PR D.

TAYEB SERVICE DE CARDIOLOGIE EHU D’ORAN

FACULTE DE MEDECINE D’ORAN

LES TROUBLES DE CONDUCTION INTRACARDIAQUE

A- INTRODUCTION /DEFINITION:
Les voies de conduction sont séparées en trois étages :

➢ L’étage atrial qui contient le nœud sinusal

➢ La jonction atrioventriculaire qui comporte le nœud atrioventriculaire
➢ L’étage ventriculaire qui comporte les branches du faisceau de His et le réseau de
Purkinje.

L’influx électrique du myocarde débute au niveau du nœud sinusal qui se situe au

niveau de l’OD, puis il se dirige vers le NA qui se situe dans la partie base de l’OD à la
jonction auriculo-ventriculaire, ce nœud se poursuit par le faisceau de His, qui se divise
en deux branches, droite (destinée au VD) et gauche (destinée au VG).

La branche gauche se subdivise en deux hémi-branches : l’hémi-branche antérieure

gauche et l’hémi-branche postérieure gauche.

Ces deux hémi-branches et la branche droite se divisent au niveau de l’endocarde des

deux ventricules en un réseau nerveux appelé le réseau de Purkinje.

Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à une interruption ou

ralentissement de la conduction dans ces voies.

La pathologie qui touche au fonctionnement du nœud sinusal s’appelle dysfonction

sinusale.

L’atteinte de la jonction atrioventriculaire ou des branches réalise soit un bloc de

conduction atrioventriculaire (Bloc Auriculo-ventriculaire), soit un bloc de branche.

B- AQPECT ELECTROCARDIOGRAPHIQUE :
1- LES DYSFONCTIONS SINUSALES (atteinte du nœud sinusal) :
a-bradycardie sinusale : c’est un ralentissement du rythme sinusal, inferieur
à 50 battements par minute.
b-paralysie sinusale : correspond à un blocage direct et complet du nœud
sinusal.
c-bloc sino-auriculaire (BSA):c’est un blocage de la conduction entre le
nœud sinusal et le tissu auriculaire.
Impossible de faire la différence entre la paralysie sinusale et le bloc sino-
auriculaire sur l’ECG.
On distingue 03 types :
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Type 1 : non visible sur l’ECG (allongement de la conduction sino-

auriculaire).
Type 2 : disparition intermittente d’une onde P (l’intervalle RR avec l’onde P
bloquée est un multiple de l’intervalle RR de base).
Type 3 : disparition complète de l’activité auriculaire (pas d’onde P sur
l’ECG avec un rythme d’échappement jonctionnel -FC <45 BPM-).
d-Maladie de l’oreillette : C’est l’association de ces troubles sino-
auriculaires avec une hyperexcitabilité auriculaire (flutter, fibrillation ou
tachycardie atriale).

2- LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES : (BAV : atteinte du NAV et du

faisceau de His) :
Plus l’atteinte est haut située, moins elle est grave
Si le siège du bloc est haut situé (nodal), l’échappement ventriculaire est
fait avec des QRS fins à une fréquence au voisinage de 50/minute.
Plus le siège du bloc est bas situé (His ou infra-hissien), plus les QRS sont
larges et la FC est basse.
a- BAV du premier degré : allongement constant de l’espace PR (en général
bloc nodal et bénin), sur l’ECG se traduit par un PR> 0.20 seconde et
chaque QRS est précédé par une onde P.
b- BAV du 2 Emme degré : on distingue 02 types.
BAV II Mobitz 1 : allongement progressif de l’espace PR jusqu’à une onde
P bloquée (périodes de luciani-Wenckebach).
Les intervalles RR ne sont pas donc constants, c’est une atteinte nodale et
de bon pronostic.
BAV II Mobitz 2 : blocage complet et intermittent de la conduction AV de
siège Hissien ou infra-hissien avec un mauvais pronostic.
Se manifeste sur l’ECG par une onde P non suivi d’un QRS, on parle de
3/1 si onde P bloquée sur 3 et ainsi de suite, 4/1.
Le bloc particulier 2/1 (BAV 2/1) : si une onde P sur 2 est bloquée
Il peut s’agir soit d’un Mobitz 1(nodal) sans allongement progressif de PR
soit d’un Mobitz 2 (infra-nodal), la différence est faite par l’exploration
électrophysiologique endocavitaire (EEP).
c- BAV du 3 eme degré : c’est un blocage complet et permanent de la
conduction auriculo-ventriculaire de siège nodal, hissien ou infra-hissien.
Sur l’ECG, il se manifeste par une dissociation auriculo-ventriculaire
complète avec des QRS réguliers, fins avec FC tolérable (si
échappement haut, jonctionnel) ou larges avec FC très lente (si
échappement bas situé hissien ou infra-hissien).
d- FA lente régulière : c’est une association d’une fibrillation atriale(FA)
avec un BAV complet, sur l’ECG on trouve un rythme d’échappement
régulier avec absence des ondes P qui sont remplacées par des
trémulations de la ligne de base.
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3- LES BLOCS INTRAVENTRICULAIRES :( les blocs de branches et les

hémi-blocs)
Le diagnostic ECG nécessite certaines conditions :
➢ Le rythme est sinusal à fréquence normale (attention de ne pas
confondre avec la problématique des tachycardies à QRS larges),
➢ Un PR normale (0.12 à 0.20 s). attention de ne pas confondre avec la
problématique des voies de pré-excitation ventriculaire.

On distingue :

➢ Les blocs de branches organiques : il existe une altération organique du

tissu conductif.
➢ Les blocs de branches fonctionnels : surtout droit, à l’occasion d’une
tachycardie (phase III) ou d’une bradycardie (phase IV) dont la
conduction est interrompue ou ralentie à cause d’un passage de l’influx
pendant la période réfractaire du tissu conductif.
➢ On peut avoir des blocs complets ou incomplets selon la durée de QRS.
a- Bloc de branche droite complet(BBDC) :
➢ QRS large avec une Durée > 120 ms
➢ Retard de déflexion intrinsécoide en V1 supérieur à 0.03 seconde.
➢ Aspect RsR’ ou rSr’ en V1, qR en aVR et qRs en V6 avec onde S le plus
souvent arrondie ;
➢ Ondes T en général négatives en V1 – V2 parfois V3 ne devant pas faire
évoquer à tort une ischémie myocardique.
b- Bloc de branche gauche complet(BBGC) :
➢ QRS large avec une duré > 120 ms ;
➢ Retard de déflexion intrinsécoide en V6 supérieur à 0.08 seconde ;
➢ Aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R exclusif ou en M '(RR)’en V6 ;
➢ ondes T en général négatives en DI, aVL, V5 – V6 ne devant pas faire
évoquer à tort une ischémie myocardique ; il peut y avoir un léger sus-
décalage de ST en V1 – V2 – V3 ne devant pas faire évoquer à tort un
SCA avec sus-ST mais qui ne dépasse pas 1 mm le plus souvent.
c- Blocs de branches incomplets :
Soit pour le BID, soit pou le BIG les mêmes critères s’appliquent sauf la durée
du QRS est comprise entre 0.08 et 0.12 seconde.
d- Hémi-bloc ou bloc fasciculaire antérieur gauche (HBAG):
➢ Déviation axiale du QRS gauche de –45 à –75°, en pratique (–30° ou aVL) ;
➢ QRS fins de durée < 0.08 ms.
➢ Aspect qR en DI-aVL, rS en DII, DIII, aVF (on retient le S3 > S2) et onde S
en V6.
e- Hémi-bloc ou bloc fasciculaire postérieur gauche (HBPG):
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➢ Déviation axiale du QRS droite > 100° (en pratique +90° ou aVF) en
l’absence de pathologie du ventricule droit ou de morphologie longiligne ;
➢ QRS fins de durée < 0.08 ms
➢ Aspect RS ou Rs en DI-aVL, qR en DII, DIII, aVF (on retient le S1Q3).
f- Bloc bi-fasciculaire :

Lorsque l’un des hémi-blocs s’associe avec un BBD (HBAG+BBD ou HBPG+BBD).

4- LES BLOCS TRIFASCICULAIRES.

➢ Le bloc tri-fasciculaire doit être suspecté en cas de :
-BAV I +BBGC
-BAV I+ BBDC+HBAG ou HBPG
➢ Si bloc de branche alternant BBD/BBG>>>équivalent de BAV complet.
➢ Si BBDC associé à un HBAG alternant avec un HBPG>>> équivalent de BAV
complet.
C- LES SIGNES CLINIQUES.
Seuls les troubles conductifs de haut degré sont responsables de symptômes (BAV
III, BAV II Mobitz 2, BSA de type 2 ou 3).

Un trouble conductif peut :

➢ Être totalement asymptomatique, c’est le cas bien sûr du BAV du premier
degré et de la plupart des blocs du deuxième degré ;
➢ S’accompagner de lipothymies ou de syncopes de type Adams-Stokes ou de
symptômes plus trompeurs comme des faux vertiges, une dyspnée d’effort,
une asthénie chronique ou une angine de poitrine ;
➢ Aggraver parfois une insuffisance cardiaque ;
➢ Être parfois révélé chez l’octogénaire par une détérioration des fonctions
cognitives ; être révélé ou s’accompagner de fibrillation ventriculaire
consécutive à une torsade de pointes (allongement de l’intervalle QT).
D- LES ETIOLOGIES.
Causes dégénératives : il s’agit de fibrose avec ou sans calcifications du squelette
fibreux du cœur ou maladies de Lev et de Lenègre.
Rétrécissement aortique dégénératif.
Causes ischémiques du Syndrome Coronarien Aigu
- de siège nodal dans l’infarctus du myocarde inférieur de bon pronostic, car le
plus souvent régressif ;
- de siège hissien ou infra-hissien dans l’infarctus antérieur de très mauvais
pronostic, car témoin d’infarctus très étendu avec insuffisance cardiaque ou choc
cardiogénique.
Causes infectieuses : endocardite bactérienne de la valve aortique ;
Myocardite de la maladie de Lyme ; rhumatisme articulaire aigu, pathologie
disparue en France ; myocardites virales.
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Causes extrinsèques liées à : - une prise médicamenteuse (β-bloqueur, calcium

bloqueur bradycardisant, amiodarone ou autre anti-arythmique, digitalique) ; - une
hypertonie vagale (athlète) ou un réflexe vagal (malaise vasovagal).
Maladies systémiques ou cardiopathies de surcharge.
Maladies neuromusculaires.
Causes post-chirurgicales : chirurgie valvulaire surtout.
Post-cathétérisme par traumatisme mécanique des voies de conduction ou comme
complication d’une ablation par radiofréquence.
Post-radiothérapie.
Cause néoplasique.
Hyperkaliémie (+++).
Cause congénitale.
Pour les blocs de branches :
➢ BBD :- Le bloc de branche droite isolé peut être bénin et considéré comme une
variante de la normale, qu’il soit complet ou incomplet.
-Peut être dégénératif et doit rechercher dans certains cas une pathologie
comme (insuffisance respiratoire chronique, BPCO, embolie pulmonaire…).
➢ BBG : Le bloc de branche gauche n’est jamais considéré comme bénin mais soit
dégénératif, soit associé à une cardiopathie (hypertension artérielle surtout,
cardiopathie ischémique), c’est donc un marqueur.
E- BILAN COMPLEMENTAIRE.
ECG : c’est l’examen clé qui permet de poser le diagnostic.
Holter ECG : est peu sensible surtout si le trouble conductif est paroxystique.
Exploration électrophysiologique endocavitaire :
N’est pas réalisé systématiquement, indiquée en cas d’une symptomatologie
évocatrice (syncope) avec un ECG et un holter ECG sans particularités.
L’examen permet de localiser le trouble conductif et de préciser le type de
traitement.
L’holter implantable : implanter sous la peau et qui peut être interrogé comme un
PM. Peut confirmer ou éliminer un trouble conductif.

F- LE TRAITEMENT.

1- Trouble conductif symptomatique :

- Une bradycardie grave est une urgence vitale imposant le transfert en USIC ou
en réanimation : patient sous scope, surveillance des paramètres vitaux
(pouls, Tension Artérielle, fréquence respiratoire, saturation, diurèse).
- On doit toujours traiter la cause si elle existe : infarctus par exemple ou arrêt
de prescription d’un médicament responsable, correction d’une hyperkaliémie.
- Les moyens disponibles sont les médicaments tachycardisants comme
l’atropine ou les catécholamines (isoprénaline : Isuprel®) et la stimulation
cardiaque temporaire. Celle-ci peut être percutanée (sonde d’entraînement
électrosystolique) ou transthoracique.
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- Traitement étiologique spécifique : intoxication digitalique ; hyperkaliémie,

revascularisation en urgence en cas de SCA.
- En l’absence de cause aigue réversible il faut penser à implanter un PM.
2- Trouble conductif chronique :
➢ Les BAV du 3e degré nécessitent la mise en place d’un stimulateur en
l’absence de cause non curable ou réversible dans l’immense majorité des cas.
➢ Les BAV du 2e degré nécessitent la mise en place d’un stimulateur lorsqu’ils
sont évocateurs d’un siège infra-hisien ou bien lorsqu’ils sont symptomatiques
quel que soit leur siège.
➢ Les BAV du 2e degré de type Möbitz I asymptomatiques et l’immense majorité
des BAV du 1er degré ne nécessitent pas la pose de stimulateur.
3- Traitement des blocs de branche :
➢ Traitement de la cause : hyperkaliémie ou médicament en surdosage.
➢ Jamais de mise en place de stimulateur cardiaque sauf en cas de symptômes et
de preuve d’un BAV paroxystique associé.
➢ Chez l’insuffisant cardiaque sévère, le bloc de branche gauche peut
requérir un stimulateur biventriculaire.
➢ Surveillance clinique et ECG, car l’atteinte du tissu de conduction est évolutive
sauf dans le bloc de branche droit bénin.
4- Education du patient appareillé d’un stimulateur.
➢ Remise d’un carnet au patient.
➢ Interférence possible avec les champs électromagnétiques de forte
puissance (rares en dehors du milieu industriel).
➢ Contre-indication à l’imagerie Imagerie par Résonance Magnétique
➢ Surveillance de l’état cutané et consultation en cas de signes locaux, de fièvre
inexpliquée ou d’infections respiratoires à répétition.
➢ Contrôle annuel au centre d’implantation.