humérales ou coxo-
fémorales.
Une revue générale parue en 2012 résume 172 cas de basidiobolomycose dans le monde
(Asie, Afrique tropicale, Amérique du nord et du sud, Europe, Australie). 70 % des patients
20
étaient âgés de moins de 15 ans, Le sex ratio est de H/F 2,1. La clinique est faite de
placards dermo-hypodermiques fermes, très nettement circonscrits, généralement froids et
indolores, devenant chauds et douloureux par poussées. Cette mycose peut provoquer, une
pathologie invasive de la sphère digestive ou même être disséminée.
Le diagnostic des entomophthoromycoses, conidiobolomycose et basidiolobomycose,

repose sur le mise en évidence au sein de lésions tissulaires de filaments mycéliens
caractéristiques des zygomycètes (larges et peu septés) et entourés d’une réaction riche en
matériel éosinophile (phénomène de Splendore-Hoeppli). Les techniques de biologie
moléculaire permettent l’identification directe des champignons, mais elles nécessitent un
laboratoire spécialisé.
Le traitement médical des entomophthoromycoses repose sur les antifongiques triazolés

(itraconazole 100 à 200 mg/j), à prolonger plusieurs mois pour éviter les récidives. Le
traitement chirugical s’impose, en complément du traitement médical, dans les formes
licalisées et dans la conidiolobomycose en vue d’une chirurgie réparatrice.
3.4.1.2. Les mucormycoses sont des mycoses dues à une contamination par des
champignons filamenteux de l’ordre des Mucorales, du genre Rhizopus, Mucor,
Rhizomucor… Ces champignons sont présents dans l’environnement et contaminent les sols
et les végétaux. Les mucormycoses surviennent dans des contextes précis : diabète
déséquilibré, hémopathies malignes, transplantations d’organe, corticothérapie… Les spores
sont transportées par l’air, la porte d’entrée est respiratoire, ce qui explique les localisations
privilégiées naso-sinusiennes et pulmonaires. Les mucormycoses atteignent généralement le
visage par le nez et les sinus, et les champignons peuvent se propager de manière
agressive aux os du visage, aux yeux, avec un risque d’extension cérébrale. Ils entraînent au
niveau du visage des nécroses tissulaires qui provoquent une couleur foncée, d’où le nom
de « champignons noirs ».
Les mucormycoses sont des maladies toujours redoutables, entraînant une forte mortalité
chez les immunodéprimés et les diabétiques. Alors qu’on en dépiste en France un cas pour 1
million d’habitants par an, on dépiste en Inde 140 cas par million d’habitants : c’est la plus
forte incidence au monde Le diagnostic repose sur l’examen direct (filaments mycéliens
courts), la culture sur milieu de Sabouraud, les techniques d’identification moléculaire et
l’histopathologie.
Le traitement antifongique fait appel à l’amphotéricine B, au posaconazole, à

l’isavuconazole. Il est associé à une exérése chirurgicale la plus large possible selon la
localisation de l’infection et à un traitement du terrain, en particulier du diabète.
Depuis quelques mois, les médecins indiens ont alerté sur un nombre croissant de malades
atteints par les mucormycoses dans leur pays : près de 15 000 cas à la fin mai. Le point
commun des malades est d’avoir été contaminés par le SARS-CoV-2, agent de la COVID-
19, quelques semaines auparavant et d’être diabétiques. Depuis le printemps 2021, l’Inde,
qui est un des pays les plus touchés au monde par le diabète, est atteinte par une violente
épidémie de la COVID-19. De plus, les traitements à base de corticoïdes favorisent
l’apparition et le développement de maladies fongiques.
3.5. La rhinosporidiose due à Rhinosporidium seeberi. Elle est connue en Inde, au Sri
Lanka, en Asie. La contamination se fait à partir d’une eau douce stagnante.
C’est classiquement une atteinte de la muqueuse nasale (lésion polypoïde) ou des conduits
auditifs. Elle est rare en Afrique : une atteinte conjonctivale a été rapportée en 1999 au
Burkina-Faso et une atteinte endonasale en 2002 au Congo.
21
Le diagnostic de la rhinosporidiose est basé sur la mise en évidence de sphérules ou

sporanges de 10 à 500 µm de diamètre, à paroi épaisse, contenant des endospores de 6 à 9
µm de diamètre.
La rhinosporidiose est traitée par l’itraconazole.
3.6. La lobomycose ou Maladie de Jorge-Lobo ou lacaziose, due à Lacazia loboi, est

strictement américaine (zones forestières du Brésil, Guyane, Amérique centrale, Caraïbes).
C’est une affection cutanée, chronique, indolente, qui simule une chéloïde. L’infection se fait
par griffures (végétaux) ou piqûres (arthropodes). Il existait en décembre 2013, 550 cas
publiés dans le monde, dont plus de 400 l’ont été au Brésil. On a note une recrudescence
des cas ces dernières années en Guyane française, en rapport avec l’activité d’orpaillage. Le
diagnostic de la lobomycose est apporté par le mise en évidence de l’agent pathogène par
examen direct (corps lévuliformes arrondis de 5 à15 µm groupés en chaînettes) ou
histopathologique (granulome inflammatoire diffus à évolution fibrosante, constitué
d’histiocytes et de nombreuses cellules géantes qui renferment des « cellules
lévuriformes »).
La lobomycose relève dans les formes localisées de l’exérèse chirurgicale. Plusieurs
molécules ont été utilisées sans succès dans le traitement médical, dont les azolés.
Cependant, le posaconazole serait efficace (d’après les auteurs péruviens).
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Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

L’organisme hôte et les facteurs le modifiant

1.4. Les stratégies thérapeutiques actuelles

Tableau I. Médicaments antifongiques systémiques*

Dénomination commune Nom générique Formes galéniques Posologie/jour

Amphotéricine B désoxycholate FUNGIZONE® Poudre injectable 50 mg 1mg/kg en IV

Itraconazole SPORANOX® Gélules 100 mg 400 à 600 mg

Fluconazole TRIFLUCAN® Gélules 50, 100 et 200 mg 50 à 800 mg

Voriconazole V-FEND® Gélules à 50 et 200 mg 400 mg à J1, 200 mg ensuite

Posaconazole NOXAFIL® Suspension buvable 40 mg/ml 800 mg/j

Terbinafine LAMISIL® Comprimés 250 mg 500 mg à 1 g/j

Caspofungine CANDIDAS® Flacons de 70 et 50 mg par voie 70 mg/j le premier jour, puis 50

Micafungine MYCAMINE® Poudre 50 mg pour solution IV 50 mg/j (1 mg/kg) en prophylaxie,

* De nouveaux antifungiques sont efficaces chez l’homme : ravuconazole, isavuconazole,

2. Étude des différentes mycoses profondes

2.1. Les mycoses profondes cosmopolites opportunistes

2.1.1. Les candidoses profondes.

2.1.1.2. Formes cliniques

On classe les candidoses en candidoses superficielles (candidoses cutanées,

Les candidoses muqueuses, non invasives :

2.1.1.3.1. Il est mycologique :

2.1.1.3.2. Les outils de diagnostic « non culturaux »

2.1.1.3.3. Stratégie du diagnostic

Chez le patient VIH positif :

Les échinocandines sont indiquées en première intention dans le traitement des

L'amphotéricine (AmB) désoxycholate, l'AmB liposomiale, le fluconazole, le voriconazole

2.1.2.3. Diagnostic : il est basé sur

- l'examen direct : levures sphériques de 4 à 8 µ entourées d’un halo clair (coloration à

Protocole de traitement d'une méningo-encéphalite à cryptocoques chez un patient VIH positif

En cas de cryptococcose extra-méningée, une ponction lombaire est indispensable pour

Le syndrome de restauration immunitaire (IRIS) dans la cryptococcose survient soit à la mise

2.1.2.4. Prophylaxie secondaire

2.1.3. Les aspergilloses

Trois formes cliniques sont décrites :

- l'aspergillose pulmonaire intra-cavitaire : masse mycélienne (aspergillome ou aspergillose

- l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), pathologie immunologique liée à une

- l'aspergillose pulmonaire invasive du malade neutropénique (chimiothérapie, greffe de

2.1.3.3. Diagnostic : il est basé sur

après coloration au microscope (filaments mycéliens, têtes aspergillaires), ; cultures sur

2.1.3.5. Prophylaxie secondaire

Le réservoir de germes est l'homme, la transmission interhumaine, la porte d'entrée

Des études de séroprévalence ont d’abord rapporté l’acquisition d’anticorps anti-

2.2. Les mycoses profondes tropicales avec formes de dissémination

2.2.1. Les histoplasmoses

2.2.1.1. L’histoplasmose américaine (ou histoplasmose à petites formes)

radiographie thoracique montre des condensations parenchymateuses excavées (forme

Tableau III. Fréquence des manifestations cliniques de l'histoplasmose américaine

Infection symptomatique 10-50 %

Tableau IV. Recommandations pour le traitement de l'Histoplasmose américaine

Symptomatologie Traitement médical Commentaires

- sévère AmB désoxycholate (0,7-1mg) ou AmB liposomiale 3-5 mg), 1 à

Fibrose médiastinale Traitement antifongique non indiqué, + Biopsie(s)?

- sévère AmB desoxycholate (0,7-1mg) ou AmB liopsomiale (5 mg), 1 à 2

2.2.1.2. L’histoplasmose à histoplasma capsulatum var. duboïsii (ou histoplasmose à

2.2.2. La coccioïdomycose ou maladie de Pasadas et Wernicke

La maladie évolue sous 2 formes :

2.2.3. La paracoccioïdomycose ou blastomycose sud-américaine ou maladie de Lutz-

Elle se présente sous deux formes cliniques :

Le diagnostic différentiel se pose avec la tuberculose, mais l'association para-