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    380WUAENSA 1 Recapitulatif Passeport

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    Récapitulatif de la pré-demande de passeport

    État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

    PHOTOGRAPHIE

    Photo à coller en
    mairie

    N° du timbre fiscal N° de pré-demande


    (passeport) 380WUAENSA
    2269528038070206
    HOMME

    Nom (de l'acte de naissance) : TIMADJER

    Nom d'usage : MOHAMED

    Il s'agit du nom de votre : PERE

    Prénom(s) : MOHAMED SIDI ALI

    Né(e) le : 06/09/2003 À: MARSEILLE 15E ARRONDISSEMENT

    Taille : 180 CM Couleur des yeux : MARRON

    Département de naissance : 13 Pays de naissance : FRANCE

    Adresse : 24 RUE EDOUARD CALVET BAT D

    Code postal : 13014 Commune : MARSEILLE 14E ARRONDISSEMENT

    Téléphone : 0626781963

    MÈRE Nom : CHAFAÏ

    Prénom(s) : HALLA

    Né(e) le : 15/08/1976 À: SOUK-AHRAS

    MÈRE Nom : CHAFAI

    Prénom(s) : HALLA

    Né(e) le : 15/08/1976 À: SOUK-AHRAS

    Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

    Date : 31/10/2023

    Signature du demandeur
    (À l'encre noire et sans déborder du cadre)

    Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
    informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
    votre résidence.
    v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5

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