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    Attestation de Tiers Payant Groupama Paris Val de Loire Droits en Ligne Ouverts / Idb

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    91159B91-4496-4886-5396-A68000DD3902

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    ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

    GROUPAMA PARIS VAL DE LOIRE 01/01/2024 au 31/12/2024


    Mail pour PEC HOSP : pec-hospitalisation@groupama-pvl.fr
    N° AMC : 09420001 DROITS EN LIGNE OUVERTS / IDB
    Typ Conv : voir colonnes, CSR : Assuré Social : RIFFET MATHIEU
    N° adhérent : 55123409 N° INSEE : 1 87 09 75 114 102 81
    R Code GR : 01 801 Complément GR : N° contrat : 33440290000947

    Bénéficiaire(s) du Tiers Payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant


    Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* TRAN HOSP EXTE OPTI AUDI DEPR DESO DEOR*
    OC/ OC/
    Date de Naissance (J/M/A) Rang Typ Conv SP SP SP SP OC ROC:SP ROC:SP
    SE/GG SE/GG SE/GG SE/GG SP
    RIFFET MATHIEU 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100% PEC PEC PEC 100% 100%
    03/09/1987 1 (1) (1) (1) (1)
    XXXXXXXXXXXXXXX

    * règles de calcul 02A : MT RC = %TR - MRO Important :


    (1) Faire votre demande de Prise En Charge à l'aide des indications au verso
    Seules les dépenses avec la
    mention SP sont prises en
    charge par SP santé.
    Signification de la codification :
    Contacts Clients :
    Tél. 0 969 365 200 (prix appel local)
    PHAR : Pharmacie remboursable GROUPAMA PARIS VAL DE LOIRE
    MED : Médecin généraliste, spécialiste PRESTATIONS SANTE - TSA 30222
    SVIL : Sage-femme, laboratoires, radiologues 45169 OLIVET CEDEX
    auxiliaires médicaux et fournisseurs (sauf prestations-sante@groupama-pvl.fr
    opticiens et audioprothésistes) Votre espace client : www.groupama.fr
    Réservé aux professionnels de santé
    CSTE : Centres de Santé (hors dentaire)
    - HOSP, EXTE :
    TRAN : Transporteur sanitaire GROUPAMA PARIS VAL DE LOIRE
    HOSP : Hospitalisation
    EXTE : Soins externes (Hôpital public)
    11-13 Avenue Victor Hugo - CS 10824
    60008 Beauvais Cedex Attestation
    OPTI : Opticien (verres, monture, lentille, ...) - OPTI, AUDI, DESO, DEPR : de tiers payant
    santé
    AUDI : Audioprothèse Sévéane : www.seveane.com
    GIE Groupama TPG :
    DESO : Soins dentaires
    www.tpg.groupama.com
    DEPR : Prothèse dentaire - Autres professionnels de santé :
    DEOR : Orthodontie Tél. 0970 820 612 (appel non surtaxé) Attention : cette attestation est personnelle,
    *** Vos centres d'informations : elle comporte des informations confidentielles.
    « MonParcoursPsy » contacter le 0970 820 612 Groupama Assistance - Contrat 8262
    Elle doit rester en votre possession pour
    *** Tél.: 01 55 98 71 23
    Depuis l'Etranger : +33 1 55 98 71 23 justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
    SP : SP santé payant. En cas de perte de droits, elle doit être
    SE : Sévéane restituée à l'émetteur.
    GG : Gie Groupama TPG
    OC : Organisme Complémentaire Cette carte est émise sous la
    *** responsabilité de GIE GROUPAMA
    PEC : Prise en charge TPG, organisme gestionnaire auquel il
    GIE GROUPAMA Tiers Payant Généralisé convient de s'adresser pour réclamation.
    8/10 rue d'Astorg 75008 PARIS

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