DIAGNOSTIC DES DYSPHAGIES

DEFINITION- GENERALITES:
La dysphagie se définit comme une sensation de gène ou d’obstruction lors du passage alimentaire. On parle d’:
-Aphagie lorsque l’alimentation est impossible.
-Odynophagie quand elle douloureuse.
Il est classique de distinguer :
Les dysphagies hautes (pharyngées): qui nécessitent un examen ORL complet et la pathologie néoplasique est loin la plus fréquente.
Les dysphagies basses (œsophagiennes):
-qui nécessitent en première intention une FOGD.
- Leurs étiologies sont dominées par les Kc de l’œsophage.
- les troubles moteurs seront évoqués en l’absence de pathologies organiques.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA DEGLUTITION:

Déglutition normale: Processus complexe comportant 03 phases permettant le transfert du contenu buccal dans l’estomac.
Phase labio-buccale: volontaire, celle de la mastication qui aboutit à la formation d’un bolus homogène qui sera propulsé dans le pharynx par
obturation du cavum et les mouvements de la langue.
Phase laryngo-pharyngée: réflexe qui associe 02 types de mécanismes:
Protecteur: par inhibition des centres respiratoires, fermeture vélo-pharyngée évitant le reflux nasopharyngé et ascension et occlusion
laryngée pour prévenir les fausses routes.
Propulseur: par les contractions des muscles constricteurs du pharynx.
Phase œsophagienne:
Le passage du bol alimentaire dans la bouche de Killian se fait par relâchement de son sphincter sup.
Dans l’œsophage le bol subit un triple mécanisme; contraction péristaltique, pesanteur et d’aspiration œsophagienne.
Le bol passe dans l’estomac par relâchement du SOI.
Déglutition anormale: il existe 02 groupes étiologiques de la dysphagie.
Obstruction de cause mécanique: par obstacle sur l’axe digestif, c’est la cause la plus fréquente, le plus souvent évolutive.
Obstruction liée à un trouble de la motricité pharyngienne et/ou œsophagienne: provocant une dysphagie fonctionnelle, non évolutives, due à un
déficit neurologique ou musculaire, primitif ou secondaire.

DIAGNOSTIC POSITIF:
INTERROGATOIRE: Le Dc de dysphagie est orienté par l’interrogatoire en fonction des ATCDs du malade, du contexte et des caractéristiques de
cette dysphagie. Il fournit le Dc de présomption chez un grand nombre de patients.
ATCD et terrain:
ATCD pathologiques ORL et digestif (RGO, Kc traité, ingestion antérieur de produit caustique, collagénose et maladie neurologiques.
Intoxication éthylique et/ou tabagique.
Exposition particulière aux produits toxiques.
Prise médicamenteuse (chlorure de Na – cyclines).
Irradiation thoracique antérieure.
Caractères de la dysphagie:
Mode d’installation:
Dysphagie aigue en rapport avec une pathologie infectieuse ou un corps étranger, l’anamnèse est évocatrice.
Dysphagie progressive: très évocatrice d’une étiologie organique, néoplasique si le sujet est alcoolo-tabagique, quelques semaines après
l’ingestion de caustique il faut évoquer une sténose cicatricielle.
Dysphagie intermittente: capricieuse, paradoxale, on s’orientera plus volontiers vers une cause fonctionnelle.
Siège de la dysphagie:
Haut: oropharyngée; pharyngo-laryngé; 1/3 sup de l’œsophage.
Moyen: 1/3 moyen de l’œsophage.
Bas: 1/3 inférieur de l’œsophage.
Signes associés: la dysphagie peut être un signe isolé ou contraire être accompagnée:
AEG: Asthénie, amaigrissement, anorexie est fortement évocatrice d’une tumeur maligne.
Signes digestifs: pyrosis, régurgitation alimentaire orientent vers un RGO ou un diverticule de Zenker.
Douleur: Odynophagie oriente vers une œsophagite.
Dlr retro-sternale en dehors des repas orientent vers une achalasie.
Dlr pseudo-angineuse oriente vers un syndrome des spasmes diffus œsophagiens.
Toux, hyper-sialorrhée, hoquet associe à une lésion du bas œsophage avec atteinte du nerf phrénique.
Une dysphonie ainsi qu’une otalgie réflexe orienteront vers une origine laryngo-pharyngée, ou une atteinte récurrentielle par une extension d’une
Tm œsophagienne.
Dyspnée, signe tardif, témoin d’une atteinte laryngée ou trachéale.

Examen clinique
Appréciation du retentissement de la dysphagie sur l'état général
C'est le premier temps de l'examen car il permet de préciser la sévérité du trouble.
La perte de poids et la présence d'un pli cutané caractérisent les dysphagies graves.
À l'opposé, l'absence d'amaigrissement traduit la mise en place spontanée de processus compensateurs.
Des infections pulmonaires récidivantes orientent vers des fausses routes trachéales.
Examen ORL
L'inspection
Comprend l'analyse de la statique de la tête et du cou, la recherche d'une amyotrophie musculaire au niveau du SCM et/ou du trapèze, l'existence
d'une cicatrice cervicale, la présence d'une masse cervicale.
L'examen du cou,
Explore les aires ganglionnaires, la glande thyroïde, et recherche d’un diverticule pharyngo-oesophagien.
La qualité de l'ascension laryngée est appréciée lors d'une déglutition salivaire.
L'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx,
La qualité de la fermeture labiale; l'état dentaire; les mouvements de l’ATM, de la langue, du voile du palais; l'état de la muqueuse (trophicité,
sécheresse, lésions de surfaces); l'existence d'une masse ou d'une ulcération suspectes au niveau de la langue, du plancher de la bouche, de la
région amygdalienne ou du voile. La palpation de cette lésion note la dureté et le saignement au contact, signes évocateurs de malignité.
A l'aide de moyens optiques adaptés (fibroscopie, optiques grossissantes) recherche l'existence d'une tumeur maligne de la cavité buccale ou de
l'oropharynx; l'état du larynx et de l'hypopharynx tant dans leur morphologie (absence ou présence d'une masse) que dans leur dynamique
(paralysie ou non d'une corde vocale, fermeture ou ouverture d'un sinus piriforme);
l'importance d'une stase salivaire, la qualité du réflexe nauséeux et du réflexe de toux; la déglutition dans ses phases orale et pharyngée avec la
prise d'aliments solides, pâteux et liquides contrôlée par nasofibroscopie.
la voix (timbre et intensité) ;
Examen neurologique : avec étude des paires crâniennes impliquées dans la déglutition (V-VII-IX-X-XII).
Examen général: autres ADP,HPMG,SPMG.

Examen complémentaire:
Exploration morphologique:
Endoscopie œsophagienne : Examen fondamental, souvent réalisé en première intention permettant:
- La vision directe des lésions avec possibilité de biopsie et prélèvement cytologique
- Rôle thérapeutique, ablation de corps étrangers, laser, dilatation.
Echo-endoscopie: Indiquée dans:
- Le bilan des Tm du médiastin.
- Analyse les différentes couches de la paroi œsophagienne.
- Permet de préciser l’extension ganglionnaires médiastinale.
TDM-IRM: Bilan d’extension des Tms.
TOGD: Indiquée dans:
- Sténose serrée non franchissable par l’endoscopie;
- Dc d’achalasie;
- Diverticule pharyngo-oesophagien.
TLT: recherche une éventuelle lésion associée:
- image médiastinale;
- localisation pulmonaire tumorale ou métastatique;
- niveau liquidien d’un éventuel méga œsophage.
Exploration fonctionnelle œsophagienne:
Examen de 2ème intention, réalisé après exploration endoscopique. Représentée par la manométrie et PH-métrie.
Manométrie œsophagienne:
- Indication principale dans les dysphagies fonctionnelles par troubles moteurs primitif ou secondaire.
- Exploration des dysphagies en l’absence de lésions organiques.
- Des douleurs thoraciques dont l’origine coronarienne a été éliminée.
- Compléter le bilan de maladies systémiques.
PH-métrie:
- Le principe est la mesure de coefficient d’acidité ou d’alcalinité au niveau de l’Oes.
- Confirme le diagnostic de RGO.
Exploration dynamique œsophagienne:
Radio cinéma de la déglutition:
- Couplé à la manométrie.
- meilleure indication se trouve dans l’exploration des dysphagie haute pharyngo-œsophagiennes organique (diverticule) ou fonctionnelle
(paralysie pharyngée, stase pharyngée persistante, dysfonctionnement crico-pharyngée et inertie œsophagienne).
Ciné-scintigraphie: ?
- Mesure le temps de transit œsophagien.
- Orientation Dc dans le RGO et troubles de motricité œsophagienne.
Bilan biologique:
- FNS, VS.
- Prélèvement bactériologique.
- IDR à la tuberculine.
- Tests sérologique (HIV, syphilis).
biopsie et étude anapath.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
- Anorexie;
- Troubles psychomoteurs et manifestation d’angoisse;
- Troubles de dentition gênant la mastication.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
Dysphagies hautes:
Dysphagies fébriles (les angines):
Les angines non spécifiques: Erythémato-pultacée, pseudo-mb à germe banal, ulcéreuse, gangréneuses.
Amygdalite.
Phlegmon péri amygdalien, abcès rétro-pharyngien.
Angines spécifiques: Diphtérie, scarlatine, angine de vincent ( ulcéro-nécrotique unilatérale), MNI primo-infection herpétique, zona pharyngien.
Angines associées à une hémopathie (agranulocytose, leucémie).
Épiglottite.
Pyolaryngocèle.

Dysphagies non fébriles: La première cause à rechercher est une Tm surtout en présence de facteurs de risques: Homme âgé de 40 à 60 ans et
intoxication alcoolo-tabagique.
Etage oro-pharyngé:
Cancer de l’amygdale : Carcinome épidermoïde de l’amygdale le plus fréquent ; Homme entre 50 et 60 ans, éthilo-tabagique.
Clinique: odynophagie, otalgie réflexe, AEG et AMG.
Ulcération dure au touché saignant au contacte.
Cancer du Sillon amygdalo-glosse et de la base de la langue.
Ulcération amygdalienne tuberculeuse.
- Notion de contage.
- Signes d’imprégnation tuberculeuse.
- Ulcération douloureuse sans infiltration ni saignement.
- TLT; Prélèvement de gorge et culture; Biopsie qui donne le diagnostic de certitude.
Ulcération amygdalienne syphilitique:
- Ulcère localisé à l’AMG qui ne saigne au contacte.
- ADP multiple autour d’une plus volumineuse.
- Notion de contage.
- Mise en évidence du tréponème; Sérologie.
Goitre basilingual: il faut y penser devant une tuméfaction de la base de la longue, rouge sombre, vérifié par une échographie cervicale par la
vacuité de la loge thyroïdienne.
Corps étrangers: Rapidement évoqué à l’interrogatoire et se d’autant qu’ils sont mal supportés et souvent douloureux (arête de poisson, pièce de
monnaie).
Au niveau de l’hypopharynx:
Carcinome épidermoïde de l’hypopharynx:
-Homme 40 à 60 ans..Dc tardif associant: Dysphagie mécanique, odynophagie, crachats sanglants, dysphonie, dyspnée et ADP cervicales dans un
contexte général médiocre.
- Siège le plus fréquent est le sinus piriforme.
- Pronostique sombre marqué par une lymphophilie et un pouvoir métastatique important et récidives locales et gg fréquentes.
Carcinome vestibulaire laryngé et de la margelle laryngée.
Corps étranger: parfois bloqués dans le sinus piriforme ou dans la région rétro-cricoïdienne.
La base du cou:
Kc thyroïdien, goitre.
Kc de la trachée.
Kc de la bouche œsophagienne.
Diverticule pharyngo-oesophagien (diverticule de Zenker) se voit chez les personnes âgées; C’est une hernie de la muqueuse et de la sous
muqueuse, développée juste au dessus de la bouche œsophagienne au dépend de la paroi post du l’hypopharynx; le plus fréquent des diverticules.
Clinique:
- Régurgitations d’aliments non digérés souvent ingérés plusieurs heurs auparavant, haleine fétide.
- dysphagie fréquente parfois intermittente.
- Fausses routes et pneumopathies d’inhalation.
- Bruits hydroaériques dans le cou est évocatrice à l’auscultation.
- Stagnation salivaire invalidante.
- L’examen clinique est habituellement normal car une masse réductible palpable dans le cou est exceptionnelle.
- Le transit baryté est capital.
- L’endoscopie est envisagée dans le but d’éliminer un Kc associé (intra-diverticulaire ou oesophagien).
- Tjrs chirurgical, il peut être réalisé par voie ext ou endoscopique au moyen d’une vaporisation laser sur le collet du diverticule.
 Dysphagies basses :
Dysphagies organiques lésionnelles:
Kc de l’œsophage: premier Dc a évoqué chez un homme de 40 à 60 ans éthylo-tabagique présentant une dysphagie progressive dans un contexte
d’AEG.
Endoscopie: lésion tumorale bourgeonnante ou ulcéro-infiltrante, saignant au contacte.
Les biopsies confirme le diagnostique.
Bilan d’extension ( écho-endoscopie , TDM).
Tm bénignes de l’œsophage: Papillome, lipome, neurinome, leimyome;
Symptomatiques si elles sont volumineuses; Peuvent être confondues avec les compressions extrinsèques; Dc écho-endoscopique.
Œsophagite peptique: ATCD d’RGO, Dysphagie progressive parfois brutale après mise en place de SNG; fibroscopie: Muqueuse érythémateuse,
érosive, ulcérée.
Sténose caustique: notion d’ingestion caustique; une sténose serrée au transit baryté.
Œsophagite infectieuse: œsophagite mycosique la plus fréquente; terrain fragile ( ATB, CTC, Sida); Endoscopie: granulations blanchâtres, pseudo
membraneuse; le germe le plus fréquent est le candida albicans. Autres: herpès, TBK, CMV…
Corps étrangers intra-œsophagiens.
Anneaux et membranes: Sont des causes rares.
- Anneaux de Schtzki;
- Syndrome de Plummer Vinson: associant dysphagie haute intermittente et anémie hyposidérémique chez une femme d’age moyen.
Membrane à la partie ant de la bouche de l’Oes à l’endoscopie qu’il faut surveiller (risque de cancérisation).
- Maladie de Biermer.
Compressions extrinsèques thoraciques:
- Compression tumorale: Lymphomes, ADP médiastinales.
- Compression vasculaires: hypertrophie de l’OG, dysphagie de lusoria.

Dysphagies fonctionnelles:
Troubles moteurs œsophagiens primitifs:
Achalasie (Méga œsophage idiopathique):
Physiologie: Hypertonie du SIO. Anomalie de contraction péristaltique œsophagienne.
Clinique: Dysphagie constante, intermittente prédominante pour les liquides (paradoxale), Régurgitation et dlr retro-sternale en dehors des repas.
Ex cpt: endoscopie élimine une pathologie tumorale ou infectieuse
La manométrie œsophagienne est l’investigation la plus spécifique (augmente de la pression du SIO, relaxation incomplète et absence de
péristaltisme primaire.
TOGD: dilatation en amont avec sténose serrée et régulière.
TLT: niveau liquidien lié à la stase.
Syndrome des spasmes diffus de l’œsophage: perte intermittente de péristaltisme œsophagien.
Douleurs thoraciques per prandiales, dysphagie capricieuse.
Allongement de TTO à la scintigraphie œsophagienne.
Achalasie SSO:
Hypertonie du muscle cricopharyngien.
Dysphagie haute avec fausses routes.
Troubles moteurs secondaires:
Achalasie secondaire: syndrome paranéoplasique ou lors de la maladie de chaggas.
Collagénoses:
- Sclérodermie: Atteinte de 2/3 inf de l’oes.
- Polymyosite, dermatomyosite: Dysphagie haute (1/3 sup de l’Oes).
- LED.
- Synd de Gougerot Sjögren.
Dysphagies fonctionnelles par troubles moteurs pharyngo-œsophagiennes: S’intègrent généralement dans l’évolution d’une maladie
neurologique ou musculaire.
Causes neurologiques:
-SNC: AVC, SLA, Tabes, anoxie cérébrale, traumatisme cérébrale.
-SNP: Atrophie musculaire, polio, diabète, syndrome de Guillain Barré.
Causes musculaires: Polyomyosite, dermatomyosite, LED, dystrophie musculaire, myopathie radique, amylose.
Causes neuromusculaires: Myasthénie, botulisme.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : SOLTANI
A°) Causes obstructives
1. Causes tumorales
Les examens endoscopiques sont la clef du diagnostic en visualisant la tumeur et en permettant la biopsie.
• Cancers des voies aérodigestives supérieures :
Ce diagnostic doit être soupçonné chez un homme alcoolo tabagique qui se plaint de dysphagie haute, latéralisée, souvent douloureuse et associée
à une otalgie ipsilatérale, parfois à une dysphonie et à des crachats sanglants.
La palpation du cou retrouve fréquemment des adénopathies de siège sous digastrique.
L'examen met en évidence une lésion le plus souvent ulcéro-bourgeonnante ou infiltrante venant envahir les régions voisines.
Il s'agit habituellement d'un cancer de l'oropharynx (région amygdalienne, base de langue) ou de l'hypopharynx (sinus piriforme).
La biopsie de la lésion est faite sous endoscopie,
Par ailleurs, il est obligatoire, dans ce type de cancer, de coupler à l'endoscopie lésionnelle une panendoscopie afin de rechercher une deuxième
localisation.
• Cancer de l'œsophage :
il s'agit souvent d'un homme autour de la cinquantaine, alcoolo-tabagique, porteur d'une dysphagie basse, d'aggravation progressive et
responsable d'un amaigrissement très important.
L'endoscopie complétée par une écho-endoscopie et un examen tomodensitométrique du médiastin confirment le diagnostic et font le bilan
d'extension et d'opérabilité. La recherche d'une deuxième localisation est, là aussi, indispensable avant toute décision thérapeutique. Les tumeurs
bénignes de l'œsophage sont rares, le contexte clinique est différent. Il faut y penser en cas d'intégrité de la muqueuse de recouvrement car ces
tumeurs ont un développement sous muqueux (léiomyomes, angio-fibro-lipomes, etc.).
2. Diverticule de Zenker
C'est une hernie de la muqueuse postérieure de la bouche de l'œsophage, au niveau d'une zone de faiblesse musculaire juste au-dessus du
sphincter supérieur de l'œsophage, consécutive à un défaut de relaxation de celui-ci et à l'hyperpression pharyngée. Cette poche muqueuse,
souvent méconnue au début de son évolution, grossit et comprime l'œsophage sous-jacent aggravant la dysphagie initiale liée à l'achalasie du
sphincter supérieur de l'œsophage.
Le pic de fréquence de survenue, se situe autour de 60 ans. Le diagnostic est évoqué devant 2 signes spécifiques: la régurgitation d'aliments non
digérés à distance de leur ingestion, et l'émission de bruits hydroaérique lors de la palpation de la base du cou à gauche au contact de la trachée. Le
diagnostic est fait par l'opacification barytée qui précise la taille du diverticule et son degré de compression de l'œsophage. Sa cure est chirurgicale,
soit par voie endoscopique au laser, soit par voie cervicale. Le risque de cancérisation est faible (1 %).
3. Sténoses non tumorales
• Les sténoses peptiques sont parfois le mode de révélation d'un RGO non traité. La symptomatologie est progressive dans un contexte
d'œsophagite par RGO. Le diagnostic est fait par le transit baryte qui montre une sténose régulière axiale en « queue de radis » du tiers inférieur de
l'œsophage. L'endoscopie confirme le diagnostic, apprécie son degré de gravité par la biopsie et permet une première dilatation
• Les sténoses caustiques constituent une complication évolutive grave de cette pathologie et doivent êtres explorées par endoscopie et
biopsie car il y a risque cancérisation secondaire. Siégeant au milieu de la bouche de l’œsophage ou sur l’œsophage thoracique, elles peuvent se
révéler par un blocage total lors de l'alimentation.
4. Corps étrangers
• Dysphagie haute : il s'agit d'une dysphagie aiguë, douloureuse, incomplète (arête de poisson plantée dans l'amygdale ou la base de
langue). L'examen ORL permet de voir le corps étranger et d'en faire l'exérèse.
• Dysphagie basse : (bouche de l'œsophage) : la dysphagie est complète (aphagie) et s'accompagne d'une hyper sialorrhée. L'extraction ne
peut se faire que sous endoscopie. En cas de blocage bas situé sur l'œsophage, il faut penser à un blocage sur sténose. L'interrogatoire précise la
nature du corps étranger et son heure d'ingestion. La radiographie des parties molles du cou et du thorax prend toute son importance en cas de
corps étranger radio opaque. Elle met en évidence des épanchements gazeux, signe de perforation muqueuse.
5. Sténoses organiques rares
• L'anneau de Schatzki : est une sténose circonférentielle du cardia par repli muqueux annulaire de la muqueuse œsophagienne, se
développant juste au-dessus d'une hernie hiatale par glissement. Les anneaux serrés (< 12 mm) sont rares, mais peuvent êtres responsables d'une
dysphagie basse douloureuse et capricieuse.
• Le syndrome de Plummer-Vinson ou syndrome de Kelly Paterson, : s'observe chez des femmes d'âge moyen. Il est provoqué par une
bride circulaire, repli membraneux de la face antérieure de l'œsophage, sous le muscle cricopharyngien. Ce syndrome est parfois associé à une
carence en fer, avec anémie microcytaire et achalasie gastrique. L'endoscopie doit être prudente. La rupture de la bride soulage la dysphagie.
Une surveillance prolongée s'impose. Un cancer de la bouche de l'œsophage peut survenir à distance.
• La sclérodermie : induit des obstacles œsophagiens étages associés à une œsophagite.
6. Sténoses ou obstacles fonctionnels
• Le méga-œsophage ou achalasie du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) également appelé Cardiospasme correspond à une
dilatation de l'œsophage secondaire à un défaut de relaxation du SIO. La dysphagie est basse et peu importante. Un niveau liquide est parfois
visible sur la radiographie simple du thorax. Le transit baryte retrouve une volumineuse dilatation œsophagienne au-dessus d'une sténose bas
située, mise en évidence sur un examen tomodensitométrique
• L'achalasie du sphincter supérieur de l'œsophage: est beaucoup plus rare et touche essentiellement les personnes âgées. Elle peut
être à l'origine d'un diverticule
• La maladie des spasmes étages de l'œsophage: provoque une dysphagie basse, douloureuse et capricieuse.
Elle peut simuler une crise d'angine de poitrine d'autant que la douleur est soulagée par les dérivés nitrés. La manométrie démontre que la
majorité des ondes de contraction sont anarchiques et non propagées. Le diagnostic est fait sur le transit baryte qui montre l'aspect classique en «
piles d'assiettes ».
7. Compressions extrinsèques
Elles peuvent être d'origine ganglionnaire médiastinale (cancer pulmonaire, lymphome), cardiovasculaires (anévrisme aortique, hypertrophie
auriculaire, anomalie d'origine de l'artère sous-clavière droite qui passe en rétro-oesophagien « dysphagia a lusoria »), thyroïdiennes (goitre
plongeant gauche, cancer indifférencié souvent, alors associé à des troubles respiratoires et à une paralysie récurrentielle gauche) ou rachidienne
(ostéophytose, volumineuse, chordome).

B°) causes neurologiques

Le diagnostic est d'autant plus difficile à faire que la dysphagie est révélatrice de la pathologie.
1. Maladies dégénératives
• La sclérose latérale amyotrophique: pathologie du premier motoneurone au pronostic redoutable, débute dans 20 % des cas par une
atteinte bulbaire responsable d'un syndrome labio-glosso-pharyngo-laryngé. Les troubles de la déglutition avec fausses routes nasales par atteinte
vélaire, les troubles de l'élocution et les troubles respiratoires révèlent la maladie sur le plan clinique. L'examen clinique est évocateur quand il met
en évidence des fasciculations de la langue sans atteinte sensitive associée et avec exacerbation du réflexe nauséeux. Il faut rechercher une
amyotrophie des interosseux digitaux et demander un électromyogramme.
• Dans la sclérose en plaques : toutes les étapes de la déglutition peuvent être touchées de façon plus ou moins réversible en fonction du
stade de la maladie.
• Dans la maladie de Parkinson :, 50 % des patients ont des troubles de la déglutition. L'initiation du mouvement est difficile,
inadaptée et désynchronisée.
• Dons la poliomyélite antérieure aiguë : qui atteint les motoneurones bulbaires, les troubles -de la déglutition sont inconstants et tardifs.
2. Atteintes inflammatoires: la polyradiculonévrite de Guillain et Barré
II s'agit d'une démyélinisation périphérique aiguë d'origine inflammatoire. Troubles de la déglutition et troubles respiratoires mettent en jeu
le pronostic vital. Lorsque la phase aiguë est passée, la régression des signes se fait de façon spontanée dans un délai variable.
3. Atteintes des nerfs crâniens
• Une lésion au niveau du tronc cérébral entraîne généralement une atteinte nucléaire multiple. Il peut s'agir de lésions vasculaires de type
hémorragique ou ischémique, d'une tumeur ou d'une atteinte post traumatique. Les lésions neurologiques sont généralement multiples. Le plus
souvent sont associés un vertige et des troubles majeurs de la déglutition. L'exemple le plus typique est le syndrome de Wallenberg.
• Les nerfs crâniens sont atteints dans leur trajet avant ou dans la traversée de la base du crâne ; plusieurs nerfs sont souvent atteints
simultanément et l'atteinte la plus fréquente est constituée par le syndrome du trou déchiré postérieur (IX-X-XI) qui associe paralysie vélo
pharyngée et troubles sensitifs du carrefour aérodigestif. Les causes sont essentiellement tumorales, souvent malignes et parfois secondaires
(tumeurs vasculaires glomiques, nerveuses, du rocher ou du cavum, adénopathies malignes cervicales haut situées, envahissement osseux
métastatique). Le diagnostic est porté par l'exploration de la base du crâne en TDM et (ou) en IRM.
Ce type de syndrome est également décrit après fracture de la base du crâne ou dans l'évolution des malformations de la charnière cranio-
vertébrale (syndrome d'Arnold- Chiari) qui peuvent se révéler par des troubles de la déglutition. Souvent, l'atteinte neurologique est polymorphe
(syndrome associé), mais le trouble de la déglutition peut être isolé et inaugural (atteinte des IXe et Xe paires crâniennes). Seule l'imagerie par
résonance magnétique apporte la preuve diagnostique
• les lésions nerveuses extra crâniennes/atteintes nerveuses périphériques donnent des paralysies flasques et imposent de rechercher une
compression de ce nerf tout le long de son trajet. Ainsi l'atteinte unilatérale du nerf vague associe atteintes motrice et sensitive du pharyngo-larynx
homolatéral, responsable d'une dysphonie (hémi larynx en ouverture en laryngoscopie indirecte) et d'une dysphagie avec fausses routes laryngées
(stase salivaire dans le sinus piriforme en pharyngoscopie indirecte). La paralysie du voile par atteinte des IXe et Xe paires crâniennes se
diagnostique cliniquement. La voix est nasonnée et le malade est dysphagique avec fausses routes nasales et trachéales ; à l'examen de la cavité
buccale, le voile est asymétrique et ne se contracte que du côté sain, de même que la paroi postérieure du pharynx (signe du rideau).
La cause principale est constituée par les adénopathies malignes de la partie haute du cou parfois révélatrices d'un cancer des VADS.
4. Atteintes neuromusculaires
• les dystonies sont des contractions musculaires soutenues et involontaires. Dans les formes focales oro mandibulaires, les troubles de la
voix et de la déglutition sont au premier plan.
• La myasthénie est une pathologie auto-immune induisant des troubles musculaires prédominant au niveau oculaire (ptôsis, diplopie),
facial (diminution des mimiques) et pharyngo-laryngé (troubles de la voix et de la déglutition). Absents au repos, les symptômes apparaissent à
l'effort. La présence d'anticorps anticholinestérasiques sanguins et l'électromyographie (diminution de l'amplitude des potentiels musculaires par
stimulation répétée) font le diagnostic. Le thymus, organe lymphoïde secondaire, peut être à l'origine de cette pathologie. Hypertrophié, il sécrète
des anticorps. Le scanner, sur les coupes thoraciques hautes, visualise l'hypertrophie de cet organe.
• les myopathies (héréditaires) et les polymyosites (acquises) touchent principalement le temps pharyngien et le temps oesophagien de la
déglutition.
C°) Causes infectieuses
1. Oropharynx
• L'angine : est la cause la plus fréquente des dysphagies douloureuses et son diagnostic est des plus simples.
• Le phlegmon péri-amygdalien: est une infection qui s'étend à partir du parenchyme amygdalien au travers de la « capsule » vers l'espace
périamygdalien. Une odynophagie fébrile, d'aggravation rapide, survenant quelques jours après une amygdalite associée à une otalgie, un trismus,
une voix couverte, est très évocatrice. Le voile est très nettement asymétrique avec un bombement important du pilier antérieur, la luette est
œdémateuse et refoulée vers le côté sain. La présence de pus lors de la ponction confirme le diagnostic et l'évacuation de celui-ci améliore très
rapidement la symptomatologie.
2. Larynx
• L'épiglottite: est une infection bactérienne aiguë de l'épiglotte touchant principalement l'enfant avant 10 ans ; elle est d'installation
brutale. La clinique est évocatrice; l'enfant est bouche ouverte, en position assise (le décubitus aggrave la gêne respiratoire). La déglutition est
impossible et l'enfant bave. La respiration est bruyante, il s'agit d'une dyspnée laryngée avec stridor. La voix est couverte et la toux est claire. La
fièvre est élevée à 39-40 °C et la palpation du cou retrouve des adénopathies bilatérales et douloureuses. Il s'agit d'une urgence médicale dont le
diagnostic est clinique et impose l'hospitalisation.
 • La pyolaryngocèle : est une surinfection d'une laryngocèle, c'est-à-dire une poche muqueuse située dans le vestibule laryngé, développée
aux dépens du diverticule de ZuckerkandI. Le tableau clinique associe dyspnée laryngée, dysphagie haute douloureuse et fébrile, dysphonie avec
voix couverte et souvent tuméfaction cervicale haute parathyroïdienne. La laryngoscopie indirecte met en évidence un oedème majeur du
vestibule laryngé de façon unilatérale venant obstruer la filière respiratoire et imposer, dans certains cas, une trachéotomie en urgence car
l'intubation est, comme dans l'épiglottite, très difficile.
3. Œsophage
* L'œsophagite candidosique survient sur des sujets fragiles (immunodéprimés, corticothérapies, antibiothérapie, lésion locale
préexistante). Elle n'est symptomatique que dans 50 % des cas. Lorsqu'elle se manifeste, c'est l'odynophagie qui domine le tableau. L'endoscopie
permet le prélèvement des exsudais blancs qui adhèrent à la muqueuse congestive. La culture met en évidence le Candida albicans.
• L'œsophagite herpétique souvent «de novo» peut survenir dans les suites d'une maladie générale ou d'un traitement
immunosuppresseur. Brûlures et dysphagie prédominent. L'évolution est spontanément favorable.

D°) Cas particuliers

1. En fonction de l'âge
• La dysphagie du sujet âgé : très fréquente, elle touche entre 20 et 50 % des sujets après 75 ans observés en milieu hospitalier. La
presbyphagie est le terme utilisé pour qualifier les effets du vieillissement sur la déglutition liés à la dégradation des différents mécanismes de la
déglutition et s'exprime par des fausses routes liquidiennes plus fréquentes, une lenteur de la mastication et des efforts de déglutition répétés.
Souvent infracliniques, ces troubles habituellement compensés spontanément peuvent brutalement se décompenser à l'occasion d'une affection
générale. L'ostéophytose vertébrale peut provoquer une compression extrinsèque postérieure étagée du pharynx et de l'œsophage et entraîner
une gêne à la déglutition.
La myopathie du cricopharyngien ou achalasie du SSO est beaucoup plus rare. Il s'agit d'un blocage haut (dysphagie haute) avec fausses routes
trachéales secondaires par inhalation du contenu des sinus piriformes lors de la reprise inspiratoire. La relaxation du sphincter supérieur
oesophagien est faible et non synchrone du pharynx. Le muscle cricopharyngien se fibrose et seule la myotomie du cricopharyngien permet
l'amélioration de la déglutition.
• La dysphagie de l'enfant peut être en rapport avec : les hypertrophies amygdaliennes majeures avec dysphagie haute aux solides; les
causes infectieuses avec les angines et surtout l'épiglottite; les corps étrangers; les tumeurs du tronc cérébral (rares); les troubles musculaires avec
les myopathies et la myasthénie, les atteintes multiples des infirmes moteur et cérébraux.
2. Dysphagies induites
• Conséquence d'un accident vasculaire cérébral : il s'agit essentiellement des accidents ischémiques ou hémorragiques du tronc cérébral
(atteinte nucléaire) ou des hémisphères (atteinte supra nucléaire). Le syndrome de Wallenberg est un accident vasculaire du tronc cérébral avec
atteintes nucléaires multiples. Les troubles de la déglutition sont majeurs au début, liés principalement à une paralysie flasque et à des troubles de
la sensibilité du pharyngo-larynx.
• les traumatismes crâniens : provoquent des troubles de la déglutition complexes où sont souvent associés des troubles centraux [lésions
corticales et (ou) pseudobulbaires] et des troubles périphériques [lésions nucléaires et (ou) tronculaires]. La récupération ou l'adaptation dépend
de la cause et de la localisation de l'atteinte.
• Les maladies systémiques : peuvent entraîner une dysphagie : amylose, diabète, hypothyroïdie, lupus érythémateux aigu
disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, sclérodermie, dermato polymyosites, syndrome de Gougerot-Sjôgren.
• La chirurgie carcinologique ORL : est mutilante tant sur le plan de la structure anatomique du pharyngo-larynx que sur le plan
neurologique (nerfs récurrents pour la motricité laryngée, nerf laryngé supérieur pour la sensibilité laryngée et Xlle paire crânienne pour la
motricité linguale). Les chirurgies partielles ou subtotales du pharyngo-larynx conservant les fonctions phonatoire et respiratoire sont toutes
potentiellement dysphagiantes et impliquent une prise en charge rééducative.
• La chirurgie de l'œsophage peut induire une dysphagie par sténose cicatricielle sur une anastomose.
Toute dysphagie d'apparition précoce ou tardive après chirurgie pour cancer des VADS ou de l'œsophage, suivie ou non de radiothérapie, doit faire
discuter sténose cicatricielle, récidive tumorale ou deuxième localisation.
• Les interventions neurochirurgicales de la base du crâne postérieure ou des espaces para-pharyngés peuvent induire ou aggraver une
dysphagie préexistante surtout si l'exérèse de la lésion expose à des traumatismes des dernières paires crâniennes. Là encore, la récupération ou
l'adaptation dépend de la cause, de la localisation de l'atteinte et du nombre de paires crâniennes atteintes.
• La radiothérapie du carrefour aérodigestif et du cou est dysphagiante initialement par les lésions inflammatoires et ensuite par différents
mécanismes dont le plus fréquent est l'absence de salive pour l'irradiation du carrefour des voies aérodigestives supérieures. Cependant, il peut y
avoir d'autres mécanismes qui interviennent plus tardivement (neuropathie post-radique responsable d'atteinte des dernières paires crâniennes -
fibrose au niveau de la bouche de l'œsophage). Ce risque réel mais rare ne doit pas faire oublier que la plus grande cause de dysphagie chez un
patient irradié pour cancer des VADS est la récidive ou la survenue d'une deuxième localisation.
Les œsophagites radiques, aiguës contemporaines de l'irradiation, cèdent à l'interruption du traitement.
Chroniques, elles surviennent des mois après l'irradiation, sans relation directe avec une éventuelle œsophagite aiguës, peuvent intéresser un
œsophage sain ou un œsophage péri6tumoral après irradiation d'un carcinome de cet organe. Leur incidence paraît faible. Elles se manifestent par
une dysphagie. Elles sont souvent associées à des lésions radiques cutanées ou des organes de voisinage. Le diagnostic est essentiellement
endoscopique (sténose, ulcération) et biopsique car l'élimination d'une récidive locale est parfois difficile.