L’Encéphale 44 (2018) 379–386

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Revue de la littérature

Recommandations pour switcher et arrêter les antidépresseurs

Switching and stopping antidepressants
C. Gauthier a,∗ , P. Abdel-Ahad a , R. Gaillard a,b,c
a
Service hospitalo-universitaire, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France
b
Inserm UMR S894, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 2, ter rue d’Alésia, 75014 Paris, France
c
Laboratoire de physiopathologie des maladies psychiatriques, Inserm UMR S894, centre de psychiatrie et neurosciences, 2, ter rue d’Alésia, 75014 Paris,
France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La dépression est une pathologie fréquente, qui touche une personne sur cinq au cours de sa vie. On
Reçu le 30 avril 2018 estime, par ailleurs que 60 % des patients ne répondent pas ou seulement partiellement, à un traitement
Accepté le 25 juin 2018 antidépresseur après une première ligne de traitement bien conduite. Dans ce contexte, il est souvent
Disponible sur Internet le 31 août 2018
nécessaire de changer la première molécule choisie pour une seconde molécule (« switch »), ce afin
d’obtenir la rémission des symptômes dépressifs. Il existe différentes méthodes de « switch ». Un « switch »
Mots clés : entre deux molécules doit respecter certaines règles, prenant en compte les caractéristiques en lien avec
Antidépresseurs
la première et la seconde molécule utilisée, et les caractéristiques en lien avec l’individu. L’objectif d’un
Dépression
Switch
« switch » réussi est de garantir l’efficacité de la seconde molécule introduite afin de traiter l’épisode
dépressif, tout en diminuant le risque de survenue de symptômes de discontinuation dus à l’arrêt de la
première molécule, et en limitant le risque d’interactions médicamenteuses entre les deux traitements.
La période de « switch » est une période particulièrement délicate qui nécessite un suivi rapproché.
Les patients doivent être informés des symptômes pouvant survenir durant le « switch » (symptômes de
discontinuation et recrudescence de symptômes anxieux ou dépressifs). Cet article reprend les différentes
méthodes permettant de switcher de façon optimale un traitement antidépresseur.
© 2018

a b s t r a c t

Keywords: Major depressive disorder (MDD) is a common, typically recurrent, sometimes chronic and very disa-
Antidepressants bling disorder, with a lifetime prevalence of 20%. Moreover, antidepressant treatments may be partially
Depression effective. Studies have found that up to 60% of patients with MDD do not fully respond to the first
Switch antidepressant prescribed. Thus, switching antidepressants is a common strategy for antidepressant
non-responders. When switching between antidepressants, an appropriate switching strategy should
be used, depending on the characteristics of the first and the second antidepressant and patient’s back-
ground. Patients should be informed that antidepressants can cause discontinuation symptoms if stopped
abruptly after prolonged used. Relapse and exacerbation of depression can also occur during a switch.
Thus, all antidepressant switches must be carried out cautiously and under close observation. This article
summarizes the recommendations for an optimal antidepressant switch.
© 2018

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : clairgauthier@gmail.com (C. Gauthier).

https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.08.001
0013-7006/© 2018
380 C. Gauthier et al. / L’Encéphale 44 (2018) 379–386

1. Introduction de rechute. En effet, le taux de rechute à 6 et 12 mois pour des

patients ayant initialement répondu à l’antidépresseur est de 10 %
La dépression est une pathologie fréquente, qui touche envi- si l’antidépresseur est poursuivi, de 50 % s’il est arrêté [8]. Après
ron 20 % de la population sur la vie entière [1]. Toutefois, ses plusieurs épisodes dépressifs (trois épisodes ou plus), un traite-
mécanismes physiopathologiques sont encore mal connus. Les ment de maintenance est recommandé et doit être maintenu au
traitements antidépresseurs actuellement commercialisés agissent moins 2 ans. Après cette période, la situation est réévaluée afin de
essentiellement sur la transmission monoaminergique, en stimu- déterminer la nécessité ou non de poursuivre encore le traitement
lant la neurotransmission sérotoninergique, noradrénergique et/ou de maintenance [6,8,9].
dopaminergique par divers mécanismes [2]. Cependant, ces traite- En cas de décision d’arrêt d’un traitement antidépresseur, celui-
ments ne s’avèrent parfois que partiellement efficaces. On estime ci doit être diminué progressivement, tout en informant le patient
que 60 % des patients ne répondent pas ou seulement partiellement, de la possibilité de survenue de symptômes de discontinuation,
au traitement antidépresseur après une première ligne de traite- appelés aussi symptômes de sevrage ou d’une recrudescence de
ment bien conduite ; ils sont encore 33 % à n’avoir pas répondu au symptômes anxieux ou dépressifs.
traitement après quatre lignes d’antidépresseurs [2,3].
Dans un premier temps, en cas d’absence de réponse à un trai- 2.1. Symptômes de discontinuation
tement, il convient de rechercher les causes possibles d’inefficacité
du traitement, comme une éventuelle inobservance, la surve- Bien que les antidépresseurs ne provoquent pas de dépendance
nue d’un effet indésirable ayant conduit le patient à arrêter ou au sens biologique du terme, leur diminution et leur arrêt peuvent
diminuer son traitement, des interactions médicamenteuses ou entraîner divers symptômes. Ces symptômes apparaissent dans un
encore une éventuelle comorbidité (addictive, psychiatrique ou délai variable, fonction de la demi-vie du traitement arrêté. Tous
somatique). L’effet clinique d’un antidépresseur apparaît généra- les traitements antidépresseurs peuvent être associés à des symp-
lement dans les 2 premières semaines du traitement, mais dans tômes de discontinuation [11]. Cependant, les antidépresseurs aux
certains cas la réponse peut être plus tardive et il est recom- demi-vies courtes (paroxétine et venlafaxine notamment) sont
mandé d’attendre 4 à 6 semaines avant de juger de l’efficacité associés à une fréquence plus élevée de symptômes de disconti-
d’un traitement [4,5]. En cas d’absence de réponse thérapeutique nuation [12,13]. À l’inverse, ces symptômes sont minimes et rares
avérée, il est alors primordial de savoir comment optimiser le après un arrêt brutal de la fluoxétine compte tenu de sa demi-vie
traitement afin d’obtenir une rémission clinique. Diverses straté- longue [14]. Ces symptômes sont également rares après arrêt de
gies sont préconisées par les recommandations internationales. l’agomélatine [15] et de la vortioxétine [16].
Une première option simple consiste à augmenter la dose de Il est également nécessaire de prendre en compte les proprié-
l’antidépresseur afin d’atteindre une dose thérapeutique efficace. tés non monoaminergiques des molécules, notamment les effets
Il est également possible de remplacer le premier antidépres- anticholinergiques, dont l’arrêt s’accompagne d’un rebond choli-
seur inefficace par un second, d’une même classe ou d’une classe nergique. C’est le cas des tricycliques, mais aussi de la paroxétine
thérapeutique différente. Des stratégies d’association et de poten- [17].
tialisation sont également recommandées dans certains contextes Les symptômes de discontinuation pouvant se manifester après
[6–8]. Le « switch » (changement d’une molécule vers une autre) arrêt d’un antidépresseur sont les suivants : nausées, vertiges,
est donc une technique très répandue. Il doit être réalisé dans fatigue, frissons, paresthésie, sueurs, anxiété, irritabilité et insom-
des conditions optimales, ce afin de limiter les symptômes de dis- nie [18,19]. Dans le cas des inhibiteurs de la monoamine oxydase
continuation éventuels, dus à l’arrêt de la première molécule, de (IMAO), ces effets peuvent être sévères et se manifester par une agi-
permettre une instauration adaptée et sûre de la seconde molécule, tation, une confusion ou des myoclonies [20]. Il convient donc d’être
de limiter les effets indésirables en lien avec d’éventuelles interac- particulièrement vigilant aux modalités d’arrêt de ces molécules.
tions médicamenteuses et, in fine, de garantir la meilleure efficacité Un antécédent de symptômes de discontinuation à l’arrêt d’un
possible du nouveau traitement choisi. Il est classique d’attribuer antidépresseur est un facteur de risque de survenue d’un syndrome
à tort à l’introduction d’un nouveau traitement des effets secon- de discontinuation ultérieur [21].
daires qui sont en fait liés à l’arrêt du précédent traitement ou
aux effets combinés de ces deux traitements : une telle conclusion 2.2. Risque de rechute
peut conduire à interrompre à tort le nouveau traitement, privant
le patient de ses bénéfices potentiels. L’arrêt d’un antidépresseur peut également s’accompagner
Il existe des règles pour switcher en toute sécurité d’une d’une recrudescence de symptômes anxieux ou dépressifs. Le
molécule à une autre, celles-ci dépendent des caractéristiques patient doit en être prévenu. En cas de rechute avérée, le traite-
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de la première et ment antidépresseur peut être repris et la possibilité de diminuer
de la seconde molécule. En effet, la demi-vie des molécules, leur ou d’arrêter le traitement sera réévaluée ultérieurement.
métabolisme par les cytochromes, leurs effets secondaires propres
sont autant de critères à prendre en compte. Les caractéristiques 2.3. Règles d’arrêt d’un antidépresseur
en lien avec le patient sont aussi à relever : antécédents d’effets
indésirables ou de syndrome de discontinuation avec une molécule Lorsqu’il est décidé de l’arrêt du traitement antidépresseur, le
donnée, âge, grossesse, insuffisance rénale ou hépatique, sévérité patient doit être informé des modalités d’arrêt de la molécule et du
de la dépression. risque de survenue de symptômes de discontinuation ou de rechute
Cet article regroupe les éléments à prendre en compte afin symptomatique anxieuse ou dépressive. L’arrêt d’un traitement
d’arrêter et de switcher un antidépresseur de façon optimale. doit s’accompagner d’une surveillance clinique régulière.
De façon générale, lorsqu’un traitement antidépresseur est pris
pendant 6 semaines ou plus, il doit être diminué progressivement
2. Arrêt d’un antidépresseur sur une période minimale de 4 semaines (sauf urgence nécessitant
l’arrêt immédiat de la molécule) [22]. Dans le cas de la fluoxétine,
Après un premier épisode dépressif, le traitement antidépres- dont la demi-vie de la molécule et de son métabolite est longue
seur doit être poursuivi pour une durée d’au moins 6 à 9 mois après (respectivement de 4 et 16 jours), cet antidépresseur peut être
la rémission des symptômes [7–10], ce afin de diminuer le risque arrêté brutalement pour des doses inférieures à 40 mg/jour. Pour
 C. Gauthier et al. / L’Encéphale 44 (2018) 379–386 381

des doses supérieures à 40 mg/jour, il est recommandé de diminuer La méthode choisie pour le « switch » va à la fois dépendre des
progressivement. Dans le cas de la vortioxétine, le traitement peut caractéristiques en lien avec la première et la seconde molécule
également être arrêté brutalement, sans réduction progressive de (demi-vie, mode d’action, effets indésirables, métabolisme enzy-
la dose [23]. matique et risques d’interactions) et des caractéristiques en lien
Chez les patients chez qui il est difficile de diminuer le traite- avec l’individu (âge, grossesse, pathologies somatiques associées,
ment antidépresseur en raison de la survenue de symptômes de insuffisance rénale ou hépatique, traitements annexes et risques
discontinuation invalidants, il est possible dans un premier temps d’interaction avec l’antidépresseur, antécédent de syndrome de
de relayer le premier traitement par de la fluoxétine, puis d’arrêter discontinuation, gravité des symptômes dépressifs).
la fluoxétine dans un second temps puisque cette molécule entraîne L’objectif d’un « switch » bien conduit est de limiter les
peu de symptômes de ce type [24]. risques de symptômes de discontinuation, tout en limitant les
risques d’interaction médicamenteuse et en garantissant une
3. Switcher deux antidépresseurs bonne efficacité clinique pour éviter les risques d’aggravation de
la symptomatologie dépressive lors de la période du « switch ».
En cas d’absence d’efficacité de la première molécule, d’efficacité Il existe 4 méthodes de « switch » distinctes pour les antidé-
insuffisante malgré la majoration de la dose ou en cas d’effets secon- presseurs : le « switch » progressif avec période de washout, avec
daires gênants, il peut être utile de switcher un antidépresseur pour diminution du premier antidépresseur, période de washout (d’une
un autre. Pour rappel, il est recommandé d’attendre 4 à 6 semaines durée de 2 à 5 demi-vies de la molécule arrêtée), puis instauration
avant de juger de l’efficacité d’un traitement antidépresseur [4]. progressive du second antidépresseur ; le « switch » progressif sans
De plus, compte tenu de l’absence de preuve suffisante justifiant période de washout, avec diminution du premier antidépresseur,
l’efficacité supérieure d’un antidépresseur par rapport à un autre, arrêt, puis instauration progressive du second antidépresseur ; le
le choix de la molécule dépend des facteurs suivants [25] : effets « switch » direct, avec arrêt brutal du premier antidépresseur et
secondaires possibles, traitements associés et interactions médica- instauration directe du second antidépresseur à dose thérapeu-
menteuses éventuelles, nature des symptômes dépressifs, âge du tique ; enfin le « switch » croisé, avec diminution progressive du
patient, comorbidités, antécédent personnel ou familial de bonne premier antidépresseur, en parallèle instauration progressive du
réponse à un antidépresseur donné et coût du traitement. Il est second antidépresseur, tout en continuant la diminution progres-
toujours souhaitable de discuter avec le patient du choix de la sive jusqu’à arrêt de la première molécule pour ne garder que la
molécule. seconde (Fig. 1). Les avantages et inconvénients de chaque méthode
sont précisés dans le Tableau 1.
3.1. Les différentes méthodes de « switch » Dans le cas d’une molécule à demi-vie longue, comme la fluoxé-
tine, le risque de syndrome de discontinuation est faible, mais
Lorsqu’un changement de molécule est décidé, il est possible le risque d’interaction médicamenteuse est, par contre élevé. La
de choisir une seconde molécule de même classe ou de classe méthode de « switch » progressif avec période de washout est donc
différente de la première molécule utilisée. Comme précisé pré- préférentiellement utilisée, ce afin d’éviter la co-prescription des
cédemment, ces deux options semblent l’une et l’autre efficaces et deux molécules pour limiter les effets indésirables.
sont recommandées par la Nice, l’APA et la Haute Autorité de Santé À l’inverse, dans le cas d’une molécule à demi-vie courte, comme
[6,9,10]. la paroxétine, les méthodes de « switch » croisé sont possibles ; en

Tableau 1
Méthodes de « switch » pour les antidépresseurs.

Méthode Description Avantages Inconvénients

Switch progressif avec Arrêt progressive du 1er ATD Diminue le risque d’interaction Risque de syndrome de
période de washout discontinuation
Période de washout de 2 à Risque de rechute pendant la
5 demi-vies période de washout
Instauration progressive du 2e
ATD
Switch progressif sans Arrêt progressif du 1er ATD Diminue le risque d’interaction Risque de syndrome de
période de washout discontinuation et de rechute
présent, mais moindre qu’avec
washout
Instauration du 2e ATD
directement après arrêt du 1er
Switch direct Arrêt du 1er ATD, sans Simple Risque d’interaction
diminution au préalable médicamenteuses, à préférer
lorsque le 1er ATD a une
demi-vie courte
Instauration directe du 2e ATD Risque de syndrome de À surveiller
à dose thérapeutique discontinuation faible, mais
dépendant du 2e ATD
Switch croisé Arrêt progressif du 1er ATD À privilégier chez les patients à Risque d’interaction et d’effets
haut risque de rechute, car pas secondaires cumulés
de période sans ATD
Pendant la diminution du 1er À surveiller
ATD, instauration progressive
du 2e ATD
Arrêt complet du 1er ATD et
ajustement du 2e ATD à dose
efficace

ATD : antidépresseur.
382 C. Gauthier et al. / L’Encéphale 44 (2018) 379–386

Tableau 2
Posologies d’antidépresseurs recommandées dans la dépression.

Antidépresseur + métabolite actif Posologies initiales recommandées (dépression) Posologies recommandées (dépression) Demi-vie

Tricycliques
Amitriptyline 25 mg/jour 50–200 mg/jour 10–28 heures
+Nortriptyline 30 heures
Clomipramine 25 mg/jour 30–250 mg/jour 16–60 heures
+Norclomipramine 36 heures
Dosulépine 75 mg/jour 75–225 mg/jour 18–21 heures
Doxépine 25 mg/jour 30–300 mg/jour 15–20 heures
Imipramine 25 mg/jour 50–200 mg/jour 11–25 heures
+Désipramine 15–18 heures
Trimipramine 25 mg/jour 50–300 mg/jour 23 heures
IMAO
TPhénelzine 15 mg/jour 15–30 mg/jour
TSélégiline, (patch) 6 mg/24 heures 6–12 mg/24 heures
ISRS
Citalopram 20 mg/jour 20–40 mg/jour 33 heures
Escitalopram 10 mg/jour 10–20 mg/jour 30 heures
Fluoxétine 20 mg/jour 20–60 mg/jour 4–6 jours
+Norfluoxétine 4–16 jours
Fluvoxamine 50 mg/jour 100–300 mg/jour 20 heures
Paroxétine 20 mg/jour 20–50 mg/jour 12–44 heures
Sertraline 50 mg/jour 50–200 mg/jour 26 heures
IRSNA
Duloxétine 30–60 mg/jour 60–120 mg/jour 9–19 heures
Milnacipran 12,5 mg/jour 25–100 mg/jour 5–8 heures
Venlafaxine 37,5–75 mg/jour 75–375 mg/jour 5 heures
+O-desméthyl-venlafaxine 11 heures
Autres
Agomélatine 25 mg/jour 25–50 mg/jour 1–2 heures
Maprotiline 25 mg/jour 75–150 mg/jour 20–58 heures
Miansérine 30 mg/jour 30–90 mg/jour 14–33 heures
Mirtazapine 15 mg/jour 15–45 mg/jour 20–40 heures
Vortioxétine 10 mg/jour 5–20 mg/jour 66 heures

Posologies d’antidépresseurs recommandées dans la dépression.

cas de « switch » direct, il conviendra d’être attentif à d’éventuels

symptômes de discontinuation.
Les demi-vies ainsi que les doses recommandées pour chaque
molécule sont indiquées dans le Tableau 2.
Dans le cas de la vortioxétine, cette molécule agit par l’inhibition
du transporteur de la sérotonine (comme les inhibiteurs sélectifs
de la sérotonine [ISRS]) et la modulation de l’activité de récepteurs
sérotoninergiques (antagoniste des récepteurs 5-HT3, 5-HT7 et
5-HT1D, agoniste partiel du récepteur 5-HT1B et agoniste du
récepteur 5-HT1A). Les méthodes de « switch » la concernant se
rapprochent donc de celles des ISRS, avec lesquels elle partage
une partie de son mécanisme d’action. Comme vu précédemment,
les symptômes de discontinuation sont rares avec cette molécule
Fig. 1. Les différentes méthodes de « switch ».
qui peut donc être arrêtée brutalement [16]. Lors d’un « switch »
d’un ISRS ou d’un inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSNA) vers la vortioxétine, il est recommandé de et à un moindre degré du CYP2C9, 2C19 et 3A4. Les risques
diminuer progressivement les doses du premier antidépresseur d’interactions médicamenteuses et de surdosage sont donc élevés,
durant l’introduction de la vortioxétine. En effet, l’ISRS ou IRSNA les méthodes de « switch » progressifs sont alors préférées.
est éliminé en quelques jours, avec une diminution rapide de Il faudra être particulièrement vigilant en cas de patholo-
l’occupation du transporteur de la sérotonine, tandis qu’après gie sous-jacente du patient, insuffisance rénale ou hépatique
deux semaines, la vortioxétine permet un taux d’occupation notamment. Chez ces patients, l’instauration de tout traitement
du transporteur de 60 % à 10 mg et de 80 % à 20 mg [26]. Un nécessite une certaine vigilance, ceci est également le cas lors
« switch » croisé progressif est donc recommandé pour éviter des « switch ». La molécule sera choisie en fonction de ses pro-
les symptômes de discontinuation dus à l’arrêt de la première priétés pharmacologiques (métabolisme rénal ou hépatique). Les
molécule. doses employées seront ajustées afin de limiter le risque de sur-
Pour les molécules comportant des modes d’action semblables dosage, si besoin en monitorant la concentration plasmatique de
(comme deux ISRS de type citalopram et sertraline par exemple), l’antidépresseur à l’aide de dosages médicamenteux. De même,
un « switch » direct peut être envisagé. Il est également possible il convient d’être attentif lors de la prescription médicamen-
d’effectuer un « switch » direct pour un ISRS ou la venlafaxine vers teuse chez le sujet âgé, en raison des éventuelles comorbidités et
la duloxétine à 60 mg. co-prescriptions.
Par ailleurs, il convient aussi de prendre en compte le métabo- Enfin, dans un contexte de dépression sévère, lorsque le
lisme enzymatique des molécules (Tableaux 3–4). La fluvoxamine « switch » nécessite une période de washout entre les deux molé-
par exemple est un puissant inhibiteur enzymatique du CYP1A2, cules, il faut se montrer particulièrement attentif à l’éventuelle
 C. Gauthier et al. / L’Encéphale 44 (2018) 379–386 383

Tableau 3
Métabolisme des antidépresseurs par les cytochromes P450.

Antidépresseurs CYP1A2 CYP2B6 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4

Tricycliques
Amitriptyline + + ++ ++ ++ +
Clomipramine + ++ ++ +
Doxepine ++ ++ ++
Imipramine ++ + ++ ++ ++
Trimipramine + ++ ++
IMAO
Sélégiline + ++ + +
ISRS
Citalopram ++ + ++
Escitalopram ++ + +
Fluoxétine + + ++ + ++ +
Fluvoxamine ++ ++
Paroxétine ++
Sertraline ++ + ++ + +
IRSNA
Duloxétine ++ ++
Milnacipran
Venlafaxine + + ++ +
Autres
Agomélatine ++ +
Maprotiline + ++
Miansérine + ++ +
Mirtazapine ++ + ++ +
Vortioxétine + + + ++ +

+ : substrat mineur de l’enzyme ; ++ : substrat majeur ; +++ : substrat exclusif.

Tableau 4
Principaux inducteurs et inhibiteurs enzymatiques.

Inhibiteurs enzymatiques Enzymes inhibées Inducteurs enzymatiques Enzymes induites

Amiodarone CYP2C9, 2D6, 3A4 Carbamazepinea CYP1A2, 2B6, 2C9, 3A4

Bupropiona CYP2D6 Dexaméthasone CYP2C9, 3A4
Cimetidine CYP1A2, 2D6, 3A4 Efavirenz CYP2B6, 3A4
Ciprofloxacine CYP1A2 Éthanol CYP2E1
Clarithromycinea CYP3A4 Ginkgo Biloba CYP2C19
Clopidogrel CYP2B6 Isoniazide CYP2E1
Duloxétine CYP2D6 Millepertuisa CYP3A4
Enoxacine CYP1A2 Oxybutynine CYP3A4
Érythromycinea CYP3A4 Phénitoïnea CYP2B6, 2C9, 2C19, 3A4
Esoméprazole CYP2C19 Primidonea CYP2C9, 2C19, 3A4
Felbamate CYP2C19 Rifabutine CYP3A4
Fluconazolea CYP2C19, 2C9, 3A4 Rifampicinea CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19
Fluoxétinea CYP2D6, 2C19 Ritonavir CYP3A4, 2C9
Fluvoxaminea CYP1A2, 2C19, 2C9, 3A4 Tabac CYP1A2
CYP3A4 Topiramate CYP 3A4
Indinavira CYP2B6, 3A4
Itraconazolea CYP3A4
Jus de pamplemousse CYP3A4
Ketoconazolea CYP2D6
Metoclopramide CYP2D6
Metoprolol CYP2C9, 2C19
Miconazolea CYP3A4
Mifepriston CYP3A4
Nelfinavir CYP1A2
Norfloxacine CYP2C19
Omeprazole CYP3A4
Pamplemousse CYP2D6
Paroxétinea CYP2D6
Propanolol CYP2D6, 3A4
Ritonavira CYP3A4, 2C9
Saquinavir CYP2C9
Valproate CYP3A4
Verapamil CYP2C9, 3A4
Voriconazolea
a
Indique les molécules pour lesquelles il existe une induction/inhibition enzymatique forte, à risque élevé donc d’interactions médicamenteuses.

recrudescence de symptômes dépressifs durant cette période (en des symptômes pouvant survenir durant le « switch ».
particulier en cas de risque suicidaire). La période de « switch » Les différentes méthodes de « switch » recommandées en fonc-
est quoi qu’il en soit une période particulièrement délicate qui tion des caractéristiques de chaque molécule sont résumées dans
nécessite un suivi rapproché. Les patients doivent être informés le Tableau 5 d’après [27,21].
 384
Tableau 5
Recommandations pour switcher d’un antidépresseur à l’autre.

Vers → ISRS : citalopram Fluoxétine Fluvoxamine Vortioxétine IRSNA Miansérine Agomélatine Tricycliques (sauf Clomipramine Moclobémide IMAO : phénelzine
Antidépresseur de escitalopram paroxétine mirtazapine clomipramine) tranylcypromine
↓ sertraline

ISRS : SC SPa SPa SC SC SC SC SC SPa SPa SPa

citalopram SD SD SD SD SDc (w : 7j) (w : 7j)
Escitalopram
Paroxétine
sertraline
Fluoxétineb SPa SPa SPa SPa,c SPa SD SPa SPa SPa SPa
(w : 7j) (w : 14j) (w : 7j) (w : 7j) (w : 14j) (w : 14j) (w : 5–6 semaines) (w : 5–6 semaines)
Poursuivre à faible Poursuivre à faible

C. Gauthier et al. / L’Encéphale 44 (2018) 379–386

dose le tricyclique dose le tricyclique
3 semaines 3 semaines
Fluvoxamine SPa SPa SPa SPa,c SPa SPa SC SPa SPa SPa
(w : 7j) (w : 7j) (w : 7j)
Vortioxétine SC SPa SPa SCc SC SC SC SPa SPa SPa
(w : 14j) (w : 21j)
IRSNA SC SPa SPa SC SCc SC SC SC SP SPa SPa
(w : 7j) (w : 7j)
Miansérine SC SC SC SC SC SC SC SC SC SPa SPa
mirtazapine (w : 7j) (w : 14j)
Agomélatine SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD
Tricycliques (sauf SC SC SC SC SC SC SC SC SC SPa SPa
clomipramine) (w : 7j) (w : 14j, 21j si
imipramine)
Clomipramine SPa SPa SPa SPa SPa SC SC SC SPa SPa
(w : 7j) (w : 21j)
Moclobémide SPa SPa SPa SPa SPa SPa SC SPa SPa SPa
(w : 24h) (w : 24h) (w : 24h) (w : 24h) (w : 24h) (w : 24h) (w : 24h) (w : 24h) (w : 24h)
IMAO : SPa SPa SPa SPa SPa SPa SC SPa SPa SPa SPa
phénelzine (w : 14j) (w : 14j) (w : 14j) (w : 14j) (w : 14j) (w : 14j) (w : 14j) (w : 21j) (w : 14j) (w : 14j)
tranylcypromine

SC : switch croisé, avec diminution progressive du premier antidépresseur et en parallèle introduction progressive du second antidépresseur ; SD : switch direct, avec arrêt brutal du premier antidépresseur, puis début du
second antidépresseur le lendemain à dose thérapeutique ; SP : switch progressif, avec diminution progressive du premier antidépresseur, arrêt complet (classiquement, période de washout de 2 à 5 demi-vies, mais celle-ci
peut-être plus courte dans certains cas), puis instauration progressive du nouvel antidépresseur : w : période de washout recommandée, c’est-à-dire, période sans antidépresseur après arrêt du premier antidépresseur et avant
début du second ; IMAO : inhibiteur de la monoamine oxydase ; ISRS : inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine ; IRSNA : inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
a
Co-prescription des deux antidépresseurs non recommandée.
b
Dans le cas de la fluoxétine, la demi-vie étant longue, cette molécule peut être arrêtée sans diminution progressive. Une diminution progressive est recommandée au-delà de 40mg/j. À noter, la fluoxétine peut entraîner
des interactions médicamenteuses jusqu’à 5–6 semaines après son arrêt. En particulier, en cas de prescription de tricycliques après le switch, elle peut entraîner une augmentation des doses de tricycliques pendant plusieurs
semaines, il est donc recommandé de poursuivre le tricycliques à faible dose 3 semaines avant augmentation.
c
Il est possible de faire un switch direct entre un ISRS ou la venlafaxine et la duloxétine, en commençant la duloxétine à 60mg/j.
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3.2. Le syndrome sérotoninergique gravité des symptômes dépressifs). L’objectif d’un « switch » réussi
est de garantir l’efficacité de la seconde molécule introduite sur
Compte tenu du fait que de nombreux antidépresseurs ont la symptomatologie dépressive, tout en diminuant le risque de
comme mode d’action de renforcer la transmission sérotoniner- syndrome de discontinuation dû à l’arrêt de la première molécule,
gique, la période de « switch » entre deux molécules peut aboutir et en limitant le risque d’interactions médicamenteuses entre les
à l’accumulation de leurs effets pro-sérotoninergiques et entraîner traitements. Il convient de prévenir le patient des symptômes
ainsi un syndrome sérotoninergique. Ce syndrome peut être bénin, pouvant survenir lors du « switch » et de maintenir une surveillance
mais il peut aussi dans certains cas être sévère [28]. Les syndromes régulière pendant toute cette période.
sérotoninergiques peu sévères se produisent en général en cas de
surdosage lors de la prescription d’une seule molécule à action
Déclaration de liens d’intérêts
sérotoninergique (ISRS par exemple), tandis que les syndromes
sérotoninergiques sévères sont en général liés à la co-prescription
R. Gaillard a reçu une compensation financière comme membre
de deux molécules d’action sérotoninergique, et notamment
du conseil scientifique consultatif des laboratoires Janssen, Lund-
lorsque l’une de ces deux molécules est un IMAO [29]. Il faut égale-
beck, Roche, Takeda. Il a été consultant et/ou orateur pour Astra
ment prendre en compte la majoration du risque par la prescription
Zeneca, Pierre Fabre, Lilly, Lundbeck, Otsuka, SANOFI, Servier, SOBI,
d’autres molécules, notamment les thymorégulateurs [28].
LVMH et a reçu des compensations financières de leur part.
Le diagnostic de syndrome sérotoninergique est clinique, dans
C. Gauthier a été orateur pour Pileje et a reçu une compensation
un contexte de prescription ou de co-prescription de molécules
financière.
d’action pro-sérotoninergique. Il existe une triade de symptômes
P. Abdel-Ahad déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
[28] :

• symptômes neuromusculaires : hyperréflexie, myoclonies, trem- Références

blements, rigidité, voire détresse respiratoire ;
• symptômes liés à une activation du système nerveux autonome : [1] Taleb M, Rouillon F, Hegerl U, et al. Programmes against depression. Encéphale
2006;32(1):9–15.
nausées, diarrhées, hyperthermie, tachycardie ; [2] Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and prac-
• symptômes psychiques : insomnie, anxiété, agitation, confusion, tical applications. 4th edition Cambridge New York: Cambridge University
coma. Press; 2013 [626 p].
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Un syndrome sérotoninergique sévère se manifeste par une 2004;25(1):119–42.
[4] McIntyre RS. When should you move beyond first-line therapy for depression?
élévation rapide de la température, l’apparition d’une rigidité mus- J Clin Psychiatry 2010;71(1):16–20.
culaire. Il existe dans ce cas un risque d’apparition de coagulation [5] Papakostas GI, Perlis RH, Scalia MJ, et al. A meta-analysis of early sustained
intravasculaire disséminée, rhabdomyolyse et défaillance multivis- response rates between antidepressants and placebo for the treatment of major
depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2006;26(1):56–60.
cérale. Il s’agit alors d’une urgence vitale qui doit s’accompagner de [6] Depression in adults: recognition and management – 1-Guidance – Gui-
l’arrêt des molécules en cause et d’une prise en charge immédiate dance and guidelines – Nice; 2016 [Disponible sur : http://www.nice.org.uk/
en réanimation. guidance/cg90/chapter/1-Guidance].
[7] Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and
Dans les cas de syndrome sérotoninergique bénin ou modéré, Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of
les symptômes s’amendent de un à trois jours après arrêt des major depressive disorder in adults III. Pharmacotherapy. J Affect Disord
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symptômes sont bénins, la poursuite de la molécule à plus faible
ting depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British
dose pourra être discutée, associée à une surveillance rapprochée Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol Oxf Engl
[28]. 2008;22(4):343–96.
Afin de prévenir la survenue de ce syndrome, il est nécessaire [9] American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment
of patients with major depressive disorder; 2010 [Disponible sur :
d’être attentif aux éventuels effets cumulés de deux molécules https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice guidelines/
d’action sérotoninergique. Il convient de retenir qu’il ne faut jamais guidelines/mdd.pdf].
associer de molécule à action sérotoninergique à un IMAO, car cette [10] Sladana P. Recommandation de bonne pratique. Episode dépressif caractérisé
de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours. Haute Autorité de
association peut être létale en entraînant un syndrome sérotoniner- santé; 2017.
gique sévère. [11] Taylor D, Stewart S, Connolly A. Antidepressant withdrawal symptoms-
telephone calls to a national medication helpline. J Affect Disord
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4. Conclusion [12] Fava M, Mulroy R, Alpert J, et al. Emergence of adverse events following dis-
continuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am J Psychiatry
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La dépression est une pathologie fréquente pour laquelle les [13] Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Interruption of selective serotonin
thérapeutiques actuelles peuvent ne s’avérer que partiellement reuptake inhibitor treatment. Double-blind, placebo-controlled trial. Br J Psy-
chiatry J Ment Sci 2000;176:363–8.
efficaces. En effet, on estime que 60 % des patients ne répondent pas
[14] Zajecka J, Fawcett J, Amsterdam J, et al. Safety of abrupt discontinuation of
ou seulement partiellement, au traitement antidépresseur après fluoxetine: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol
une première ligne de traitement. Dans ce contexte, il est parfois 1998;18(3):193–7.
nécessaire de changer la première molécule choisie pour une [15] Goodwin GM, Emsley R, Rembry S, et al. Agomelatine Study Group. Agomelatine
prevents relapse in patients with major depressive disorder without evidence
seconde molécule, ce afin d’obtenir une rémission symptomatique of a discontinuation syndrome: a 24-week randomized, double-blind, placebo-
satisfaisante. Le « switch » entre deux molécules doit respecter controlled trial. J Clin Psychiatry 2009;70(8):1128–37.
certaines règles, prenant en compte les caractéristiques en lien [16] Jain R, Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, et al. A randomized, double-blind,
placebo-controlled 6-wk trial of the efficacy and tolerability of 5 mg vortioxe-
avec la première et la seconde molécule utilisée (demi-vie, mode tine in adults with major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol
d’action, effets indésirables, métabolisme enzymatique et risques 2013;16(2):313–21.
d’interactions), et les caractéristiques en lien avec l’individu (âge, [17] Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan EM, et al. Possible biological mechanisms of
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ou hépatique, traitements annexes et risques d’interaction avec [18] Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP. Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin
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