Imagerie de la vessie

Julien MATHIAS
DU Rétropéritoine 2010
 Plan

ü Les tumeurs
ü Epithéliales
ü Non épithéliales

ü Pathologies de voisinage

ü Pathologies bénignes (non infectieuses)

ü Vessie lutte et diverticules
ü Hernies
ü Lithiase
ü Fistules

ü Pathologies infectieuses

ü Pathologies congénitales
ü Ouraque
ü Reflux
ü Urétérocèle
ü Malformations
 Tumeurs vésicales

ü 2ème rang des K urologiques (après prostate)

ü 3 à 4 % DC par K

ü Tumeurs épithéliales : 97%

ü Tumeurs bénignes : rares
 Tumeurs vésicales
Epithéliales

ü 3H/1F
ü 65 ans

ü Facteurs favorisants :
ü Toxiques : colorants/amines aromatiques
ü Lésions infectieuses chroniques
ü Tabac + prédispositions génétiques
ü Bilharziose : K épidermoïde
ü Diverticules (infection+stase) : K épidermoïde

ü Lésions pré-cancéreuses : associées dans 60 à 80% des cas

ü Métaplasie malpighienne, leucoplasie, dysplasie
ü Cystite kystique ou glandulaire
 Tumeurs vésicales
Epithéliales

ü C. excréto-urinaires (= à cellules transitionnelles ou urothéliales) ou para-malpighiens

ü C. épidermoïdes (= malpighiens)

ü Adénocarcinomes

ü C. indifférenciés

ü C. sarcomatoïdes
ü C. à stroma lymphoïde (lympho-épithéliaux)
 Tumeurs vésicales
T. urothéliales

ü 90 à 95% des T. épithéliales

ü Hétérogénéité : TB à agressive +++
ü T. uni- ou plurifocales (d’emblée ou récidive)
ü Association T. haut appareil : 5 à 10 %
ü Association plusieurs types histologiques : 20 %

ü 2 groupes :
ü T. superficielles (80%) : muqueuse/chorion
ü Récidives fréquentes (superficielles ou infiltrantes, uni ou pluri-focales)
ü T. infiltrantes (20%) : pronostic péjoratif

ü Classification :
ü Grade : différentiation, atypies
ü TNM , Jewett Strong (ABCD)
ü Classification de Murphy (1998)
Tumeurs vésicales
T. Urothéliales
 Tumeurs vésicales
T. Urothéliales

ü Tumeurs végétantes :
ü Exophytiques
ü Pédiculées ou implantation large (Sessile)

ü ou infiltrantes :
ü Planes (Dg difficile)

ü Sièges :
ü 50% : base (autour orifices urétéraux, trigone, col)
ü 25% : parois latérales
ü 10% : paroi postérieure
ü Rare : dôme, face antérieure
Tumeurs vésicales
T. Urothéliales

Papillome : st 0
 Tumeurs vésicales
ADK

ü 0,5 à 2 % des TV
ü Endémie bilharzienne
ü ++ base : reliquats embryologiques glandulaires d’origine intestinale
ü Dôme = dérivés ouraquiens ectopiques
ü Sur plaque d’exstrophie

ü T. volumineuse, infiltrante, unifocale

ü Dg diff. : méta, envahissement K voisinage (TD, K génital, prostate)

ü Survie à 5 ans : 18 %
 Tumeurs vésicales
Pronostic

ü T. superficielles : TTT conservateur

ü Récidive : 40 à 85% entre 6 et 12 mois
ü Evolution infiltrante : 20 à 30%

ü T. infiltrantes (>T2) : TTT mutilant

ü Risque rechute (avec méta) : 50%
ü Survie 5 ans :
ü T2 40%
ü T3a 36%
ü T3b 20%
ü Extension en surface (exfoliation) : métaplasie à distance, greffe urétérale
ü ADP : survie à 5 ans < 10%
ü T1 ou T2 : 5% d’ADP
ü >T3 : 25 à 55%
ü Siège : iliaque externe 90%, primitif ou interne 10%
ü Méta : >T3a
ü ++ os (foie, poumon, péritoine, cerveau)
 Tumeurs vésicales
Diagnostic

ü 1ère intention : écho (bilan hématurie)

ü Sensibilité : F(taille, morphologie, caillot…)
ü Si normale : endoscopie
ü Endocavitaire si vessie vide : col, trigone, méats, dôme.

ü Cystoscopie :
ü Diagnostique et thérapeutique : résection trans-urétrale (RTUV) si T.
superficielle (+ ou – chimio locale)
ü Cystoprostatectomie : si T. infiltrante
Récidive K vessie
 Tumeurs vésicales
Formes cliniques

ü Dans un diverticule vésical

ü 6% des diverticules
ü K urothélial > épidermoïde
ü TDM ++ : masse tissulaire rehaussée
ü Péjoratif : extension rapide péri-vésicale (survie : 10% à 5 ans)

ü Tumeur de l’Ouraque : adénocarcinome

ü Masse tissulaire médiane ou para-médiane de l’espace pré-vésical à
développement exovésical le long de l’Ouraque
ü Calcifications périphériques
ü TDM ++ (IRM)>écho
 Carcinome
urothélial sur
diverticule
 Carcinome
urothélial sur
diverticule
 Homme, 40 à 70 ans
Siège : typique
Calcifications fréquentes

Survie à 5 ans < 15%

Diagnostic tardif
Extension locale rapide
Métastases précoces

ADK ouraque
 Tumeurs vésicales
T. non épithéliales
ü Léiomyome

ü Sarcomes
ü Léiomyosarcome
ü Rhabdomyosarcome
ü Sarcomes rares (ostéo, lipo, angiosarcomes)
ü Carcinosarcome

ü Hémangiome

ü Paragangliome

ü Lymphome
ü Primitif : rare
ü Secondaire : 13%

ü Neurofibrome

ü Hamartome
 Tumeurs vésicales
Leiomyome
ü T. bénigne mésenchymateuse
ü 0,5 à 2 % des TV
ü ++ trigone

ü T. sous muqueuse (60%)

ü Polypes à muqueuse saine
ü PK, dysurie, hématurie, rétention
ü ou exo-vésicale (30%) (Dg diff : myome utérin)

ü TDM : Masse tissulaire, + ou - homogène, calcifications, rehaussée

ü IRM : masse hypoT2, isointense/paroi, hétérogène (dégénérescence
mucoïde, fibro-hyaline ou graisseuse)
 Tumeurs vésicales Paragangliome
Paragangliome

per- ou post-miction

hypervascularisée
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Hypersignal T2 en IRM
 Tumeurs vésicales
Hémangiome
ü Tumeur vasculaire bénigne rare : 0,3 % des tumeurs vésicales
ü Prévalence : 50% avant 20 ans

ü Unique (66%) / multiple (syndrome de Klippel-Trenaunay ou de Sturge-Weber)

ü Vessie = 2ème localisation urinaire (dôme, trigone)

ü Sous-muqueuse (1/3) ⇒ musculeuse ⇒ atmosphère péri-vésicale (aspect en
«iceberg »)
Tumeurs vésicales
Fasciite nodulaire

•“ Fasciite infiltrante, fibromatose

sous-cutanée pseudosarcomateuse, …”

•< 50 ans
•Mime un tissu de granulation
•Prolifération tumorale bénigne de
cellules fusiformes de densité souvent
importante

•Bien limité, mais non encapsulé

•Peut infiltrer les tissus adjacents,

simulant un sarcome

•Peut récidiver : doit faire remettre en

cause le diagnostic

•Sièges :
•membres (supérieur++)
•Tronc
•région cervico-faciale
•14 cas de FN vésicale connus en
1994.

•Croissance rapide
•Petite taille (en règle < 2 cm)
Tumeurs vésicales
Neurofibrome
 Pathologies de voisinage
Endométriose pelvienne

ü Vessie : site le plus fréquent de l’endométriose urinaire (1 à 2%)

ü Infiltration séreuse
ü Nodules disséminés
ü Masse endo-vésicale

ü ++ dôme et face postérieure

ü Hématurie rythmée et/ou dysurie

ü TDM : non spécifique

ü IRM :
ü Signal dépend : composante hémorragique (hyperT1), fibreuse
(hypoT2)
ü Gado : détection des autres implants pelviens
Pathologies de voisinage
Endométriose pelvienne
Pathologies de voisinage
Lipomatose pelvienne
Pathologies de voisinage
Hématome
 Pathologie bénigne non infectieuse

ü Lithiase
ü Hernie
ü Vessie de lutte
ü Vessie neurologique
ü Fistules vésicales
 Pathologie bénigne non infectieuse
Lithiase vésicale

ü ++ stase urinaire
ü Homme
ü HBP
ü Unique, volumineux, multiples (30%)
ü Déclive, mobile
 Pathologie bénigne non infectieuse
Vessie de lutte

ü Conséquence de l’insuffisance à l’évacuation de l’urine vésicale par obstacle mécanique

ü 2 phases :
ü Compensée :
ü Hypertrophie harmonieuse détrusor (vidange efficace)
ü Hypertrophie fibres : colonnes sous la muqueuse délimitant des logettes : cellules
ü UHN symétrique
ü Décompensée :
ü Apparition des diverticules (atonie détrusor) : ++ méats et ouraque
ü Dilatation vessie
ü Résidu post-miction
ü Reflux VU

ü Rôle imagerie :
ü Morphologie vessie
ü Cause obstacle
ü Évaluation résidu en mL (D crâniocaudal en mm x D antéropostérieur
x D transversal x 0,523)
 Pathologie bénigne non infectieuse
Vessie neurologique

ü Innervation motrice :
ü SN sympathique : détrusor et trigone
ü Branches N. pudendal : sphincter externe

ü Centres moteurs :
ü D11. L2 : trigone
ü S2. S3. S4 : détrusor

ü Sensibilité : fibres N sympathiques D9 à L2

ü Classification physio-pathologique
ü Vessie purement sensitive (diabète : diminution sensation distension, résidu)
ü Purement motrice (trauma, chirurgie)
ü Vessie neurogènes désinhibées (atteinte cérébrale : AVC, tumeur, SEP) : perte
inhibition corticale (miction répétée, volontaire ou non)
ü Vessies neurologiques spastiques : lésion au dessus arc réflexe miction (SEP,
tumeur, trauma) : miction involontaire
ü Vessies neurologiques flasques (atteinte racines sacrées ou N pelviens) :
miction par regorgement
 Pathologie bénigne non infectieuse
Vessie neurologique
 Pathologie bénigne non infectieuse
Diverticules

ü +++ Acquis (par obstruction)

ü Urètre (valves, prostate)
ü Dysfonctionnement neurogène

ü Contours réguliers à paroi fine

ü attention: absence opacification : collet étroit / K

ü Complications :
ü K (uroT ou épidermoïde)
ü Infection
ü Calculs

ü Congénitaux : rare (déficit muscle juxta-méatique) : D. de Hutch

 Pathologie bénigne non infectieuse
Diverticules
 Pathologie bénigne non infectieuse
Diverticules
•Hernie vésicale à travers une faiblesse pariétale au niveau du
méat urétéral

•Congénital ou acquis (vessie neurologique, obstacle)

•Juxta urétéral, ou entraînant l’orifice urétéro-vésical

•Favorise le reflux vésico-urétéral

Diverticule de Hutch
 Pathologie bénigne non infectieuse
Diverticules

Diverticule de l’urètre
 Pathologie bénigne non infectieuse
Hernies vésicales ü 1 à 3% des hernies

ü Inguinales :
ü Homme
ü > 50 ans

ü Fémorales :
ü Femme, < 50 ans
ü ++ corne vésicale

ü Souvent asymptomatique
 Pathologie bénigne non infectieuse
Fistules vésicales

ü Vésico-digestives +++
ü +++ sigmoïde
ü Causes :
ü Diverticulite (66%)
ü Cancer (sigmoïde, rectum, caecum) : 20%
ü Crohn, K vessie
ü Pneumaturie, fécalurie, hématurie
ü Scanner : gaz vésical, épaississement parois
ü Opacification pas toujours facile

ü Vésico-vaginales :
ü Causes :
ü Hystérectomie (0,5 à 1%)
ü Cancer gynécologique ou pathologie inflammatoire
ü Radiothérapie
ü Incontinence avec perte urines par le vagin
ü Scanner : passage vaginal de contraste
 Pathologie bénigne non infectieuse
Fistules vésicales
 Pathologies infectieuses
1. Cystites généralisées

ü BK (hématogène, descendante) : sclérose paroi et tissu péri-vésical

ü Petite vessie ronde ou asymétrique
ü Paroi irrégulière
ü Sténose ou béance méats urétéraux
ü Lésion haut appareil
 Pathologies infectieuses
1. Cystites généralisées

ü Cystite bilharzienne :
ü Fines calcifications sous muqueuses (vessie, uretères) : TDM++
ü Nodules de granulation (polypoïdes) : écho++
 Pathologies infectieuses
1. Cystites généralisées

ü Cystite emphysémateuse : gaz paroi et/ou lumière

ü E-coli ++, diabète (50% des cas)
ü ++ TDM
 Pathologies infectieuses
1. Cystites généralisées
ü Cystite incrustante

•Infection urinaire chronique à

Corynebacterium urealyticum
•FF:
• DI
• ATB
• lésion pariétale de la
vessie

•Dépôts de sels calciques dans

la paroi vésicale

•DD: BK, bilharziose

•TTT: ATB, acidification des

urines
 Pathologies infectieuses
2. Cystites localisées

ü Cystite hypertrophique :
ü Secondaire à CE
ü ++ sonde urinaire : dôme
ü Lésion plane ou bourgeonnante

ü Réaction inflammatoire au voisinage sigmoïdite, Crohn, tumeur…

ü Épaississement localisé + adhérences

Granulome inflammatoire :
Sondage 3 semaines
 Pathologies infectieuses
2. Cystites localisées

ü Cystites kystiques et glandulaires : 2 formes

ü Kystique mineure : métaplasie kystique ilôts Von Brunn (sujet jeune)
ü Petites bulles sous muqueuses : trigone, faces latérales
ü Glandulaire majeure : métaplasie glandulaire de l’épithélium, production
mucus, ++ trigone (UHN)

Kystes trigone
Paroi épaissie : vessie lutte
 Pathologie congénitale

ü Reflux VR
ü Urétérocèles
ü Diverticules de vessie
ü Ouraque
ü Malformation vésicales
 Pathologie congénitale
Ouraque

ü Ouraque : résidu de l’artère ombilicale et de l’allantoïde (lumière

tapissée de cellules urothéliales)

ü Pathologies :
ü Bande fibreuse
ü Kyste +++
ü Sinus, diverticule
ü Perméabilité persistante (rare)
ü K
 Pathologie congénitale
Ouraque

Abcès
Ouraque
 Pathologie congénitale
Ouraque
 Pathologie congénitale
Ouraque
 Pathologie congénitale
Urétérocèle

ü Dilatation pseudokystique extrémité sous muqueuse juxta-méatique de

uretère

ü Forme orthotopique intravésicale, ou ectopique

ü Enfant : système double +++

ü Echo : formation anéchogène circonscrite par liseré échogène

ü UIV/cystographie : lacune
ü Volume variable, vidange brusque
 Pathologie congénitale
Urétérocèle

Système
double

Urétérocèle
simplex
 Pathologie congénitale
Urétérocèle
 Pathologie congénitale
Reflux VR

ü Dispositif anti-reflux physiologique

ü R. Primitif : Congénital, Familial

ü ++ unilatéral
ü Infection Urinaire

ü R. secondaire :
ü Diverticule Vésical
ü Valves Urètre post
ü Inflammation vésicale : BK
ü Duplication/Imperforation
ü Reflux : ++ enfants anale
ü Transplant rénal
ü Paroi Vésicale Fine ü Uretère Non Fonctionnel
ü Trajet Trans-Pariétal Court
 Pathologie congénitale
Reflux VR

ü Diagnostic
ü Cystographie Rétrograde
ü Clichés Per et Post- Mictionnels
ü Anomalies Urétrales
ü Fluoroscopie : Reflux Intermittents
ü R. Basse Pression : Début Remplissage
ü R. Haute Pression: Contraction Détrusor

ü Conséquences
ü Distension Vésicale
ü Distension Uretère et Diminution Péristaltisme
ü Si Bilatéral : Syndrome Méga-Uretère Méga-Vessie

ü Risque : Cystite/PNA
 Pathologie congénitale
Valve de l’urètre postérieur
 Pathologie congénitale
Exstrophie vésicale

ü Anomalie de la membrane cloacale, qui n’est

pas colonisée par le mésenchyme et se rompt.

ü Aplasie de la paroi antérieure de la vessie, de la

paroi antérieure sous-ombilicale de l'abdomen

ü La vessie (la plaque vésicale) et l'urètre sont

directement ouverts sur l'extérieur