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    Attestation D'Élection de Domicile: Renseignements Sur Le Demandeur

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    16030*01

    ATTESTATION D’ÉLECTION DE DOMICILE


    Décret n° 2016-641 du 19 mai 2016 relatif à la domiciliation des personnes sans domicile stable

    RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

    Mme M.
    Nom(s) : mhamadi ahamda
    Prénom(s) : amir
    Date de naissance : 1 3 1 0 2 0 0 4 Lieu de naissance : pontoise

    Nom(s), prénom(s) et date de naissance des ayants droit:


    MHAMADI AHAMADA Amir 13/10/2004

    A élu domicile auprès de l’organisme suivant :

    Nom de l’organisme : amir mh


    Si applicable*, élection de domicile effectuée au titre de la commune ou de l’arrondissement : Cergy
    Responsable de l’organisme (Nom, Prénom, Fonction) : MHAMADI AHAMDA amir etudiant
    Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément :
    Numéro d’agrément : 1
    Adresse postale : rue de la justice pourpre, gymnase, maison du gardien
    Courriel : amirmhamadi2004@gmail.com
    Téléphone : 0769053894

    Son adresse postale est la suivante :

    Nom(s) : mhamadi ahamda Prénom(s) : amir


    rue de la justice pourpre, gymnase, maison du gardien

    DURÉE DE L’ATTESTATION

    L’élection de domicile est accordée pour une durée d’un an.


    Date de validité de l’attestation : 2 7 0 6 2 0 2 3 au 2 6 0 6 2 0 2 4

    Il est recommandé de demander le renouvellement de l’élection de domicile au moins deux


    mois avant sa date d’échéance.
    Date de première domiciliation au sein de l’organisme : 2 8 0 6 2 0 2 3

    Fait à Cergy le 2 8 0 6 2 0 2 3
    SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME

    *Si l’organisme domiciliataire est un centre intercommunal d’action sociale (CIAS) ou un centre communal
    d’action sociale (CCAS) dont la commune est divisée en arrondissements.

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