Aspects Épidémiologiques Et Anatomopathologiques Des Cancers de La Vessie Au Mali

Aspects épidémiologiques et anatomopathologiques des cancers de la vessie au Mali
Ministère de l’Enseignement Supérieur République du MALI

et de la Recherche Scientifique Un Peuple – Un But –Une Foi
UNIVERSITÉ DES SCIENCES TECHNIQUES ETTECHNOLOGIQUES DE

BAMAKO
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2013 – 2014N°……/………
Aspects épidémiologiques et
anatomopathologiques des
cancers de la vessie au Mali
Présentée et soutenue publiquement le ……../……../2014
Devant la Faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie
Par
Monsieur LAMINE SAMAKE
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
(DIPLÔME D’ETAT)
JURY
PRESIDENT: Pr Bakarou Kamaté

MEMBRE: Dr Mamadou Lamine Diakité
CO -DIRECTEUR Dr Brahima Mallé
DIRECTEUR: Pr Cheick Bougadari Traore
1
Thèse de médecine Lamine SAMAKE

DEDICACES
A Allah le tout puissant :
Pour ta bonté envers moi . A l’envoyé de Dieu ; paix et salut sur lui .
Tu es le chemin de Dieu pour me guider.
A ma mère SALIMATA DIARRA :
Toi qui te réveillais à l’aube pour me laisser sur le chemin de l’école,
ce travail est à toi.
A mon père MASSA SAMAKE :

Ce travail tant attendu est l’accomplissement d’un de nos rêves. Que
Dieu nous aide dans toutes nos œuvres.
A mes tontons MOUSSA TRAORE ; TIECOURA TRAORE ; CHEICK
TRAORE et AMADOU TRAORE.
A mes sœurs : AÏSSATA ; KADIDIATOU ; SARAN ; MAMOU ;
FATOUMATA :
Que Dieu vous guide dans le bon chemin avec santé et longévité.
A mes feu grands
parents DJOUMA SAMAKE et FATOUMATA SAMAKE :
Vous m’ tous soutenus d’une manière ou d’une autre

REMERCIEMENTS
A mon logeur Tonton CHEICK TRAORE :
Vous m’avez hebergé durant tout mon cycle, toute ma gratitude pour
votre hospitalité.
A ma logeuse tanti DJENEBOU KONATE :
je te rémercie de tout mon cœur.
A mon Tonton MOUSSA TRAORE et sa famille :
Tu m’as aidé et tu continues à le faire, merci de ton amabilité.
A mon Tonton TIECOURA TRAORE et sa famille .
A mon Tonton AMADOU TRAORE et sa famille .
A ma Tante BINTOU TRAORE et sa famille à MORIBABOUGOU.
A ma Tante DJENEBOU TRAORE et sa fille DAMBA.
A ma Tante ALIMA TRAORE dite PAYE et sa famille.
A mon Cousin ISSIAKA TRAORE.
A ma Tante MAÏMOUNA DIARRA et sa famille à SENOU.
A ma Tante ROKIA DIARRA depuis KOUTIALA.
A mon Oncle MOUSTAPHA DIARRA.
A ma Tante BINTOU DIARRA.
A tous les habitants de mon village :

Merci pour votre entente et votre entraide.
A BAKARY et FATOU :
Merci .
A tous mes camarades et promotionnaires du lycee MGR de Montclos
de SIKASSO :MALAMINE SANOGO ; ZOUMANA SAMAKE ;ANTHANAZE
TRAORE ; AMADOU SAMAKE ; AMADOU TRAORE ; SORY SISSOKO ;
BENJAMIN DEMBELE ; BENJAMEN SANOGO ; MICHEL OUATTARA .
SORY CISSE :
Merci infiniment .

A mes amis et camarades de SIKASSO : YAYA OUATTARA ; ALASSANE

OUATTARA ; FATIM SANOGO ; DIARA KONE.
A mes ainés du Service : DR BOURAMA COULIBALY et DR BREHIMA
MALLE.
A tous le personnel du Service d’ANATOMIE CYTOLOIGIE
PATHOLOGIQUES du CHU du POINT G.
A mes promotionnaires de la FACULTE de MEDECINE et d’ODONTO-
STOMATOLOGIE : DR DRISSA F DIARRA ; SEYDOU BENGALY ; DR ADAMA
COULIBALY ; DR MAMADOU KONATE ; DR ADAMA K TRAORE.
A mes CO-INTERNES : DR ROGER SIDIBE ; DR MOUSSA SEYDOU
SAMAKE ; DR ABDOULAYE MAÏGA ; DR FATOUMATA dite ALICE
KONATE ; DR FATOUMATA MAÏGA ; DR BOUBACAR DIALL ; DR MADY
NIAKATE ; BOUBACAR COULIBALY ; BA KEÏTA ; ROKIA MAÏGA ; JOSIANE
NJIKI ; SARAN TRAORE.
avez tous soutenus d’une manière ou d’une autre.

Hommages aux membres du jury

A notre maître et président du jury
Professeur Bakarou Kamaté
Maître de conférence en Anatomie et cytologie pathologique à la FMOS

Chercheur et Praticien hospitalier au CHU Point G
Collaborateur du projet de dépistage du cancer du col utérin au Mali.
Collaborateur du registre national des cancers au Mali.
Cher Maître
Honorable maître, nous sommes honorés que vous ayez accepté
spontanément de présider ce jury malgré vos multiples occupation.
Votre rigueur scientifique, votre humanisme et votre modestie
forcent respect et incitent à l’admiration.
Vos remarquables suggestions nous ont beaucoup aidés à améliorer
ce travail.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde gratitude.

A notre maître et co-directeur de thèse
Docteur Brahima Mallé
Spécialiste en Anatomie cytologie pathologique.

Praticien hospitalier au CHU Point G.
Collaborateur du registre des cancers du Mali.
Cher maître
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de codiriger ce
travail
Votre apport a été inestimable dans la réalisation de ce travail.
Votre disponibilité, votre sympathie et votre simplicité font de vous
une personne exemplaire.
Que ce travail puisse être l’occasion pour nous de vous exprimer notre
profonde reconnaissance.

A notre maître et juge
Docteur Mamadou Lamine Diakité
Chirurgien Urologue
Maître assistant à la FMOS.
Praticien hospitalier au CHU du PointG.
Cher maître
C’est un grand honneur et un réel plaisir que vous nous faites en acceptant
de juger ce travail.
Vos qualités humaines et intellectuelles, votre disponibilité permanente et
vos qualités scientifiques ont forcé notre admiration.
Veuillez accepter, cher maître, toute notre reconnaissance.

A notre maître et directeur de thèse
Professeur Cheick Bougadari Traoré
Maître de conférences agrégé en Anatomie et cytologie pathologique à la

FMOS.
Chef de service d’Anatomie cytologie pathologiques du CHU Point G.
Chercheur et praticien hospitalier au CHU Point G.
Collaborateur du projet de dépistage du cancer du col utérin au Mali
Collaborateur du registre national des cancers au Mali.
Cher Maître
C’est un privilège pour nous d’avoir travaillé sous votre direction sur
ce sujet.
C’est le moment de vous rendre un hommage mérité. Si ce travail est
une réussite, nous le dévons à votre compétence et à votre savoir-
faire
Veuillez trouver ici cher maître l’expression de notre sincère gratitude
et de notre profond attachement.

Sommaire
Abréviations : ……………………………………………………………………2
Introduction : ……………………………………………………………………3
Objectifs : …………………………………………………………………………5
Généralités : ………………………………………………………………………6
Matériel et méthodes : ………………………………………………………….54
Résultats : ………………………………………………………………………58
Commentaires et discussion :…………………………………………………..65
Conclusion :………………………………………………………………………68
Recommandations : ……………………………………………………………69
Références bibliographiques : …………………………………………………70
Annexes : ……………………………………………………………………….80

Abréviations
HCG : Hormone Gonadotrophine Chorionique
CHU-PG : Centre Hospitalo-Universitaire du Point G
CHU-GT : Centre Hospitalo-Universitaire Gabriel Touré
CIS : Carcinome In Situ
CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer
EMA: Epithelial Membrane Antigen
G: Grade
INRSP : Institut National de Recherche en Santé Publique
ISUP : Société Internationale de Pathologie Urologique
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
10

INTRODUCTION
Les tumeurs de la vessie, de par leur ampleur et leur gravité, constituent un
problème de santé publique.
Le cancer de la vessie représente en France le second cancer des voies uro-

génitales avec une incidence de 30/100 000 habitants par an et une mortalité de
11,2 millions d’habitants [1].
L’incidence des tumeurs de la vessie est de 10 à 15000 nouveaux cas/an en France.

Il représente le second cancer urologique après celui de la prostate [2].
En Côte d’Ivoire, au moins 4 cancers urinaires sur 5 sont des cancers vésicaux [3].
Selon le registre du cancer au Mali (2010), le cancer de la vessie est le 3ème cancer
chez l’homme, le 5ème chez la femme et le 5ème cancer pour les deux sexes
confondus [4]. L’incidence est estimée à 3,6/100.000 habitants chez l’homme, et
2,1/100 000 habitants chez la femme, le sex-ratio étant de 1,7 [4].
Le cancer de la vessie est la première cause de mortalité par cancer au service

d’Urologie du CHU- Point G [5].
C’est un cancer de mauvais pronostic chiffré par un taux de survie post-opératoire

bas et une fréquence élevée des récidives [6].
Le cancer de vessie a un certain nombre de facteurs de risque dont certains sont

prouvés et d’autres évoqués [7].
Les facteurs prouvés sont :
La bilharziose urinaire qui prédispose au cancer de vessie de type épidermoïde,

c’est le cas le plus fréquent en Afrique [1].
Le tabac, principal facteur de risque incriminé [8].
11

Les carcinogènes d’origine professionnelle qui sont essentiellement les dérivés

des hydrocarbures et de l’alanine.
Les facteurs évoqués sont : le thé, l’alcool, le café, les virus oncogènes, les
édulcorants, l’irritation chronique, l’infection vésicale et l'exstrophie qui
prédispose à l'adénocarcinome de la vessie [8].
Vu la fréquence élevée de ce cancer, nous avons décidé de mener cette étude dans
le service d’Anatomie et de Cytologie pathologiques du CHU du Point G de
Bamako.
12

OBJECTIFS
Objectif Général
Etudier les aspects épidémiologiques et histologiques des cancers de la vessie au

Mali.
Objectifs spécifiques
- Déterminer les caractéristiques épidémiologiques des cancers de la vessie.
- Identifier les types histologiques des cancers de la vessie.
13

I- GENERALITES
A- LA VESSIE
1- Définition
La vessie est un réservoir musculo-membraneux, de forme sphérique dans lequel
l’urine s’accumule entre les mictions.
2- Fonction [9]
La vessie fait partie de l’appareil urinaire et assure une double fonction : elle
assure alternativement la continence urinaire et la miction.
2-1- La phase de continence
La vessie se laisse progressivement distendre par l’urine sécrétée par le rein.
Durant cette phase, les sphincters de l’urètre sont fermés et assurent l’étanchéité de
l’ensemble, l’absence de contraction vésicale involontaire. Lorsque le remplissage
de la vessie est terminé (300 ml) chez l’adulte, on ressent le besoin d’uriner.
2-2- La miction
L’augmentation de la pression intra-vésicale, produit une sensation de distension
qui déclenche volontairement la miction. Durant cette phase, il se produit une
diminution des résistances sphinctériennes, une contraction vésicale avec émission
du jet urinaire.
3- Rappel anatomique de la vessie
3-1- Situation de la vessie [10]
3-1-1- Chez l’adulte :
- Vide, elle est contenue dans la cavité pelvienne en arrière de la symphyse
pelvienne.
- Pleine et distendue, elle déborde en haut l’excavation pelvienne et fait saillie
dans l’abdomen.
14

3-1-2- Chez l’homme

Elle repose sur la prostate qui la sépare du plancher pelvien. Elle répond en bas aux
vésicules séminales et en arrière au rectum.
3-1-3- Chez la femme :
Elle repose en avant de l’utérus et du vagin, au dessus du plancher pelvien.
3-1-4- Chez le nouveau né :
La vessie occupe une situation plus haute dans la cavité abdominale. Elle s’enfonce
peu à peu dans la cavité pubienne.
3-2- Forme et Capacité
3-2-1-Forme [11]
Elle varie en fonction de la réplétion.
La vessie vide, elle présente à la coupe une forme grossièrement triangulaire.
Aplatie de haut en bas et d’avant en arrière, on lui décrit :
Trois faces :
- Supérieure : concave, triangulaire, à sommet antérieur.
- Antéro-inférieure : convexe, oblique, en bas et en arrière.
- Postéro-inférieure : appelée base.
La base présente deux versants : l’un oblique de bas en haut et d’avant en arrière,
est plus vertical et répond aux vésicules séminales et aux ampoules déférentielles
chez l’homme, au vagin et à l’utérus chez la femme.
Trois bords :
Un bord postérieur entre la face supérieure et postéro-inférieure, deux bords
latéraux.
Trois angles :
- Un antérieur : qui se continue en haut avec l’ouraque.
- Deux latéraux : droit et gauche.
15

La vessie pleine, elle devient globuleuse et forme un ovoïde à grosse extrémité

postéro-inférieure. Les bords latéraux s’effacent et deviennent des faces. Cette
distension se fait surtout aux dépens de sa face supérieure. La base quant à elle
reste fixe.
3-2-2- Capacité [11]
Pour un diamètre moyen de 6 à 8cm, la capacité physiologique moyenne de la
vessie est d’environ 350cc. Cette capacité moyenne correspond à un besoin
pressant d’uriner. En dessous, (200cc) la sensation de réplétion vésicale est réelle
et entraîne un besoin moins pressant. Au dessus de 500 cc, le besoin est alors
franchement douloureux. La capacité maximum de la vessie dans certains états
pathologiques peut dépasser trois litres.
3-3- Moyens de fixité [12]
La vessie est maintenue :
- A son sommet par l’ouraque fibreux.
- En bas par le bloc urétro-prostatique chez l’homme et l’urètre chez la
femme.
- En avant, par l’aponévrose ombilico-pré-vésicale.
- En arrière : chez l’homme, par l’aponévrose de Denon Villiers.
- Latéralement par les lames sacro-génito-pubiennes.
- En haut le péritoine ferme la loge.
16

3-4- Rapports [12]

La face supérieure est en rapport avec le péritoine qui répond aux anses
grêles, au colon pelvien et chez la femme au corps de l’utérus en arrière.
La face antéro-inférieure répond : à la symphyse pubienne, au pubis,
à la partie antérieure de l’obturateur interne et des releveurs revêtus de leurs
aponévroses. Elle est séparée de ces éléments par l’aponévrose ombilico pré-
vésicale, et en avant d’elle par l’espace celluleux de RETZIUS.
La face postéro-inférieure ou base. Elle répond :
3-4-1- Chez l’homme
- En bas, à la prostate à laquelle elle est unie de façon intime.
- En arrière aux vésicules séminales obliques en bas, l’uretère, les ampoules
des canaux déférents qui convergent en descendant vers la base de la
prostate.
- Au dessus, le péritoine tapisse la vessie, le fond des vésicules et décrit le cul-
de-sac de Douglas en se réfléchissant sur le rectum.
3-4-2- Chez la femme
- Dans son tiers supérieur au col de l’utérus dont elle est séparée par le tissu
cellulaire aisément clivable.
- Dans son tiers inférieur au vagin, dont le clivage surtout en bas est difficile.
Les bords latéraux
A vessie vide, ils sont longés par l’artère ombilicale. Les canaux déférents croisent
cette artère en dedans en se dirigeant vers la face postérieure.
A vessie pleine, les bords deviennent des faces qui, en se développant, attirent le
péritoine pelvien et s’en revêtent.
17

Figure 1 : La vessie et ses rapports anatomiques chez l’homme [11].
18

Figure 2 : La vessie et ses rapports anatomiques chez la femme [11].

3-5- Configuration intérieure [12]
La cavité vésicale est tapissée d’une muqueuse blanc-rosée sillonnée de vaisseaux.
Lisse chez l’enfant, elle peut être soulevée chez l’adulte par des saillies de la
couche musculaire qui sont très accentuées dans la vessie de lutte.
On observe à la base, le col vésical qui est une région de passage entre la vessie et
l’urètre. Il constitue avec les orifices urétéraux en arrière et en dehors les trois
sommets du Trigone de Lieutaud.
19

3-6- Vascularisation de la vessie [12]

3-6-1- Les artères
Elles naissent essentiellement de l’artère iliaque interne
- Les artères vésicales supérieures
- Les artères vésicales inférieures
- Les artères antérieures
- Les artères vésicales postérieures
3-6-2- Les veines
Elles constituent un réseau intra-pariétal puis péri-vésical drainé par :
- Les veines antérieures, dans le plexus de Santorini.
- Les veines latérales et postérieures se joignent au plexus latéro-prostatique et
gagnent la veine hypogastrique, elles reçoivent les veines vésiculo-déférentielles et
urétérales.
Chez la femme, ces troncs latéraux vésicaux s’unissent aux plexus latéro-vaginaux.
3-6-3- Les lymphatiques [10]
Les lymphatiques de la vessie se rendent aux ganglions iliaques externes, en
particulier aux éléments des chaînes moyennes et internes, aux ganglions
hypogastriques et éventuellement aux iliaques primitifs.
3-7- Innervation de la vessie [12,13]
3-7-1- L’innervation parasympathique
Le centre parasympathique médullaire se situe essentiellement au niveau des
métamères S2, S3 et S4. Les influx provenant de ce centre passe par le plexus sacré
puis par les nerfs érecteurs, ensuite le plexus pelvi-viscéral.
Les influx véhiculés par ces nerfs parasympathiques sont essentiellement moteurs
pour l’urètre postérieur et le detrusor. Le médiateur chimique du système
parasympathique est l’acétylcholine.
20

3-7-2- L’innervation sympathique

Le centre médullaire du système sympathique vésical siège dans la colonne
intermédiolatéralis de la moelle au niveau des métamères D10 à L1. A partir de
cette colonne médullaire, les influx rejoignent les ganglions sympathiques latéro-
aortiques où s’effectue la plupart des relais.
De ces ganglions, partent les fibres post ganglionnaires qui rejoignent le plexus pré
sacré médian, la lame triangulaire antéro-postérieure qui va se diviser en 2 nerfs
hypogastriques droit et gauche encore appelé splanchnique pelvien ou nerf pré-
sacré. Le médiateur du système sympathique est l’adrénaline. Ce médiateur
sympathique est responsable à la fois d’effets activateurs et d’effets inhibiteurs au
niveau de la vessie et l’urètre postérieur.
4- Rappel embryologique de la vessie [14]
La vessie a une embryogénèse complexe. Elle est essentiellement d’origine
endodermique. Elle dérive du cloaque, qui est lui-même issu de la confluence de la
partie postérieure de l’intestin primitif, de l’allantoïde en avant et des canaux de
Wolff latéralement.
Dès la 5ème semaine, un éperon mésenchymateux périnéal progresse jusqu’à la
membrane cloacale, et divise le cloaque en rectum en arrière et en sinus urogénital
en avant ; ce dernier formera la plus grande partie de la vessie.
La 4ème semaine, la partie terminale des canaux de Wolff s’incorpore
progressivement à la paroi postérieure du sinus urogénital pour former le trigone.
La muqueuse trigonale initialement mésodermique, sera peu à peu remplacée par
l’épithélium endodermique du sinus urogénital.
Durant le développement embryonnaire, l’allantoïde progresse pour former
l’ouraque qui s’atrophie à la fin de la vie fœtale, pour ne laisser qu’un cordon
fibreux appelé ligament ombilical médian, allant du dôme vésical à l’ombilic.
21

5- Rappel histologique de la vessie [14]

La paroi vésicale est constituée de 3 plans :
- La muqueuse
- Le plan musculaire
- L’adventice couvert par la séreuse à la partie supérieure de la vessie
5-1- La muqueuse
Elle est composée d’un épithélium et d’un chorion
5-1-1- L’épithélium
L’épithélium vésical est appelé urothélium : c’est un épithélium pseudo-stratifié,
constitué de plusieurs assises cellulaires dont le nombre varie de 3 à 7 selon que la
vessie est vide ou distendue.
Il repose sur une membrane basale très mince qui recouvre le chorion ou lamina
propria. On décrit trois couches de cellules urothéliales :
- La couche de cellules basales : elle comporte des noyaux non alignés. Au
sein de l’assise basale, il existe des cellules endocrines éparses, exprimant
les marqueurs des cellules neuro-endocrines.
Ces cellules sont très rares dans la vessie, mais plus fréquentes dans la partie
proximale de l’urètre. Elles sont susceptibles de secréter diverses hormones
telles que : la sérotonine, les HCG, la somatostatine et la bombésine.
- La couche de cellules intermédiaires : elle est formée de 1 à 4 assises. Ces
cellules sont à distinguer des cellules basales, elles sont ovoïdes, avec un
grand axe perpendiculaire à la membrane basale. Elles sont aussi appelées
cellules en raquette car certaines d’entres elles possèdent un prolongement
cytoplasmique amarré à la membrane basale épithéliale. Cette particularité a
valu à cet épithélium d’être parfois considéré comme un épithélium pseudo
stratifié.
22

- La couche superficielle : elle est en contact avec la lumière vésicale, et est

composée de cellules de grandes tailles, encore appelées cellules
recouvrantes, cellules ombrelles ou en parapluie. Ces cellules comportent
parfois plusieurs noyaux, chacune d’elles coiffe plusieurs cellules
intermédiaires, et elles n’ont aucun contact avec la membrane basale
épithéliale.
Le pôle apical de ces cellules est tapissé d’un film de sialomucines qui constitue le
glycocalyx et se colore par le PAS, le mucicarmin, et le bleu alcian à pH acide.
Chez la femme, le trigone est recouvert d’un épithélium malpighien non kératinisé
qui est soumis aux mêmes influences hormonales cycliques oestrogéniques que la
muqueuse vaginale. Ceci explique que l’examen cytologique urinaire a pu être
utilisé dans le passé pour étudier le statut hormonal de la femme.
5-1-2- Le chorion ou lamina propria
Il est composé d’une lame de tissu conjonctif qui tapisse le plan musculaire sous-
jacent. Il est très mince au niveau du trigone et du col et plus épais au pourtour des
orifices urétéraux et sur le dôme.
Il comporte deux parties ; l’une superficielle, et l’autre profonde, qui sont séparées
par la musculaire muqueuse.
La musculaire muqueuse se présente, comme une mince couche de cellules
musculaires lisses, groupées en petits faisceaux plus ou moins clairsemés et
discontinus. Elle fait souvent défaut au niveau du trigone où le chorion est
particulièrement mince. La musculaire muqueuse est située à mi-chemin
entre l’urothélium et la musculaire propre.
23

5-2- La musculeuse
Le détrusor se compose de gros faisceaux musculaires lisses entrecroisés. Au
niveau du trigone, la musculeuse résulte d’un mélange de fibres musculaires lisses
de la couche longitudinal de l’uretère intra-mural et du muscle détrusor ; ce qui
explique que les faisceaux musculaires sont de plus petite taille et moins ordonnés.
Le col vésical est formé par la contribution du muscle lisse venant du trigone, du
détrusor et de l’urètre.
5-3- L’adventice
Elle est composée de tissus adipeux, elle couvre le plan musculaire et est tapissée
d’un revêtement mésothélial au niveau de la calotte vésicale.
Figure 3 : Vessie normale. Chorion muqueux comportant le chorion superficiel (a)

et le chorion profond (b), séparés par la musculaire muqueuse (m.m). La
musculaire propre (détrusor) est visible au dessous (M). [15]
24

B- CANCERS DE VESSIE
1- Epidémiologie
1-1-Les cancers de vessie dans le monde
Dans le monde, le cancer de la vessie occupe le 11ème rang des cancers [1]. En
2000, on estime qu’il y’a eu 336 000 nouveaux cas, soit 3,3% de l’ensemble de
cancers [16]. En 2002, 357 000 nouveaux cas ont été recensés dans le monde, cela
représente une incidence de 10,1 chez l’homme et 2,5 chez la femme [17]. Les plus
forts taux d’incidence ont été observés dans les pays industrialisés. Entre 1985 et
2005, le nombre de nouveaux cas diagnostiqués aux Etats-Unis a augmenté de
plus de 50% [18]. L’âge médian au moment du diagnostic était de 69 ans. En
France, y’a eu 11 641 nouveaux cancers de la vessie diagnostiqués en 2006[19], ce
qui le place au 7ème rang de l’ensemble des cancers.
En 2000, le nombre de décès dans le monde était de 132 000 cas, soit 2,1% de
décès. La prévalence à 5ans, tous sexes confondus était de 1 million [16]. La
mortalité est 5 fois plus élevée chez l’homme que chez la femme. Les causes
évoquées sont le tabagisme qui est le facteur de risque le plus important du cancer
de la vessie et les expositions professionnelles aux produits chimiques [17]. En
France en 2006, le cancer de la vessie a été responsable de 4689 décès, ce qui
représente 4% des décès par cancer chez l’homme et 1,9% chez la femme [20].
1-2-Cancers de la vessie en Afrique
Les pays du Maghreb et de l’Afrique de l’Ouest enregistrent les incidences les plus
élevées [6,9]. Au Sénégal, son incidence est de 2,5% avec un âge moyen de
survenue de 45,5 ans et un sex- ratio de 1,25[21]. En Côte d’Ivoire, au moins 4
cancers urinaires sur 5 sont des cancers vésicaux [22].
Au Nigéria, Ochida et al [23] rapportent une incidence de 6,4% à Kano, tandis
qu’en Egypte, cette incidence est de 30% sur l’ensemble de cancers [24].
25

Au Cameroun, selon une étude rétrospective couvrant une période de 18 ans

(1987-2004) dans le service d’urologie du CHU de Yaoundé, le cancer de la vessie
occupait le 19ème rang. Ils représentaient seulement 1% de l’ensemble des cancers
[25]. Sa particularité restait l’âge relativement jeune des patients, la moyenne étant
de 35 ans avec 61% de patients ayant moins de 40 ans [25].
1-3- Cancers de la vessie au Mali
Au Mali, selon le registre des cancers de 2008 à 2010, le cancer de la vessie
représentait le 4ème cancer chez l’homme, le 5ème chez la femme [11]. Le taux
d’incidence est estimé à 3,6/100 000 habitants chez les hommes et 2,9/100 000
habitants chez la femme. Le sex-ratio était de 1,2 en faveur des hommes [11]. Le
cancer de la vessie est responsable de 0,7% de décès par cancer chez l’homme, il
arrive en 2ème position après le cancer du foie. Chez la femme, il est responsable
de 0,4% de décès et arrive en 3ème position après le cancer du sein et celui du foie
[11].
2- Les facteurs de risque des tumeurs de la vessie
2-1- Le tabac [26, 27, 28]
Le rôle du tabac à été clairement établi dans la genèse des tumeurs de la vessie.
Cette relation est dose-dépendante et on estime que le tabac est responsable de 25 à
60% des tumeurs de la vessie dans les pays industrialisés.
Ce sont essentiellement les aérosols de la fumée de tabac qui sont incriminés.
Ils comportent des amines aromatiques (4-aminobiphényl et toluidine), dont le rôle
carcinogène a été démontré dans l’association tumeur de la vessie et tabac. Ils
comportent également des hydrocarbures polycycliques et des aldéhydes insaturés
(acroléine).
26

2-2- Les carcinogènes industriels [26, 29, 30]

La vessie est le site ciblé par de nombreux agents ou procédés industriels connus
pour leur pouvoir cancérigène certain chez l’homme.
Selon les auteurs, les causes professionnelles seraient responsables de 5 à 25% de
cas de cancers de la vessie. La vessie est le deuxième site pour l’incidence des
cancers professionnels aux Etats-Unis comme en
Grande-Bretagne après le poumon. Certains carcinogènes chimiques sont
clairement associés au risque de développement des tumeurs de la vessie. Les
agents incriminés sont essentiellement les amines aromatiques (naphtylamine,
benzidine, 4-aminobiphényl classés dans le groupe 1 des cancérogènes certains du
CIRC), ou des hydrocarbures aromatiques polycycliques. La tumeur peut
apparaitre 15 à 40 ans après l’exposition initiale.
Les professions exposées sont essentiellement celles qui ont trait à :
- L’industrie de production des colorants
- L’industrie textile
- L’industrie de synthèse chimique et pharmaceutique
- L’industrie de caoutchouc.
- La fabrication des câbles.
- Les fonderies de fonte et d’acier.
- La fabrication d’aluminium utilisant le procédé dit à l’anode continu.
D’autres agents ont été impliqués comme carcinogènes vésicaux, le Nitrosamine,
le cyclophosphamide et la phénacetine. L’exposition à l’arsenic dans l’eau de
boisson pourrait aussi augmenter le risque de cancer vésical.
2-3- La bilharziose urinaire
La bilharziose urinaire est une pathologie liée à l’eau. Selon l’OMS, plus de 207
millions de personnes sont infectées dans le monde, parmi lesquelles 85% vivent
en Afrique.
27

On estime que dans le monde, plus de 700 millions de personnes sont exposées à
l’infestation dans 74 pays d’endémie [31]. Au Mali, des études menées par
l’INRSP estimaient à environ 2,5 millions le nombre de personnes infestées par la
bilharziose urinaire, c'est-à-dire un individu sur quatre [32]. La bilharziose urinaire
prédispose au cancer de la vessie de type épidermoïde. Ce type de cancer de la
vessie est rare et ne représente que 3% des carcinomes de la vessie [33]. Dans les
zones d’endémie de la bilharziose, ce taux atteint 75% [34].
Au Maroc, la prévalence du carcinome épidermoïde est de 45,45% [35]. Au Mali,
Nzoche K.P [36] du service d’anatomopathologique avait retrouvé 24,4% de cas
de carcinome épidermoïde en 2008.
2-4 -Irritations vésicales chroniques
La présence de calculs vésicaux, ou d’une sonde à demeure pendant une durée
prolongée favorise la survenue de cancer de la vessie. 2 à 10 % des patients
paraplégiques sondés à demeure, pendant une longue période, développent les
cancers de la vessie qui sont dans 80% des cas un carcinome épidermoïde [37].
2-5- Cancers de la vessie liés aux traitements
Les patients traités par la cyclophosmamide développeraient 9 fois plus de cancer
de la vessie que la population générale.
Ils surviendraient 6 à 13 ans après l’exposition et seraient plus agressifs. Un
antalgique la phénacétine a également été identifié comme agent cancérigène.
2-6- L’irradiation pelvienne
Les femmes traitées par radiothérapie pour les cancers gynécologiques ont un
risque de développer un cancer de la vessie 2 à 4 fois supérieur aux femmes
traitées par chirurgie seule. Ce risque est également augmenté pour les patients aux
antécédents d’irradiation pelvienne pour cancer du rectum ou de la prostate.
Aucune prédisposition familiale n’a pour le moment été démontrée dans le cancer
de la vessie.
28

3- Diagnostic
Les cancers urothéliaux surviennent avec prédilection dans la vessie (du fait de sa
fonction de réservoir entrainant un temps de contact prolongé entre le carcinogène
urinaire et la muqueuse alors que les urines transitent rapidement sur l’urothélium
du haut appareil urinaire).
3-1- Circonstances de découverte [38,39]
3-1-1-L’hématurie
C’est le signe le plus fréquemment révélateur.
Elle est macroscopique, volontiers terminale ou à renforcement terminal. Elle peut
s’accompagner de l’émission de caillots. Toute hématurie macroscopique, quels
que soient les caractères, doit faire rechercher une tumeur de la vessie.
L’hématurie microscopique n’est révélatrice d’une tumeur de la vessie que dans
5% des cas.
3-1-2- Les troubles mictionnels
L’impériosité mictionnelle, la pollakiurie et les brûlures mictionnelles peuvent
révéler une tumeur de la vessie (notamment le CIS).
3-1-3- Les infections urinaires
- Survenant chez l’homme : elles imposent la recherche d’une tumeur de la
vessie ;
- Survenant chez la femme : à type de cystite, elles doivent surtout dans les
formes de cystite récidivante, nécessiter la recherche d’une tumeur de la
vessie.
29

3-1-4- Les signes indirects

Ils traduisent un envahissement locorégional et sont rarement révélateurs :
- Douleurs rénales ou colique néphrétique : elles traduisent l’envahissement
du bas uretère (ou une tumeur urétérale associée à la tumeur de la vessie)
- Œdème unilatéral d’un membre inférieur ou névralgie obturatrice traduisant
une compression veineuse lymphatique, nerveuse ou une phlébite pelvienne.
- Métastases osseuses, hépatiques, pulmonaires.
3-2- Clinique
3-2-1- L’interrogatoire
Rechercher les facteurs de risque : exposition aux carcinogènes connus et
bilharziose.
3-2-2- L’examen physique
L’inspection recherche une masse pelvienne, l’état général du patient
(amaigrissement ou pas). La palpation sus pubienne recherche une masse
pelvienne, avec des touchers pelviens (rectal chez l’homme, rectal et vaginal chez
la femme) qui peuvent retrouver un blindage pelvien. La perception d’une tumeur,
signe le caractère infiltrant de celle-ci.
- L’état de la prostate est lui aussi évalué par le même geste
- Examen des fosses lombaires : à la recherche d’un gros rein
- Examen du foie et des aires ganglionnaires sus claviculaires, à la recherche
d’adénopathies.
3-3- Examens paracliniques
Ils établissent le diagnostic de tumeur de la vessie, en précisant les caractéristiques
anatomopathologiques et en mesurant l’extension locorégionale et métastatique :
30

3-3-1- L’endoscopie vésicale [40]

L’endoscopie vésicale est un examen non invasif, de référence qui permet le
diagnostic macroscopique, et de réaliser des biopsies de la tumeur et des zones
suspectes. L’endoscopie vésicale est réalisée après contrôle de la stérilité des
urines (ECBU).
L’endoscopie diagnostique précise le nombre, la taille, la topographie (en
particulier par rapport à l’urètre prostatique et aux orifices urétéraux) et l’aspect de
la tumeur (papillaire ou solide) et de la muqueuse vésicale (pétéchies évocatrices
de CIS).
3- 3-2- La cytologie urinaire
Elle repose sur l’étude des cellules cancéreuses spontanément évacuées et
examinées après coloration de Papanicolaou. Cette technique est très spécifique, et
très sensible lorsqu’il s’agit d’un carcinome de haut grade et de CIS. Elle l’est
beaucoup moins en cas de papillome et de carcinome ulcéré ou infiltrant. Elle est
de routine dans le suivi des tumeurs de vessie traitées.
3-2-3- L’échographie sus- pubienne vésicale [40]
Cet examen peut montrer des végétations endo-luminales dont elle précise le
siège, la taille et le nombre. Elle précise également l’extension transpariétale de la
tumeur, le retentissement sur le haut appareil urinaire, les lésions de voisinage et de
la cavité abdominale.
Elle est réalisée à vessie pleine. C’est un excellent examen qui détecte la plupart
des proliférations tumorales exophytiques avec 3 restrictions :
- Confusions entre caillots et polype ;
- Elle ne reconnait pas le CIS ;
- Explore difficilement la face antérieure rétro pubienne de la vessie.
31

La valeur et l’innocuité de cet examen le placent souvent en première ligne, avant

l’endoscopie vésicale. Une échographie négative ne permet pas d’éviter la
cystoscopie lorsqu’une tumeur de la vessie est suspectée.
3-2-4- La résection endoscopique de la tumeur [40]
Le geste doit être adapté à l’aspect macroscopique de la tumeur ; une fois la tumeur
vésicale individualisée, une résection complète et profonde doit être réalisée. Pour
être interprétable, le fragment biopsié doit emporter de la musculeuse. La résection
de la tumeur comporte plusieurs intérêts :
- Intérêt diagnostique : elle apporte la pièce pour une preuve histologique.
- Elle permet d’obtenir une description du grade et du stade de la tumeur pour
la conduite à tenir ultérieure.
- Elle permet de connaitre l’état de la muqueuse vésicale à distance du foyer
tumoral sur les biopsies réalisées en zone apparemment saine.
- Intérêt thérapeutique : en cas de tumeur vésicale superficielle, une résection
complète et profonde (jusqu’au muscle) peut être suffisante pour le
traitement initial.
3-2-5- L’urographie intraveineuse.
L’UIV montre la tumeur sous forme de lacune vésicale (image typique) au niveau
d’une partie de la vessie. Elle est systématiquement réalisée non seulement pour
reconnaitre une tumeur de vessie mais pour rechercher l’extension de celle-ci vers
la partie terminale des uretères (signes d’obstacles à l’écoulement du produit de
contraste).
Elle recherche également la coexistence de la tumeur de la vessie avec d’autres
foyers tumoraux dans les calices, le bassinet ou les uretères (5 à 10% des cas).
Cet examen a une sensibilité faible puisqu’une petite tumeur de la vessie est
parfois invisible, mais visible à la cystoscopie.
32

4- Le bilan d’extension [40]

Le bilan d’extension doit être systématique devant toute tumeur infiltrante
4-1- Le bilan locorégional
4-1-1- L’examen clinique :
- Recherche d’une infiltration du plancher vésical par le toucher rectal
- Examen des aires ganglionnaires à la recherche d’adénopathies.
- Recherche d’un œdème des membres inférieurs par compression.
4-1-2- La TDM abdomino-pelvienne
C’est l’examen recommandé pour le bilan d’extension des tumeurs infiltrantes.
Elle détermine avec une certaine netteté, l’extension locale par l’infiltration à la
graisse péri-vésicale et l’envahissement prostatique. La TDM peut visualiser une
éventuelle extension aux vésicules séminales ou à la graisse péri-rectale.
En matière d’adénopathie, cet examen ne peut détecter les ganglions métastatiques
que si celles-ci mesurent plus de 1,5cm de diamètre.
4-1-3- Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral
C’est le premier temps du traitement chirurgical radical (cystectomie) à réaliser
systématiquement. Il précise avec certitude l’extension ganglionnaire
locorégionale.
4-2- Le bilan général [40]
Il recherche des métastases au niveau des ganglions, l’os, les poumons et le foie.
- L’os : scintigraphie osseuse : elle est indiquée en cas de symptômes évocateurs
(douleurs osseuses). Elle montre des images d’hyperfixation. En cas de doute,
l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) centrée sur les régions suspectes
est très utile.
Si le doute persiste, une biopsie osseuse de la région suspecte avec analyse
histologique permettra de confirmer le diagnostic.
33

- Le foie : l’échographie abdominale montre la métastase hépatique sous

forme d’une image en cocarde.
- Les poumons : l’examen de choix est la radiographie du thorax, et en cas de
doute on peut demander un scanner thoracique.
5- L’anatomo-pathologie
C’est l’examen clé qui permet de confirmer le diagnostic. Cet examen renseigne
sur la nature et le type histologique de la tumeur.
5-1- Principes de classification des tumeurs de la vessie
Ils sont définis selon leur stade, leur grade, et leur type histologique.
5-1-2- Les types histologiques des tumeurs de la vessie [33,41]
Les tumeurs de la vessie sont en majorité d’origine épithéliale.
La classification de l’OMS distingue 4 types histologiques :
- Les carcinomes à cellules transitionnelles (90%) ;
- Les carcinomes épidermoides (3%) ;
- Les adénocarcinomes (2%) ;
- Les carcinomes indifférenciés
Autres types histologiques (1 à 5%)
- Léiomyosarcome ;
- Rhabdomyosarcome ;
- Lymphome.
Les associations entre différents types histologiques sont possibles : 20% des
carcinomes à cellules transitionnelles contiennent des foyers de différenciation
épidermoide et 7% de différenciation glandulaire.
34

5-1-3- Le grade histopathologique [33]

De nouvelles classifications des tumeurs urothéliales ont été proposées à la fin des
années 1990 (OMS/ISUP 1998 et OMS 1999), alors que la référence française était
jusqu’alors la classification OMS 1973. Il n’existe pas de correspondance directe
pour tous les auteurs entre la classification OMS 1973 et la classification
OMS/ISUP 1998.
Tableau I : Classification des tumeurs urothéliales [33]
OMS 1973 OMS/ISUP 1998 OMS 1999
Papillome Papillome Papillome
Carcinome de grade 1 Tumeur de faible Tumeur de faible
potentiel de malignité potentiel de malignité
Carcinome de grade 2 Carcinome de bas grade Carcinome de grade 1
de malignité
Carcinome de grade 3 Carcinome de haut Carcinome de grade 2
grade de malignité Carcinome de grade 3
Le grade représente le degré de différenciation de la tumeur. Il est basé sur

l’architecture tumorale et sur les caractéristiques des cellules tumorales.
Grade 1 : épaisseur augmentée de l’urothelium (plus de 6 couches cellulaires)
associée à une augmentation discrète de la taille des noyaux. Les mitoses sont rares
et souvent en situation basale.
Grade 2 : atypies plus franches au sein de l’urothelium, les mitoses sont plus
diffuses dans les différentes couches, mais l’urothélium conserve un aspect
organisé.
Grade 3 : désorganisation architecturale évidente, avec des atypies cytoplasmiques
marquées et mitoses nombreuses présentes à tous les niveaux.
35

5-1-4- Le stade
Il correspond à la profondeur de la présentation dans la paroi vésicale. On isole
essentiellement deux grands groupes de tumeurs vésicales selon le degré
d’infiltration de la paroi vésicale :
- Tumeurs vésicales superficielles : atteinte uniquement de la muqueuse
vésicale.
- Tumeurs vésicales infiltrantes : franchissement de la membrane basale et
infiltration de la musculeuse.
- Cas particuliers du carcinome in situ (CIS) : Il s’agit d’une lésion de haut
grade, développée en muqueuse plane, ne comportant aucune structure
végétante, ni d’effraction de la membrane basale. Elle peut apparaitre
macroscopiquement comme une lésion érythémateuse, plus ou moins
disséminée dans la vessie.
Dans 90% des cas, le cis accompagne une tumeur primitive (il est primitif dans
seulement 10% des cas). Il se distingue des autres tumeurs superficielles par son
caractère volontiers considéré comme péjoratif.
Il est recommandé d’utiliser la nomenclature pTNM-UICC 2002 pour désigner le
stade d’une tumeur de la vessie
36

Tableau II : Stade TNM (OMS 2004) [33]
Tx Tumeur primitive ne pouvant être classée

T T0 Absence de tumeur primitive
Ta Tumeur ou carcinome papillaire non infiltrant (respectant
la membrane basale)
Tis Carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)
T1 Carcinome envahissant le chorion sous-muqueux
T2 Carcinome envahissant le muscle

T2a : Carcinome envahissant la partie superficielle du
détrusor
T2b : Carcinome envahissant le muscle profond
T3 Carcinome envahissant le tissu péri-vésical (graisse)

T3a : Envahissement microscopique
T3b : Envahissement extra-vésical macroscopique
T4 Carcinome envahissant une structure péri-vésicale
T4a : prostate, utérus ou vagin
T4b : paroi pelvienne ou abdominale
37

N Nx Ganglions régionaux non évaluables
N0 Absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 Ganglion unique de moins de 2 cm
N2 Ganglion unique de 2 à 5 cm, ou ganglions multiples de

moins de 5 cm
N3 Ganglion(s) de plus de 5 cm
M Mx Métastase à distance non évaluable
M0 Absence de métastase à distance
M1 Présence de métastase à distance
T : tumeur primitive
N : Ganglions régionaux (pelviens)
M : Métastase
38

Figure 4: Stade tumorale de la vessie. Revue du praticien 2000 [42].

5-2- Macroscopie [40]
Le siège des tumeurs vésicales est surtout le trigone vésical et le bas fond vésical.
C’est la cystoscopie qui fournira la meilleure description macroscopique des
lésions endovésicales ; L’aspect, le nombre, la taille et la localisation des lésions.
On distingue trois aspects macroscopiques différents :
Tumeurs papillaires de développement exophytique (dans la cavité
vésicale) ; peuvent être :
- Pédiculées : rattachées à la muqueuse vésicale par un pédicule.
- Sessiles : dépourvues de pédicules mais conservant une structure papillaire.
- Papillomatose vésicale diffuse : prolifération papillaire extensive, intéressant
la quasi-totalité de la muqueuse vésicale.
Tumeurs non papillaires ou solides (sans aucune structure papillaire) : ces
tumeurs peuvent être bourgeonnantes et ulcérées mais le plus souvent à
développement endophytique à l’intérieur de la paroi vésicale.
39

Tumeurs planes : lésions tumorales intéressant la couche superficielle de la

muqueuse vésicale ( cis : carcinome in situ)
5-3- Microscopie
Il s’agit de la classification histologique des tumeurs des voies excrétrices. La
microscopie permet de distinguer deux grands groupes cellulaires :
Les tumeurs épithéliales [43]
Elles représentent 95% des tumeurs de la vessie, et sont constituées à 90% du
carcinome urothélial. Les 10% restants des tumeurs épithéliales correspondent à
des carcinomes épidermoides, des adénocarcinomes.
Les tumeurs mésenchymateuses [43]
Elles représentent 5% des tumeurs de la vessie. Elles peuvent provenir de tous les
constituants du mésenchyme, il s’agit entre autres du léiomyosarcome et du
rhabdomyosarcome.
5-3-1- Les tumeurs épithéliales
5-3-1a- Les tumeurs urothéliales
a- Le carcinome urothélial infiltrant
a-1- Le carcinome urothélial typique [44]
Il est constitué exclusivement de cellules urothéliales agencées en travées, en
lobules, ou en massifs infiltrants accompagnés d’une réaction stromale fibreuse et
plus ou moins inflammatoire.
Plus le grade tumoral est élevé, plus on l’observe des composantes histologiques
particulières au plan architectural et/ou cytologique.
Ces composantes histologiques constituent tout ou une partie de la tumeur et
définissent des variantes tumorales. Ces variantes représentent environ 15% des
tumeurs urothéliales, et sont importantes à connaitre en raison du caractère
péjoratif de certaines et des difficultés diagnostiques qu’elles peuvent susciter.
40

a-2- Le carcinome urothélial avec métaplasie épidermoïde

Des foyers de métaplasie épidermoïde sont observés dans 10 à 15% des tumeurs
urothéliales. Celles-ci sont le plus souvent invasives et moyennement ou peu
différenciées [44]. La métaplasie épidermoïde est habituellement non kératinisante
mais peut devenir très abondante, kératinisante et même prédominante au cours des
récidives. Le diagnostic de carcinome épidermoïde est réservé aux tumeurs
exclusivement composées d’une prolifération de ce type (> 95% de la masse
tumorale examinée) [10]. Quelques études suggèrent que cette variante
morphologique serait associée à une plus grande résistance aux traitements chimio
et radiothérapiques [44].
a-3- Le carcinome urothélial avec métaplasie glandulaire
Il est un peu moins fréquent que la métaplasie épidermoïde et concerne surtout les
tumeurs de haut grade. Cette appellation doit être restreinte au cas où la
différenciation glandulaire est indéniable et ne doit pas être attribuée aux
carcinomes urothéliaux comportant de très rares cellules mucosécrétantes ou des
structures pseudoglandulaires résultant de nécrose cellulaire [44]. Si la proportion
de glandes dépasse 95% de la masse tumorale examinée, la tumeur est classée
comme un adénocarcinome [10].
La métaplasie glandulaire peut réaliser des aspects histologiques variés,
comparables à ceux décrits dans les adénocarcinomes purs.
Le plus souvent, ils sont composés de formations glandulaires, bordées d’une
couche de cellules cubiques ou cylindriques, intriquées à la composante urothéliale
classique.
41

.
Figure 5: image histologique d‘un Carcinome à cellules transitionnelles.
Echantillon N°79 -2006, service d’anatomie pathologique de l’INRSP Mali.
Figure 6 : Carcinome urothélial avec foyer de différenciation malpighienne (à

gauche) [45]
42

a-4- Le carcinome urothélial à type de nids [46, 47]

Cette variante urothéliale est très rare (< 1%) . Le plus souvent unifocale, cette
tumeur se développe préférentiellement au niveau du trigone ou au pourtour des
orifices urétéraux. Son aspect endoscopique est variable (irrégularité ou ulcération
superficielle de la muqueuse, tumeur papillaire ou solide) et il s’agit parfois d’une
tumeur à développement purement endophytique, sans lésion muqueuse visible.
Néanmoins, le caractère invasif est suspecté d’emblée dans la plupart des cas. Elle
peut s’associer à de petits foyers de tumeur papillaire, de bas grade et non invasif.
Histologiquement, elle est caractérisée par une prolifération tumorale à la fois
infiltrante et très bien différenciée. Le diagnostic de la tumeur urothéliale à type de
nids peut être difficile si la tumeur est confinée à la lamina propria. La bonne
différenciation (G1) et le dispositif architectural en microlobules (nids) ou en tubes
peut simuler au faible grossissement un processus bénin (une hyperplasie des îlots
de Von Brünn, un papillome inversé) ou un foyer de métaplasie néphrogène.
Cet aspect histologique est d’autant plus trompeur que l’urothélium de surface est
le plus souvent plan sans végétation papillaire, ni signe cytologique de malignité.
Cependant, l’existence de quelques cellules urothéliales plus atypiques (G2, G3) au
sein de la prolifération, la confluence et l’irrégularité des contours des nids, ainsi
que leur présence au delà de la musculaire muqueuse et à fortiori, dans la
musculeuse sont des arguments qui permettent de porter le diagnostic de tumeur
maligne. L’existence d’atypies cytonucléaires ou d’une réaction stromale fibreuse
permet de réfuter le diagnostic d’un papillome inversé. De même, la présence de
microlobules pleins et de tubes bordés de plusieurs couches de cellules urothéliales
élimine le diagnostic de métaplasie néphrogène.
43

a-5- Le carcinome urothélial microkystique [44,48]

Cette variante histologique de carcinome urothélial est très rare avec moins de 20
cas décrits dans la littérature. Elle se caractérise histologiquement par la présence
de cavités kystiques le plus souvent rondes et ovalaire, de taille variable, pouvant
atteindre 1 à 2 mm de diamètre.
Ces cavités sont creusées au sein de la prolifération urothéliale infiltrante, ou
isolées. Ces kystes au contenu faiblement éosinophile, ont un revêtement parfois
érodé, mais sont habituellement bordés de plusieurs couches de cellules
urothéliales, ou d’un revêtement endothéliforme. Plus rarement, l’épithélium de
bordure est constitué de cellules cylindriques mucosécrétantes. Dans la majorité
des cas recensés, cette variante de carcinome urothélial est de haut grade et de
stade avancé.
Des problèmes de diagnostic différentiel peuvent se poser avec un adénocarcinome
primitif ou secondaire, une cystite glandulaire, une cystite kystique ou même un
adénome néphrogénique.
a-6- Le carcinome urothélial à variante micropapillaire [49,50]
Cette entité de description récente, est importante à connaitre car elle est de très
mauvais pronostic et correspond toujours à un carcinome de haut grade et de stade
avancé. Cette variante représente moins de 1% des carcinomes urothéliaux ; elle
survient préférentiellement chez les hommes, à un âge moyen de 67 ans. Le
contingent micropapillaire représente 20 à 80% de la tumeur. Tous les patients ont
des tumeurs de stade au moins pT3 au moment du diagnostic et 75% d’entre eux
sont décédés dans les 5 ans. Histologiquement, il s’agit de cellules tumorales
relativement monomorphes, de petite taille et atypiques, qui sont agencées en îlots
muriformes ou en petites touffes pseudopapillaires.
Ces cellules sont fréquemment entourées d’un espace clair artéfactuel réalisant un
aspect de pseudo emboles vasculaires.
44

Lorsque le contingent micropapillaire est prédominant, cela peut poser des

problèmes de diagnostic différentiel avec un adénocarcinome primitif ou
secondaire, en particulier avec une métastase de carcinome séreux de l’ovaire chez
la femme.
a-7- Le carcinome sarcomatoïde [51,52]
Le carcinome urothélial est parfois accompagné d’une composante fuso-cellulaire.
Celle-ci peut devenir prépondérante, voire presque exclusive ; ces tumeurs sont
alors appelées carcinomes sarcomatoïdes. Cette variété tumorale a un mode de
progression polypoïde, et est composée de cellules rondes, de cellules pléomorphes
et d’une prédominance de cellules fusiformes fortement anisocaryocytaires. Ces
cellules fusiformes sont disposées en faisceaux faisant évoquer un léiomyosarcome
ou un histiocytofibrome malin. Le diagnostic reposera sur :
- La détection d’un foyer de carcinome urothélial classique intriqué, ou de
plages de CIS sur les bords de la lésion.
- Les résultats de l’étude immunohistochimique montrant des cellules
tumorales positives avec des marqueurs épithéliaux (cytokératines, EMA).
a-8- Le carcinome urothélial à cellules géantes
On distingue plusieurs formes :
Le carcinome urothélial indifférencié à cellules géantes [53]
Il est considéré comme un carcinome urothélial commun très peu
différencié, comportant un contingent plus ou moins abondant de cellules
géantes à noyaux monstrueux ou multiples.
45

Le carcinome urothélial comportant des cellules géantes de type

ostéoblastique [54, 55]
L’originalité de cette variété tumorale réside en l’association quasi constante d’un
contingent urothélial bien différencié et d’une prolifération de cellules fusiformes
mêlées à des cellules géantes.
Il n’a toujours pas été possible d’établir un lien histogénétique entre ces deux
composantes. La composante fusiforme avec cellules géantes est interprétée de
façon variable par les auteurs. Les uns la considèrent comme une inflexion
sarcomatoïde du carcinome urothélial, les autres comme une forme de stroma-
réaction. Par ailleurs, la nature exacte des cellules géantes reste l’objet de
discussions. Pour certains, elles représentent une stroma-réaction, alors que pour
d’autres, elles seraient d’authentiques cellules cancéreuses.
Carcinome urothélial à cellules géantes sécrétant de la béta-HCG [56,10]
Cette variante de carcinome urothélial est caractérisée par la présence de cellules
géantes multinuclées d’allure syncitiotrophoblastique, mêlées à la prolifération
urothéliale. Même s’il peut exister un taux sanguin élevé de béta-HCG et une
gynécomastie, cette tumeur ne doit pas être assimilée à un choriocarcinome, ni
traitée comme tel. En effet, les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et
histologiques sont celles d’un carcinome urothélial de haut grade et non celles d’un
authentique choriocarcinome.
a-9- Le carcinome urothélial indifférencié [13]
Il se voit le plus souvent chez les patients très âgés, et est de très mauvais
pronostic. C’est un carcinome qui ressemble microscopiquement à un carcinome
anaplasique à petites cellules du poumon. Il peut être pur ou s’associer à un TCC
classique où il constitue seulement une partie de la tumeur.
46

b- Les néoplasies urothéliales non invasives

b-1- La néoplasie urothéliale de faible potentiel de malignité [13,14]
Elles ressemblent à un papillome mais présentent en plus des atypies cytologiques
(discrète augmentation de la taille des noyaux avec un réseau chromatinien plus
apparent que la normale, mais de répartition régulière) et/ou une épaisseur accrue
de l’urothélium (plus de 6 assises cellulaires et une tendance à la coalescence). Les
anomalies cyto-architecturales restent minimes et souvent focales. La polarité des
cellules est dans l’ensemble conservée, de même que la maturation de cellules
superficielles.
Les mitoses sont rares et se voient essentiellement à la partie basale de
l’urothélium.
La muqueuse urothéliale plate, périphérique, ou à distance est normale ou plus
rarement montre une hyperplasie plane, ou discrètement papillomateuse. Ces
tumeurs n’envahissent que rarement le chorion et ne donnent des métastases
qu’exceptionnellement.
Leur présence signifie que le patient doit être surveillé car il présente un risque
accru de développer d’autres lésions de même type (récidive) et/ou des lésions de
plus haut grade.
b-2- Le carcinome urothélial de bas grade de malignité [13,14]
L’aspect général des végétations est similaire à celui des tumeurs G1 ou apparait
plus irrégulier avec des zones plus compactes du fait de l’accolement des franges.
Il existe une désorganisation cyto-architecturale modérée, avec trouble de la
polarité de certaines cellules et par places, un défaut de maturation des cellules
superficielles. Les cellules sont un peu plus volumineuses que la normale avec une
augmentation sensible du rapport nucléo-cytoplasmique.
47

Les noyaux, de taille irrégulière, possèdent une structure chromatinienne moins

homogène, d’aspect finement grenu, et contiennent un ou plusieurs nucléoles bien
visibles.
L’activité mitotique est accrue, et les mitoses se voient essentiellement à la partie
basale de l’urothélium, parfois au milieu ou en surface. Les carcinomes urothéliaux
de bas grade de malignité récidivent souvent, peuvent envahir la lamina propria au
moment du diagnostic. Ils présentent un risque faible mais certain (environ 5% de
cas) d’évolution vers un carcinome de haut grade. La muqueuse plate environnante
peut présenter diverses modifications à type de dysplasie ou plus rarement le
carcinome in situ.
b-3- Le carcinome urothélial de haut grade de malignité [13, 14]
Il ne représente qu’une faible part de tumeurs papillaires non infiltrantes avec une
fréquence variant de 5 à 20% des cas selon les séries. Ce grade est en fait
majoritairement rencontré dans les carcinomes infiltrants et représentent 60% des
carcinomes pT1 et plus de 70% des carcinomes pT2 ou au delà.
Les végétations tumorales sont irrégulières, souvent épaisses et plus ou moins
déchiquetées. Les signes de malignité sont évidents, associant une désorganisation
architecturale affectant toute l’épaisseur du revêtement et d’importantes atypies
cytonucléaires (dont la perte de polarité des cellules).
Les noyaux sont volumineux, orientés en tout sens, à contours irréguliers et leur
chromatine est réduite en mottes grossières. Les mitoses sont nombreuses, parfois
multipolaires. Les cellules peu cohésives, ont tendance à desquamer. Les
carcinomes urothéliaux de haut grade de malignité peuvent envahir le chorion au
moment du diagnostic. Dans la grande majorité des cas, la muqueuse plate du
voisinage présente des foyers de dysplasie et de carcinome in situ.
48

b-4- Le carcinome in situ [13]

La lésion est presque toujours multicentrique, atteignant le plus souvent la base de
la vessie et le trigone. Toute l’épaisseur montre une dysplasie marquée de grade 3.
Il n’ya pas d’invasion de la lamina propria. Les cellules qui composent
l’urothélium ont des noyaux volumineux, monstrueux, hyperchromatiques, avec un
rapport nucléo-cytoplasmique augmenté, il existe une perte de cohésion des
cellules tumorales entre elles et avec le chorion sous-jacent d’où la présence
fréquente de zones d’abrasion épithéliale.
5-3-1b- Les autres tumeurs épithéliales
b-1- Le carcinome épidermoïde [13, 57, 58, 59, 60]
Le carcinome épidermoïde survient le plus souvent dans un contexte
d’inflammation chronique, de lithiase, dans les diverticules, dans les vessies non
fonctionnelles ou chez les transplantés rénaux. Il peut être bien différencié
(présence d’amas de kératine, de ponts intercellulaires visibles), moyennement
différencié ou peu différencié (peu de signes de kératinisation). Dans les 2/3 des
cas, il infiltre au moins la musculeuse au moment du diagnostic. L’invasion du
tractus urinaire supérieur et de l’urètre prostatique serait plus fréquente que pour le
carcinome urothélial.
La tumeur est souvent accompagnée d’une leucoplasie, parfois très étendue, de la
muqueuse plane avoisinante.
Le carcinome verruqueux est une forme rare du carcinome épidermoide de la
vessie. C’est une tumeur exophytique, blanc nacré en surface, d’aspect verruqueux.
Il est constitué de larges papilles tapissées par un urothelium hyperkératosique dont
les atypies cytonucléaires sont peu marquées.
Il infiltre la paroi vésicale sous forme de larges lobules et d’invaginations.
49

De ce fait il présente deux pièges :

- Le prendre pour une simple métaplasie malpighienne floride
- Méconnaitre une réelle infiltration.
a = Œuf de bilharzie entouré par : b= une plage tumorale
Figure 6 : Carcinome épidermoïde truffé d’oeufs bilharziens.
Service Anatomie Pathologie de l’INRSP ; Mali.
50

a= maturation cornée b= lobule carcinomateux
Figure 7: lobule carcinomateux épidermoïde bien différencié avec au centre une

maturation cornée [45].
b-2- L’adénocarcinome vésical primitif [61]
L’adénocarcinome vésical primitif représente moins de 2% des tumeurs malignes
de la vessie. Il siège dans près de 40% des cas au niveau de la face antérieure ou du
dôme, là où se trouvent les vestiges ouraquiens.
L’adénocarcinome vésical primitif présente différentes variantes morphologiques :
L’adénocarcinome « LIEBERKUHNIEN » [62]
Histologiquement, l’adénocarcinome Lieberkuhnien de la vessie est
semblable à celui d’origine intestinale. Au pourtour de la tumeur peuvent
être observées des plages de métaplasie glandulaire, ou exceptionnellement
des foyers adénovilleux. La sécrétion du mucus est d’intensité variable,
parfois très abondante dans les adénocarcinomes colloïdes.
51

L’adénocarcinome à cellules en « bague à chaton » de type linite [63, 50]

Cette tumeur se présente comme une petite vessie rétractée à paroi épaissie,
rigide et inextensible. Histologiquement, ces tumeurs sont constituées en
majeure partie de cellules « en bague à chaton »ou de cellules peu
différenciées mais dont le cytoplasme contient une goutte de mucus mais
sans mucine extracellulaire. Elles sont parfois associées à une abondante
stroma-réaction fibreuse qui donne à la tumeur son caractère ligneux. Le
pronostic est très mauvais.
Adénocarcinome à cellules claires ou carcinome mésonéphrique [64,65]
C’est une tumeur très rare, prédominante chez la femme âgée.
Elle est caractérisée par une prolifération de cellules cylindro-cubiques ou
aplaties, parfois en clou de tapissier, au cytoplasme PAS+, disposées en
tubes, en papilles ou en travées.
L’histogénèse de ce carcinome à partir de reliquats mésonéphriques,
Mülleriens ou d’origine métaplasique est discutée.
b-3- Les tumeurs neuro-endocrines [44, 66, 67]
Les tumeurs neuro-endocrines primitives de la vessie sont rares, représentant 0,5 à
1% des tumeurs vésicales. On recense moins de 160 cas de carcinomes à petites
cellules (CPC) et seulement quelques cas de tumeurs endocrines à grandes cellules.
Cette tumeur est habituellement unique, volumineuse, bourgeonnante, parfois
polypoïde et souvent ulcérée. De localisation variable, elle prédomine toutefois au
niveau du dôme vésical.
Les cellules tumorales sont monomorphes, de taille petite à moyenne, avec un
cytoplasme peu abondant. Elles sont disposées en fines travées ou en lobules
soutenues par un stroma grêle et richement vascularisé.
52

Parmi les cas rapportés de CPC vésical, plus de la moitié comportait, outre le
contingent à petites cellules, un contingent carcinomateux urothélial de haut grade,
ou plus rarement un contingent carcinomateux épidermoide ou glandulaire. Cela
incite à penser que le CPC, comme les autres carcinomes vésicaux dérive de
l’urothélium.
Ces tumeurs sont très agressives. Dans près de 95% des cas, elles sont au stade pT3
ou pT4 au moment du diagnostic. Dans 23% des cas, elles sont déjà accompagnées
de métastases.
5-3-1c- Les tumeurs non épithéliales
c-1- Le rhabdomyosarcome [13]
Le rhabdomyosarcome embryonnaire de la vessie est une tumeur assez rare, qui se
voit chez l’enfant dans les premières années de la vie.
Elle se voit souvent chez les garçons, avec une atteinte fréquente de l’urètre
prostatique et c’est une tumeur agressive.
Macroscopiquement, la vessie est remplie, partiellement ou complètement par des
formations polypoïdes translucides qui ressemblent à des grappes de raisin : c’est
le mode de présentation le plus classique de la variante botryoïde du
rhabdomyosarcome embryonnaire.
Microscopiquement : il s’agit d’une prolifération cellulaire peu diversifiée, se
densifiant sous l’urothélium pour former le ‟cambium layer”. Dans cette
prolifération, on trouve quelques rhabdomyoblastes ressemblant à des cellules
musculaires (on peut voir les striations). Actuellement le diagnostic est facilité par
l’immunohistochimie (les cellules sont positives avec les anticorps dirigés contre
l’actine, la desmine et la myogénine).
c-2- Le léiomyosarcome [13]
Il est rare et se voit chez les patients âgés. C’est une tumeur qui peut être bien,
moyennement ou peu différenciée.
53

c-3- Les métastases [13]

Elles sont rares. Envahissement par tumeur de voisinage (rectum, prostate, utérus)
le plus souvent.
6- Histoire naturelle et pronostic
A la différence de la plupart des tumeurs, qui comportent une évolution
progressive de lésions superficielles de bas grade, vers des lésions de haut grade
infiltrantes ; les tumeurs de la vessie se distinguent par une présentation initiale
bimodale [68]. Les tumeurs de la vessie sont classiquement séparées en deux
catégories : les tumeurs superficielles intéressant l’urothélium ou le chorion et les
tumeurs invasives qui infiltrent la musculeuse. [68]
6-1- Le mode de survenue de la maladie [69]
Le mode de début de la maladie est variable :
- Dans 70% des cas, il s’agit de tumeurs d’aspect macroscopique papillaire
(infiltrant ou non le chorion). Ces tumeurs sont douées d’un potentiel de
malignité variable, qui s’exprime par leur aptitude à récidiver et/ou à
progresser : par une augmentation de leur grade, ou une infiltration de la
paroi.
- Dans 30% des cas, il s’agit d’un carcinome invasif d’emblée, succédant
souvent à des lésions planes de CIS passées inaperçues.
- Dans un petit nombre de cas, (moins de 1%), la maladie est initialement
découverte au stade de CIS.
- Ces lésions ne sont pas toujours bien vues lors de la cystoscopie, mais sont
aisément diagnostiqués par la cytologie urinaire.
54

6-2- Les tumeurs n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) anciennement

appelées tumeurs superficiels.
Elles représentent 80% des tumeurs vésicales. Les deux éléments évolutifs de ces
tumeurs sont la récidive et la progression.
La récidive se définit par un nouvel épisode tumoral de même grade et de même
stade que la tumeur initiale. La progression d’une tumeur (par rapport à la tumeur
initiale) se définit par l’aggravation du stade ou du grade. [68]
6-2-1- Les tumeurs « superficielles » de bas grade [68]
Elles représentent 70% des tumeurs superficielles. D’architecture papillaire, elles
n’infiltrent habituellement pas le chorion (stade pTa).
Malgré ce profil histologique très rassurant, plus de 60% de ces lésions peuvent
récidiver dans un délai variable (de quelques mois à plusieurs années).
A l’occasion des récidives, 5% peuvent s’étendre à une grande partie de la
muqueuse et réaliser une papillomatose diffuse.
Ces nouvelles récidives ne sont pas toujours de vraies récidives. On parle de vraies
récidives lorsqu’il s’agit d’une nouvelle croissance du clone initial tumoral, qui
peut survenir dans certaines circonstances : exérèse insuffisante, phénomène
d’implantation ou de migration de cellules tumorales à distance du foyer tumoral
initial. Dans d’autre cas, il s’agit de l’apparition de nouveaux clones tumoraux
susceptibles d’apparaitre en différents point de l’arbre urinaire, en particulier au
niveau des voies excrétrices supérieures. Ce mode évolutif très particulier suppose
une atteinte diffuse de la muqueuse.
L’urothélium non tumoral serait, même dans ces tumeurs de bas grade, modifié par
l’exposition à des carcinogènes endo ou exogènes. 5 à 10% de ces tumeurs de bas
grade vont progresser vers une infiltration pariétale.
55

Ces progressions sont parfois très décalées dans le temps, et peuvent survenir des
années après l’émergence de la première tumeur ; c’est ce qui justifie un suivi très
prolongé de ces lésions malgré leur morphologie très variable.
6-2-2- Les tumeurs « superficielles » de haut grade [68]
Elles représentent 30% des tumeurs superficielles. Elles comprennent les tumeurs
papillaires de grade élevé et des lésions planes de haut grade de type carcinome in
situ. Les tumeurs papillaires de haut grade (pT1) se caractérisent par une
infiltration fréquente du chorion, un taux de récidive qui atteint 80% et un taux de
progression qui se situe autour de 40 à 60%.
Le carcinome in situ (pTis) est une lésion plane de grade 3 dont il existe deux
formes : la forme isolée représente moins de 5% de cas, alors que les autres sont
associées à des tumeurs urothéliales superficielles ou infiltrantes le plus souvent de
haut grade. C’est une lésion à haut risque d’extension, qui diffuse à l’urothelium,
mais aussi de haut risque de progression.
Un CIS isolé ne progresse que dans 7% des cas, cependant, lorsqu’il est associé à
d’autres tumeurs vésicales, il devient un facteur de mauvais pronostic.
Quand le CIS est associé à une tumeur papillaire, il double le risque naturel de
progression et de récidive de cette tumeur.
6-2-3- Les facteurs pronostics des « tumeurs superficielles » [68]
Les facteurs de pronostic sont :
- Macroscopique : taille de la tumeur >5cm (risque de progression)
- Multifocalité : augmente d’avantage le risque de récidive que le risque de
progression.
- D’autres facteurs sont fournis par l’étude anatomopathologique du matériel
de résection ; grade de la tumeur, infiltration ou non du chorion, et pour les
stades T1, le degré d’infiltration du chorion.
56

- L’existence d’une dysplasie, et à fortiori de lésions de carcinome in situ de

voisinage augmente le taux de récidive et de progression.
Tableau III: Probabilité de récidive ou de progression des TVNIM selon les
groupes histologiques. [69]
Récidive à 5 ans Progression à 5 ans
Risque faible - Ta bas grade, unique
- Ta bas grade non 30% 1%
récidivant à 3 mois
Risque - Ta bas grade,
intermédiaire multifocal 40 à 60% 6%
- Ta multirécidivant
- T1 bas grade
Risque - Ta ou T1 de haut
majeur grade
- Cis diffus 75% 17 à 45%
- T1 multifocal
- T1 récidivant en
moins de 6 mois
6-3- Les tumeurs envahissant le muscle (TVIM) [68, 69]

Les tumeurs infiltrantes représentent 20% des tumeurs vésicales. Dans la très
grande majorité des cas, il s’agit de carcinomes de haut grade de malignité souvent
associés à des lésions de carcinome in situ.
Pour ces tumeurs, le risque de micro métastases occultes est de l’ordre de 50%.
57

Environ 5% des patients avec une tumeur de bas grade et 20% des patients avec
une tumeur de haut grade développeront au cours de l’évolution de leur maladie
un ou plusieurs sites métastatiques, qu’il soit ganglionnaire, ou un organe à
distance.
La quasi-totalité des patients présentent une tumeur infiltrant le muscle au moment
du diagnostic de métastase. Au stade d’infiltration pariétale évoluée, la taille de la
tumeur, la présence de nombreux emboles, et le stade sont des facteurs de
pronostic.
6-3-1- L’extension locale [69]
Il s’agit d’un facteur de pronostic. La survie spécifique à 5ans des tumeurs ne
dépassant pas le muscle (pT2) est de plus de 80%. Elle passe à moins de 30% en
cas d’atteinte ou de franchissement de la graisse péri-vésicale (pT3-pT4)
6-3-2- L’envahissement ganglionnaire [69]
Les relais ganglionnaires concernés sont essentiellement les ganglions pelviens.
Les métastases peuvent être au sein des ganglions péri-vésicaux, ilio-obturateurs,
iliaques externes et internes pré-sacrés. Les chaines iliaques primitives peuvent
également être envahies mais rarement de manière isolée.
Un envahissement ganglionnaire est retrouvé chez 20% des patients opérés de
cystectomie.
Il s’agit d’un facteur pronostic important. En cas d’envahissement ganglionnaire, la
médiane de survie est de 20 mois. La survie globale à 5 ans est de 30% pour les
N1, 20% pour les N2 et 0% pour les N3. La survie globale à 5 ans des patients N+
dépend également du stade T. Elle est de 50% en cas de pT2 et 17% en cas de pT3.
6-3-3- La diffusion hématogène [69]
Elle serait indépendante de l’atteinte lymphatique et de survenue plus tardive. Tous
les organes peuvent être le site des métastases.
58

Les principaux organes touchés sont le foie (38%), les poumons (36%), les os
(27%), les surrénales (21%), l’intestin (13%).
La diffusion micro-métastatique serait présente dans 50% des tumeurs qui infiltrent
le muscle.
Elles deviendront cliniquement décelables dans l’année suivante chez la plupart
des patients.
La médiane de survie des patients métastatiques est de 1 an.
7- Traitement des tumeurs de vessie
La prise en charge est différente selon que la tumeur est superficielle ou infiltrante.
7-1- Tumeur superficielle (Ta, Tis, T1)
Le but de la prise en charge d’un patient présentant une tumeur superficielle de la
vessie est de prévenir, dépister, et traiter au plus tôt les récidives.
7-1-1- Traitement conservateur
Le traitement de la lésion ou d’une de ses récidives consiste en la résection
endoscopique. S’il s’agit d’une tumeur pTa de faible grade non récidivante :
surveillance tous les 6 mois.
7-1-2- Traitement adjuvant par chimiothérapie intra-vésicale [70]
Il vise à réduire le risque de récidive précoce liée à la libération de cellules
tumorales lors de la résection. Plusieurs drogues ont montré leur efficacité, la plus
utilisée en France est la MMC.
7-1-3- Traitement adjuvant par immunothérapie intra-vésicale
Les instillations intra-vésicales de BCG sont le traitement de référence de patients
à haut risque. Elles réduisent le risque de récidive et retardent l’évolution vers une
forme infiltrante.
59

7-1-4- Traitement radical [71]

Pour les patients ayant le plus haut risque de progression (tumeurs de haut grade
multi récidivantes, tumeurs T1 de haut grade, notamment T1b, tumeurs de haut
grade associées à du cis), certains auteurs préconisent de réaliser un traitement non
conservateur, en l’occurrence une cystectomie.
La cystectomie peut également être proposée en deuxième ligne de traitement
après l’échec d’une immunothérapie par BCG.
7-1-5- Surveillance [70]
La surveillance et le dépistage consistent en la réalisation de cystoscopies et de
cytologies urinaires répétées et prolongées dans le temps. Pour un patient ayant une
tumeur à faible risque, il est recommandé de réaliser une cystoscopie de contrôle à
3 mois, et si elle n’identifie pas de récidive, de la répéter à 6 à 12 mois puis
annuellement à vie.
Pour un patient ayant une tumeur à risque intermédiaire, il est recommandé le
même schéma de surveillance vésicale. Un uro-TDM est conseillé en cas de
cytologies positives inexpliquées, de point d’appel clinique ou au minimum tous
les 2 ans. En cas de tumeur à haut risque, il est recommandé tant qu’elle
n’objective pas de récidive, de réaliser une cystoscopie tous les 3 mois la première
année. Tous les 6 mois la deuxième, puis annuellement.
7-2- Tumeurs infiltrant le muscle au stade localisé
7-2-1- Chirurgie [72, 73]
La cystectomie totale est le traitement de référence des TVIM. Lors de la
cystectomie il est également réalisé un curage ganglionnaire. Celui-ci concerne, de
manière bilatérale, les chaînes ganglionnaires iliaques externes (artère et veine),
ilio-obturatrices, hypogastriques et iliaques primitifs. Certains auteurs réalisent un
curage extensif. Dans ce cas, le curage comporte les ganglions pré-sacrés et
remonte au-dessus de la bifurcation aortique.
60

Un curage étendu apporte des bénéfices en terme de stadification et permet

d’éliminer des micro-métastases. Il améliore également le pronostic des patients.
Le nombre de ganglions retirés lors du curage a un rôle pronostic.
7-2-2- Chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante [69]
Elle est discutée pour les patients ayant des tumeurs à haut risque de
progression métastatique. Il s’agit des patients T3Nx ou TxN+. En néo-adjuvant

une chimiothérapie pourrait donner un gain de survie à 5 ans de l’ordre de 5%,
cependant sa réalisation entraîne un retard à la réalisation de la cystectomie. La
place d’une chimiothérapie adjuvante est encore à définir et des essais sont en
cours pour évaluer son intérêt.
61

II- MATERIEL ET METHODES
1- Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée dans le service d’anatomie et cytologie pathologiques du
CHU du Point G à Bamako.
2- Période d’étude
Notre étude s’est déroulée de Janvier 2010 à juin 2011, soit une période de 18
mois.
3- Type d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective.
4- Population d’étude
Il s’agissait de l’ensemble des patients atteints de cancer de la vessie pendant la
période d’étude.
5- Echantillonnage
5-1-Critères d’inclusion
Tous les cancers de vessie avec une confirmation histologique.
5-2- Critères de non inclusion
Les cancers de la vessie sans confirmation histologique.
Les cancers de la vessie diagnostiqués en dehors de la période d’étude.
Les tumeurs bénignes.
6- Techniques anatomopathologiques :
6-1- Fixation
Pour que l’étude histologique soit réalisable, il faut immobiliser les tissus dans un
état aussi proche que possible de leur état vivant. C’est pourquoi, on procède à leur
fixation.
62

Ainsi les tissus supporteront et subiront mieux toutes les manipulations nécessaires
à la confection de lames histologiques. Elle est faite avec le formol 10%.
6-2- Examen macroscopique
6-2-1- Biopsies:
Les fragments sont comptés et inclus en totalité
6-2-2- Résection d’une tumeur : les copeaux de résection doivent être pesés et
inclus en totalité.
6-2-3- Pièce opératoires
Cystoprostatectomie :
- on repère la prostate vers le bas avec sa face postérieure plane.
- on ouvre la face antérieure de la vessie verticalement après avoir cathétérisé
l’urètre prostatique .On cathétérise également les uretères afin de préciser leur
perméabilité et leur rapport avec la tumeur.
- on mesure : la hauteur de la vessie, la hauteur et la largeur de la prostate, les
longueurs des uretères.
- on décrit la tumeur : son siège, son diamètre, sa distance par rapport au col
vésical, son aspect macroscopique : papillaire, bourgeonnant, ulcéré,
ulcéro-bourgeonnant, infiltrant, plurifocal
- Les zones indurées au niveau de la graisse périvésicale et la prostate sont encrées
pour vérifier l’état des limites d’exérèse chirurgicale.
-Les prélèvements effectués après fixation :
les coupes sont transversales étagées depuis l’orifice urétral jusqu’au fond vésical.
-Echantillonnage de la tumeur ; On précise la profondeur de l’infiltration tumorale.
-prélèvements systématiques de la muqueuse non tumorale alentour
et à distance de la tumeur.
-prélèvement de chaque uretère à son abouchement à la vessie.
63

-prélèvement systématique de chaque lobe prostatique, des vésicules séminales et

des déférents.
-prélèvements de la limite urétrale et des limites urétérales.
Pelvectomie antérieure :
Elle est réalisée chez la femme. La description identique à la cystoprostatectomie.
- on repère : utérus, trompes, ovaires en arrière de la vessie
- prélèvements systématiques du col utérin, de l’endomètre, des trompes, ovaires
et de la collerette vaginale (limite).
6-3-Etapes réalisées par l’automate
6-3-1- Etape de déshydratation consiste à échanger l’eau contenue dans les
cellules par de l’alcool à 100°.
6-3-2- Etape de substitution permet d’échanger l’alcool 100° par le toluène.
6-3-3- Etape de substitution du toluène par la paraffine, quatre bains de
paraffine liquide chauffée à 60° sont nécessaires. Une fois toutes ces étapes,
permettant la fixation, terminées, les biopsies peuvent passer à l’étape suivante qui
consiste à les inclure dans de la paraffine liquide en vue d’en faire des blocs qui
serviront à confectionner les coupes.
6-4- Inclusion en paraffine
L'inclusion permet la réalisation de coupes fines et régulières.
La paraffine est le plus représentatif et le plus répandu des milieux.
Les cassettes numérotées contenant les biopsies sont placées dans la cuve, du banc
de montage, chauffée à environ 60°C.
Ainsi la paraffine reste liquide et permet de manipuler plus facilement les tissus.
Il ne faut pas oublier d’orienter les tissus lors de l’enrobage pour avoir tous les
types de cellules sur la coupe. Puis, on le laisse refroidir sur une plaque réfrigérée à
12°C. Après refroidissement, on se trouve en présence d'un bloc de paraffine, dur,
à l'intérieur duquel la pièce prélevée est incluse.
64

6-5- Coupe
Les coupes des blocs de paraffine sont faites avec un microtome permettant de
réaliser des tranches de section (coupes) de 3 à 5 µm d’épaisseur. Pour faciliter la
coupe, les blocs doivent être bien refroidis, ainsi le ruban de paraffine formé sera le
plus lisse possible. Une fois les lames confectionnées, on les met sur une plaque
chauffante afin de déplisser le ruban, de faire adhérer la coupe à la lame grâce à la
colle, mais aussi d’aider le déparaffinage des lames pour la coloration et de sécher
entièrement la colle qui reste dessus.
6-6- Coloration
La coloration de routine utilisée pour l’histologie est l'Hématoxyline-Eosine (H.E).
L’éosine colore en rouge les cytoplasmes et enfin l’hématoxyline permet de colorer
les noyaux en bleu. Une fois cette étape de coloration terminée, il ne reste plus
qu’à faire le montage entre lames et lamelles. Mais souvent, il est nécessaire de
faire les colorations spéciales par exemple : le bleu alcian dans les
adénocarcinomes et parfois l’immunohistochimie dans carcinomes indifférenciés.
7- Collecte des données
Tous nos patients ont été colligés en fonction des données sociodémographiques,
cliniques, et anatomopathologiques. Les données ont été recueillies sur une fiche
d’enquête individuelle, dont un modèle est porté en annexe.
8-Gestion des données
La saisie et l’analyse des données ont été faites sur le logiciel SPSS 14.0. La saisie
des textes et des tableaux a été réalisée sur le logiciel Word 2007.
9-Considérations éthique et déontologique

La confidentialité des données recueillies a été observée.
Les résultats obtenus seront publiés au besoin.

65

III- RESULTATS
1- Services demandeurs
Tableau IV : Répartition en fonction des services demandeurs.
Service Effectif Pourcentage (%)

Urologie du CHU-PG 39 78
Urologie du CHU-GT 4 8
Autres 7 14
Total 50 100
Autres : CHU de Kati, cliniques privés, les centres de santé de références.
Le CHU-PG était le plus représenté avec 78% de l’effectif.
66

2- Age
Figure 8 : Répartition des patients en fonction de la tranche d’âge.
Les tranches d’âge les plus représentées étaient de 31-40ans et 61-70 ans.
L’âge moyen de nos patients était de 52,32 ± 17,83ans.
Les âges extrêmes étaient 3 ans et 81 ans.
67

3- Sexe
Figure 9 : Répartition des patients en fonction du sexe.
Les hommes étaient les plus touchés avec 52%.
4- Type de prélèvement
Tableau V: Types de prélèvement
Prélèvement Effectif Pourcentage (%)

Cystectomie totale 4 8
Cystectomie partielle 2 4
Copeaux de résection 35 70
Biopsie 9 18
Total 50 100
La résection endoscopique était la plus effectuée avec un taux de 70%.
68

5- Aspects macroscopiques
Tableau VI : Répartition selon les aspects macroscopiques
Aspects Effectif Pourcentage (%)
Polypoïde 3 50
Bourgeonnante 2 33
Grappe de raisin 1 17
Total 6 100
L’aspect polypoïde était le plus fréquent avec 3 cas.
NB : Une description macroscopique n’était possible que pour les 4 cas de

cystectomie totale et les 2 cas de cystectomie partielle. Pour les autres cas,
c’étaient des fragments de biopsie et de résection.
69

6- Types histologiques
Tableau VII : Type histologique
Type histologique Effectif Pourcentage (%)
Carcinome épidermoïde 37 74
Carcinome urothélial 10 20
Rhabdomyosarcome 1 2
Carcinome indifférencié 1 2
Adénocarcinome 1 2
Total 50 100
Le carcinome épidermoïde représentait 74% de l’effectif suivi du carcinome

urothélial avec 20%.
70

7- Bilharziose et type histologique
Tableau VIII : Relation type histologique et présence de granulome bilharzien.
Type histologique Bilharziose Total

oui non
Carcinome épidermoïde 12 25 37
Carcinome urothélial 0 10 10
Carcinome indifférencié 0 1 1
Rhabdomyosarcome 0 1 1
Adénocarcinome 0 1 1
Total 12 38 50
La cystite bilharzienne n’était présente que dans 12 cas de carcinome épidermoïde.
χ= 0,33 et P=0,23
71

8- Type histologique et sexe
Tableau IX : Répartition des types histologiques en fonction du sexe
Sexe
Masculin Féminin Total
Type histologique
Carcinome épidermoïde 17 20 37
Carcinome urothélial 6 4 10
Adénocarcinome 1 0 1
Carcinome indifférencié 1 0 1
Rhabdomyosarcome 1 0 1
Total 26 24 50
Nous avons noté que 17 hommes et 20 femmes avaient un carcinome épidermoïde.
La fréquence carcinome urothélial était de 6cas pour les hommes et de 4 cas pour
les femmes dans.
72

IV. Commentaires et Discussion
1-Méthodologie
Notre travail était d’évaluer les aspects épidémiologiques et histopathologiques

des cancers de la vessie. Elle a porté sur 50 cas de cancers. La taille de
l’échantillon était faible et les résultats ne sont pas généralisables à la population
malienne.
III-2-Limites et difficultés
Elles ont été essentiellement :
- L’absence de certains renseignements cliniques sur les bulletins de demande

d’examen histopathologique.
- Le nombre élevé copeaux de résection ne permettant pas une étude
macroscopique.
- La mauvaise fixation de certains prélèvements.
III-3-L’âge :
L’âge moyen de nos patients était de 52,32 ans avec des extrêmes de 3 ans et 81
ans. Ces chiffres se rapprochent de ceux de Dangou et al au Sénégal qui ont trouvé
46,69 ans avec extrêmes de 3 et 88 ans [75]. Diao et al au Sénégal ont trouvé une
moyenne d’âge de 45,5 ans et des extrêmes de 12 et 86 ans [74].
Selon Paneau et al, la moyenne d’âge est de 69 ans pour les hommes et 71 ans
pour les femmes [76].
73

Cette étude faite en occident, montre un âge plus avancé des patients qu’en
Afrique. Ceci pourrait s’expliquer par l’espérance de vie plus élevée en Occident
qu’en Afrique.
III-4-Sexe
Sur 50 cas de cancer vésical, nous avons observé 26 cas chez l’homme soit 52% et
24 cas chez la femme soit 48%. Cette prédominance masculine a été observée
également dans l’étude de Sow au Mali avec 58,5% chez l’homme et 41,5% chez
la femme [5]. Ouegnin et al en Côte d’ivoire avaient trouvé 75% pour les hommes
et 25% pour les femmes [77]. Aux Etats Unis, les femmes sont par contre plus
souvent atteintes, le sex-ratio étant compris entre 2 et 3 [78].
Cette prédominance masculine en Afrique pourrait s’expliquer par l’exposition

plus fréquente des hommes aux facteurs de risque.
III-5-Types histologiques
Les différents types histologiques décrits étaient les suivants :
le carcinome épidermoïde 76%, le carcinome urothélial avec 20%, le carcinome

indifférencié 2%, l’adénocarcinome 2% et le rhabdomyosarcome 2%.
En Afrique, Diao et al au Sénégal ont trouvé : Le carcinome épidermoïde 50,7%,

carcinome urothélial 42%, l’adénocarcinome 3,9% et les sarcomes 2, 8% [74].
La prépondérance du carcinome épidermoïde a été retrouvée dans les séries

Africaines : Dangou au Sénégal avec 62,2% [75], Logmo a eu 54.5% au Mali [79]
et Ouegnin 42%en Côte d’ivoire [77].
Di Menza en France a eu 68 tumeurs de type transitionnel, 14 adénocarcinomes, 6

carcinomes épidermoïdes [80].
74

Payne en Angleterre a trouvé 92,5% de carcinome à cellules transitionnelles [81].
Nos résultats sont différents de ceux d’Europe et des Etats Unis où 90% des
tumeurs de vessie sont de type urothélial. Ce type est lié surtout au tabac, aux
colorants et à des facteurs héréditaires.
La prépondérance du carcinome épidermoïde dans notre étude serait liée à des

facteurs infectieux.
III-6-Bilharziose
Les données histopathologiques montrent une prépondérance du carcinome

épidermoïde (74%), mais nous n’avons retrouvé de lésions bilharziennes que dans
12 cas soit 24%. Ce chiffre concorde avec celui des pays où l’endémie
bilharzienne sévit (Sénégal, Egypte) [75, 74,82].
Le rôle de la bilharziose urinaire à été mis en évidence en 1911 par Ferguson, qui
constata la fréquence élevée de cancers vésicaux chez les égyptiens porteurs de
Schistosoma haematobium. Aussi, la carte du cancer vésical se calque sur les
régions où la bilharziose à Schistosoma haematobium est endémique [83].
Il est à noter que sur une coupe histologique l’absence d’œufs de bilharzie
n’exclut pas une infestation bilharzienne. Plusieurs groupes de facteurs sont

incriminés dans la genèse du carcinome vésical : les agents infectieux au 1er rang
desquels arrive la bilharziose, jouent indubitablement un rôle déterminant et les
agents carcinogènes toxiques.
75

CONCLUSION
Au terme de notre étude, nous avons colligé 50 cas de cancers de la vessie. L’âge
moyen de nos patients était de 52,32 ± 17,83ans. Les âges extrêmes étaient 3 ans
et 81 ans. Le carcinome épidermoïde représentait 74% de l’effectif suivi du
carcinome urothélial avec 20%. La cystite bilharzienne n’était présente que dans le
carcinome épidermoïde avec 12 sur 37 cas. Le cancer vésical au Mali survient
chez l’adulte. Le carcinome épidermoïde est le type histologique le plus fréquent et
parfois associé à la bilharziose.
76

RECOMMANDATIONS
Au terme de cette étude nous avons formulé un certains nombre de

recommandations :
1) Aux autorités politiques et sanitaires :
- Mettre en place un programme national de lutte contre les cancers au Mali ;
- Encouragé la formation des anatomopathologistes et des urologues par l’octroi

des bourses de spécialisation ;
- Equipés les laboratoires d’anatomie pathologiques par des matériaux de bonne

qualité.
2) Aux populations
- Se présenter au agent de santé devant chaque cas de hématurie ;
- Suivre une bonne observance dans le traitement contre la bilharziose.
3) Aux prestataires de santé :
- Réaliser une biopsie devant tout cas de tumeur de vessie ; afin d’établir le type
histologique ;
- Référer précocement les patients atteints ou suspects de tumeur de vessie aux

services spécialisés ;
- Faire des campagnes de sensibilisation sur la bilharziose urinaire et le cancer de

la vessie.
77

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87

ANNEXES
FICHE D’ENQUETE
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET HISTOPATHOLOGIQUES DES

CANCERS DE LA VESSIE
Nº de la fiche …………………………………………../
1. Noms : …………………………………………. /
2. Prénoms : ……………………………………… /
3. Age : ……………… /
4. Sexe : ………………. /
5. 1= Masculin ; 2= Féminin
6. Année de diagnostic : ………… /
1= 2010 ; 2= 2011
7. Service demandeur : ………………….. /

1= urologie CHU-P ; 2= Urologie ; 3= Autres
8. Les types de prélèvements : ………………. /

1= cystectomie totale ; 2= cystectomie partielle ; 3= copeaux de résection
4= biopsie
9. Aspects macroscopiques : ………………. /

1= polypoïde ; 2= Bourgeonnante ; 3= papillaire
3= Autres à préciser
10. Type histologique : ………………. /

1= Carcinome urothélial ; 2= Carcinome épidermoïde
3= Adénocarcinome ; 4= Carcinome indifférencié
5= Autres à préciser.
11. Présence de granulome bilharzien: ………………... /

1= Oui ; 2= Non
88

Fiche signalitique
Nom : SAMAKE
Prénom : Lamine
Email : samakelam@yahoo.fr
Pays d’origine : Mali
Année universitaire : 2013-2014
Ville de soutenance : Bamako
Titre de la thèse : Aspects épidémiologiques et histopathologiques des cancers de

la vessie au Mali.
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMOS de Bamako
Secteur d’intérêt : Anatomie pathologique - Epidémiologie – urologie – Santé

publique.
Résumé :
Il s’agissait d’une rétrospective et prospective de Janvier 2010 à Juin 2011 soit
une période 18 mois au service d’anatomie et cytologie pathologique du CHU du
Point G à Bamako. Elle a porté sur 50 cas de cancers. Tous ces cancers ont étés
confirmer à l’histologie.
Au terme de notre étude, nous avons colligé 50 cas de cancers de la vessie.
Au plan épidémiologique :
Nous avons observé 26 cas chez l’homme soit 52% et 24 cas chez la femme soit
48%. L’âge moyen de nos patients était de 52,32 ± 17,83ans. Les âges extrêmes
étaient 3 ans et 81 ans.
L’aspect polypoïde à la macroscopie était de 3cas suivi de l’aspect bourgeonnant

avec 2 cas et l’aspect en grappe de raisin avec 1 cas.
Le carcinome épidermoïde représentait 76% suivi du carcinome urothélial avec

20%, le carcinome indifférencié avec 2%, l’adénocarcinome 2% et le
89

rhabdomyosarcome 2%. La cystite bilharzienne n’était présente que dans 12 sur

37 cas de carcinome épidermoïde. Mots clés : cancer – Vessie – Schistosome –
Anatomie pathologique.
90

SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
L’effigie d’Hippocrate, je jure au nom de l’être suprême d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuit à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
Je le jure.
91

Aspects Épidémiologiques Et Anatomopathologiques Des Cancers de La Vessie Au Mali

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Aspects épidémiologiques et anatomopathologiques des cancers de la vessie au Mali

Ministère de l’Enseignement Supérieur République du MALI

UNIVERSITÉ DES SCIENCES TECHNIQUES ETTECHNOLOGIQUES DE

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2013 – 2014N°……/………

PRESIDENT: Pr Bakarou Kamaté

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

A mon père MASSA SAMAKE :

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

A tous les habitants de mon village :

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

A mes amis et camarades de SIKASSO : YAYA OUATTARA ; ALASSANE

avez tous soutenus d’une manière ou d’une autre.

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

Hommages aux membres du jury

Professeur Bakarou Kamaté

Maître de conférence en Anatomie et cytologie pathologique à la FMOS

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

A notre maître et co-directeur de thèse

Docteur Brahima Mallé

Spécialiste en Anatomie cytologie pathologique.

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

A notre maître et juge

Docteur Mamadou Lamine Diakité

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

A notre maître et directeur de thèse

Professeur Cheick Bougadari Traoré

Maître de conférences agrégé en Anatomie et cytologie pathologique à la

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

Matériel et méthodes : ………………………………………………………….54

Commentaires et discussion :…………………………………………………..65

Références bibliographiques : …………………………………………………70

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

HCG : Hormone Gonadotrophine Chorionique

CHU-PG : Centre Hospitalo-Universitaire du Point G

CHU-GT : Centre Hospitalo-Universitaire Gabriel Touré

CIS : Carcinome In Situ

CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer

EMA: Epithelial Membrane Antigen

INRSP : Institut National de Recherche en Santé Publique

ISUP : Société Internationale de Pathologie Urologique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

Le cancer de la vessie représente en France le second cancer des voies uro-

L’incidence des tumeurs de la vessie est de 10 à 15000 nouveaux cas/an en France.

Le cancer de la vessie est la première cause de mortalité par cancer au service

C’est un cancer de mauvais pronostic chiffré par un taux de survie post-opératoire

Le cancer de vessie a un certain nombre de facteurs de risque dont certains sont

Les facteurs prouvés sont :

La bilharziose urinaire qui prédispose au cancer de vessie de type épidermoïde,

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

Les carcinogènes d’origine professionnelle qui sont essentiellement les dérivés

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

Etudier les aspects épidémiologiques et histologiques des cancers de la vessie au

- Déterminer les caractéristiques épidémiologiques des cancers de la vessie.

- Identifier les types histologiques des cancers de la vessie.

Thèse de médecine Lamine SAMAKE

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3-1-2- Chez l’homme

Thèse de médecine Lamine SAMAKE