Sécurité Aérienne: Rapport Annuel 2021

MINISTÈRE
CHARGÉ
DES TRANSPORTS
SÉCURITÉ
AÉRIENNE
RAPPORT
ANNUEL
2021
Rapport sur la sécurité aérienne 2021 1

Avant-propos
Après une année 2020 marquée par la
pandémie et le bouleversement qu’elle
a occasionné sur toute l’aviation civile, le
retour à la normale est apparu comme Du côté de l’aviation légère, il n’y a malheureusement pas
un enjeu majeur, auquel tous les acteurs eu d’amélioration en matière d’accidents mortels au cours
se sont préparés en développant des de l’année 2021. De nombreuses causes, hélas récurrentes,
stratégies multifacettes visant des sont à l’origine de ces accidents, et la DGAC travaille à les
domaines aussi divers que la formation, circonscrire et à les traiter, en concertation avec les pratiquants
la programmation, la vigilance face aux menaces nouvelles, et de l’aviation légère. Aucun accident n’est le fruit de la fatalité,
en renforçant leur résilience. Comme elle s’y était engagée, et nous devons nous attacher collectivement à limiter leur
la DGAC a poursuivi et renforcé son accompagnement des récurrence ou leurs conséquences. La DGAC, sans entraver la
acteurs, et a continué à suivre l’évolution de la situation en liberté ni le plaisir de voler, œuvrera pas à pas dans ce sens, en
proposant de multiples réponses face aux menaces nouvelles. mettant l’accent sur la promotion de la sécurité plus que sur un
D’une part, des actions de fond ont été menées (études de renforcement de la règlementation.
sécurité, échanges interprofessionnels dans tous les domaines,
webinaires à thème, partage de la culture du risque, promotion
de la sécurité) et, d’autre part, des réponses ajustées ont été
apportées aux risques spécifiques mis en évidence (obstruction
des sondes anémométriques, péril animalier, transports
spéciaux, etc.).
S’agissant des risques engendrés par la faible activité de 2020,

2021 a été une année de consolidation : après un effet de
« surprise » observé dès la reprise en juin 2020, la proportion
d’évènements de sécurité directement imputables à la
pandémie et ses conséquences a eu tendance à s’amenuiser
pour passer d’environ 10 % au plus fort de la reprise de Damien CAZÉ,
l’été 2020 jusqu’ à ne plus représenter qu’un centième directeur général de l’aviation civile
des occurrences notifiées fin 2021. Pour autant, le sous-
entraînement reste une menace latente et l’adaptation
constante aux mesures sanitaires changeantes constitue une
menace spécifique. Il a également été observé une perte de
ressources importante dans de nombreux métiers de soutien,
favorisant une désorganisation de nature à générer des erreurs
de programmation ou même à inciter certains opérateurs
à « rogner » sur les marges de sécurité. Dans le sillage de
la pandémie et de la faible activité, c’est à cette évolution
particulière que les acteurs devront être particulièrement
attentifs. La culture de notification des incidents de sécurité,
en constante amélioration, constitue cependant un rempart
efficace contre cette tentation et la DGAC utilise en
permanence cette matière précieuse permettant de faire
émerger de nouvelles problématiques de sécurité.
2 Rapport sur la sécurité aérienne 2021 Rapport sur la sécurité aérienne 2021 3
Partie 1 La sécurité aérienne dans le monde et en Europe 8 La sécurité aérienne dans le monde
Sommaire
Résumé du rapport
Remarques préliminaires 8
Données relatives à l’activité aérienne 10 En service régulier – activité qui représente plus de 90% du trafic aérien mondial – le
Données relatives à la sécurité 10 nombre d’accidents ayant entraîné la mort de passagers a été de 3, un chiffre qui
se situe en dessous de la moyenne des dix dernières années. Il convient toutefois de
Services aériens réguliers mondiaux 11 souligner que ce résultat a été obtenu dans un contexte d’effondrement du trafic
Bilan des accidents mortels survenus en 2021 11 aérien lié à la pandémie de COVID-19. Le nombre total de passagers tués dans ces
Indicateurs de sécurité du transport aérien régulier mondial en 2021 11 circonstances a été de 81.
Évolution des taux annuels d’accidents et de décès de passagers depuis 1987 12
La sécurité aérienne en Europe 13

Rapport Sécurité de l’AESA 13
Le transport aérien commercial français comparé à d’autres États 14
Partie 2 La sécurité aérienne en France : transport public 16

Le paysage aéronautique français en bref 18
Les compagnies aériennes 18
La flotte 18
L’activité 18
La sécurité aérienne en France
Les exploitants français de l’aviation commerciale 19
Accidents d’avions ou d’hélicoptères survenus en 2021 19 … en aviation commerciale
Accidents de ballons 20
Incidents graves survenus en 2021 faisant l’objet d’une enquête du BEA 20 Pour ce qui concerne le transport aérien, le pavillon français n’a enregistré aucun
accident mortel en 2021.
Accidents survenus en France à des exploitants étrangers en transport commercial 21
Accidents survenus en France aux exploitants étrangers en 2020, et de 2012 à 2021 21 Le taux d’accident mortel (d’avions de plus de 19 sièges) par million d’heures de vol
Accidents ou incidents graves survenus en 2021 faisant l’objet d’une enquête de sécurité du BEA 21 moyenné sur 5 ans, qui est l’indicateur du niveau de sécurité en transport public
choisi pour le Programme de Sécurité de l’État, est resté égal à zéro, valeur qu’il
a atteinte pour la première fois en 2014 après une évolution favorable qui a duré
Partie 3 La sécurité aérienne en France : plusieurs années. Le dernier accident mortel dans cette catégorie remonte à 2009.
Aviation générale et travail aérien 22
Aéronefs enregistrés en France 24
Le secteur en quelques graphiques 24
Accidents survenus en 2021 24
Aéronefs enregistrés à l’étranger 32

Aéronefs immatriculés à l’étranger : accidents survenus en France en 2021 30
Typologie des accidents survenus entre 2012 et 2021 32
… en aviation générale
Partie 4 Programme de sécurité de l’État 36 Avec 35 accidents mortels d’aéronefs immatriculés ou identifiés en France, qui ont
provoqué la mort de 55 personnes, les résultats de 2021 restent sensiblement sur
Le programme de sécurité de l’État 36
les valeurs moyennes historiques du secteur. Les pertes de contrôle en vol restent
La base de données ECCAIRS France 37
la principale catégorie des accidents mortels recensés. À ces accidents s’ajoutent
La promotion de la sécurité 38
141 accidents non mortels survenus dans l’année, dont le BEA a eu connaissance et
Le suivi des recommandations de sécurité 42
dont une part importante est liée à un contact anormal avec la piste ou le sol, une
Bilan du plan stratégique Horizon 2023 43
perte de contrôle en vol ou une sortie de piste. Avec une quasi-stagnation, l’objectif
stratégique d’une réduction significative du nombre d’accident mortel n’est toujours
pas atteint.
Partie 5 Analyse de quelques thèmes de sécurité suivis
Par ailleurs, 20 accidents ayant concerné des aéronefs immatriculés à l’étranger
dans le cadre du programme de sécurité de l’État 46 se sont produits en France : deux ont été mortels et ont provoqué la mort de 3
personnes.
Contribution de la DGAC 46
Contribution du BEA 50
Annexes56
Liste des accidents mortels ayant concerné des exploitants français de transport commercial 58
Glossaire 59
Partie 1 Chiffres-clés 2021 – Services aériens réguliers mondiaux
Données préliminaires
3 accidents mortels de passagers (aéronefs ≥ 2,25 t)

81 passagers tués
La sécurité aérienne
dans le monde et en
Europe
© Philip Myrtop
PARTIE 1 : La sécurité aérienne dans le monde et en Europe
Remarques préliminaires Services aériens réguliers mondiaux
Les données relatives à l’activité et à la sécurité au plan mondial qui apparaissent Bilan des accidents mortels survenus en 2021
dans cette partie du rapport ont été recueillies auprès de plusieurs sources, parmi
lesquelles : Selon les données recueillies à la publication du présent rapport, 3 accidents avec mort
de passagers se sont produits au plan mondial en 2021 dans le cadre des services aériens
• la base de données iStars gérée par l’OACI. réguliers assurés en aéronefs de plus de 2,25 t. Ces accidents ont entraîné la mort de 81
• la base de données Aviation Safety Network, tenue à jour par la Flight Safety passagers. Le détail de ces accidents est donné dans le tableau qui suit.
Foundation, organisation internationale, indépendante et à but non lucratif,
spécialisée dans la recherche et la promotion de la sécurité dans le domaine de Un an plus tôt, sur la base des mêmes critères, il avait été dénombré 4 accidents mortels
l’aviation, dont la DGAC est membre. en transport régulier, qui avaient entraîné la mort de 278 passagers.
Tableau 1.1
Bilan des accidents mortels de passagers survenus en services réguliers dans le monde en 2021 ; aéronefs ≥ 2,25 t
données préliminaires
Données relatives à l’activité aérienne
Membres
Les 193 États contractants de l’OACI transmettent chaque année à l’Organisation les État de État de Passagers Morts Phase
Date Exploitant Aéronefs équipage
données de trafic des exploitants aériens dont le siège se trouve sur leur territoire. l’exploitant l’accident tués au sol de vol
tués
Les chiffres transmis de la sorte portent principalement sur les services aériens
réguliers qui sont assurés par les transporteurs aériens commerciaux de chaque Boeing
09/01 Sriwijaya Air Indonésie Indonésie 56 6 0 Croisière
pays. 737-500
Kamchatka Antonov
De fait, seule l’activité de transport aérien régulier est bien connue au niveau 06/07 Russie Russie 22 6 0 Approche
Aviation Enterprise 26B
mondial. Celle-ci représente vraisemblablement plus de 90% de l’activité mondiale
de transport aérien exprimée en termes de passagers.kilomètres transportés (PKT) ; Siberian Light
le solde, composé des services aériens non réguliers, est connu de façon beaucoup 12/09 Russie Russie Let-410 3 1 0 Approche
Aviation
plus parcellaire.
Le nombre limité d’accidents mortels survenus en 2021 ne permet pas d’en dresser une typologie.
Données relatives à la sécurité

Indicateurs de sécurité du transport aérien régulier mondial en 2021
Cette partie du Rapport sur la sécurité aérienne 2021 s’appuie sur les données
d’accidentologie connues au moment de sa rédaction. Le bilan chiffré présenté plus haut permet de calculer des
indicateurs de sécurité globaux ramenés à l’activité.
Ces statistiques portent sur les avions et les hélicoptères de plus de 2,25 t de masse
maximale certifiée au décollage, ce qui correspond, dans la majorité des cas, à des Il s’agit, d’une part, du ratio entre le nombre d’accidents
aéronefs de 7 sièges ou plus. mortels et l’activité mondiale des transporteurs aériens
réguliers (susceptible d’être exprimé en nombre de vols,
d’heures de vol ou de distance parcourue par les appareils Note :
mis en ligne) et, d’autre part, du ratio entre le nombre de Ces indicateurs, très globaux, ne donnent qu’une vision partielle
Remarque 1 : de la réalité. Ils ne prennent notamment pas en compte les
L’OACI qualifie d’« accident » les évènements de sécurité qui satisfont à la passagers tués et le trafic régulier mondial de voyageurs
aériens (exprimé en passagers.km transportés, PKT). accidents mortels en services non réguliers (soit moins de 10% de
définition qui figure au Chapitre 1er de l’Annexe 13 à la Convention de Chicago l’activité aérienne mondiale) et les accidents mortels survenus en
(voir glossaire, page 57). Un accident sera qualifié de « mortel » s’il entraîne transport régulier n’ayant pas entraîné la mort de passagers (voir
le décès, sous 30 jours, d’au moins un passager, membre de l’équipage ou tiers. Sur la base des données disponibles auprès de l’OACI
au moment de la rédaction du présent rapport (base de l’exemple mentionné plus haut).
Toutefois, comme le faisait historiquement l’OACI, dans cette partie I, nous
nous placerons du point de vue de l’usager de transport aérien et ne prendrons données Istars https://www.icao.int/safety/iStars/Pages/
Accident-Statistics.aspx) et en raison de la crise liée au Ils permettent néanmoins d’apprécier l’évolution, sur plusieurs
en compte que les accidents ayant entraîné la mort de passagers. années, de la sécurité du transport aérien mondial.
COVID-19 qui a continué à frapper le monde en 2021,
Se trouveront ainsi exclus des chiffres présentés les accidents mortels ayant nous avons estimé, dans les calculs des ratios ci-après, que
impliqué des avions tout-cargo, tout comme ceux s’étant soldés par la mort le niveau d’activité mondiale des transporteurs aériens
de personnes au sol ou de membres de l’équipage, lorsqu’aucun passager n’est réguliers en 2021 représentait 70% de l’activité enregistrée
décédé. en 2019.
Pour 2021, on aboutit aux ratios préliminaires suivants :
Remarque 2 : • 0,106 accident mortel de passagers par million de vols

Dans l’ensemble du rapport, le fait de citer un exploitant aérien, un État • 0,07 accident mortel de passagers par milliard de km parcourus
d’occurrence, un constructeur, etc. dans un accident ne préjuge évidemment
en rien de leur contribution causale éventuelle dans les faits évoqués. • 0,013 passager tué par milliard de PKT
© CHUTTERSNAP
PARTIE 1 : La sécurité aérienne dans le monde et en Europe PARTIE 1 : La sécurité aérienne dans le monde et en Europe
Services aériens réguliers mondiaux
Évolution des taux annuels d’accidents et de décès de passagers depuis 1987

La sécurité aérienne en Europe
Une image plus pertinente de la situation actuelle est obtenue en la mettant en
perspective sur une très longue période et après avoir rapporté les données annuelles Rapport Sécurité de l’AESA
brutes à l’activité d’exposition, de façon à éliminer le biais introduit par les évolutions à
la hausse ou à la baisse de ce facteur. Chaque année, l’AESA dresse le bilan de la sécurité
aérienne dans un document intitulé Annual Safety Review,
On constate alors qu’à l’amélioration continuelle des taux annuels qui avait été qui porte, d’une part, sur l’ensemble de l’activité aérienne
enregistrée durant la décennie 1993-2004 avait suivi une stagnation, d’une dizaine mondiale et, d’autre part, sur celle de l’ensemble des États
d’années elle aussi (de 2004 à 2013 environ). Depuis 2014, les ratios semblaient à membres de l’Agence européenne.
nouveau réorientés à la baisse, une tendance qui a été contrariée essentiellement en
2018 (voir graphique 1.1 ci-dessous). Le bilan relatif à l’année 2021, comme celui des années
précédentes, est accessible sur la page suivante du site de
l’Agence : https://www.easa.europa.eu/document-library/
general-publications/annual-safety-review-2022.
Graphique 1.1
Évolution des taux annuels d’accidents mortels et de décès de passagers en services réguliers depuis 1987 ; aéronefs ≥ 2,25 t En transport commercial, il convient de noter que le
données préliminaires pour 2021 rapport annuel sur la sécurité publié par l’AESA prend
en compte non seulement les accidents avec morts de
2,5 passagers (comme le fait historiquement l’OACI) mais aussi
passagers tués par milliard de PKT
ceux qui se sont traduits par la mort des seuls membres de
accidents mortels par milliard de km parcourus
l’équipage (technique et/ou commercial) ou de tiers.
accidents mortels par million de vols
2,0
Selon ces critères, le bilan annuel de l’Agence européenne
ne fait état d’aucun accident mortel en transport
commercial par avion de plus de 5,7 t pour l’année 2021
1,5 parmi les exploitants aériens de ses États membres.
1,0
0,5
0,0
00
02
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04
05
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08
09
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01
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20
20
20
Le graphique 1.2 présente le taux d’accidents mortels rapportés au nombre de vols selon une échelle logarithmique (de base
10). La régression linéaire représente une diminution de 8,7% par an en moyenne, soit une division d’un facteur 2 en 8 ans, et
d’un facteur 10 en 25 ans.
Graphique 1.2
Évolution des taux annuels d’accidents mortels par vol en services réguliers depuis 1987 ; aéronefs ≥ 2,25 t ; échelle
logarithmique
données préliminaires pour 2021
00
02
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06
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19
19
19
19
19
19
19
19
19
10-5
1,0E-05
–8,7% par an en moyenne

10-6
1,0E-06
10-7
1,0E-07
© Agafonova
10-8
1,0E-08
PARTIE 1 : La sécurité aérienne dans le monde et en Europe PARTIE 1 : La sécurité aérienne dans le monde et en Europe
La sécurité aérienne en Europe La sécurité aérienne en Europe
Le transport aérien commercial français comparé à d’autres États

Ainsi, si les critères ayant servi à établir les courbes étaient
L’objectif stratégique en matière de sécurité aérienne fixé rapporté à l’activité totale (exprimée en heures de vol) des retenus dans l’établissement du graphique précédent,
par le Programme de Sécurité de l’État (voir page 34) transporteurs de l’État ou du groupe d’États correspondant ne seraient notamment pas pris en compte, pour ce qui
vise à « placer la France dans le peloton de tête des États afin de gommer le biais introduit par leurs différences de concerne le pavillon français, les accidents suivants :
européens dont les opérateurs sont les plus sûrs en aviation volumes d’activité. • accident du Fokker-100 de Régional CAE à Pau, le 25 janvier
commerciale ». À cet effet, un comparatif avec les principaux 2007 (1 tiers au sol tué) ;
pays européens, en moyenne glissante sur 5 ans, a été établi Une règlementation différente s’appliquant à partir de ce
et sert d’indicateur (voir graphique ci-dessous). seuil, seuls ont été pris en compte les avions certifiés pour le • accident de l’A319 d’Air France à Paris-Orly, le 1er février 2005
transport de 20 passagers ou plus (ainsi que les éventuelles (1 hôtesse tuée) ;
De telles comparaisons ont été faites avec le Royaume-Uni et versions « cargo » de ces avions). • accident du CL-600 de Brit-Air près de Brest, le 22 juin 2003
l’Allemagne en raison du degré de similitude de leur aviation (1 pilote tué) ;
commerciale (en termes de développement, notamment) Le seuil diffère toutefois pour les exploitants des États-Unis. • accident de l’ATR-42 d’Air Littoral à Paris-Orly, le 17
avec celle de la France. En effet, les données de sécurité publiées par le NTSB portent septembre 2002 (1 employé au sol tué) ;
sur les avions des compagnies certifiées « 14 CFR 121 », qui
Le référentiel a été complété par l’ajout des États-Unis, en intègrent des aéronefs de moins de 20 sièges. • accident du MD-83 d’Air Liberté à Paris-CDG, le 25 mai 2000
raison de la maturité du secteur de l’aviation commerciale (1 pilote tué, dans le second avion impliqué).
de ce pays, puis par celui du groupe des États membres de Les hélicoptères ne sont pas inclus dans les comparaisons
l’AESA lorsque les données de ce groupe étaient disponibles. présentées. Cette exclusion est toutefois sans réelle
conséquence pour l’analyse effectuée en raison du nombre La prise en compte de ces accidents se traduit par des taux
Pour chacun de ces États ou groupe d’États, a été établi le particulièrement modeste d’hélicoptères de plus de 20 sièges plus élevés que ceux affichés dans les statistiques mondiales.
nombre d’accidents mortels ayant concerné une compagnie exploités en transport public dans le monde.
aérienne du pays ou du groupe de pays. Ce nombre a été
Note : Le graphique 1.3 doit être considéré avec prudence. Il
est en effet établi sur la base d’évènements (heureusement)
très rares – les accidents mortels –, dont la faible probabilité
Graphique 1.3 de survenue rend l’analyse statistique particulièrement
Nombre d’accidents mortels d’avions ≥ 20 sièges passagers* (ou leurs équivalents « tout-cargo ») par million d’heures de vol en délicate. De fait, le calcul de moyennes glissantes sur cinq
transport commercial ; comparaisons entre États ; moyennes glissantes sur 5 ans** ans, s’il présente l’avantage d’estomper quelque peu les effets
données BEA, CAA UK, BFU, AESA (Network of Analysts) et NTSB de ce biais, il n’en est pas moins exempt. À cela s’ajoute le
fait que chaque accident pris en compte dans l’établissement
1,20 de ces courbes revêt le même poids, quelles qu’en soient les
Royaume-Uni
conséquences en termes de pertes de vies humaines.
Allemagne
USA (Part 121) Par ailleurs, le graphique 1.3 ne donne qu’une image partielle
1,00
Etats AESA
du niveau de sécurité du transport aérien public. En effet,
une partie des accidents mortels dénombrés chaque année
France
concerne des aéronefs de moins de 20 sièges (moins de
10 sièges pour les États-Unis), lesquels n’ont pas été pris en
0,80
compte dans l’établissement des courbes comparatives,
conformément aux données généralement publiées par les
autres pays. Cet état de fait est illustré par le graphique 1.4,
qui montre, pour les seuls exploitants français, la répartition
0,60
des accidents mortels survenus chaque année aux aéronefs
en fonction de leur capacité en sièges. On constate que
les deux tiers des accidents mortels recensés en transport
0,40 commercial sur la période étudiée concernent des aéronefs
de moins de 20 sièges, dont certains, particulièrement
© Géraud Gordias
meurtriers, ont concerné des avions (Do-228, Beech-1900 et
DHC-6) d’une capacité tout juste inférieure au seuil défini
0,20 supra. L’annexe au présent rapport page 56 permet
d’appréhender avec plus de précision les accidents des
exploitants français figurés sur le graphique suivant.
0,00
85 9 86 9 87 9 88 9 89 9 90 19 91 9 92 9 93 9 94 9 95 9 96 9 97 9 98 9 99 00 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 5 00 6 00 7 00 8 00 9 010 2 011 012 013 014 015 016 017 018 2 019 02 0 2 02 1
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Graphique 1.4
Capacité en sièges des aéronefs impliqués dans les accidents mortels survenus aux exploitants français de transport
* À l’exception des USA, pour lesquels sont pris en compte les avions de 10 sièges passagers ou plus. commercial depuis 1989
** La valeur pour l’année n est la moyenne calculée sur la période (n-4) à n. données BEA
1000 Hélicoptère
Avion
20 sièges
Remarque importante :
Les courbes ci-dessus ne sont pas directement comparables 100
à celles établies au niveau mondial. En effet, les critères
de calcul sont différents, les graphiques des statistiques
mondiales ne prenant en compte que les accidents en
transport régulier ayant entraîné la mort de passagers (ce qui
a notamment pour effet d’écarter les accidents survenus aux 10
vols non réguliers et aux vols cargo) alors que le graphique
ci‑dessus intègre les accidents survenus à tous les types de
vols (réguliers ou non) et ceux ayant entraîné la mort de
passagers, de membres d’équipage ou de tiers.
1
00
20 2
20 3
20 4
20 5
20 6
20 7
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9
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0
0
0
0
0
0
1
20
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20
20
20
20
20
20
20
20
20
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19
19
19
19
19
19
19
19
Partie 2 Chiffres-clés 2021 – Transport commercial – France
données préliminaires BEA
Exploitants français
Avions et hélicoptères 2 accidents, 0 mortel
La sécurité aérienne Ballons 3 accidents, 0 mortel
en France : transport public
© Richard Metzger / DGAC - STAC

PARTIE 2 : La sécurité aérienne en France : transport public PARTIE 2 : La sécurité aérienne en France : transport public
Le paysage aéronautique français en bref Les exploitants français de l’aviation commerciale
Les compagnies aériennes La flotte Cette partie du chapitre consacré à la sécurité des Note 1 : Pour qualifier les évènements de sécurité qu’il est
entreprises assurant du transport aérien commercial dresse le amené à traiter, le BEA s’appuie sur la définition des termes
La France compte plus d’une centaine d’entreprises Fin 2021, 9 037 aéronefs immatriculés en France disposaient bilan des accidents (mortels et non mortels) et des incidents « accident » et « incident grave » (voir glossaire page 57).
dotées d’une licence d’exploitation de transporteur aérien d’un certificat de navigabilité valide, dont près de 12% ayant fait l’objet d’une enquête de sécurité de la part de
(hors exploitants de ballons). On trouvera la liste de ces exploités en transport commercial et, donc, près de 90% l’autorité compétente, survenus aux exploitants français Ces définitions sont reprises par le règlement (UE) no 996/2010
transporteurs – de taille très variée – à la page suivante du exploités dans le cadre de l’aviation générale ou du travail dotés d’un certificat de transporteur aérien (CTA), quel que du 20 octobre 2010 du Parlement européen et du Conseil sur
site internet du ministère en charge des Transports : https:// aérien. Pour ces derniers, ce sont pour la plupart des aéronefs soit l’endroit du monde où ils se sont produits. les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents
www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/Liste_compagnies_ de masse maximale certifiée au décollage inférieure à 2,25 t. dans l’aviation civile.
aeriennes_francaises_autorisees.pdf Certains peuvent toutefois avoir des masses maximales Elle distingue le groupe d’aéronefs constitué des avions et
certifiées allant jusqu’à 5,7 t. des hélicoptères, de celui des ballons, dont les modalités
d’exploitation sont différentes, et qui a connu, en 2019, une
A ces aéronefs, il convient d’ajouter les quelques 16 698 ULM évolution règlementaire significative avec la Part-BOP.
qui, fin 2021, étaient dotés de cartes d’identification Note 2 : Dans ce chapitre, ne sont pris en compte que les
valides (le nombre d’ULM en état de vol étant sensiblement Pour ce qui concerne les accidents et les incidents, l’analyse accidents ou incidents survenus dans le cadre d’un service
inférieur). s’appuie essentiellement sur des données fournies par le BEA. de transport commercial. Sont notamment exclus les vols
de mise en place effectués par les opérateurs de transport
commercial, et les vols du type « baptême de l’air » « vol de
Graphique 2.1 découverte » ou « vols à sensation », dont l’objet n’est pas le
Aéronefs immatriculés en France disposant d’un certificat de navigabilité valide et ULM disposant d’une carte d’identification transport en tant que tel mais l’expérience du vol en elle-
valide à fin 2021 même.
données DSAC
Accidents d’avions ou d’hélicoptères survenus en 2021
0 2500 5000 7500 10000 12500 15000 17500
En 2021, le BEA a recensé 2 accidents ayant impliqué des exploitants français de l’aviation commerciale.
Aéronefs exploités en transport
Aucun n’a été mortel.
commercial 980
En 2020, aucun accident n’avait été dénombré.
aéronefs disposant
d'un CdN valide 5820 Tableau 2.1
Accidents survenus en 2021 exploitants français de l’aviation commerciale avions et hélicoptères
ULM disposant d'une carte Date Exploitant Lieu Appareil Résumé succinct Morts Phase du vol
16698
d'identification valide
29 juin Air France Aéroport de Paris- A350-900 Chute d’un passager dans les 0 Parking
Charles de Gaule escaliers lors du débarquement
(France)
L’activité
5 décembre Air Caraïbes Environs de l’aéroport A350-900 Passage dans des turbulences lors 0 Approche
L’activité des exploitants d’aéronefs peut être mesurée à travers Atlantique de Cayenne-Félix Eboué de la descente, blessure grave
divers indicateurs : nombre de vols, nombre de mouvements (France) d’un PNC
aériens ou d’heures de vol, distance parcourue, etc. Toutefois,
la plupart des États ont pris l’habitude d’exprimer cette notion
en nombre d’heures de vol, un indicateur d’activité que la
DGAC connaît relativement bien pour le transport aérien Bilan des accidents survenus entre 2012 et 2021
commercial mais dont la valeur se trouve fortement entachée Au cours de cette période de dix ans, le BEA fait état de 3 accidents mortels d’avion ou d’hélicoptère ayant
d’incertitude pour l’aviation générale, en particulier hors impliqué des exploitants français de l’aviation commerciale ; 8 personnes (passagers, membres d’équipage ou
fédérations, et pour le travail aérien. tiers) ont trouvé la mort dans ces circonstances.
En plus des 3 accidents mortels mentionnés ci-dessus, 17 accidents sans conséquences mortelles (à bord ou
à des tiers) sont survenus au cours de la période. L’évolution de leur nombre total, année après année, est
représentée ci-dessous.
Graphique 2.2
Avions et hélicoptères, évolution du nombre annuel d’accidents (mortels et non mortels) des exploitants français de l’aviation
commerciale entre 2012 et 2021
données BEA
5
non mortels
mortels
4
2
1
3 4 1
morts morts mort
0
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Le nombre limité d’accidents mortels ne permet pas de dresser une typologie de ces accidents sur les 10 années écoulées.
PARTIE 2 : La sécurité aérienne en France : transport public PARTIE 2 : La sécurité aérienne en France : transport public
Les exploitants français de l’aviation commerciale
Accidents de ballons Accidents survenus en France à des exploitants étrangers

En 2021, le BEA a recensé 3 accidents de ballon ayant impliqué un opérateur français. en transport commercial
Aucun n’a été mortel.
Pour mémoire, le bilan de 2020 faisait état d’1 accident, non mortel. Il était survenu au
moment de l’atterrissage, phase du vol qui apparaît ainsi comme particulièrement critique. Accidents survenus en France aux exploitants étrangers en 2021, et de 2012 à 2021
Tableau 2.2 Au-delà de l’examen de la sécurité des exploitants français, le niveau de sécurité aérienne en
Ballons : accidents survenus en 2021 aux exploitants français de transport commercial France est aussi à appréhender en prenant en compte les accidents survenus dans notre pays
données source BEA aux exploitants étrangers qui le desservent ou le survolent.
Date Exploitant Lieu Appareil Résumé succinct Morts Phase du vol

Accidents survenus en 2021
3 mai Golfe du Locqueltas, Pont Ballons Chaize Collision avec une ligne 0 Atterrissage
Morbihan Vannes Berthois – 56 JZ 25 F24 Haute Tension Selon les données du BEA, un accident ayant impliqué un exploitant étranger de transport
Tourisme (France) commercial est survenu en France en 2021. Il n’a pas été mortel, contrairement à l’accident
survenu en 2020, survenu lors de lors d’une dépose, en hélicoptère, de 4 skieurs en haut du
16 juin Montgolfière & Castelnaud-La- Linstrand Descente involontaire, 0 Manœuvres mont Miravidi, situé sur la frontière franco-italienne.
châteaux Chapelle – 24 A LBL210A atterrissage dur, rebonds,
lors d’un vol à titre Tableau 2.4
(France) onéreux Accidents survenus en France en 2021 à des exploitants étrangers en transport commercial
données BEA
31 août Wingoverulm Saint Germain KUBICEK Atterrissage dur, rebond 0 Atterrissage
Laval – 42 BB45 Z Date État de l’exploitant Lieu Appareil Résumé succinct Phase du vol
(France)
8 février Malte Aérodrome Embraer-500 Perte de contrôle en courte finale, Atterrissage
du Bourget rupture des trains principaux et du train
(France) avant, incendie, sortie latérale de piste
Incidents graves survenus en 2021 faisant l’objet d’une enquête du BEA
Deux incidents graves survenus en 2021 à des exploitants français de l’aviation Bilan des accidents survenus entre 2012 et 2021
commerciale ont fait l’objet d’une enquête de sécurité.
Au cours de cette période de dix ans, les données du BEA font état de 15 accidents en France
Tableau 2.3 ayant impliqué des exploitants étrangers dans le cadre d’activités de transport commercial.
Avions et hélicoptères : incidents graves survenus en 2021 aux exploitants français de l’aviation commerciale faisant l’objet
d’une enquête technique Deux d’entre eux ont provoqué la mort de personnes à bord : il s’agit de l’accident de
données BEA l’hélicoptère AS350, survenu en 2020, et celui de l’A320 de la compagnie allemande
Germanwings, qui a eu lieu dans les Alpes du Sud, le 24 mars 2015.
Date Type
Lieu d’occurrence Appareil Résumé succinct Phase du vol
(UTC) d’appareil
Graphique 2.3
3 mai Aérodrome de Wallis DHC6-300 Avion Vol cargo - Perte de puissance moteur Approche Évolution du nombre annuel d’accidents survenus en France entre 2012 et 2021 aux exploitants étrangers de transport commercial
(Wallis et Futuna) lors de l’approche finale données BEA
5
non mortels
20 Aéroport de Nantes- CRJ-1000 Avion Erreur de collationnement du QNH, Approche
octobre Atlantique (France) déclenchement de l’alerte MSAW 4 mortels
1
150 1
morts mort
0
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Remarque : Les évènements d’exploitants étrangers qui

ne se sont pas déroulés en France, même si l’origine ou
la destination du vol était en France, ou si une partie des
victimes étaient françaises ou résidaient en France, ne
rentrent pas dans le cadre de ce chapitre : c’est pourquoi
n’est, par exemple, pas mentionné l’accident de la
compagnie EgyptAir, reliant CDG à l’aéroport international
du Caire qui s’est écrasé en mer Méditerranée le 19 mai 2016.
Accidents ou incidents graves survenus en 2021 faisant l’objet d’une enquête de sécurité du BEA
Un seul évènement entre dans cette catégorie. Il concerne l’ouverture d’une enquête sur un
incident survenu au Boeing 737-8 immatriculé SE-RPE, opéré par Norwegian Shuttle, le 25 juillet
2021, suite à de fortes turbulences au cours de la descente vers son aérodrome de destination :
l’aéroport de Nice-Côte d’Azur.
Partie 3
Chiffres-clés 2021 – Aviation générale et travail aérien – France
données préliminaires BEA
Aéronefs enregistrés en France 197 accidents dont 35 mortels (55 tués)

Aéronefs immatriculés à l’étranger 20 accidents en France dont 2 mortels (3 tués)
La sécurité aérienne en
France : aviation générale
et travail aérien
© Kamil Pietrzak
PARTIE 3 : Sécurité aérienne en France : aviation générale et travail aérien PARTIE 3 : Sécurité aérienne en France : aviation générale et travail aérien
Aéronefs enregistrés en France
Aéronefs enregistrés en France
Pour cette partie du rapport ont été pris en compte les seuls Cette question est en partie abordée dans la partie «
aéronefs enregistrés* en France. En faisant ce choix, qui est Accidents survenus en France à des aéronefs enregistrés à
cohérent avec celui effectué par les autres États, ne sont pas l’étranger » (voir glossaire page 57).
pris en compte les accidents survenus à des avions enregistrés
à l’étranger et exploités en réalité en France.
* Dans la suite du rapport, l’expression « aéronefs enregistrés en France » inclura, par convention, ceux immatriculés en France ou
portant des marques d’identification française.
Le secteur en quelques graphiques Accidents survenus en 2021
Les ULM représentent les deux tiers de la flotte d’aéronefs Parmi les ULM, les paramoteurs (ULM de classe 1) occupent Bilan des accidents survenus en 2021
enregistrés en France, contre un peu moins du quart pour ce le premier rang en nombre d’unités (42% du total), suivis En 2021, le BEA a reçu notification ou eu connaissance de 197
qui concerne les avions (voir graphique 2.4). des multiaxes (ULM de classe 3 ; 37%), loin devant les autres accidents d’aviation générale ou travail aérien ayant impliqué
classes d’ULM. des aéronefs enregistrés en France, un chiffre en hausse de
plus de 7% par rapport à celui de 2020.
Sur ce total, 35 accidents ont été mortels, un chiffre en

Graphique 3.1 hausse de 16% comparé aux 31 accidents mortels qui avaient
Ventilation détaillée de la flotte française d’aéronefs été recensés en 2020.
données DSAC / OSAC
Les accidents de 2021 ont entrainé la mort de 55 personnes
Flotte française d’aéronefs Flotte ULM à bord ou au sol, un chiffre très proche de cellui qui avait été
enregistré en 2020. Note : le nombre d’accidents non mortels
planeurs; 5%
Classe 5 Aérostat
Ultra-légers; 2%
Classe 6
Hélicopères Ultra-
est à considérer avec prudence. La visibilité
ballons; 4%
Classe 4 légers; 1% de ce type d’évènement étant moins
avions; 24% Autogires; 15% importante que celle des accidents mortels,
certains accidents ne sont pas rapportés.
Hélicoptères; 1% Classe 1
Paramoteurs; 42%
Graphiques 3.2
Aéronefs enregistrés en France : répartition des accidents (mortels et non mortels) survenus en 2021 en aviation générale et
travail aérien selon les catégories d’aéronefs impliqués
données BEA
80 accidents non mortels 80

Classe 3 Multiaxes; accidents non mortels
37%
accidents mortels accidents mortels
Classe 2 70 70
ULM ; 66% Pendulaires; 9%
60 60
50 50
40 40
30 30
20 26 20
morts
16 1
morts mort
10 10 3 3 2
4
morts morts morts
morts
0 0
avions hélicoptères planeurs ballons ULM Classe 1 ULM Classe 2 ULM Classe 3 ULM Classe 4 ULM Classe 5 ULM Classe 6
paramoteurs pendulaires multiaxes autogires aérostats hélicoptères
ultra-légers ultra-légers
Ces graphiques montrent que, dans les accidents de 2021, Les graphiques montrent également la part d’accidents
les avions et les ULM de classe 3 (multiaxes) sont les plus mortels dans le total des accidents ayant affecté chaque
nombreux ; une situation qui s’explique notamment par la catégorie d’aéronefs. Si l’on s’en tient aux catégories ayant
prévalence de ces deux catégories d’aéronefs dans la flotte enregistré un nombre significatif d’accidents, on note que ce
française d’aviation générale. sont les avions qui ont connu les accidents les plus meurtriers
durant l’année 2021, comme cela avait déjà été le cas en 2020.
Aéronefs enregistrés en France Aéronefs enregistrés en France
Bilan des accidents survenus en 2021 Les accidents mortels
En 2021, les pertes de contrôle en vol (LOC-I) demeurent prévalentes et la typologie des accidents est Au cours des dix dernières années, le nombre annuel d’accidents mortels a connu
semblable à celle des années précédentes. des variations marquées. Il s’inscrit néanmoins en légère hausse tendancielle pour la
première fois depuis plusieurs années (voir graphique ci-dessous) et l’année 2021 se
S’agissant de la catégorie « BIRD », regroupant les accidents consécutifs à des collisions aviaires, sur situe au-dessus de la moyenne de la période. L’objectif stratégique en aviation légère,
ces 10 dernières années, elle compte pour 0,3% de l’ensemble des catégories de l’ADREP et 22% de qui est de réduire de manière significative le nombre d’accidents mortels d’aéronefs
ces accidents ont eu des conséquences fatales. La plupart des collisions aviaires n’occasionnent pas enregistrés en France, n’est pas atteint en 2021.
des accidents mais elles peuvent pourtant être désastreuses. En 2021, une collision aviaire a entrainé la
perte d’un avion léger et de ses quatre occupants : un instructeur et trois de ses élèves, lors d’un vol de Graphique 3.4
formation à la navigation. Aéronefs enregistrés en France : évolution annuelle et tendancielle du nombre d’accidents mortels entre 2012 et 2021 ; le
nombre de morts (total bord + tiers) est mentionné pour chaque année
Graphique 3.3 données BEA
Aéronefs enregistrés en France : typologie* des accidents survenus en 2021 en aviation générale et travail aérien
données BEA 49
50 Nombre d'accidents mortels
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Linéaire (Nombre d'accidents mortels)
Inconnu ou indéterminé 45
41
Perte de contrôle - en vol 40
36
35
Incendie/fumée (après impact)
35
31
Vol à faible hauteur
30 29 29
28
26
Contact anormal avec la piste ou le sol 25
25
Panne ou mauvais fonctionnement( moteur)

20
Passage en zone de turbulence
15
Collision/quasi-collision en vol
mortels 10
Péril aviaire
non mortels
5
35 49 44 57 32 40 73 44 57 56
morts morts morts morts morts morts morts morts morts morts
Éléments d’analyse 0
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Sans présumer des conclusions qui L’environnement montagneux, hostile s’il
Une partie des accidents répertoriés
seront énoncées par le BEA dans ses en est, ressort très clairement comme
n’a pas fait l’objet d’une enquête
rapports d’enquêtes lorsqu’ils seront un facteur de risque en 2021, aussi bien
de la part du BEA. Dans ces cas,
publiés, les accidents graves trouvent pour l’avion, l’ULM, l’hélicoptère, que
l’attribution des descripteurs repose
souvent leurs origines dans les facteurs le planeur. Les illusions sensorielles du
sur des informations préliminaires,
humains. Pour les ULM, 2 accidents blanc sur blanc, le constat trop tardif
non validées par le BEA. Il s’agit en
mortels sont consécutifs à des défauts de performances insuffisantes, les
particulier d’accidents non mortels
de montage, suite à des modifications, effets de l’altitude densité sont autant
impliquant des aéronefs listés dans
ou à des opérations de maintenance de menaces qui ont augmenté la
l’annexe I du Règlement (UE) no
inachevées. Des dysfonctionnements complexité opérationnelle du vol au-delà
2018/1139 (les aéronefs listés dans
pourtant récurrents et identifiés n’ont de la capacité des pilotes.
cette annexe étant principalement les
pas conduit les pilotes aux décisions de
aéronefs non certifiés : ULM, avions
lever de doute qui auraient dû s’imposer. Les diminutions de puissance moteur
« à caractère historique », etc.).
en montée initiale, mais aussi d’autres
Les passages et les évolutions évènements dans cette phase du vol,
A la date à laquelle ont été collectées
acrobatiques à basse hauteur sont probablement des fumées, peut-être
les données pour rédiger ce rapport,
encore et toujours des facteurs initiaux aussi une verrière mal verrouillée, ont été
la plupart des enquêtes portant sur
d’accidents mortels. En effet, la basse suivis d’évolutions non maitrisées pour se
les accidents de 2021 n’étaient pas
hauteur, en réduisant les marges reposer sur la piste, jusqu’à des pertes de
achevées. Il en résulte qu’un nombre
de sécurité, dès qu’elle se conjugue contrôle fatales.
non négligeable de descripteurs
avec une erreur d’appréciation du
n’étaient pas encore attribués ou
pilote, parce que la surface d’un lac Le BEA n’a pas encore identifié pour
complètement validés (et classés
rend très difficile l’évaluation de la 2021 d’accident qui serait dû au
« UNK »).
hauteur ou parce que l’euphorie passage involontaire en conditions
d’un passage devant des proches fait de pilotage sans visibilité ; pourtant,
perdre la concentration nécessaire la situation géographique de certains
© Artiom Vallat
au contrôle précis de la vitesse, place accidents survenus en croisière aux * établie sur la base de la typologie
potentiellement le pilote dans des abords des côtes fait pencher vers cette standard des évènements de sécurité.
situations irréversibles. éventualité, qui doit très sérieusement Voir «Glossaire», page 57
être considérée par les pilotes lorsqu’ils
préparent leurs vols.
Les accidents mortels par types d’aéronefs L’ensemble des accidents

Les pages qui suivent détaillent cette évolution par types d’aéronefs, d’une part pour les aéronefs certifiés La prise en compte de l’ensemble des accidents - mortels et non mortels - portés à la connaissance
(avions, hélicoptères et planeurs), d’autre part pour chacune des six classes d’ULM. du BEA, fait ressortir une baisse assez sensible de leur nombre au cours des dix dernières années,
contrairement aux seuls accidents mortels qui, comme on l’a vu, enregistre une tendance légèrement
haussière sur la période (voir graphique ci-dessous).
• Les accidents mortels par types d’aéronefs : avions, hélicoptères et planeurs Graphique 3.7
Après le repli enregistré en 2019, l’avion a de nouveau fortement contribué à l’évolution enregistrée en Aéronefs enregistrés en France : évolution du nombre annuel d’accidents (mortels et non mortels) entre
2020 et 2021. 2012 et 2021
données BEA
Graphique 3.5 250 Accidents mortels

Aéronefs enregistrés en France : évolution du nombre annuel d’accidents mortels en aviation générale et Accidents non mortels
travail aérien entre 2012 et 2021 par catégorie d’aéronefs (hors ULM) Tendance sur la période (accidents mortels)
données BEA Tendance sur la période (accidents non mortels)
200
18 Avions
16 Hélicoptères
Planeurs
150
14
12
100
10
8
6 50
4
2
0
0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
• Les accidents mortels par catégories d’aéronefs : ULM

Sur les 20 accidents mortels d’ULM survenus en 2021 (en hausse par rapport
aux 15 accidents de 2020), un peu plus de la moitié – soit 11 – ont concerné des
ULM multiaxes (classe 3). Il s’agit de la catégorie d’ULM qui, historiquement,
enregistre le plus grand nombre d’accidents mortels, comme le montre le
graphique ci-dessous, qui permet une comparaison entre les six différentes
classes d’ULM.
Graphique 3.6
Aéronefs enregistrés en France : évolution du nombre annuel d’accidents mortels en aviation générale et travail aérien
entre 2012 et 2021 par classes d’ULM
données BEA
ULM Classe 1 paramoteurs

18
ULM Classe 2 pendulaires
ULM Classe 3 multiaxes
16
ULM Classe 4 autogires
14 ULM Classe 6 hélicoptères ultra-légers
12
10
0
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
© Jeremy Wermeille
Typologie des accidents survenus entre 2012 et 2021
Le graphique qui suit détaille la typologie des accidents survenus ces dix dernières Le graphique qui suit donne une autre représentation de la typologie des accidents survenus ces dix
années. Il a été volontairement limité aux caractéristiques typologiques les plus dernières années. Il a été obtenu en croisant la gravité et la fréquence des principaux descripteurs
fréquemment constatées. On note que le descripteur le plus fréquemment cité typologiques. Cet exercice permet de situer l’année 2021 en termes de typologie d’accidents en
dans les accidents mortels est la perte de contrôle en vol (LOC-I), loin devant comparaison à la moyenne de la décennie écoulée.
les incendies/fumées post-impact (F-POST), les vols à basse hauteur (LALT) et les
impacts sans perte de contrôle (CFIT). Graphique 3.9
Aéronefs enregistrés en France : typologie* des accidents en aviation générale et travail aérien survenus en
D’autres caractères typologiques ne sont pas présentés dans le graphique – tels 2021 comparée à la période 2012-2021
les contacts anormaux avec la piste (ARC), les sorties de piste (RE) et les pertes de données BEA
contrôle au sol (LOC-G) – bien qu’ils se retrouvent dans un nombre relativement
important d’accidents. Il s’agit dans la quasi-totalité des cas, d’accidents sans 25% ARC / 2021
conséquences mortelles pour les personnes qui se trouvaient à bord ou au sol, les 2021
énergies mises en jeu à l’occasion de ces évènements étant sensiblement moins LOC-I / 2012-2021
2012-2021
Fréquence (nombre d'accidents d'une catégorie/nombre total d'accidents)

élevées que dans les cas précédents. ARC / 2012-2021
Graphique 3.8
Aéronefs enregistrés en France : typologie* des accidents survenus en aviation générale/travail aérien entre 2012 et 2021
LOC-I / 2021
données BEA 20%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Perte de contrôle – en vol (LOC-I)

15%
Incendie/fumée - après impact (F-POST) RE / 2012-2021
SCF-PP / 2012-2021
SCF-PP / 2021
Inconnu ou indéterminé (UNK) UNK / 2021
LOC-G / 2012-2021
Vol à faible hauteur (LALT)
10%
Dysfonctionnement "moteur" (SCF-PP) RE / 2021
SCF-NP / 2012-2021
Collision/quasi-collision avec des obstacles - CTOL / 2021
LOC-G / 2021 UNK / 2012-2021
décollage/atterrissage (CTOL) CTOL / 2012-2021
Dysfonctionnement "système" (SCF-NP) SCF-NP / 2021

F-POST / 2012-2021
5%
Impact sans perte de contrôle (CFIT) F-POST / 2021
Accidents mortels
Conditions IMC imprévues (UIMC)
Accidents non mortels
UIMC / 2012-2021 BIRD / 2021
MED / 2012-2021
0% ATM / 2012-2021 SEC / 2012-2021
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Gravité (nombre d'accidents mortels d'une catégorie/nombre total d'accidents de la catégorie)
* établie sur la base de la typologie standard des évènements de sécurité. Voir «Glossaire», page 57.
Aviation générale et travail aérien : aéronefs enregistrés à l’étranger
Aéronefs enregistrés à l’étranger
Comme en transport public, pour appréhender pleinement

le niveau de sécurité de l’aviation générale en France,
il convient également de prendre en considération les
accidents survenus dans notre pays aux aéronefs enregistrés
à l’étranger. Cela prend d’autant plus de sens qu’un nombre Graphique 3.10
important d’aéronefs enregistrés à l’étranger (États-Unis et Aéronefs enregistrés à l’étranger et exploités en aviation générale/travail aérien : États d’enregistrement des
Allemagne, en particulier) évoluent régulièrement en France. aéronefs accidentés en France en 2021
données BEA
Aéronefs immatriculés à l’étranger : accidents survenus en France en 2021

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Les données détenues par le BEA font apparaître que 20 accidents
impliquant des aéronefs enregistrés à l’étranger se sont produits en France Etats-Unis
courant 2021 (voir tableau ci-dessous) : un chiffre en légère hausse comparé à
celui de 2020, où il avait été de 18. Lituanie
Deux des accidents survenus en 2021 ont été mortels, provoquant le décès
de 3 personnes au total ; des chiffres en baisse par rapport à ceux de 2020, Allemagne
année où 4 accidents mortels s’étaient soldés par le décès de 4 personnes.
Royaume-Uni
Suisse
Autriche
Afrique du sud Accidents mortels

© Tom Barrett
Les tableaux qui suivent précisent successivement les catégories d’aéronefs Aéronefs enregistrés à l’étranger : comparaison avec la période 2012-2021
et les États où sont enregistrés les aéronefs concernés par les accidents
survenus en France, ainsi que la typologie de ces accidents établie sur la base Si l’on prend en compte l’ensemble des accidents (mortels et non mortels),
des descripteurs OACI. la tendance semble très légèrement baissière sur la période (voir graphique
ci-dessous), les périodes de hausse succédant aux périodes de baisse autour
La part relative des différentes catégories d’aéronefs et de leur État d’une moyenne d’environ 27 accidents par an. Avec 20 accidents, l’année
d’enregistrement dans le trafic total n’étant pas connue, il n’est pas possible 2021 se situe au-dessous de cette moyenne.
de tirer de conclusion sur la simple base des chiffres apparaissant dans ces
tableaux. Graphique 3.11
Evolution du nombre annuel d’accidents survenus en France entre 2012 et 2021 aux aéronefs enregistrés à
l’étranger et exploités en aviation générale/travail aérien
Tableau 3.1
données BEA
Aéronefs enregistrés à l’étranger et exploités en aviation générale/travail aérien :
accidents survenus en France en 2021 par catégories d’aéronefs
35 Accidents mortels
données BEA
Tendance sur la période (accidents mortels)
30
Nombre d’accidents Nombre d’accidents Tendance sur la période (accidents non mortels)
Catégories d’aéronefs
mortels non mortels
25
Avions 1 12
20
Planeurs 1 5
15
Ballons 0 1
10
Total 2 18 5
0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Aviation générale et travail aérien : aéronefs enregistrés à l’étranger Aviation générale et travail aérien : aéronefs enregistrés à l’étranger
Le graphique ci-dessous donne une autre représentation de la typologie des

Typologie des accidents survenus entre 2012 et 2021
accidents survenus ces dix dernières années, en croisant la gravité et la fréquence
de chacune de ces caractéristiques typologiques.
À l’instar des aéronefs enregistrés en France (voir page 22), ce sont les
pertes de contrôle en vol (LOC-I) qui, sur la décennie passée, occupent la
Nous y retrouvons, présentés d’une façon différente, les accidents relativement
première place dans la typologie des accidents mortels survenus en France
fréquents et meurtriers (pertes de contrôle en vol – LOC-I) et d’autres, moins
impliquant des aéronefs étrangers. Le graphique ci-dessous donne plus de
fréquents mais plus meurtriers (Vol à faible hauteur – LALT, incendie/fumée après
détails sur cette typologie.
impact – F-POST), impact sans perte de contrôle – CFIT, ou encore passage en
conditions IMC imprévues – UIMC). On y a ajouté les caractéristiques typologiques
Graphique 3.12 des accidents survenus qu’il est ainsi possible de situer par rapport aux
Typologie* des accidents survenus en France entre 2012 et 2021 aux aéronefs enregistrés à l’étranger et caractéristiques des accidents survenus durant la décennie.
exploités en aviation générale/travail aérien
données BEA
Graphique 3.13
Aéronefs enregistrés à l’étranger : typologie* des accidents en aviation générale et travail aérien survenus
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
en 2021 comparée à la période 2012-2021
données BEA
Perte de contrôle – en vol (LOC-I)
40%
Incendie/fumée (après impact) (F-POST) 2021
2012-2021
Fréquence (nombre d'accidents d'une catégorie/nombre total d'accidents)

Vol à faible hauteur (LALT)
35% ARC / 2021
Conditions IMC imprévues (UIMC)
Impact sans perte de contrôle (CFIT) 30%
Inconnu ou indéterminé (UNK)
25%
Panne ou dysfonctionnement"système" (SCF-NP)
ARC / 2012-2021
Panne ou dysfonctionnement " moteur" (SCF-PP)
20% UNK / 2021
Passage dans une zone de turbulence (TURB) LOC-I / 2012-2021
Proportion accidents mortels SCF-NP / 2021

Perte des conditions de portance (planeur) (LOLI)
Propotion accidents non mortels 15%
RE / 2012-2021
* établie sur la base de la typologie standard des évènements de sécurité. Voir «Glossaire», page 57.
RE / 2021
10% SCF-PP / 2012-2021
LALT / 2021 F-POST / 2021
SCF-NP / 2012-2021
LOLI / 2021
Nous pouvons noter que les accidents survenus en conditions IMC imprévues sont CTOL / 2012-2021 LOLI / 2012-2021
particulièrement meurtriers. LOC-G / 2012-2021 UNK / 2012-2021 LALT / 2012-2021
F-POST / 2012-2021
5% LOC-I / 2021
CFIT / 2012-2021
UIMC / 2012-2021
MED / 2012-2021
ICE / 2012-2021
0% ATM / 2012-2021
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Gravité (nombre d'accidents mortels d'une catégorie/nombre total d'accidents de la catégorie)
Actions engagées par la DSAC

Pour remédier à cette situation non satisfaisante, plusieurs actions de fond ont été
engagées :
Les mesures de prévention (axes prioritaires de surveillance, actions locales

ou promotion de la sécurité) sont désormais plus proches de l’actualité de
l’accidentologie, avec des décisions d’actions prises périodiquement après revue
des accidents les plus récents.
En outre, des actions de promotion ciblant la compétence des instructeurs avec du

matériel pédagogique à leur disposition, entreprises depuis 2020, vont déboucher
courant 2022, avec des publications qui figureront sur le portail
www.securitedesvols.aero.
Enfin, une étude spécifique de l’accidentologie de l’aviation légère a été entreprise

et sera publiée courant 2022, avec des enseignements et des mesures spécifiques
prises à la lumière de cette étude. Ces mesures seront détaillées dans le rapport
sécurité de l’année 2022.
Partie 4
Programme de sécurité
de l’État
© Quentin Rey
PARTIE 4 : Programme de sécurité de l’État PARTIE 4 : Programme de sécurité de l’État
Le programme de sécurité La base de données

de l’État ECCAIRS France
Le programme de sécurité de l’État (PSE) est un ensemble C’est dans cette base de données qu’est versé l’ensemble des
intégré de règlements et activités qui visent à améliorer la comptes rendus d’évènements de sécurité portés à la connaissance
sécurité de l’aviation en France. À ce titre, le PSE implique de la DSAC par les opérateurs français d’aviation civile : compagnies
l’ensemble de la communauté aéronautique. Les structures aériennes, exploitants d’aérodromes, prestataires de services
du PSE français sont en place depuis plus de quinze ans. Les de navigation aérienne (DSNA et prestataires AFIS), sociétés
principaux documents relatifs au PSE peuvent être consultés d’assistance en escale, organismes de formation, ateliers d’entretien,
sur www.ecologie.gouv.fr/programme-securite-letat. pilotes d’aviation légère en particulier. Les accidents et incidents
graves, obligatoirement notifiés par les opérateurs français et
Au PSE se trouve rattaché un plan stratégique d’amélioration analysés par le BEA, y sont également intégrés.
de la sécurité, qui fixe des objectifs ou des orientations à
cinq ans dans les domaines du transport commercial et Les évaluations de risques menées par la DSAC utilisent
de l’aviation légère. Le plan actuellement en vigueur est fréquemment les informations contenues dans cette base de
« Horizon 2023 ». données.
Le graphique suivant détaille la provenance des comptes rendus

d’évènements reçus par la DSAC en 2021.
Graphique 4.1
Provenance des comptes rendus d’évènements notifiés à la DSAC en 2021
données DSAC
0 5000 10000 15000 20000 25000
Compagnies 23060
DSNA + AFIS 22266
Aéroports 7379
Assistants en escale 4625
Autres 3071
BEA 316
La base de données ECCAIRS France comptait quelque 60 717

comptes rendus d’évènements pour l’année 2021, soit une
diminution de 22% par rapport au nombre de 2019.
Graphique 4.2
Évolution du nombre annuel de comptes rendus d’évènements notifiés à la DSAC
données DSAC
90000
80000
77898
70000 74909 74314
66804
60000
60717
50000
40000 42763
30000
© Sylvain de Buyser / DSAC

20000
10000
0
2016 2017 2018 2019 2020 2021
PARTIE 4 : Programme de sécurité de l’État PARTIE 4 : Programme de sécurité de l’État
La promotion de la sécurité
La promotion de la sécurité
CASH : pour gagner en sécurité est ensuite transmise à l’aérodrome en
question, qui juge, en concertation avec
En 2021, la DGAC a créé Objectif Sécurité, qui est devenu le label de promotion de la sécurité En octobre 2013, le BEA publiait les acteurs locaux, de l’opportunité
de la DSAC. Il regroupe toutes les publications visant à fournir à chaque acteur aéronautique une étude relative aux « pertes de d’engager la démarche.
des informations utiles et nécessaires à connaître, dans un objectif d’amélioration continue de séparation en approche triple à Paris-
la sécurité aérienne. Au travers de l’exploitation et de l’analyse des données et informations Charles de Gaulle » : D’aucuns diront que la préparation
de sécurité de toute provenance (incidents notifiés par les opérateurs, rapports d’enquêtes, d’un vol à partir des seuls documents
médias, etc.), il a pour ambition d’améliorer la conscience collective des enjeux de sécurité et de https://www.bea.aero/fileadmin// règlementaires est déjà chronophage
participer ainsi au développement d’une culture partagée en la matière. uploads/tx_scalaetudessecurite/pertes. et que la consultation des fiches CASH
de.separation.en.approche.triple_01.pdf ne peut qu’alourdir le processus. Mais
Sous ce label, la DGAC a ainsi publié : Objectif connaître à l’avance les « pièges » qui
Sécurité Cette étude avait été entreprise après

la mise en œuvre courant 2008 par la
peuvent attendre un pilote à son arrivée
à destination mérite bien les quelques
La Veille Sécurité Les REX Incidents minutes que demande la lecture d’une
DSNA du dépouillement automatisé
des alertes du filet de sauvegarde fiche.
La Veille Sécurité est un outil de développement de la culture Les REX Incidents traitent d’un domaine opérationnel (STCA) dans les zones d’approche
sécurité à destination des personnels des opérateurs et particulier : hélicoptère, avion en transport commercial. Ils de Paris-Charles de Gaulle et Paris-
des agents de la DGAC et de l’aviation civile, diffusée par visent à partager des comptes rendus d’évènements notifiés Le Bourget. Elle recommandait à la
courrier électronique. Dans sa forme actuelle, il s’agit d’un à la DSAC qui sont sélectionnés pour l’intérêt de l’évènement DGAC qu’elle s’assure que toutes les
document élaboré à un rythme hebdomadaire et diffusé par en lui-même, pour la qualité de l’analyse réalisée par compagnies françaises et les autorités
la DSAC qui présente, de façon synthétique, une sélection de l’opérateur ou le risque mis en évidence. de surveillance des compagnies
rapports d’enquête et/ou d’études publiés par des organismes
étrangères desservant l’aéroport de
d’enquête, qui ont été jugés intéressants au titre de la culture Les comptes rendus sont présentés sans autre modification CDG soient mieux informées des risques
sécurité, par exemple en raison des risques qui y sont évoqués que la désidentification et l’anonymisation. et des consignes particulières de CDG
ou des mesures qui ont été mises en œuvre pour améliorer
et que la DSNA soit mieux informée
la sécurité. L’abonnement à la Veille Sécurité est gratuit et En 2021, 4 REX incidents ont été diffusés dans le domaine des des difficultés de mise en œuvre de ces
ouvert à toutes les entités et personnes intéressées par la avions commerciaux et des hélicoptères. consignes par les exploitants.
sécurité aérienne.
Pour répondre à cette recommandation,
Le Bulletin L’ensemble des publications du label Objectif Sécurité sont la DGAC a créé l’initiative CASH
disponibles sur www.ecologie.gouv.fr/objectif-securite. (Collaborative Aerodrome Safety
Le Bulletin est un outil de partage d’expérience, avec pour Highlights). Elle permet ainsi à chaque
seul objectif l’amélioration de la sécurité aérienne. Il aborde aérodrome qui le souhaite de présenter
à chaque fois une thématique de sécurité, déclinée sur ses spécificités - autres que celles déjà
plusieurs numéros diffusés toutes les 3 ou 4 semaines. Ces Les Infos Sécurité DGAC mentionnées dans la documentation
thématiques sont transverses et vont intéresser différents aéronautique officielle (NOTAM, AIC,
types d’opérateurs, en fonction du sujet traité. Les Infos Sécurité sont des documents proposant des actions AIP, etc.) - pour permettre aux pilotes
de nature à améliorer la sécurité au bénéfice d’un ou plusieurs qui les fréquentent de gagner encore en
En 2021, le Bulletin – feuilletonné en 6 épisodes – s’est secteurs d’aviation civile. Elles sont établies dans le but sécurité.
intéressé aux risques liés au vol haute altitude. d’attirer l’attention de ces entités sur un risque particulier et
peuvent leur proposer des actions, sans que celles-ci soient Après une période de test d’un an et
TARMAC assorties d’obligations règlementaires de mise en œuvre. demi sur la base de données CASH
publiées par 5 aérodromes volontaires,
TARMAC est un bulletin d’information portant sur les En 2021, la DGAC a publié 6 Infos Sécurité, disponibles sur début 2018, CASH passait du stade
évènements de sécurité, leurs analyses et les actions www.ecologie.gouv.fr/info-securite-dgac expérimental à opérationnel. Pour
correctrices concernant l’assistance en escale sur l’ensemble accompagner les aérodromes intéressés
des plateformes françaises. L’objectif est de mieux partager Info Sécurité 2021/01 : Risques d’interférence du signal de la par l’élaboration d’une fiche CASH,
la connaissance des risques du domaine, dans un esprit de téléphonie 5G sur les radioaltimètres et systèmes embarqués une « note de cadrage » a été produite
promotion de la sécurité et de culture juste. utilisant la hauteur radioaltimétrique. par le groupe de travail : elle vise à les
aider dans chaque étape de la création
En 2021, 5 numéros ont été édités sur les thèmes des erreurs Info Sécurité 2021/02 : Recommandation de port du casque de la fiche, du choix des highlights à la
de chargement, des FOD, de l’usage des feux anticollision, de vol pour les pilotes aux commandes opérant sur des publication du document validé.
des zones d’évolution contrôlée, du repoussage avion et de hélicoptères.
l’avitaillement carburant. Fin 2021, 10 aérodromes français
Info Sécurité 2021/03 : Risques humains et matériels liés à la avaient produit des fiches CASH. Bien
SAFAER reprise des manifestations aériennes. que la DSAC ait pris le parti de laisser
les aérodromes autonomes dans
SAFAER est un bulletin d’information portant sur les Info Sécurité 2021/04 : Prévention des obturations des sondes l’élaboration de leurs données CASH
évènements de sécurité, leurs analyses et les actions anémométriques des aéronefs au parking par des pollutions sur la base de la note de cadrage, les
correctrices concernant les exploitants aéroportuaires. Cette extérieures. fiches CASH produites sont accessibles,
publication est née de la volonté de l’autorité de surveillance sur www.ecologie.gouv.fr/collaborative-
de faire un retour d’information régulier aux aéroports Info Sécurité 2021/05 : Consignes de sécurité à appliquer en aerodrome-safety-highlights-cash.
français sur les évènements de sécurité qu’ils notifient. présence d’un hélicoptère.
Chaque fiche est établie selon un
En 2021, 3 bulletins ont été édités sur les thématiques du péril Info Sécurité 2021/06 : Transport de charges à l’élingue. même modèle, qui détaille les CASH
animalier, des incursions sur piste, des promeneurs sur les d’un aérodrome selon les différentes
aérodromes, des opérations de fauchage, des feux d’artifices phases du vol. Pour faciliter la
aux abord des aéroports et des chantiers de construction compréhension de ces données par les

aéroportuaires. pilotes, l’emploi d’illustrations, voire
de vidéos, est encouragé, ainsi que
l’emploi d’un langage de tous les jours.
Chaque fiche existe en version française
et anglaise. Tout pilote a par ailleurs la
possibilité de proposer l’entrée d’un
aérodrome dans CASH via la page
CASH du site du ministère chargé des
Transports, en indiquant les raisons
qui motivent sa proposition : celle-ci
PARTIE 4 : Programme de Sécurité de l’État PARTIE 4 : Programme de Sécurité de l’État
La promotion de la sécurité La promotion de la sécurité
Le Réseau Sécurité Aérienne Ces échanges permettent aussi à Le symposium sur la sécurité
France l’autorité de faire remonter à l’AESA des aérienne
points saillants de sécurité. Pour accompagner la richesse de ces échanges, un large éventail de documentations
Créé en 2011, le Réseau sécurité des La direction de la sécurité de l’aviation a été réalisé : un guide, des vidéos, des affiches, un puzzle et l’intégralité de la journée
vols France, rebaptisé fin 2021 Réseau Depuis décembre 2021, une réunion civile (DSAC) organise chaque année enregistrée en français et retranscrite également en anglais.
Sécurité Aérienne France (RSAF) est un annuelle dénommée « Réseau des un symposium sur une thématique
Réseaux » a été mise en place. Présidée
INCURSIONS PISTE
think tank réunissant des acteurs de de sécurité. Lors de cette rencontre
MINISTÈRE
CHARGÉ
DES TRANSPORTS
l’aéronautique français : compagnies par le directeur de la sécurité de annuelle, l’autorité de surveillance et direction
générale
Comment collectivement gérer la sécurité ?
l’aviation civile, cette réunion permet
de l’Aviation
aériennes, prestataires de la circulation

civile
les opérateurs d’aviation civile ont

aérienne, centres de maintenance, aux différents co-chairs de s’imprégner l’occasion de débattre d’un sujet
aéroports, centres de formations, des sujets des autres groupes et qui aura été jugé particulièrement
autorité DSAC, chercheurs et experts d’échanger sur les sujets reconnus pertinent.
Objectif
Sécurité LES SYMPOSIUMS
de tout domaine. d’intérêt par tous les domaines de

l’aérien. En 2021, le thème retenu était celui des
Le RSAF a pour vocation la mise incursions sur piste. Ce thème avait déjà
en relation les acteurs du secteur été présenté en 2007 et, à l’époque, le
aéronautique et ainsi leur permettre BEA était parvenu à la conclusion que
d’échanger sur des sujets de la sécurité des pistes reposait sur le
préoccupation en lien avec la sécurité maintien de la conscience du risque par
aérienne. Construit sur le principe de les acteurs de première ligne.
la confiance, de la liberté de parole et
de la plus rigoureuse confidentialité, le Quatorze années plus tard, le
réseau identifie des risques, les analyse symposium a démontré que ce ne sont
et propose des solutions concrètes et plus seulement les acteurs de première
positives pour les maîtriser. ligne qui portent cette préoccupation
mais bien l’ensemble des acteurs de la
Les actions produites par le réseau communauté aéronautique.
viennent ainsi renforcer les outils
règlementaires et de surveillance déjà
mis en place par l’autorité. La mission sécurité aérienne, et en particulier
d’évaluation et d’amélioration de la
sécurité (MEAS) de la DSAC organise La sécurité des pistes s’est ainsi dotée au fil des années Mais au-delà de ces profondes améliorations structurelles, la sécurité
l’ensemble des sessions du RSAF. d’outils améliorant la résilience de l’écosystème aérienne repose toujours sur une vigilance constante et ce symposium
aéronautique par : a rappelé :
La confiance, installée dans la durée,
est contractualisée par la signature • des modifications profondes de gouvernance des • l’importance de l’application rigoureuse des procédures et de la
d’une charte de confidentialité stricte. exploitants et des autorités qui ont consolidé les chaînes phraséologie par les contrôleurs, les pilotes ou plus largement par les
Elle garantit le bon fonctionnement de responsabilité et ont amélioré la communication conducteurs de véhicules ou d’engins ;
du réseau ainsi que l’utilisation entre acteurs ;
sécurisée des données échangées par • la nécessité impérieuse de lever les doutes, même s’il a été
un engagement formel de chaque • la veille des signaux faibles rendus possible par les mentionné à quel point parfois cela pouvait être difficile dans des
organisation présente. notifications d’incidents qui ne peuvent exister sans situations de fréquences congestionnées et de fort trafic ;
« culture juste » ;
Le Réseau Sécurité Aérienne France • l’intérêt de développer le partage d’informations entre l’ensemble
totalise plus de 500 membres qui se • la mise en place d’équipes locales de sécurité qui des acteurs aéronautiques, que ce soit à un niveau local, régional ou
répartissent au sein de 6 réseaux : décident ensemble des barrières de prévention et de national. Des initiatives telles que CASH3 méritent spécifiquement
récupération à mettre en œuvre ; d’être étendues à une plus large gamme d’aéroports.
• Le réseau transport commercial
• l’amélioration des infrastructures et de la lisibilité des • que la phase de roulage d’un aéronef ou d’un véhicule est une phase
• Le réseau maintenance informations ; critique sujette à une multitudes de risques liés à des environnements
complexes et en perpétuels changements.
• Le réseau hélicoptères • l’innovation technologique et le développement de
systèmes sol ou bord : un système de vision augmenté a • la nécessité d’éduquer et de former chaque acteur au plus tôt
• Le groupe de réflexion facteurs ainsi été présenté pendant le symposium. de sa carrière en veillant au maintien de ses compétences par des
humains entrainements adaptés réguliers.
• Le réseau aéroports
• Le réseau formation
En plus de dix années d’existence, le

réseau a été à l’origine de la réalisation
de nombreuses analyses et supports, 100
principalement dans le domaine de la 127 participants dans
promotion de la sécurité.
Les responsables de chaque groupe, les

614 questions l’amphithéâtre
inscrits posées de la DGAC à Farman
« co-chair(e)s », sont des membres issus
357
de l’industrie aéronautique et non de

l’autorité. Ce positionnement centré sur participants
les « utilisateurs » facilite les échanges
et permet à l’autorité de disposer en distanciel 729
d’une image complète du secteur votes et une satisfaction
aéronautique.
clients mesurée à 5,4/6
PARTIE 4 : Programme de Sécurité de l’État PARTIE 4 : Programme de Sécurité de l’État
Le suivi des recommandations de sécurité Bilan du plan stratégique Horizon 2023

Une recommandation de sécurité est une proposition Le plan stratégique d’amélioration de la sécurité est un
formulée par une autorité d’enquête sur la base de mécanisme clé du PSE qui contient des sujets d’amélioration de
renseignements résultant d’une enquête ou d’une étude, la sécurité dans trois grands domaines que sont le pilotage de
en vue de prévenir des accidents ou incidents. Ainsi, la la sécurité, les axes opérationnels et l’aviation légère. Ce plan,
recommandation est un des outils du BEA pour l’amélioration dont la version actuelle couvre la période 2019-2023, fixe des
de la sécurité, notamment dans le domaine de l’exploitation objectifs d’amélioration de la sécurité à cinq ans.
commerciale, objet d’actions de surveillance plus étroites.
Dans un cadre de gestion continue des risques, des actions
Le BEA adresse la plupart de ses recommandations, soit à d’amélioration de la sécurité se rapportant à des sujets
une autorité de l’aviation civile d’un État, soit à l’agence de d’actualité ont été ajoutées au plan initial et sont suivies dans le
l’Union européenne pour la sécurité aérienne (AESA), soit à un cadre du fonctionnement du PSE :
opérateur directement. En général, elles mettent en lumière
des problèmes de sécurité identifiés lors des enquêtes et • Étude des risques de l’aviation civile pendant la période de
recommandent que des actions soient entreprises pour faible activité,
prévenir la survenue d’occurrences ayant des caractéristiques
similaires. • Prévention des risques d’interférence du signal de la
téléphonie 5G sur les radioaltimètres et systèmes embarqués
Les dispositions du règlement européen sur les enquêtes utilisant la hauteur radioaltimétrique.
et la prévention des accidents et des incidents imposent,
pour les États membres de l’Union, que les destinataires • Prise en compte des recommandations du plan d’action pour
de recommandations de sécurité en accusent réception et la réduction des sorties de pistes (GAPPRE)
informent l’autorité émettrice, responsable des enquêtes, des
mesures prises ou à l’étude. • Prise en compte des actions du plan européen d’amélioration
de la sécurité (EPAS).
Puis l’autorité d’enquête doit faire savoir au destinataire si elle
considère sa réponse comme adéquate ou, si ce n’est pas le À moins de deux ans de l’échéance du plan Horizon 2023,
cas, d’en communiquer les raisons. l’année 2022 verra l’établissement d’un premier bilan des
actions menées. Cette année sera également consacrée à
Afin de suivre de manière efficace et continue ce processus la préparation de son successeur, le plan Horizon 2028 qui
particulier lié aux recommandations de sécurité, le BEA couvrira la période 2024-2028.
a mis en place un comité de validation et de suivi des
recommandations, depuis leur élaboration jusqu’à leur En plus de l’analyse des données de sécurité déjà à sa
clôture par leurs destinataires. Le COREC (COmité des disposition, la DSAC entreprendra une consultation des
RECommandations), présidé par le directeur du BEA, se opérateurs français afin d’identifier les problématiques de
réunit mensuellement pour analyser, approuver les projets de sécurité qui y seront intégrées. Tout comme le plan Horizon
rapports d’enquêtes et de recommandations et donner son 2023, Horizon 2028 prendra en compte l’évolution du contexte
avis sur les réponses transmises au BEA par les destinataires aéronautique et règlementaire en intégrant des sujets tels que
des recommandations. les interfaces sécurité/environnement, la cybersécurité, les
aéronefs à décollage et atterrissage vertical (VTOL) et la gestion
Les dispositions du Code de l’aviation civile imposent des risques. Ce plan verra également une évolution de sa
au ministre chargé de l’aviation civile de publier chaque structure et de son contenu et contiendra une description du
année les actions qu’il met en œuvre à la suite des contexte opérationnel, l’évolution des indicateurs stratégiques
recommandations de sécurité émises par le BEA et de justifier du PSE, les sujets suivis dans l’EPAS et une évolution de la
tout écart avec ces recommandations. cartographie des risques qui y sera annexée.
Conformément à ces dispositions, la DGAC présente sur

le site Internet du ministère en charge des transports les
suites données aux recommandations qui lui sont adressées,
selon un classement basé sur l’année de publication du
rapport d’enquête à l’origine de ces recommandations. Le
degré d’avancement du traitement de chacune d’elles est
mentionné. Il arrive que la DGAC ne donne aucune suite
à certaines recommandations ; dans ce cas, les raisons qui
motivent ce choix sont explicitées.
Au niveau européen, le système d’information sur les

recommandations de sécurité (SRIS) constitue le référentiel
des recommandations de sécurité dans l’aviation. C’est
le moyen centralisé et normalisé de recueil de partage et
d’analyse des recommandations de sécurité.
Site internet du ministère : https://www.ecologie.gouv.fr/

recommandations-securite
Portail SRIS : https://sris.aviationreporting.eu/safety-

recommendations
© Cody Fitzgeral
Partie 5
Analyse de quelques thèmes
de sécurité suivis dans le
cadre du programme de
sécurité de l’État
© Sylvain de Buyser / DSAC

PARTIE 5 : Analyse de quelques thèmes de sécurité suivis dans les cadre du programme de sécurité de l’État PARTIE 5 : Analyse de quelques thèmes de sécurité suivis dans les cadre du programme de sécurité de l’État
Contribution de la DGAC
Contribution de la DGAC
La reprise de l’activité après la période de pandémie Mise en œuvre du Global Reporting Format GRF
Le plan stratégique d’amélioration de la La pandémie de COVID-19 a représenté un bouleversement sans précédent Le 12 août 2021, le GRF (Global Reporting Format) entrait en vigueur dans les
sécurité, rattaché au PSE, fixe des priorités dans le monde aéronautique : effondrement du trafic aérien au printemps États membres de l’Union européenne, avec quelques mois d’avance sur la
jusqu’en 2023, notamment dans les domaines 2020 puis une reprise partielle et fluctuante, qui perdure jusqu’à aujourd’hui. date prévue au niveau mondial (5 novembre 2021). Ce nouveau dispositif vise
du transport aérien commercial et de Cette phase de faible activité a fait émerger de nouvelles menaces pour à harmoniser, au niveau mondial, la qualification de l’état de surface d’une
l’aviation légère. Le plan actuellement en la sécurité aérienne, qui ont été étudiées dans le cadre du programme de piste via un processus d’évaluation commun conduisant à la production d’un
vigueur s’intitule « Horizon 2023 » : sa genèse sécurité de l’État (PSE) dans une étude intitulée « évaluation et analyse rapport RCR (Runway Condition Report) transmis par le prestataire ATM/ANS
et son contenu avaient été évoqués dans le des risques de l’aviation civile pendant la période de faible activité 2020 » puis utilisé par les équipages pour le calcul de la performance à l’atterrissage
Rapport sur la sécurité aérienne 2018. disponible sur www.ecologie.gouv.fr/sites/default/files/Evaluation_des_risques_ (voir AIC RUN A 04/21 sur www.sia.aviation-civile.gouv.fr/pub/media/store/
pendant_la_periode_faible_activite_2020.pdf. documents/file/r/u/run_circ_2021_a_004_fr.pdf).
Parallèlement à la mise en place de ce
plan d’action à moyen terme, des actions - Publiée en mars 2021, l’étude se concentre sur la période du 11 mai au 30 En France, 143 aérodromes (113 en métropole et 30 en outre-mer) sont
notamment de promotion de la sécurité - ont octobre 2020. Elle s’appuie sur plusieurs données d’entrée, parmi lesquelles concernés par ce nouveau dispositif, parmi lesquels l’ensemble des
été menées dans le courant de l’année 2021 les indicateurs du PSE, dont certains présentaient des évolutions significatives aérodromes détenteurs d’un certificat de sécurité d’aérodrome européen.
dans le cadre de thématiques déjà identifiées. entre leurs niveaux de 2020 et ceux répertoriés depuis 2016. Un important Pour mettre en lumière les éventuelles difficultés de mise en pratique du
Quelques-uns de ces sujets sont traités dans travail d’analyse a également été mené à partir de la base de données GRF, la DGAC avait organisé une expérimentation, qui s’est déroulée du 5
les pages qui suivent : ECCAIRS, qui recense les évènements de sécurité. Les évènements ayant un novembre 2020 au 11 août 2021 sur les aérodromes de Strasbourg-Entzheim
lien avec la crise sanitaire ont été classifiés selon une cartographie des risques et de Colmar-Houssen. Les conclusions de cette expérimentation ont pu
• La reprise de l’activité en cette période de dérivée de celle de l’Agence de l’Union européenne de la sécurité aérienne être partagées avec les exploitants d‘aérodromes à l’occasion de la journée
pandémie (AESA), à laquelle la DSAC avait contribué. La plus forte augmentation de du RSAF du 30 octobre 2021 : elles ont montré que, moyennant quelques
notifications concerne le système de management – impact des mesures ajustements, le dispositif pouvait entrer en phase opérationnelle.
• Mise en œuvre du Global Reporting Format sanitaires sur les opérations, disponibilité réduite des personnels, etc. –, la
(GRF) performance humaine – diminution du respect des procédures, fatigue, etc. –, Malgré ce constat positif, la DSAC a tenu à s’assurer du bon déroulé de la mise
les infrastructures et équipements – dégradations liées au report des travaux en œuvre effective du GRF. Pour cela, différents moyens ont été déployés,
• Prise ne compte des recommandations du ou au manque de personnel, stationnement de longue durée des aéronefs, parmi lesquels :
GAPPRE par la DGAC perte de compétences et de connaissances après une absence prolongée –.
• Une analyse qualitative et statistique des notifications portant sur le GRF
• La gestion des trajectoires d’approche Au-delà des facteurs de risques opérationnels identifiés, cette étude a reçues au titre du règlement EU no 376/2014 et enregistrées dans la base de
mis en évidence la forte adaptabilité des exploitants, grâce notamment à données ECCAIRS des évènements de sécurité ;
• Prévention des risques d’interférence leurs systèmes de gestion de la sécurité (SGS). Leur consolidation est donc
du signal de la téléphonie 5G sur les l’une des recommandations phares émise par la DSAC, au même titre que • Une demande explicite de retour d’expérience faite auprès des exploitants
radioaltimètres et systèmes embarqués la poursuite des notifications d’évènements de sécurité et l’importance d’aérodrome environ 6 mois après l’entrée en vigueur du GRF.
utilisant la hauteur radioaltimétrique. de la formation, notamment pour pallier les problèmes liés au manque
d’expérience récente. Un premier constat, positif, peut être fait : les informations recueillies font
apparaître qu’aucun évènement significatif lié au GRF ne s‘est produit sur ses
La DSAC restera vigilante sur l’évolution des risques engendrés par la faible six premiers mois de mise en œuvre.
activité et s’attachera à accompagner la reprise, qu’elle soit progressive ou
vigoureuse, comme semble l’indiquer les premières tendances de 2022. L’analyse de la centaine de notifications reçues sur le sujet fait ressortir 5
grandes thématiques : la question de la validité des données y est la plus
fréquemment abordée, assez loin devant les problématiques de procédure,
les outils employés, la compréhension du dispositif et sa complexité ressentie.
L’examen détaillé de ces notifications ne met en lumière aucune défaillance
significative mais appelle un besoin d’ajuster certaines méthodes et outils
développés pour le GRF.
Le retour d’expérience des exploitants d’aérodrome confirme ce constat. On

note en particulier le plébiscite formulé à l’égard du portail de demande de
NOTAM « CDM@DSNA » développé par la DSNA et la bonne coordination
entre les différents acteurs préalablement et au moment de la mise en
place du GRF en France. Des ajustements restent néanmoins à faire dans
quelques domaines : des difficultés de caractérisation de contaminants ont
été relevées (en raison, notamment, d’une compréhension imparfaite de la
terminologie figurant dans la matrice RCAM), des acteurs de première ligne
ont parfois du mal à se détacher des méthodes employées avant le GRF (ex :
utilisation d’une terminologie ancienne, inadaptée), longueur des messages
RCR diffusés à l’ATIS, etc. Enfin, si de l’avis général, les pilotes de l’aviation
commerciale ont bien intégré les modalités nouvelles introduites par le GRF,
il n’en va pas de même pour ceux de l’aviation générale, qui ne semblent
pas avoir été suffisamment sensibilisés ou informés sur le sujet : des actions
d’information ciblant cette population seront engagées par la DSAC.
© Marie-Ange Froissart / DGAC - STAC

© Olivier Vuillemin / DSAC
Contribution de la DGAC Contribution de la DGAC
La gestion des trajectoires d’approche Prise en compte des recommandations du GAPPRE par la méthodes pour accompagner les personnes en difficulté (Peer
DGAC Support Program, Critical Incident Stress Management) et des
Un avion à son niveau de croisière dispose d’une très forte informations sur les formations existantes dans ce domaine.
énergie totale du fait de sa masse, de sa vitesse et de son Connu sous l’acronyme GAPPRE pour « plan d’action mondial
altitude de vol. Pour pouvoir atterrir, il doit réduire son de prévention des sorties de pistes », ce document est le fruit La charte est envisagée comme un outil permettant de
énergie et manœuvrer pour s’aligner précisément sur sa piste d’un travail collaboratif international de grande ampleur. rétablir le lien de confiance au sein des entreprises, en offrant
d’atterrissage en respectant des trajectoires verticales et la possibilité d’exprimer ses doutes quant à son aptitude
horizontales. Des compagnies aériennes, des aéroports, des constructeurs, professionnelle pour raison psychologique.
des associations aéronautiques et des autorités ont ainsi
Une trajectoire mal maîtrisée, une énergie trop forte ou trop largement contribué à l’élaboration de recommandations et Ainsi, la première journée « Aérosentinelles » a rassemblé des
faible sont de nature à compromettre un atterrissage et de guides visant à réduire le risque de sorties de piste. participants de tous les domaines aériens. Un témoignage
peuvent conduire, dans des circonstances particulières, à une d’un « burn-out » a permis de mettre en contexte différents
sortie de piste ou une perte de contrôle de l’avion. Approuvé par l’Airports Council International (ACI World), le facteurs de risques de stress au travail, un MOOC sur les RPS a
Civil Air Navigation Services Organisation (CANSO), l’agence été résumé ; les RPS comprennent 3 types de risques : le stress
De 2013 à 2020, 81 évènements concernant des compagnies de l’Union européenne pour la sécurité aérienne (AESA) et au travail, le harcèlement moral ou sexiste et les violences
titulaires de certificat de transport aérien (CTA), délivrés par International Air Transport Association (IATA), le GAPPRE est mentales ou physiques, ces risques aboutissant à des effets
des pays membres de l’AESA, ont été notifiés aux autorités. considéré comme un élément structurant de la politique délétères sur la santé mentale et physique, notamment des
Parmi ces évènements notifiés, 31 ont conduit à des accidents d’amélioration de la sécurité aérienne mondiale. risques cardio-vasculaires avérés.
dont 6 mortels.
La France a largement contribué à la conception de ce Compte tenu du contexte anxiogène des dernières années, il
C’est pourquoi l’AESA considère que la gestion des trajectoires document et s’est donc légitimement engagée à la mise en est légitime de continuellement améliorer la prise en compte
d’approches (APM) est un sujet de sécurité majeur pris en œuvre des recommandations qu’il contient. À ce titre, la de ces risques, pour maintenir la qualité de vie au travail des
compte dans l’European Plan for Aviation Safety (EPAS). DSAC a analysé l’ensemble des recommandations dans le personnels, pour le bon fonctionnement des entreprises déjà
cadre du programme de sécurité de l’État (PSE) et a mis en fragilisées par la crise sanitaire et, in fine, pour constamment
Par convention entre experts, la trajectoire d’approche (APM, place des actions de promotion, via notamment le Réseau améliorer la sécurité aérienne.
pour approach path management) considérée commence Sécurité Aérienne France (RSAF) et des actions de surveillance
au FL100, niveau de vol en dessous duquel un aéronef doit des opérateurs. Évolution des comptes rendus d’évènements sur le péril Graphique 5.1
avoir une vitesse inférieure à 250 kt et se termine quand animalier Taux de collision animalière pour les vols commerciaux en France
l’avion atteint une vitesse de roulage suffisamment faible (métropole et outre-mer)
après l’atterrissage. L’APM comprend l’ensemble des phases Prise en compte des risques psycho-sociaux dans la sécurité L’augmentation de la présence animalière dans les environs données STAC et DTA
d’approches, à vue ou aux instruments, jusqu’à l’atterrissage. aérienne des aérodromes a été identifiée depuis le début de la crise
COVID comme un sujet de sécurité méritant d’être surveillé 14
12,1
Pour améliorer la sécurité dans la gestion des trajectoires Ces dernières années, des progrès ont été accomplis pour de près. 12 11,1
d’approche, plusieurs axes d’études et d’améliorations sont améliorer la prise en compte des risques psycho-sociaux (RPS) 10
identifiés. au bénéfice de la sécurité aérienne. Le taux de collision animalière a augmenté de façon 8 7,3
6,6
6,5 6,2
significative depuis 2019 comme l’indique le graphique 6 5,1 5,2
4,3
Le premier axe est celui de la formation, de l’entrainement Suite à l’accident du vol 9525 de Germanwings et aux ci-après issu de la base PICA du STAC, qui comptabilise 4 3
3,6
4,1
et du respect des procédures par les équipages : la remise règlementations émises par l’AESA, le règlement AIR‑OPS, les évènements de ce type. On observe aussi une forte 1,9
2,4 2,4
2
de gaz, la décision de se dérouter vers un autre aérodrome amendé par le règlement (UE) 2018/1042 du 23 juillet augmentation du nombre de comptes rendus liés au péril
0
sont autant de barrières de récupération particulièrement 20218, impose la mise en place par les exploitants CAT d’un animalier, ce qui traduit à la fois une augmentation du taux 2017 2018 2019 2020 2021 2017 2018 2019 2020 2021 2017 2018 2019 2020 2021
efficaces pour limiter les effets d’une approche mal maîtrisée. programme de soutien, d’une évaluation psychologique des de collision animalière mais aussi par une sensibilisation des Q1 Q2 Q3
Ces barrières doivent continuer à être mises en valeur. membres de l’équipage de conduite ainsi que le dépistage acteurs (pilotes, contrôleurs, exploitants aéroportuaires) à la
systématique et aléatoire de substances psychoactives en vue notification de ce type d’évènement de sécurité.
Un deuxième axe est celui de la prise en compte par le de garantir l’aptitude médicale des membres de l’équipage
contrôle aérien des risques de trajectoires inadaptées. Des de conduite et de cabine et de certains personnels critiques Depuis le début de la crise, la DSAC est particulièrement Graphique 5.2
raccourcis dans les trajectoires, du vent arrière insuffisamment pour la sécurité. vigilante au maintien des moyens alloués pour la prévention Nombre de comptes rendus liés au péril animalier
pris en compte, de la turbulence de sillage, des descentes du péril animalier. Cette attention accrue s’est bien données DSAC
ou des réductions de vitesses tardives, des changements de Ce règlement est applicable depuis le 14 août 2020 et la DSAC entendu manifestée lors des actions de surveillance, mais
piste en service peuvent ainsi conduire à des approches non- a entamé un processus législatif qui a abouti à la loi DDADUE également au travers de sensibilisations nationales (SAFAER, 1800 1696
conformes et non stabilisées. Une conscience plus fine de ces du 8 octobre 2021 avec des travaux de mise au point qui se communications directes aux exploitants, webinaire, 1600
1352 1379
1485
1400
risques est à prendre en compte par les services ATM. poursuivent en 2022. etc.). Enfin, s’agissant des terrains les plus concernés, un 1200
986 1035 1016
accompagnement local a été renforcé avec l’organisation de 1000
976
782
904
735
Le troisième axe est technologique. En effet, l’étude Un guide sur la « Gestion des risques psychologiques et réunions régulières avec des exploitants. 800
577 624 585
649
600
statistique des approches par des algorithmes d’intelligence addictions » a été édité par la DSAC. 400
artificielle a démontré qu’il est possible d’identifier des 200
trajectoires dites atypiques susceptibles de conduire à Ce cadre règlementaire reste toutefois limité pour 0
2017 2018 2019 2020 2021 2017 2018 2019 2020 2021 2017 2018 2019 2020 2021
des approches non stabilisées. L’étude de ces trajectoires accompagner l’ensemble des opérateurs de l’aérien sur
Q1 Q2 Q3
permet, par du rétro-engineering, de repenser les procédures les problématiques de RPS et de la santé mentale. C’est
d’approches et l’organisation des espaces aériens. pourquoi, un groupe de travail - le groupe Aérosentinelles -
issu du Groupe de Réflexion sur les Facteurs Humains (GRFH)
Par ailleurs, l’analyse en temps réel des trajectoires permettrait du Réseau Sécurité Aérienne France, s’est donné pour mission
d’identifier des situations à risque et offrirait aux acteurs l’élaboration d’un guide et d’une charte sur la prise en compte
de première ligne, pilotes ou contrôleurs, d’agir au plus tôt des risques psycho-sociaux dans la sécurité aérienne.
pour revenir à une situation nominale. Cette opportunité
technologique a clairement été prise en compte et fera l’objet Le guide compte proposer des outils et des recommandations
d’expérimentations dans le cadre du programme européen pour prévenir et gérer les RPS dans le domaine aérien, dans
Data 4 Safety. la vie quotidienne ou lors de crises : savoir identifier les
signes, à qui faire appel, quelle conduite tenir. Il sera décliné
selon les métiers opérationnels ou les aspects managériaux,
et proposera des outils d’auto-évaluation de l’état de santé
avant la prise de poste, des outils d’évaluation par les pairs,
des conduites à tenir en fonction des problématiques, des
outils pour gérer la crise (détection, alerte, action), des
Contribution du BEA
Contribution du BEA
Approche non stabilisée - gestion de l’énergie À noter
Dans son plan européen pour la sécurité aérienne (EPAS Peu après, le Pilote en Fonction (PF), qui a la piste en vue, En 2021 également, le BEA a publié un rapport d’enquête sur
2022-2026 ), l’AESA reconnait la « gestion de la trajectoire quitte les paramètres primaires des yeux et effectue une l’incident de l’Airbus A318 immatriculé F-GUGD exploité par Air
d’approche » comme l’une des trois thématiques de sécurité action à piquer. De son côté, le Pilote Monitoring PM est France survenu le 20 décembre 2019 à Hyères (83), à savoir la
prioritaires pour le transport commercial par avion. Plusieurs occupé à modifier les paramètres du système de gestion capture d’un lobe secondaire de l’ILS en approche ayant entrainé
accidents majeurs survenus ces dernières années illustrent du vol (FMS) et ne peut assurer une surveillance efficace. l’augmentation de l’assiette sous pilote automatique et l’activation
cette thématique à l’échelle internationale. Par exemple : La vitesse est alors d’environ 220 kt, et la vitesse verticale des protections du domaine de vol.
augmente vers 2 800ft/mn. L’avion passe sous le plan. Les
• La collision avec le sol avant la piste d’un Boeing B777-200 alarmes Glide slope (coté bord) et MSAW (coté tour) se Dans ce cas, de la même manière, l’équipage a débuté l’approche
d’Asiana à San Francisco (USA) en 2013 déclenchent. L’équipage, qui a le sol et la piste en vue, corrige en ayant conscience que l’énergie était élevée. La décision de
la trajectoire. poursuivre l’approche directe a nécessité un rattrapage du plan par
• La sortie longitudinale de piste d’un Boeing B737-800 d’Air le haut. Au cours de cette manœuvre peu habituelle, la surveillance
India Express à Calicut (Inde) en 2020 À 1 287 ft, soit 1 000 ft AAL, à 3,7 NM du seuil de piste 25, le des paramètres n’a plus été efficace et l’équipage a graduellement
niveau d’énergie de l’avion est très élevé ; la vitesse indiquée perdu conscience de la trajectoire de l’avion et de son niveau
Ces accidents interrogent directement ou indirectement la est de 204 kt (VAPP+78 kt), l’avion est train sorti et toujours en d’énergie alors qu’un lobe secondaire du glide était capturé par
question de l’énergie de l’avion en phase d’approche et de sa configuration 1, et le régime N1 toujours proche du ralenti. le PA. En raison d’une prise d’assiette élevée en configuration
maîtrise par l’équipage. atterrissage, le niveau d’énergie de l’avion a alors fortement diminué
En raison d’un tel niveau d’énergie, il était alors impossible jusqu’au déclenchement des protections de l’enveloppe de vol.
En 2021, le BEA a publié le rapport d’enquête sur l’approche que l’avion soit stabilisé à 500 ft. L’équipage aurait pu, dès ce
non stabilisée survenue le 12 septembre 2020 à Paris-Orly (94), moment, interrompre l’approche sans attendre le plancher de
impliquant l’Airbus A318 immatriculé F-GUGM exploité par Air stabilisation.
France. Faible expérience en aviation légère
À 787 ft, soit 500 ft AAL, l’avion est établi sur le localizer et
Déroulement du vol le glide, en configuration atterrissage (« flaps 3 »). La vitesse Il est communément admis que l’expérience aide à répondre de
indiquée est de VAPP+26 (152 kt), la vitesse verticale de 624 ft/ façon adéquate à une situation de vol donnée. Elle favorise souvent
En période de faible activité (COVID-19), en concertation avec min et le régime N1 des moteurs est proche du ralenti à 27 %. l’anticipation mais aussi l’analyse et la résolution de problèmes
le contrôleur, l’équipage entreprend une arrivée rapide en vue créés par des évènements inattendus, faisant peser un risque sur la
d’une approche ILS. Le guidage radar les amène sur une finale Les critères de vitesse et de poussée ne sont pas atteints au sécurité des vols. Cependant, il convient de distinguer l’expérience
raccourcie. plancher de stabilisation. Les procédures prévoient, dans ce vue de façon globale (expérience totale), de l’expérience dans
cas, que l’approche soit interrompue. la situation (expérience sur type, dans l’activité, etc.). Enfin,
L’étape de base est réalisée avec le pilote automatique (PA) l’expérience récente dans la situation est également un élément
et l’auto-poussée (A/THR) engagés, en descente vers l’altitude L’approche est poursuivie. La stabilisation n’est jamais atteinte essentiel.
sélectionnée de 3 000 ft. Au cours de cette manœuvre, mais l’atterrissage s’effectue sans autre particularité.
l’équipage a conscience que l’avion est au-dessus du plan
de descente et a pour stratégie de le rejoindre par le haut Analyse et enseignements Faible expérience et accidentologie, quelques chiffres
à vitesse élevée. Il a choisi de conduire l’approche en
vitesse sélectée avec une cible de 250 kt avec les aérofreins L’équipage a volontairement débuté une approche rapide. Le BEA a étudié un échantillon de 276 accidents survenus entre 2017
initialement sortis. Plus tard au cours de cette approche, il a mis en place et 2021 impliquant des aéronefs de moins de 5,7t pour lesquels il a
différentes stratégies pour tenter de résorber l’énergie produit un rapport d’enquête.
La conduite de l’approche en vitesse managée aurait dès ce excessive de l’avion. Ces actions n’ont pas permis de recouvrer
moment permis de viser une vitesse cible plus basse (green assez rapidement un état satisfaisant. Le profil d’approche Une expérience faible, qu’elle soit totale, récente ou dans la
dot) et de contrôler l’énergie de l’avion tout en gardant un finale publié dans le manuel d’exploitation (FCOM) n’a pas situation, est considérée comme un facteur contributif dans 58
taux de descente satisfaisant grâce aux aérofreins. été suivi. Celui-ci permet notamment un contrôle de l’énergie de ces accidents. Pour les deux tiers de ces accidents (38 cas), des
(à travers le couple vitesse / configuration) dès la mise en conséquences corporelles (blessures graves et/ou mortelles) sont
Quand le mode LOC* s’engage, autour de 5 000 ft, les descente de l’avion sur le glide. Les critères de stabilisation, observées.
aérofreins sont rentrés alors que l’avion est toujours au-dessus qui garantissent une énergie maîtrisée, n’étaient atteints ni à
1 000 ft, ni à 500 ft. L’approche a toutefois été poursuivie. Tableau 3.1
du plan de descente.
Aéronefs enregistrés à l’étranger et exploités en aviation générale/travail aérien :
Si l’atterrissage s’est déroulé sans anomalie particulière, on accidents survenus en France en 2021 par catégories d’aéronefs
À ce stade, le maintien des aérofreins sortis aurait permis à
peut noter différents risques auxquels l’équipage s’est exposé données BEA
l’avion de rejoindre le plan de descente plus rapidement.
Établi sur le localizer autour de 9 NM, l’équipage, occupé à du fait de cette énergie excessive :
gérer la décélération, n’identifie pas que l’altitude de 3 000 Conséquences
Nombre d’accidents
ft est armée et que l’avion, toujours au-dessus du plan de • Les risques directement liés à une approche rapide tels corporelles
descente, va se mettre en palier, l’AP étant toujours engagé. qu’une sortie longitudinale de piste, par exemple à la suite
dont Blessés
Ainsi, à 3 000 ft, le niveau d’énergie de l’avion s’accroit, car la d’un atterrissage long. Total Morts
mortels graves
poussée des moteurs augmente pour maintenir la vitesse cible
de 250 kt. • Les risques liés à une remise de gaz entreprise dans des Évènements liés 58 / 276 28 / 12 44 / 19 14 / 69
conditions dégradées du fait du maintien du régime N1 à l’expérience /
Le passage de la vitesse en mode managé ou la sélection proche du ralenti jusque très tardivement au cours de la échantillon de
d’une vitesse cible inférieure aurait permis d’éviter cet écueil. finale. départ
• Le risque de n’avoir que très peu de ressources disponibles Contribution de ce 21% 22% 23% 20%
L’équipage désengage alors le PA et affiche une vitesse
pour faire face à un évènement imprévu du fait de la forte thème par rapport
verticale plus élevée en descente pour rejoindre le glide, ce
mobilisation de l’attention portée sur l’énergie de l’avion. à l’échantillon de
qui est rapidement effectué. Les deux PA sont alors réengagés.
départ
Une fois établi sur le plan, l’équipage change de stratégie, Les approches à haute énergie sont des phases très
son objectif est alors de réduire la vitesse pour configurer dynamiques, lors desquelles la conscience de la situation, Un accident sur deux parmi ceux répondant à ces critères se
l’avion. Autour de 7 NM, il passe la vitesse en mode managé. notamment des risques, par les équipages, peut être caractérise par une perte de contrôle en vol (toutes causes
La configuration étant lisse, la vitesse cible passe de 250 kt à fortement diminuée. Dans le cas de l’évènement, l’équipage confondues, la grande majorité des accidents mortels relève d’un
« green dot », la poussée et la vitesse commencent à diminuer. n’a pas perçu tous les risques auxquels il s’exposait. Le respect scénario de perte de contrôle en vol). L’autre moitié des accidents,
L’équipage désengage alors les PA et poursuit la configuration des procédures opérationnelles en amont du plancher dans lesquels une expérience faible a été retenue comme facteur
de l’avion au fur et à mesure que la vitesse passe en dessous de stabilisation, au moment de l’interception du plan de contributif, renvoie à des typologies d’évènements très variées :
des vitesses maximales de sortie des trainées (VFE). Le train descente, aurait permis de maintenir des marges de sécurité passages en position haute en remorquage de planeur, collision avec
d’atterrissage est sorti vers 6 NM du seuil, la configuration satisfaisantes, y compris vis-à-vis de risques non identifiés par des obstacles après le décollage ou en approche, atterrissages avant
« flaps 1 » vers 5 NM. l’équipage. la piste, sorties de piste, etc.
Contribution du BEA Contribution du BEA
Expérience sur l’aéronef Expérience du type d’exploitation
Expérience totale Expérience récente En contribuant à 35% des accidents auxquels on attribue le Certains types de vol, en raison de la technicité requise,
facteur « faible expérience », l’expérience sur l’aéronef apparaît nécessitent de développer une expérience spécifique. Une faible
Quand on parle d’expérience, il vient naturellement à Les bénéfices de l’expérience accumulée par un pilote comme la principale composante à prendre en compte. Ainsi le expérience de cette nature contribue à 6% des cas trouvés.
l’esprit le nombre total d’heures de vol accumulées par un peuvent s’estomper en partie du fait d’une interruption pilote du 83ALU (365 heures de vol sur avion) a perdu le contrôle L’accident impliquant le planeur F-CFDX et celui impliquant
pilote. Dans 15% des accidents illustrant cette thématique, prolongée. De même, une pratique très étalée dans le temps de son ULM multiaxes (en l’occurrence un planeur à dispositif l’avion F-HKZZ sont survenus en phase de remorquage de planeur.
l’expérience totale est considérée comme faible. L’accident du ne permet probablement pas à un pilote de tirer pleinement d’envol incorporé) en virage en vent traversier. Le vol de l’accident L’enquête sur le premier montre l’absence d’expérience du pilote
F-HDLA est survenu au cours d’un lâcher solo, qui constitue profit de l’expérience totale. Ainsi la faible expérience était son premier vol avec l’ULM. Il n’avait pas effectué de de l’ULM remorqueur au remorquage de planeurs ballastés et
un des premiers jalons de la progression d’un pilote. L’élève récente est un facteur susceptible d’avoir contribué à 15% formation ou de vol sur ULM ou sur planeur. la faible expérience récente sur type en remorquage. L’enquête
a perdu le contrôle lors d’une remise de gaz. La conclusion des accidents retenus. C’est le cas dans l’accident de l’avion sur le second montre que la faible expérience en remorquage
du rapport rappelle qu’au cours d’un tel vol, il est attendu F HGCJ : après le touché des roues lors d’un posé-décollé, Également, il est possible que la faible expérience sur hélicoptère du pilote de l’avion a pu contribuer au passage du planeur en
que le pilote reproduise une séquence connue et des l’avion a dévié vers la droite, est sorti de la piste revêtue et du pilote du F-WSPM, malgré sa grande expérience totale (25 000 position haute.
actions en partie automatisées dans un contexte familier s’est retrouvé sur la piste parallèle, non-revêtue. Le pilote, qui heures de vol, notamment en tant que pilote de ligne), ait
et a priori maîtrisé, mais qu’une situation imprévue ou non avait effectué 3 h 20 de vol au cours des six derniers mois, a contribué à un pilotage insuffisamment précis pour évoluer en La collision avec le sol de l’avion de collection F-AZYK est
nominale peut mettre en difficulté un élève-pilote qui n’a pas poursuivi son plan d’action. Au cours du redécollage, l’avion a sécurité dans une partie marginale du domaine de vol de ce type survenue lors d’une manœuvre acrobatique réalisée à faible
forcément les ressources pour réinvestir ses connaissances heurté la cime des arbres en bout de piste. d’aéronef. hauteur en marge d’un rassemblement aérien. Le rapport
théoriques et faire face à une nouvelle situation. Pour cette Le sujet de l’expérience récente a constitué une indique que le pilote (7 000 heures de vol) ne disposait pas d’une
raison, le rapport souligne l’importance de maintenir un préoccupation particulière au cours de l’année 2020 du fait L’accident de l’avion F HGPS lors d’un vol de prise de vue résulte expérience récente pour ce type de vol, sur ce type d’avion et sur
cadre cohérent avec la nature du vol et le niveau d’expérience des interruptions forcées de l’activité en raison de la crise d’une panne d’essence ; l’enquête montre que le pilote (1 250 l’aérodrome, lui permettant d’avoir des repères suffisants pour
du pilote. Dans ce cas précis, l’attention est portée sur les sanitaire COVID-19. L’accident du planeur F CHDJ est survenu heures de vol, dont 758 sur multi-moteur) volait habituellement l’exécution de figures de voltige.
spécificités de l’aérodrome sur lequel est survenu l’accident le 21 mai 2020 alors que le pilote réalisait, en solo, son premier sur un autre type d’avion, dont l’autonomie est supérieure. Le
(longueur de piste et obstacles environnants). vol à l’issue de la trêve hivernale prolongée par une période pilote du F-GKQG (246 heures de vol), quant à lui, était habitué Expérience du régime de vol
Les accidents des ULM paramoteurs 50RV et 83AWI ont de confinement. Ce facteur, parmi d’autres, a pu contribuer à voler sur des avions de moindre puissance. Il est probable que
impliqué des pilotes récemment brevetés ; il est retenu que à ce que le pilote sorte partiellement les aérofreins à la suite cette différence de puissance a contribué à la perte de contrôle Quelques accidents mettent en évidence une faible expérience
leur très faible expérience peut être à l’origine des actions d’une confusion avec la commande de train d’atterrissage. lors du décollage. des pilotes vis-à-vis du régime du vol entrepris. Ils représentent
désordonnées observées par les témoins peu avant la collision 5% des accidents identifiés. Ainsi, les accidents du F-OIAT et du
avec le sol. Les conclusions de l’enquête sur l’accident de Expérience de l’aérodrome / de l’environnement géographique F-OGKO sont survenus de nuit en VFR. L’enquête sur le premier
l’hélicoptère ultraléger 54AXP prolongent la réflexion sur la montre que la faible expérience récente du pilote en vol VFR de
possibilité règlementaire laissée à un jeune breveté ULM de Les notions d’expérience en lien avec l’aérodrome utilisé et avec nuit (aucune dans les 3 derniers mois, sur les 3 000 heures de vol
débuter une activité commerciale avec emport de passager, l’environnement géographique dans lequel évolue le pilote sont au total), en particulier dans des conditions d’obscurité profonde,
sans que soit imposée une période de maturation minimale. abordées respectivement dans 15% et 6% des accidents retenus. et l’absence d’expérience au pilotage aux instruments, ont pu
On les regroupe ici dans la mesure où la très grande majorité des contribuer à la perte de contrôle. La seconde enquête met en
cas survient en région montagneuse. avant que la faible expérience des deux pilotes présents en places
avant de l’avion, en particulier en vol de nuit, a probablement
Graphique 5.3
Ainsi les pertes de contrôle des ULM OO-E72 et 83AGL sont conduit à une désorientation spatiale.
Classification des évènements par typologie d’expérience
survenues au cours de remises de gaz entreprises sur des
données BEA
aérodromes ou plateformes de montagne. Dans les deux cas, il La collision avec le sol de l’avion F-GKVZ est survenue lors
est observé que les pilotes avaient peu d’expérience de ce type d’une approche IFR de non-précision, sans références visuelles
Expérience sur l'aéronef 37%
de site et que cela a pu contribuer à la décision inappropriée extérieures. Les deux co-propriétaires pilotes à bord de l’avion
Expérience
récente de remettre les gaz à un stade avancé de l’approche, voire de (2 800 et 2 600 heures de vol) ne disposaient ni des qualifications
15% l’atterrissage. requises, ni de l’expérience nécessaire pour une approche de
cette nature.
Expérience de l'aérodrome 15%
Les aéronefs de moins de 5,7 t comprennent également des
Expérience totale
15% avions performants utilisés dans certains cas pour du transport Au-delà du pilotage
de passagers, privé ou commercial, par des pilotes professionnels.
Expérience du type d'opération spécifique 6%
Les deux exemples suivants illustrent la thématique de la faible L’expérience n’est pas affaire que de pilotage et le niveau de
expérience dans ce contexte. Dans le cas de l’accident de l’avion la sécurité aérienne dépend aussi de nombreux autres acteurs
Expérience dans performant OO-PCI, la faible expérience du commandant de que les pilotes. Ainsi, la déconnexion de la commande de
Expérience de l'environnement spécifique
la situation 6% bord depuis l’obtention de l’autorisation d’utilisation de l’altiport profondeur du planeur F-CAJC est en partie liée à l’absence
70%
(9 atterrissages sur site pour 4 130 heures de vol au total), d’expérience des volontaires qui ont participé à son remontage.
combinée au manque d’expérience du safety pilot qui n’était pas Également, l’accident impliquant l’hélicoptère F-HILF au cours
Expérience du régime de vol 5% qualifié sur type et n’était pas formé à l’utilisation de l’altiport, d’une opération de transport de charge sous élingue, montre
a pu contribuer à l’absence de stabilisation en finale. L’enquête l’importance que toutes les personnes prenant part à la
sur l’accident de l’avion performant F-GUYZ, sur le même préparation et à la manipulation d’une charge soient qualifiées et
altiport, fait appraître que l’accumulation d’expériences faibles, développent une expérience appropriée.
Expérience dans la situation
notamment récente (10 heures de vol dans les 3 derniers vols), sur
site (6 atterrissages) et sur type avion (25 min), a pu contribuer à
L’analyse des évènements retenus montre que les Quand bien même l’expérience totale et l’expérience l’atterrissage long.
composantes « expérience totale » et « expérience récente » récente peuvent paraître solides, tout changement majeur
ne représentent que 30% des résultats. Il est probable que du cadre d’exploitation doit être abordé sous l’angle d’une L’avion F-GSBS est passé au second régime puis est entré en
ces aspects sont en partie maîtrisés par l’application de la nouvelle expérience à acquérir. Une attention particulière collision avec le relief en région montagneuse à l’occasion d’un
règlementation et des règles internes aux aéroclubs. peut être portée sur l’identification des menaces et des vol de découverte BIA. L’enquête révèle que la pilote (300 heures
possibles erreurs qu’induit ce changement. Une précaution de vol au total) avait une faible expérience récente et qu’elle
La majorité (70%) des résultats concernent l’expérience vis-à- peut être de ne pas s’exposer à plusieurs nouvelles difficultés manquait de connaissances sur les particularités du vol en
vis d’un aspect particulier du vol : type d’aéronef, aérodrome simultanément. Idéalement, le pilote est accompagné montagne. Le pilote de l’ULM G-SJES a perdu le contrôle de son
de départ ou d’arrivée, type d’opération, environnement dans cette évolution par des personnes ayant l’expérience aéronef lors d’un demi-tour effectué en montagne. L’accident
géographique ou régime de vol. suffisante du nouveau cadre abordé, notamment par des est survenu quelques minutes après qu’un premier aéronef
instructeurs. appartenant au même groupe a été accidenté dans la zone. Selon
les conclusions de l’enquête, l’inexpérience du vol en montagne a
pu conduire ces pilotes à identifier tardivement l’impossibilité de
poursuivre le vol en sécurité dans la vallée empruntée.
Annexes
© Bernd Klutsch
Annexes Annexes
Liste des accidents mortels ayant concerné des exploitants français Glossaire
de transport commercial (avions et hélicoptères) Accident Note 4.— Des éléments indicatifs sur la BFU
(définition – Annexe 13 à la Convention de détermination des dommages causés aux Bundestelle für Flugunfalluntersuchung.
Chicago). aéronefs figurent dans le Supplément E de Bureau d’enquêtes et d’analyses des accidents
Le tableau qui suit dresse l’historique depuis 1995 des accidents mortels, tels que l’Annexe 13. et incidents aériens d’Allemagne.
Évènement lié à l’utilisation d’un aéronef qui,
définis par l’OACI (voir page 57), ayant impliqué des exploitants français de transport
dans le cas d’un aéronef habité, se produit
commercial (avions et hélicoptères). entre le moment où une personne monte Accident mortel Blessure grave
à bord avec l’intention d’effectuer un vol Accident ayant résulté dans la mort, sous (définition – Annexe 13 à la Convention de
NB : la présence d’un exploitant ou d’un type d’appareil dans cette liste ne préjuge en et le moment où toutes les personnes qui 30 jours, d’au moins une personne qui se Chicago).
rien de sa contribution causale éventuelle dans les accidents cités. sont montées dans cette intention sont trouvait dans l’aéronef accidenté ou en Toute blessure que subit une personne au
descendues, ou, dans le cas d’un aéronef non contact direct avec lui. Cette personne peut cours d’un accident et qui :
habité, qui se produit entre le moment où être un passager, un membre d’équipage ou
l’aéronef est prêt à manœuvrer en vue du vol un tiers. a) Nécessite l’hospitalisation pendant plus de
et le moment où il s’immobilise à la fin du vol 48 heures, cette hospitalisation commençant
Membres et où le système de propulsion principal est dans les sept jours qui suivent la date à
Date de Type Passagers Tiers Nombre
Exploitant Immat. d’équipage arrêté, et au cours duquel : ADREP laquelle les blessures ont été subies ; ou
l’accident d’appareil tués tués total tués
tués Accident/Incident Data Reporting. b) Se traduit par la fracture d’un os (exception
a) Une personne est mortellement ou Système de report des accidents et des faite des fractures simples des doigts, des
grièvement blessée du fait qu’elle se trouve : incidents mis en œuvre par l’OACI. orteils ou du nez) ; ou
11/05/2019 Babcock MCS France EC135 T2 Plus F-HTIN 0 0 1 1
• dans l’aéronef, ou c) Se traduit par des déchirures qui sont la
20/10/2014 Unijet Falcon-50 F-GLSA 1 3 0 4 • en contact direct avec une partie cause de graves hémorragies ou de lésions
quelconque de l’aéronef, y compris les parties Aéronef d’un nerf, d’un muscle ou d’un tendon ; ou
05/05/2012 Transports Aériens PA-42 Cheyenne III F-GXES 3 1 0 4 qui s’en sont détachées, ou (définition OACI) d) se traduit par la lésion d’un organe interne ;
Intercaraïbes • directement exposée au souffle des ou
11/07/2011 Héli Union S76 C++ F-HJCS 2 1 0 3 réacteurs, Tout appareil qui peut se soutenir dans e) Se traduit par des brûlures du deuxième
l’atmosphère grâce à des réactions de l’air ou du troisième degré ou par des brûlures
28/10/2010 SAF Hélicoptères AS 350 Ecureuil F-GJFJ 3 1 0 4 Sauf s’il s’agit de lésions dues à des causes autres que les réactions de l’air sur la surface affectant plus de 5 % de la surface du corps ;
naturelles, de blessures infligées à la personne de la terre. ou
01/06/2009 Air France A330-200 F-GZCP 216 12 0 228 par elle-même ou par d’autres ou de blessures f) Résulte de l’exposition vérifiée à des
subies par un passager clandestin caché Il existe deux catégories d’aéronefs : les matières infectieuses ou à un rayonnement
09/08/2007 Air Moorea DHC-6-300 F-OIQI 19 1 0 20
hors des zones auxquelles les passagers et aérostats, dont la sustentation est assurée nocif.
25/01/2007 Régional CAE Fokker-100 F-GMPG 0 0 1 1 l’équipage ont normalement accès ; ou par la poussée d’Archimède (montgolfières,
ballons à gaz), et les aérodynes, dont la
19/10/2006 Flowair King Air C90B F-GVPD 3 1 0 4 b) l’aéronef subit des dommages ou une sustentation est assurée par une force DSAC
rupture structurelle : aérodynamique, la portance, produite à Direction de la sécurité l’Aviation civile
01/02/2005 Air France A319 F-GPMH 0 1 0 1 • qui altèrent ses caractéristiques de résistance l’aide d’une voilure (avions, ULM, planeurs, (DGAC). C’est l’autorité de surveillance en
structurelle, de performances ou de vol, et hélicoptères, autogires, etc.). matière de sécurité de l’aviation civile.
22/06/2003 Brit Air CL-600 F-GRJS 0 1 0 1 • qui normalement devraient nécessiter une
réparation importante ou le remplacement
17/09/2002 Air Littoral ATR-42-500 F-GPYK 0 0 1 1
de l’élément endommagé, AESA (Agence de l’Union européenne pour la DSNA
sécurité aérienne) Direction des services de la Navigation
19/02/2002 Mont Blanc Hélico. AS 355 Ecureuil 2 F-GRDM 3 1 0 4
Sauf s’il s’agit d’une panne de moteur ou Créée en 2003 par l’Union européenne pour aérienne (DGAC). C’est le principal prestataire
24/03/2001 Caraïbes Air Transport DHC-6-300 F-OGES 17 2 1 20 d’avaries de moteur, lorsque les dommages promouvoir des normes communes de français de services de navigation aérienne.
sont limités à un seul moteur (y compris ses sécurité dans le domaine de l’aviation civile,
25/07/2000 Air France Concorde F-BTSC 100 9 4 113 capotages ou ses accessoires), aux hélices, aux l’AESA compte 31 États membres : les 27
extrémités d’ailes, aux antennes, aux sondes, États membres de l’Union européenne plus ECCAIRS
25/05/2000 Air Liberté MD-83 F-GHED 0 0 1* 1 aux girouettes d’angle d’attaque, aux pneus, l’Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la European Coordination Center for Accident
aux freins, aux roues, aux carénages, aux Suisse. and Incident Reporting Systems.
15/12/1999 SAF Hélicoptères AS 355F Twinstar F-GJGU 4 1 0 5 panneaux, aux trappes de train d’atterrissage, Centre de coordination européen des
aux pare-brise, au revêtement de fuselage APM systèmes de report d’accidents et d’incidents.
12/06/1999 Airlands Helico. SA 316 Alouette F-GJKL 1
(comme de petites entailles ou perforations), Approach Path Management La mission de ce centre consiste à assister les
ou de dommages mineurs aux pales de rotor entités nationales et européennes en charge
08/02/1999 Héli Union SA 315 Lama F-GHUN 2 1 0 3
principal, aux pales de rotor anticouple, au AFIS des transports dans la collecte, le partage
30/07/1998 Proteus Air System Beech-1900D F-GSJM 12 2 1 15 train d’atterrissage et ceux causés par de la Organisme de la circulation aérienne chargé et l’analyse de leurs données de sécurité de
grêle ou des impacts d’oiseaux (y compris les d’assurer le service d’information de vol et le façon à améliorer la sécurité des transports
26/06/1998 Héli Inter Guyane AS 350 B2 F-GOLD 0 1 0 1 perforations du radome) ; ou service d’alerte au bénéfice de la circulation publics. Par extension : base de données et
d’aérodrome d’un aérodrome non contrôlé. logiciels développés dans le cadre de cette
10/10/1997 Héli Inter SA 360 Dauphin F-GHCK 2 0 0 2 c) l’aéronef a disparu ou est totalement mission.
inaccessible.
30/07/1997 Air Littoral ATR-42-500 F-GPYE 0 1 0 1
ATS
Note 1.— À seule fin d’uniformiser les Air Traffic Services. FFVP
04/07/1997 Héli Inter AS 350 F-GDFG 3 1 0 4
statistiques, l’OACI considère comme blessure Services de la circulation aérienne. Fédération française de vol en planeur.
14/05/1997 Héli Périgord AS 350 F-GKHP 2 1 0 3 mortelle toute blessure entraînant la mort
dans les 30 jours qui suivent la date de
l’accident. Aviation générale FLARM
Toute activité aérienne civile autre que du Dispositif anti-collision relativement bon
Note 2.— Un aéronef est considéré comme transport aérien public ou du travail aérien. marché, fondé sur l’utilisation de données
disparu lorsque les recherches officielles ont GPS et d’émetteurs-récepteurs radio.
pris fin sans que l’épave ait été repérée.
BEA
Note 3.— Le type de système d’aéronef non Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la IMC
habité qui doit faire l’objet d’une enquête est sécurité de l’aviation civile. Conditions météorologiques de vol aux
indiqué au § 5.1 de l’Annexe 13. instruments.
*
il s’agit, plus précisément, du pilote du second avion impliqué dans l’accident.
Annexe
Incident Service aérien régulier

(définition – Annexe 13 à la Convention de Série de vols qui présente l’ensemble des ICE Givrage
Chicago, 11ème édition, juillet 2016). caractéristiques suivantes :
Évènement, autre qu’un accident, lié à LALT Vol à basse altitude
l’utilisation d’un aéronef, qui compromet a) Vols effectués, à titre onéreux, au moyen
ou pourrait compromettre la sécurité de d’aéronefs destinés à transporter des LOC-G Perte de contrôle – au sol
l’exploitation. passagers, du fret et/ou du courrier, dans des
conditions telles que, sur chaque vol, des LOC-I Perte de contrôle – en vol
sièges, vendus individuellement, sont mis à
Incident grave disposition du public soit directement par LOLI Perte des conditions de portance
(définition – Annexe 13 à la Convention de le transporteur aérien, soit par ses agents (planeur)
Chicago, 11ème édition, juillet 2016). agréés ;
MAC Collision/Quasi-collision en vol
Incident dont les circonstances indiquent b) Vols organisés de façon à assurer la liaison
qu’il y a eu une forte probabilité d’accident, entre les mêmes deux aéroports ou OTHR Autre
qui est lié à l’utilisation d’un aéronef et qui, plus : soit selon un horaire publié ; soit avec
dans le cas d’un aéronef avec pilote, se une régularité ou une fréquence telle qu’il fait RAMP Manœuvre au sol
produit entre le moment où une personne partie d’une série systématique évidente.
monte à bord avec l’intention d’effectuer RE Sortie de piste
le vol et le moment où toutes les personnes
qui sont montées dans cette intention sont Transport aérien public RI-A Incursion sur piste - animal
descendues, ou qui, dans le cas d’un aéronef Acheminement par aéronef, d’un point
sans pilote, se produit entre le moment où d’origine à un point de destination, des RI-VAP Incursion sur piste - véhicule, aéronef
l’aéronef est prêt à manœuvrer en vue du vol passagers, du fret ou du courrier, à titre ou personne
et le moment où il s’immobilise à la fin du vol onéreux.
et où le système de propulsion principal est (article L. 330-1, alinéa 1, du Code de l’Aviation SCF-NP Panne ou mauvais fonctionnement
arrêté. Civile). d’un circuit ou d’un composant (ne faisant
pas partie du groupe motopropulseur)
Note — La différence entre un accident et un
incident grave ne réside que dans le résultat. Typologie standard des évènements de SCF-PP Panne ou mauvais fonctionnement
sécurité d’un circuit ou d’un composant (faisant partie
Pour décrire de façon standardisée les du groupe motopropulseur)
Mouvement évènements de sécurité, l’OACI a mis en
Un mouvement est un atterrissage ou un œuvre une typologie dénommée ADREP SEC Problème lié à la sûreté
décollage. (Accident Data Reporting) composée d’une
trentaine de descripteurs. Le déroulement TURB Passage dans une zone de turbulence
de tout accident ou incident peut ainsi être
NTSB décrit à l’aide d’un ou de plusieurs de ces UIMC Conditions IMC imprévues
National Transportation Safety Board. descripteurs :
Organisme d’enquêtes et d’analyses des UIMC Conditions IMC imprévues
accidents de transport des États-Unis. ADRM Aérodrome
UNK Inconnu ou indéterminé
AMAN Manœuvre brusque
OACI USOS Atterrissage trop court/trop long
Organisation de l’Aviation Civile ARC Contact anormal avec la
Internationale. piste ou le sol WILD Impact avec un animal
ATM Évènement relatif à des problèmes WSTRW Cisaillement de vent ou orage

Passager.kilomètre transporté (PKT)
Unité de mesure de trafic égale à la somme ATM ou de communication, navigation ou Des précisions (en langue anglaise) sur ces
du nombre de kilomètres effectués par surveillance descripteurs typologiques peuvent être
chaque passager aérien. trouvées à l’adresse suivante :
BIRD Péril aviaire http://www.skybrary.aero/index.php/
Category:ADREP_Taxonomy
PSE CABIN Évènement lié à la sécurité de la
Programme de sécurité de l’État. C’est cabine
l’appellation du Programme national de
sécurité (PNS) français. CFIT Impact sans perte de contrôle VFR
Visual flight rules.
CTOL Collision/quasi-collision avec des Règles de vol à vue
Service aérien non régulier obstacles (décollage/atterrissage)
Service de transport aérien commercial
effectué autrement que comme un service EVAC Évacuation
aérien régulier (voir cette expression).
EXTL Occurrence avec charge externe
F-NI Incendie/fumée (sans impact) Directeur de la publication : Damien Cazé, directeur général de l’Aviation civile
Coordination et rédaction : Mission évaluation et amélioration de la sécurité de la DSAC
F-POST Incendie/fumée (après impact) Conception et réalisation : Communication et relations publiques DSAC
Photo de couverture : Inhyeok Park
Dépôt légal : 2800-6305
FUEL Problème lié au carburant
GCOL Collision au sol
GTOW Problème lié au remorquage
Direction de la sécurité de l’Aviation civile
50, rue Henry Farman
75720 Paris cedex 15
Téléphone : 01 58 09 43 21
www.ecologie.gouv.fr
60 Rapport sur la sécurité aérienne 2021

Sécurité Aérienne: Rapport Annuel 2021

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MINISTÈRE

Rapport sur la sécurité aérienne 2021 1

S’agissant des risques engendrés par la faible activité de 2020,

La sécurité aérienne en Europe  13

Le transport aérien commercial français comparé à d’autres États  14

Partie 2 La sécurité aérienne en France : transport public 16

Aéronefs enregistrés à l’étranger 32

3 accidents mortels de passagers (aéronefs ≥ 2,25 t)

Remarques préliminaires Services aériens réguliers mondiaux

Données relatives à la sécurité

Pour 2021, on aboutit aux ratios préliminaires suivants :

Remarque 2 : • 0,106 accident mortel de passagers par million de vols

Évolution des taux annuels d’accidents et de décès de passagers depuis 1987

–8,7% par an en moyenne

Le transport aérien commercial français comparé à d’autres États

en France : transport public

© Richard Metzger / DGAC - STAC

Le paysage aéronautique français en bref Les exploitants français de l’aviation commerciale

Accidents de ballons Accidents survenus en France à des exploitants étrangers

Date Exploitant Lieu Appareil Résumé succinct Morts Phase du vol

Remarque : Les évènements d’exploitants étrangers qui

Aéronefs enregistrés en France 197 accidents dont 35 mortels (55 tués)

Aéronefs enregistrés en France

Le secteur en quelques graphiques Accidents survenus en 2021

Sur ce total, 35 accidents ont été mortels, un chiffre en

80 accidents non mortels 80

Bilan des accidents survenus en 2021 Les accidents mortels

Panne ou mauvais fonctionnement( moteur)

Les accidents mortels par types d’aéronefs L’ensemble des accidents

Graphique 3.5 250 Accidents mortels

• Les accidents mortels par catégories d’aéronefs : ULM

ULM Classe 1 paramoteurs

Typologie des accidents survenus entre 2012 et 2021

Fréquence (nombre d'accidents d'une catégorie/nombre total d'accidents)

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Perte de contrôle – en vol (LOC-I)

Dysfonctionnement "système" (SCF-NP) SCF-NP / 2021

Aéronefs enregistrés à l’étranger

Comme en transport public, pour appréhender pleinement

Aéronefs immatriculés à l’étranger : accidents survenus en France en 2021

Afrique du sud Accidents mortels

Le graphique ci-dessous donne une autre représentation de la typologie des

Fréquence (nombre d'accidents d'une catégorie/nombre total d'accidents)

Conditions IMC imprévues (UIMC)

Impact sans perte de contrôle (CFIT) 30%

Inconnu ou indéterminé (UNK)

Passage dans une zone de turbulence (TURB) LOC-I / 2012-2021

Proportion accidents mortels SCF-NP / 2021

Actions engagées par la DSAC

Les mesures de prévention (axes prioritaires de surveillance, actions locales

En outre, des actions de promotion ciblant la compétence des instructeurs avec du

Enfin, une étude spécifique de l’accidentologie de l’aviation légère a été entreprise

Le programme de sécurité La base de données

Le graphique suivant détaille la provenance des comptes rendus

DSNA + AFIS 22266

Assistants en escale 4625

La base de données ECCAIRS France comptait quelque 60 717

© Sylvain de Buyser / DSAC

La sécurité aérienne en Europe 13

Le transport aérien commercial français comparé à d’autres États 14

Partie 2 La sécurité aérienne en France : transport public 16

Aéronefs enregistrés à l’étranger 32