PHARMACIE : 1. Management - 1.2.

Organisation et direction
PHAR.MQ-006

MANUEL QUALITÉ
Responsable : Approbateur
Omar ait Haddou Mouloud Bonnabry Pascal
Date d'approbation
16.11.2021

Manuel Qualité
Pharmacie des HUG

Domaine : Assurance Qualité / Direction / Tous

Destinataire : Tous
 REFERANCE : MQ _ 006
MANUEL QUALITE
VARSION : 15 .01

DATE : 16/11/2021

1 PHARMACIE DES HUG

1.1 MISSIONS DE LA PHARMACIE DES HUG
Au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), la Pharmacie est rattachée à la Direction
Médicale et Qualité. Les principales missions de la Pharmacie des HUG sont les suivantes :
 Approvisionner en médicaments l’ensemble des services de soins des HUG, mis à part la
clinique de Montana qui est approvisionné par la pharmacie de l’ICH à Sion (achat,
stockage, distribution) ;
 Mettre en œuvre une traçabilité du flux jusqu’à l’administration au patient ;
 Assurer une production et une préparation de médicaments personnalisées, lorsque ceux-ci
ne sont pas disponibles sur le marché ;
 Contribuer à la sécurité et à l’économicité d’utilisation des médicaments.

1.2 PRESENTATION DE LA PHARMACIE DES HUG

1.2.1 Description du site

La Pharmacie est située à l'étage R du bâtiment Opera du site Cluse-Roseraie des HUG. Les locaux de
la Pharmacie sont contigus à ceux du Service de pharmacologie et toxicologie cliniques et de la
Stérilisation centrale, et à proximité du Magasin central, du quai de livraison des HUG et du
Laboratoire de Thérapie Cellulaire. La Pharmacie occupe ces locaux depuis 1997.
La majeure partie des activités de la Pharmacie se déroule dans les locaux décrits ci-dessus, dont la
surface représente environ 2'000 m2.
Certaines palettes de médicaments, dont le stock catastrophe, sont stockées dans un dépôt à Meyrin
(société Planzer).
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1.2.2 Organisation et responsabilités

1.2.2.1 ORGANIGRAMME
La Pharmacie des HUG est composée de 5 unités, dirigées chacune par un pharmacien :
 L’unité Logistique
pharmaceutique, dont la
mission est d’approvisionner
l’ensemble des unités de soins en
médicaments, chaque jour de
l’année et à toute heure.

 L’unité Production, qui fabrique

des médicaments non disponibles
sur le marché, mais indispensables
à la pratique d’une médecine de
pointe.
Il réalise des préparations
individualisées ou en grandes et
petites séries, sélectionnées pour
leur apport sur le plan thérapeutique
ou de la sécurité.

 L’unité Laboratoire de
contrôle de qualité (LCQ), qui
est en premier lieu le garant de la
qualité des fabrications internes,
mais qui effectue également
diverses études de recherche et
développement.
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 L’unité Pharmacie clinique

spécialisée, qui vise à
promouvoir la sécurité d’utilisation
des médicaments, notamment en
répondant aux questions du
personnel médico- soignant par
l’intermédiaire d’une ligne
téléphonique (Centre d’Info
pharmaceutique), par des
documents élaborés pour le site
internet et par une présence
régulière en clinique dans les
services spécialisés à haut risque
(ex. soins intensifs,
anesthésie, urgences, néonatologie /
pédiatrie).
 L’unité Pharmacie clinique
générale, qui vise à optimiser la
prise en charge médicamenteuse en
milieu de soins généraliste,
notamment par la revue de
médication durant les visites
médicales, l’optimisation de la
continuité des soins avec
l’ambulatoire, le screening
informatique des prescriptions à
risque d’évènements indésirables
sérieux et la maintenance de la
base de données médicamenteuse
de l’outil de prescription
informatisée des
HUG.

Le pharmacien responsable de l’assurance-qualité (RAQ) est directement rattaché au

pharmacien-chef.
Le pharmacien-chef est responsable des activités de recherche et d’enseignement, en lien avec la
Section des sciences pharmaceutiques de l’Université de Genève. Chaque responsable d’unité a
également une telle mission au sein de son domaine d’activité.
Le pharmacien-chef, les pharmaciens responsables d’unité et le pharmacien responsable de
l’assurance-qualité constituent la direction de la Pharmacie.
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L’organigramme détaillé de chaque unité et les missions et responsabilités de chaque niveau de

fonction exerçant une activité de coordination et hiérarchique sont décrits dans le document MQ-012 «
Organisation hiérarchique et description des fonctions de coordination »

1.2.2.2 RESPONSABILITES
Les principales responsabilités sont définies dans la SOP-112.
Les responsabilités correspondent à des fonctions et non à des personnes. Un document séparé définit
nommément les personnes assumant chaque responsabilité et leurs remplaçants en cas d’absence
(SOP-112, Annexe 1).

1.3 ENGAGEMENT DE LA DIRECTION

1.3.1 Politique Qualité

Convaincue que la Qualité est un atout primordial au bon développement de la pharmacie hospitalière,
la direction du service s’est engagée dans le cadre d’un document intitulé
« Politique Qualité de la Pharmacie des HUG » (MQ-001).
Cette politique a été révisée en 2021. Les 5 piliers principaux ont été redéfinis avec la volonté
d’encore mieux s’adapter aux contextes internes et internes et d’affirmer plus fortement le leadership
de la direction avec deux axes principaux qui sont :
- la définition et l’application de nouvelles valeurs managériales
- la mise en place d’une organisation permanente de notre revue de direction.
Les 5 piliers principaux de la Qualité, sur lesquels repose le système de management de la qualité du
service, sont les suivants :

1. Maîtriser l’écosystème dans lequel la Pharmacie des HUG évolue (évaluation du contexte interne et
externe, gestion du risque).
2. Maîtriser les interfaces et les relations avec les parties prenantes (analyse des parties prenantes,
enquête de satisfaction, gestion des réclamations).
3. Améliorer en continu les processus (objectifs, mesures correctives, analyse des incidents, Lean
Management).
4. Engager fortement la direction dans le SMQ (revue de direction permanente).
5. Développer en permanence les compétences des collaborateurs (formation continue).

La direction a également attribué les ressources nécessaires à la réalisation des objectifs de qualité, en
dotant le service de manière permanente d’un pharmacien responsable de l’assurance qualité à 80%.
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1.3.2 Système qualité au sein des HUG

La qualité n’est pas une préoccupation nouvelle au sein des HUG ; elle est au cœur de l’identité
professionnelle des soignants. Depuis les années 1990, de nombreuses actions ont été réalisées pour
maintenir ou améliorer la qualité des prestations. En 2018, les HUG ont publié un résumé de leurs
actions dans le domaine de la qualité (prochaine édition prévue en 2021-22)
Les HUG se sont également engagés envers les patients, dans le cadre d’une charte qui met en avant
les valeurs communes des collaborateurs des HUG au service des patients. Elle aborde notamment les
dimensions suivantes : l’accueil, la communication, le partenariat, le respect, la qualité des soins, la
recherche, les soins, etc.

La Charte du patient des HUG

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Depuis 2011, chaque département a été doté d’un poste de « quality officer ».
Aussi, les HUG se soucient de l’environnement dans lequel l’institution vit et évolue. En effet,
l’environnement dans lequel les HUG déploient leurs activités à une grande influence sur la stratégie
de l’institution. Une analyse du contexte social, politique, économique et environnemental a permis
d’identifier les enjeux majeurs auxquels les HUG doivent répondre ces prochaines années :
1. Rendre l’hôpital plus humain
2. S’adapter à la croissance et au vieillissement de la population
3. Former, attirer et retenir les talents, intégrer des nouveaux métiers
4. Accroître notre compétitivité
5. Renforcer les collaborations au sein de l’arc lémaniques :
La vision des HUG est composée de 5 axes.

Le plan stratégique Vision 20+5 des HUG définit 7 programmes, qui impliquent pour la plupart une
approche par la qualité.
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Résumé du plan stratégique Vision 20+5 des HUG

1.4 SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE

Les bases du système de management de la qualité (SMQ) de la Pharmacie des HUG sont définies
dans la politique qualité (1.3.1).
Ce système a été construit à partir de 1999 en commençant par rédiger les procédures qui se sont
révélées indispensables et en mettant sur pied une gestion des incidents (« bottom up »). Le reste du
SMQ s’est construit au fur et à mesure, ce qui a eu l’avantage de favoriser son intégration dans la
pratique quotidienne des collaborateurs.
Les procédures permettent de formaliser l’existant, de définir et faire connaître de nouvelles activités
et de faciliter la prise en charge de situations critiques, en définissant à l’avance les modes d’action.
De nombreux documents sont utilisés dans la pratique quotidienne, ils ont été intégrés petit à petit dans
la gestion documentaire. Le Manuel Qualité décrit l’ensemble du SMQ.
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Les déclarations d’incidents permettent d’améliorer en permanence l’existant et les analyses de risque
sont un outil de prévention très utile.
Les besoins des parties prenantes sont définis au moyen d’enquêtes de satisfaction (2.2.5). Le suivi de
leurs attentes se fait également au jour le jour, en répondant à toutes les réclamations (2.2.4).
L’application du SMQ est vérifiée au moyen d’audits internes (2.2.2) et des indicateurs sont définis
pour les processus majeurs. Ils permettent un suivi du système.
Une formation continue (3.2.5) est offerte à chaque collaborateur, ce qui permet de maintenir ses
connaissances à jour, de développer des expertises et d’améliorer l’intégration de nouvelles pratiques.
La pharmacie entreprend une démarche d’identification et de gestion des parties prenantes intéressées.
En effet, ces parties prenantes ont un pouvoir et/ou un intérêt plus ou moins grand, et c’est en fonction
de cette capacité qu’elles vont agir sur la vie de l’entreprise, et plus particulièrement sur la
performance de notre SMQ. De plus, la pharmacie évalue régulièrement les enjeux internes et
pertinents selon une approche de gestion des risques.

1.4.1 Définition des processus

La Pharmacie a défini des processus selon les exigences ISO 9001.
Les processus de management concernent la direction et l’organisation de la Pharmacie, ainsi que la
gestion du système de management de la qualité et l’amélioration continue.
Les processus de ressources concernent les finances, la gestion du personnel, les locaux,
l’informatique et les équipements. Les stocks ont également été définis comme ressources.
Les processus de prestation correspondent aux unités du service : Logistique pharmaceutique,
Production, Laboratoire de contrôle qualité, Pharmacie clinique générale et Pharmacie clinique
spécialisée.
L’analyse de satisfaction des clients de la Pharmacie est faite au travers du processus Satisfaction
du demandeur, qui comprend l’enquête de satisfaction (SOP-039) et la gestion des réclamations
(SOP-015).
La Pharmacie exerce aussi des activités de soutien. Ces activités pour les autres services sont intégrées
dans les prestations des différentes unités. Il s’agit par exemple des gaz médicaux ou du cyclotron,
pour lesquels la Pharmacie met ses connaissances en BPF (Bonnes Pratiques de Fabrication) à
disposition, ainsi que la gestion des essais cliniques ou de certaines analyses.
En plus de ses prestations, la pharmacie est également impliquée dans l’enseignement et la recherche.
Cela concerne l’enseignement universitaire, la formation de pharmaciens d’hôpitaux, de doctorants et
d’apprentis logisticiens et laborantins en chimie.
Dans un souci de vision globale de la pharmacie hospitalière et des systèmes de santé, une activité
dans le domaine de la pharmacie globale est progressivement développée. Elle s’est accentuée depuis
2013, avec le développement d’un outil de bonnes pratiques de pharmacie hospitalière pour les pays à
faibles revenus, impliquant les technologies de e-learning (www.pharm-ed.net) et la collaboration avec
différents partenaires actifs dans le domaine humanitaire.
L’interdépendance entre les différents processus est mise en évidence dans la représentation graphique
ci-dessous :
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1.4.2 Référentiels qualité

La pharmacie hospitalière est soumise aux lois sur les produits thérapeutiques (LPTh), à la LAMal et à
l’OAMal, à la Pharmacopée Helvétique ainsi qu’à la Pharmacopée Européenne.
La production en série de produits dont le risque dépasse le seuil fixé par l’Ordonnance sur
l’autorisation dans le domaine des médicaments (OAMéd) doit répondre aux exigences des BPF de la
CEE, validées par une autorisation de fabrication délivrée par Swissmedic. Pour les productions
magistrales et les productions en séries présentant un risque inférieur au seuil critique, les normes BPF
en petites quantités de la Pharmacopée Helvétique sont applicables.
D’autres activités spécifiques doivent répondre à des lois, des règlements ou des recommandations,
tels que la gestion des stupéfiants, la gestion des alcools, la production des cytostatiques.
En ce qui concerne la gestion de la qualité, la Pharmacie des HUG a choisi ISO 9001 comme
référentiel, ainsi que le RQPH (Référentiel Qualité pour la Pharmacie Hospitalière), qui est un
référentiel développé par la GSASA. Il définit les exigences qualité spécifiques à la pharmacie
hospitalière en adéquation avec ISO 9001.
La charge de travail étant en augmentation constante, une démarche Lean (= maigre, dégraissé) a
débuté en 2013 avec le soutien d’une spécialiste afin d’optimiser les processus.
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Le RAQ a suivi une formation dans ce domaine, afin de pouvoir bénéficier de compétences en
Lean au sein du service.
La démarche Lean peut être définie de la manière suivante : « Processus qui recherche la
performance de l’entreprise par la suppression des gaspillages, dans le but de respecter les
exigences du client en termes de qualité, coûts, délais et réactivité ».
Les premières améliorations ont été faites dans l’unité Logistique pharmaceutique et dans
l’unitéProduction (unité planifiable/non planifiable et l’unité cytostatique). Une démarche est en cours
en distribution. Le but de ce projet est de redéfinir, à travers un projet participatif et collaboratif, les
processus de distribution des médicaments, afin d’optimiser leur efficience tout en améliorant le bien-
être des collaborateurs et l’intérêt pour leur travail. La méthode DMAIC est appliquée ainsi que les
outils et méthodes du Lean comme la cartographie de la chaîne de valeur, la recherche des gaspillages,
le management visuel, le juste à temps, l’auto-qualité, la standardisation et la simplification.

1.4.3 Revue de direction

Selon les exigences d’ISO 9001, la direction doit procéder à des intervalles planifiés à la revue du
système de management de la qualité mis en place par l’organisme, afin de s’assurer qu’il est toujours
approprié, adapté, efficace et en accord avec l’orientation stratégique de l’entreprise.
La pharmacie des HUG réalise depuis l’année 2021 une revue permanente sur l’année de son système
qualité. Les éléments d’entrée de la revue sont échelonnés sur l’année et discutés lors des séances
mensuelles de la direction. Les analyses et décisions sont présentées dans les PV des séances et sont
consolidées dans un rapport chaque fin d’année.
L’organisation de la revue de direction est décrite dans la SOP- 023.

1.4.4 Certification
La pharmacie des HUG est certifiée selon ISO 9001 et selon le RQPH depuis juin 2005. La dernière
certification a eu lieu en 2020 avec les versions ISO 9001:2015 et RQPH 2.2.

2 GESTION DU SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE

2.1 GESTION DE LA DOCUMENTATION
Toute la documentation est gérée selon les
critères définis tant par les exigences ISO
9001, que par les exigences des BPF. Les
documents sont numérotés et référencés selon
la procédure de gestion documentaire (SOP-
202), ils sont rédigés selon la procédure de
rédaction et suivent un cycle de rédaction, de
relecture et d’approbation (SOP-201). Les
documents spécifiques à la production
(protocoles et fiches de fabrication), ainsi que
ceux pour le Laboratoire de contrôle de
qualité sont
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gérés, conformément aux exigences, par un

logiciel de gestion de la production assistée
par ordinateur (GPAO, appelé
« Panoramix »), intégré au système
d’information hospitalier.
Le Centre d’Info pharmaceutique de l’unité de Pharmacie clinique spécialisée gère la documentation
pharmaceutique (SOP-603) et les questions-réponses traitées au sein de l’unité (SOP-601) à l’aide
d’une base de données électronique centralisée (base Q/R).
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Gestion de la documentation Qualité

La documentation qualité est gérée selon les principes décrits ci-dessus, au moyen du logiciel de
gestion documentaire VDoc.

Outre les procédures et les autres documents, tels que formulaires, annexes et listes, la documentation
qualité comprend essentiellement des enregistrements (par exemple : relevés de températures (SOP-
101)), les fiches d’incidents de la Pharmacie et les fiches incidents stupéfiants, les rapports d’audit, les
rapports de la revue de direction, les certificats d’analyse pour les productions à façon.
Les enregistrements se font selon la SOP-011.
L’archivage est organisé selon la SOP-010.

2.1.1 Gestion du Manuel Qualité

Le Manuel Qualité est géré selon la même procédure que la documentation qualité. Il comprend le
présent document, qui décrit tout le système de management de la Pharmacie des HUG, en mettant
l’accent sur la gestion de la qualité. Selon les activités, il renvoie aux procédures en vigueur.
La première version du Manuel Qualité a été rédigée en 2005 en vue de la certification de la
Pharmacie des HUG. Il est revu annuellement avant l’audit de suivi ou de renouvellement de la
certification ISO/RQPH.
La politique qualité, l’organigramme hiérarchique, ainsi que les contrats de prestations et accords de
collaboration passés avec d’autres services et le Site master file (description du système qualité pour la
fabrication) font partie intégrante du Manuel Qualité.
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2.2 AMELIORATION CONTINUE

L’amélioration continue est l’un des fondements du système de management de la qualité, qui se doit
d’évoluer constamment avec les développements de la pharmacie hospitalière. Les mesures à prendre
afin de maîtriser les risques selon les problèmes identifiés suite aux audits internes et externes, à
l’évaluation du contexte interne et externe, selon une déclaration d’incident ou une analyse de risque
sont les moteurs de l’amélioration continue.
Les domaines à améliorer (mesures correctives) sont répertoriés dans QualEasy (Qualishare) et plus
particulièrement dans l’application sur les mesures correctives. Des responsabilités et des délais sont
définis et leur suivi est assuré par des notifications automatiques par mail. Des rappels sont paramétrés
avant la date du terme ainsi qu’après. Les mesures correctives sont rédigées et finalisées par le RAQ.

La gestion des incidents et des réclamations sont des processus d’amélioration continue réactifs.
L’analyse de risques, les audits et les enquêtes de satisfaction sont des processus pro-actifs, qui
doivent permettre de prévenir les incidents avant que ceux-ci ne surviennent.

2.2.1 Audits internes

Des audits internes (SOP-204) permettent de suivre en permanence la bonne gestion et l’application du
SMQ. La procédure d’audit a été revue en 2014. Après avoir audité systématiquement tous les
processus de la pharmacie durant les premiers cycles d’audit, les domaines à auditer sont désormais
définis de la manière suivante :

 Procédure spécifique : vérification avec un ou plusieurs utilisateurs de l’adéquation et de la

connaissance de la procédure. Les procédures qui n’ont pas été revues ou adaptées depuis 3 à
5 ans sont auditées en priorité.
 Audit transversal : par exemple mode de communication (colloques, mails, PV, …), système
d’information (Panoramix, base de donnée QR, Qualiac, etc.), procédures d’urgence ou de
sécurité, interface entre différents processus ou unités, etc.
 Audit processus, en particulier suite à un changement, à un dysfonctionnement (incident) ou
lorsqu’un audit précédent a mis en évidence une non-conformité majeure.
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 Audit croisé : ce type d’audit est réalisé en collaboration avec la pharmacie du CHUV et
permet de comparer la gestion des deux pharmacies hospitalières et ainsi de profiter des points
forts de chacune d’elle.
Selon le RQPH, chaque service et chaque élément du système de management de la qualité doivent
être audités régulièrement en fonction des besoins définis dans le plan d’audit. Chaque audit fait
l’objet d’un rapport. La mise en œuvre des améliorations est sous la responsabilité des personnes
définies dans les fiches d’amélioration. Leur suivi est assuré par des mesures correctives paramétrées
dans QualEasy.

2.2.2 Déclarations d’incidents

Depuis 2007, une base de données institutionnelle (GIDI) permet la gestion des incidents, en facilitant
leur classement, leur gestion, la recherche d’incidents passés et l’établissement des statistiques. La
déclaration se fait de manière électronique.
Lorsque la résolution du problème nécessite une action de plus grande envergure, des mesures
correctives sont prises, ce qui permet de suivre le traitement de l’incident en l’ajoutant au suivi des
améliorations à faire.

2.2.3 Gestion des réclamations

Les réclamations peuvent émaner de tous les clients de la Pharmacie. Chaque réclamation doit faire
l’objet d’une réponse dans un délai approprié. Les réclamations sont gérées selon la SOP-015. Toute
personne recevant une réclamation est tenue d’y répondre selon la procédure mise en place.

2.2.4 Enquête de satisfaction

La Pharmacie a organisé une enquête de satisfaction en 2000, 2002, 2005, 2009 et 2018, afin de
mesurer le degré de satisfaction des soins infirmiers (SOP-039), qui sont ses clients les
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plus directs. Ces enquêtes leur ont aussi permis d’exprimer leurs besoins et d’évaluer la pertinence de
nouveaux services ou de changements récents.
Des enquêtes auprès des médecins ont été conduites en 2007 et 2013. Afin de faciliter la récolte des
réponses et leur analyse, ces enquêtes ont été réalisées en ligne.
Une enquête menée selon les mêmes critères continuera d’avoir lieu régulièrement, mais au plus tôt
tous les 4-5 ans, pour chaque catégorie professionnelle. La décision d’effectuer une nouvelle enquête
dépendra de la mise en place des mesures résultant de l’enquête précédente ou d’autres changements
majeurs.
Pour des questions précises, une enquête très brève peut être faite à tout moment par e-mail.
Les enquêtes de satisfaction sont rédigées, menées et analysées sous la responsabilité du RAQ, en
collaboration avec un groupe de travail.

Depuis 2019, des enquêtes de satisfaction auprès des collaborateurs de la pharmacie sont réalisées 2
fois par année. L’objectif est de mesurer la satisfaction des collaborateurs, sur la base d’un petit
questionnaire qui est adressé par e-mail et qui doit pouvoir être rempli en 2-3 minutes. Les résultats
permettent d’élaborer un indicateur permanent, qui est notamment discuté en séance de direction.

2.2.5 Analyse de risque

Les analyses de risque permettent de prévenir les incidents, ce qui est particulièrement important pour
les incidents graves ou rares. Deux méthodes d’analyse sont décrites dans la SOP-012.
L’analyse des modes de défaillances, de leur effet et de leur criticité (AMDEC) permet une analyse
détaillée d’un processus, ainsi que la stratification semi-quantitative des risques identifiés selon les
modes de défaillances. Les résultats sont un support à la détermination de l’acceptabilité des risques
résiduels.
Selon les activités à analyser, d’autres méthodes peuvent s’avérer pertinentes. L’identification et la
quantification des risques permettent la mise en place de mesures correctives ou préventives, afin de
les diminuer ou de les définir comme étant acceptables.

3 RESSOURCES
3.1 FINANCES
Au sein des HUG, la gestion des budgets est décentralisée au sein des différents
départements/directions, sous la responsabilité du chef de département/directeur et d’un
administrateur. La Pharmacie des HUG appartient à la Direction médicale et qualité, avec laquelle les
dotations budgétaires sont discutées.
La Pharmacie des HUG génère un certain nombre de flux financiers servant à l’achat d’équipements,
aux paiements de divers frais occasionnés par des déplacements (groupes de travail, formation,
congrès, etc.) et à divers achats.
La gestion des ressources humaines fait l’objet de procédures séparées (cf. 3.2). Les
modalités de gestion financière sont décrites dans la SOP-018.
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3.2 GESTION DU PERSONNEL

3.2.1 Personnel de la Pharmacie

Au 1er novembre 2021, la dotation de la Pharmacie des HUG représente 73.5 ETP (équivalents temps
pleins), occupés par 93 personnes. Les professions suivantes sont représentées au sein de la
pharmacie :
- Pharmaciens (chef, adjoint responsable d’unité, adjoint, chef de projet, interne)
- Chimiste
- Préparateurs / opérateurs de production en pharmacie
- Assistantes en pharmacie
- Gestionnaire de stock
- Logisticiens
- Aide-préparateurs en pharmacie
- Laborant
- Secrétaire
- Apprentis logisticiens et laborantin en chimie
Pour chaque fonction, un cahier des charges définit les principales activités et les responsabilités
confiées. Les fonctions sont décrites dans le document Organisation hiérarchique et description des
fonctions de coordination (MQ-012).

3.2.2 Engagement et évaluation périodique

Les principales règles de gestion des dotations en personnel, les procédures d’engagement et
l’évaluation périodique des collaborateurs sont définies par des procédures institutionnelles HUG. Les
éléments d’application spécifiques à la Pharmacie des HUG sont décrits dans la SOP-019.
L’accueil des nouveaux collaborateurs à la Pharmacie des HUG fait l’objet d’une procédure spécifique
(SOP-111).
Une liste des procédures à lire selon le type d’activités et l’unité est définie.

3.2.3 Planification des activités

La planification des tâches de chaque collaborateur est effectuée dans chaque unité par le pharmacien
responsable.
Un plan de travail indiquant les présences et la tâche attribuée, ainsi que les absences, est établi par
chaque pharmacien responsable d’unité ou par une personne déléguée. Ce plan est mis à disposition de
l’ensemble des collaborateurs concernés.
Les modifications majeures de ce plan de travail sont décidées par le pharmacien responsable. Des
aménagements mineurs peuvent être décidés par d’autres personnes ayant une fonction de
coordination, selon la délégation de compétence mise en place par le pharmacien responsable d’unité.
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3.2.4 Gestion des congés et heures à récupérer

La gestion des congés, y compris les vacances et les heures à récupérer est faite au moyen du logiciel
institutionnel Vision RH. L’application des règles institutionnelles à la Pharmacie est décrite dans la
SOP-020.

3.2.5 Formation continue

La formation continue constitue l’un des 5 piliers de la politique qualité à la Pharmacie des HUG. Les
formations sont décidées d’un commun accord entre les collaborateurs et leur hiérarchie. Les principes
généraux de suivi de formations sont décrits dans la SOP-117.
En plus de l’offre institutionnelle, une formation continue spécifique à la Pharmacie est mise sur pied
sous forme de différents colloques. Leur organisation est décrite dans la SOP-014.
De plus, les collaborateurs de l’unité Production suivent une formation initiale et une formation
continue spécifiques à leur activité. Cette formation, obligatoire pour pouvoir réaliser toute opération
de production, est décrite dans la SOP-425.
Les collaborateurs du Laboratoire de Contrôle qualité suivent également une formation initiale avant
de pouvoir effectuer des analyses (F-061).
Tous les nouveaux collaborateurs ou stagiaires travaillant dans les unités Logistique Pharmaceutique
(SOP-092), Pharmacie clinique générale et Pharmacie clinique spécialisée (SOP-038) suivent une
formation initiale. Les collaborateurs de l’unité Pharmacie clinique générale suivent en outre une
formation initiale et une formation continue spécifiques à leur activité à l’étage. Cette formation,
obligatoire pour pouvoir réaliser les revues de médication durant les visites, les anamnèses
médicamenteuses et les réconciliations à la sortie, est décrite dans la SOP-098.
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3.2.1 Charte de la Pharmacie

Une charte en 10 points a été rédigée par un groupe de collaborateurs, en collaboration avec Pécub.
Les messages sont remis à chaque nouveau collaborateur, à l’intérieur d’un carnet d’accueil intitulé «
L’essentiel de la Pharmacie des HUG ».
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3.3 LOCAUX

3.3.1 Nettoyage
Le nettoyage des locaux de la Pharmacie est
assuré par le Service Propreté- Hygiène des
HUG. Un contrat de prestation (MQ-002) a
été signé entre les deux services, afin de
déterminer les responsabilités respectives et
les exigences d’entretien des différentes
zones de la Pharmacie.

Des exigences particulières ont été émises

pour les zones à atmosphères contrôlées
(ZAC ou salles blanches), une notification
écrite des opérations de nettoyage a été mise
en place et une formation des nettoyeurs à
leur activité en salle blanche est dispensée
par la Pharmacie.

3.3.2 Contrôle
Un contrôle régulier de la propreté microbiologique et particulaire des salles blanches est effectué par
le Laboratoire de contrôle de qualité de la Pharmacie des HUG, sur la base d’une procédure
standardisée (SOP-305), qui définit également le traitement des non-conformités.

3.4 EQUIPEMENTS

3.4.1 Achat
L’achat d’équipements est essentiellement dicté par des procédures institutionnelles HUG, qui
régissent le budget annuel pour les équipements < CHF 10'000.- et < CHF 50'000.- et le plan
d’investissement pour les équipements > CHF 50'000.-. Les modalités d’application des procédures
HUG à la Pharmacie des HUG sont décrites dans la SOP-018.
Les achats de petit matériel se font selon la SOP-049.

3.4.2 Utilisation
Pour les principaux équipements, l’utilisation doit être décrite dans un mode opératoire d’équipement
(MOE). Le suivi de l’utilisation, ainsi que celui des problèmes rencontrés et des interventions doivent
être répertoriés dans un « log-book ».
Actuellement, les MOE et les log-book ont été mis en fonction pour les équipements principaux.
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3.4.3 Maintenance préventive et curative

La maintenance préventive et curative
des équipements de la Pharmacie des
HUG est assurée par le Service
maintenance et exploitation. Un contrat
de prestation (MQ-004) a été signé entre
les deux services, afin de déterminer les
responsabilités respectives et les
exigences de maintenance pour les
différents équipements.
La planification et la traçabilité des
maintenances sont assurées à l’aide d’un
outil de gestion de la maintenance
assistée par ordinateur (GMAO), qui est
tenu à jour par le Service maintenance et
exploitation et qui est consultable par les
responsables de la Pharmacie des HUG.

3.5 STOCKS
Quatre principaux stocks physiques existent :
 Le stock de médicaments Logistique pharmaceutique, qui sert à l’approvisionnement de
l’ensemble des unités de soins des HUG, dont une partie est délocalisée en production pour les
fabrications des chimiothérapies ;
 Le stock Production (PR-DIS), stock tampon de produits fabriqués en série, qui sert à
alimenter progressivement le stock Logistique pharmaceutique ;
 Le stock de Matières premières (MATPRO), produits chimiques nécessaires à la
confection des différentes productions de la Pharmacie ;
 Le stock de Matériel de conditionnement.
Une gestionnaire de stock est responsable de la gestion du stock Logistique pharmaceutique.
Pour les stocks de l’unité Production (PR-DIS et MATPRO et Matériel de conditionnement), la
gestion des stocks est coordonnée par une opératrice de production en pharmacie.
Le stock Logistique pharmaceutique, le plus important (valeur ≈ CHF 9 millions) et le stock de réserve
de la Production, font l’objet d’une gestion informatisée dans l’application Qualiac et sont valorisés
dans le bilan institutionnel. Les stocks de matières premières et de matériel de conditionnement sont
gérés par l’application Panoramix.

3.5.1 Inventaire
Le système d’inventaire comptable est décidé par la Direction des finances (DF) des HUG.
Actuellement, le stock Logistique pharmaceutique et le stock de réserve de la Production font l’objet
d’une valorisation comptable, sur la base d’un inventaire annuel. L’organisation de celui-ci, sous la
responsabilité du gestionnaire de stock, est décrite dans la SOP-503.
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3.5.2 Tableau de bord

Un tableau de bord du calcul des seuils permet à la gestionnaire

de stock de réajuster en cas de besoin les seuils et quantités à
commander en fonction des consommations des médicaments et
de leurs caractéristiques. Il permet aussi une vision générale sur
l’ensemble des stocks pour chaque fournisseur afin de grouper
les commandes et d’améliorer l’efficience des
approvisionnements.

4 PRESTATIONS
4.1 LOGISTIQUE PHARMACEUTIQUE
L’unité Logistique pharmaceutique est chargée d’approvisionner l’ensemble des unités de soins des
HUG en médicaments, chaque jour de l’année et à toute heure.
Le pharmacien-chef et le pharmacien responsable de l’unité participent au choix des médicaments
pour l’hôpital, dans le cadre de la Commission des médicaments HUG et du Bureau Vaud-Genève des
commissions des médicaments (HUG-CHUV, HNe, RSV, PHEL), sur la base de critères d’efficacité,
de sécurité et d’économicité. Les médicaments de référence sont consignés dans la liste des
médicaments HUG, dont le maintien à jour est sous la responsabilité de la Pharmacie (SOP-021).
Une analyse économique et qualitative des consommations de médicaments permet une gestion
rigoureuse et contribue à une bonne utilisation des médicaments. Des tableaux de bord de
consommation de médicaments sont élaborés régulièrement et discutés au sein de la Commission des
médicaments HUG et des cellules départementales des médicaments.

4.1.1 Gestion des fournisseurs

Les fournisseurs de médicaments sont évalués par l’autorité de surveillance Swissmedic, leur
production doit répondre aux BPF et leur distribution aux BPD. Il n’y a donc pas lieu de procéder à
leur évaluation exhaustive. Les points suivants peuvent toutefois entrer dans les critères de choix d’un
produit : qualité des envois, livraisons complètes, ruptures de stock, etc...
Une gestion des fournisseurs permet d’évaluer la qualité de leurs prestations, en fonction des critères
évoqués ci-dessus. Cette évaluation participe, le cas échéant, au choix du fournisseur (SOP-031).

4.1.2 Approvisionnement de médicaments

L’approvisionnement des médicaments auprès de l’industrie pharmaceutique se fait à l’aide d’un outil
informatisé, à partir de données de gestion de stocks. L’achat et la réception des marchandises suivent
les SOP-029 et 505. Les ruptures d’approvisionnement sont gérées selon la SOP-043.
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4.1.3 Distribution
La distribution des médicaments aux unités de soins se fait selon la SOP-028 à partir de leurs
demandes informatisées. Une robotisation de la distribution des médicaments a été implémentée en
2011 et un scanning de la distribution des produits hors robot en 2013.
Le transport des médicaments aux unités de soins est assuré par des transporteurs externes à la
Pharmacie. Les modalités de fonctionnement ont été formalisées dans un contrat de prestation ( MQ-
005). Chaque semaine, une réunion à intervalle courte est réalisée avec les transporteurs. Ces réunions
permettent de discuter des problèmes de terrain, de mettre des actions d’amélioration et de les suivre.
Les médicaments qui n’ont pas été utilisés sont retournés à la pharmacie, triés selon des critères précis
et, le cas échéant, ils sont crédités aux unités ou remis gratuitement en circulation (SOP-514).

4.1.4 Gestion des stocks d’unités de soins

Des règles de gestion des pharmacies d’unités de soins ont été édictées, en étroite collaboration entre
la Pharmacie et la Direction des soins (SOP-072).
Des armoires à pharmacie automatisées sont installées dans environ 75 lieux de soins des HUG, en
remplacement des stocks de pharmacie traditionnels. En plus de l’informatisation des niveaux de stock
que cette technologie apporte, la gestion du réapprovisionnement est confiée à des assistantes en
pharmacie. Elles prennent en charge la gestion des médicaments stockés dans l’armoire, mais
également ceux qui restent en dehors de celle-ci (ex. perfusion) (SOP-081).
Il a été décidé par la Direction des HUG que la pharmacie reprendra la gestion des stocks de
médicaments de l’ensemble des unités de soins des HUG d’ici à fin 2022. Des assistantes en
pharmacies dans les unités de soins (APUS) sont progressivement déployées et la poursuite de
l’implémentation d’armoires à pharmacie automatisées est également en cours, en fonction des
disponibilités budgétaires.

4.2 PRODUCTION
Les médicaments fabriqués sont soit produits en série, soit de manière individuelle et personnalisée
(préparations cytostatiques et autres magistrales). Les principaux types sont les suivants :
 Non stériles
 Stériles : ces médicaments (injectables, internes, externes ou ophtalmiques) sont fabriqués
dans des locaux à environnement contrôlé en contaminations particulaires viables et non-
viables. Ils sont produits par deux méthodes générales :
o Médicaments préparés aseptiquement (maintien de la stérilité) ou stérilisés par
filtration en milieu aseptique
o Médicaments avec stérilisation finale (par la chaleur)
Les raisons qui justifient de fabriquer un médicament au sein de la Pharmacie des HUG sont les
suivantes :
• Médicaments non disponibles.
• Médicaments disponibles, mais pas sous une forme adaptée :
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• Dosage non adapté, p.ex. à la pédiatrie ou à la gériatrie ;

• Risque d’erreur lors de la préparation (p.ex. nécessité de dilution, notamment en
situation d’urgence) ;
• Risque de contamination microbienne lors de la préparation, notamment pour des
voies d’administration à haut risque (intrathécale, intra-ophtalmique) ;
• Médicaments toxiques, devant être manipulé dans une enceinte protégée (ex.
cytostatiques).
• Médicaments pour la recherche, dans le cadre d’essais cliniques.
Toutes les productions sont soumises aux BPF (bonnes pratiques de fabrication) selon les critères
suivants :
 Magistrales, cytostatiques et productions en séries présentant un risque inférieur au seuil
critique défini par l’Ordonnance sur l’autorisation dans le domaine des médicaments
(OAMéd) : Règles de BPF de médicaments en petites quantités et Règles de BPF de
médicaments stériles en petites quantités, Pharmacopée Helvétique, chapitre 20.1 et 20.2.
Production de produits dont le risque dépasse le seuil fixé par l’OAMéd : BPF, Commission
Européenne, Bruxelles, 2010
La Pharmacie des HUG possède une autorisation de fabriquer de Swissmedic.
La procédure SOP-092 et son logigramme décrivent le processus sur le développement de nouveaux
produits (médicaments développés et fabriquer par la production).

4.2.1 Production en série

Le flux de production en série est décrit séparément dans un logigramme (SOP-025).

4.2.2 Cytostatiques
Le flux de production des cytostatiques est décrit séparément dans un logigramme (SOP-429).

4.2.3 Prescriptions magistrales

Le flux de production des prescriptions magistrales est décrit séparément dans un logigramme (SOP-
030).

4.3 LABORATOIRE DE CONTROLE QUALITE (LCQ)

4.3.1 Contrôle qualité

Le contrôle de qualité fait partie des BPF : il concerne l’échantillonnage, les spécifications, le contrôle,
ainsi que l’organisation de la documentation et la libération. Il garantit que les analyses nécessaires et
appropriées ont réellement été effectuées et que les matières premières, les produits intermédiaires et
les produits finis ne sont libérés pour l’utilisation, la vente ou l’approvisionnement qu’après qu’il ait
été vérifié que leur qualité est conforme aux prescriptions (BPF en petites quantités, Pharmacopée
Helvétique).

4.3.1.1 PRODUCTION EN SERIE

Seules les productions en série (> 20 unités / lot) doivent faire l’objet d’une analyse. Elles sont
effectuées par le LCQ, selon la SOP-026.
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4.3.1.2 PRODUCTION MAGISTRALE

Il n’existe pas d’obligation de contrôle-qualité pour les productions magistrales. Cependant, un
contrôle-qualité des poches de nutritions parentérales a été mis en place (SOP-024).

4.3.1.3 PRODUITS CHIMIQUES

Les produits chimiques ou matières premières sont analysés selon les BPF. La SOP-420 décrit la
procédure à suivre pour la commande, la réception, le stockage, le prélèvement, la demande d'analyse
et de ré-analyse des matières premières. Leur qualité, leurs spécifications et la détermination de leur
durée de conservation sont fixées selon la SOP-051.
Le flux des matières premières suit la SOP-420.

4.3.1.4 MATERIEL DE CONDITIONNEMENT

Le matériel de conditionnement primaire est contrôlé et libéré selon la procédure SOP-080. Il n’y a pas
de contrôle particulier pour le matériel de conditionnement secondaire.

4.3.1.5 GESTION INFORMATIQUE

La gestion des matières premières et des produits à analyser est effectuée au moyen d’un programme
informatique, nommé Panoramix. Ce programme permet à tout moment de suivre le flux de tous les
produits analysés jusqu’à leur libération.

4.3.2 Stabilité et compatibilités physico-chimiques

Ces études ont pour objectif d'évaluer la durée de stabilité de préparations pharmaceutiques ou de
mélanges utilisés dans les HUG, assurant la qualité des médicaments délivrés au patient,
indépendamment de la variation des facteurs environnementaux, de concentration, de température, de
lumière, d’humidité et des conditions de stockage.
L’étude de stabilité se fait en collaboration entre une unité (le plus souvent l’unité Production ou
Pharmacie clinique spécialisée) et le Laboratoire de contrôle de qualité (SOP-306).

4.3.3 Prestations externes (cf. aussi 5.1.)

Le LCQ effectue des analyses chimiques ou biologiques pour certains services externes.
 Cyclotron : le LCQ effectue des tests de stérilité et occasionnellement d’autres analyses
microbiologiques et/ou chimiques. La collaboration est régie par un contrat de prestation
(MQ-007).
 Gaz médicaux : le RAQ effectue une révision documentaire des contrôles réalisés par le
Groupe des gaz médicaux lors de la révision d’une installation existante ou lors de la mise en
service de nouvelles installations. (voir Site Master File (MQ-008)).
 Organisation mondiale de la santé (OMS) : analyse ponctuelle de solutions de désinfection
hygiénique des mains fabriquées à l’étranger, dans le cadre du projet
« Clean care is safer care ».
Le laboratoire de bactériologie des HUG effectue l’identification des germes issus des contrôles de
l’environnement. Cette prestation est définie dans un contrat (MQ-013).
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4.3.4 Cytoxlab
Depuis 2017, le LCQ dispose d’une zone sécurisée dédiée à l’analyse des médicaments cytotoxiques.
Les analyses effectuées au sein de cette structure spécialisée se font dans un cadre de recherche et
développement. Ces analyses concernent la mise au point de méthodes analytiques sécurisées pour la
quantification et la qualification d’agents cytotoxiques contenus dans des formulations
pharmaceutiques ou des prélèvements environnementaux. Depuis novembre 2018, Cytoxlab propose
une prestation aux institutions hospitalières suisses et européennes pour le suivi des contaminations de
surface par des agents cytotoxiques. L’objectif est de donner l’accessibilité à ce type de suivi à
d’autres structures hospitalières ne disposant pas des moyens (financiers, humains et connaissances)
pour l’effectuer et ne se veut pas à caractère lucratif.

4.4 PHARMACIE CLINIQUE GÉNÉRALE

L’objectif de l’unité de Pharmacie clinique générale est d’optimiser la prise en charge médicamenteuse
et la continuité des soins avec l’ambulatoire en milieu généraliste.
Les principales prestations de l’unité de Pharmacie clinique générale concernent une présence
soutenue en clinique auprès du personnel médico-soignant (revue de médication durant la visite
médicale) et des patients (anamnèse médicamenteuse à l’admission, réconciliation médicamenteuse à
la sortie), la détection informatique quotidienne de situations à risque d’événement indésirable
médicamenteux sérieux, la maintenance de la base de données médicamenteuses de l’outil de
prescription informatisée des HUG et une implication forte dans la formation en pharmacie clinique
pré-grade et post-grade et dans les activités de recherche.

4.4.1 Revues de médication à la visite

Les revues de médication durant les visites médicales, dans des services ou départements généralistes
(médecine interne, gériatrie, oncologie), constituent actuellement l’activité principale des
collaborateurs de l’unité de pharmacie clinique générale. Les problèmes de prescription (p. ex.
interaction, dosages inadéquats, médicaments manquants, médicaments sans indication, choix de
traitement sous-optimal) sont détectés par une démarche d’analyse hypothético-déductive en croisant
les différentes données (prescriptions médicamenteuses, signes vitaux, valeurs de laboratoire,
problèmes et antécédents médicaux). Les problèmes de préparation et d’administration des
médicaments sont également détectés. Selon les problèmes détectés et le contexte clinique, les
pharmaciens interviennent auprès du médecin, de l’infirmière ou du patient durant la visite. Pour les
problèmes de prescription jugés complexes ou en cas d’effet indésirable à déclarer, les pharmaciens
recommandent aux équipes de contacter le Service de pharmacologie et toxicologie cliniques pour une
consultation.

4.4.2 Optimisation de la continuité des soins

L’optimisation de la continuité des soins avec le milieu communautaire et l’optimisation de l’adhésion
thérapeutique sont de nouvelles prestations en développement dans l’unité. À l’admission des patients,
les pharmaciens cliniciens peuvent réaliser une anamnèse médicamenteuse plus approfondie (Best
Possible Medication History, BPMH). A la fin du séjour, ils peuvent élaborer un tableau de
réconciliation médicamenteuse de sortie, comparant les médicaments à l’admission (identifiés par la
BPMH) et les médicaments à la sortie, en identifiant les médicaments introduits durant
l’hospitalisation, ceux maintenus sans
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modification, ceux maintenus avec modification de la posologie et ceux arrêtés. Ce tableau est
transmis au médecin traitant, à la pharmacie du patient et au patient, suite à un entretien accompagné
d’informations sur les médicaments.

4.4.3 PharmaCheck
PharmaCheck est un outil informatique de screening qui vise à détecter en temps réel des situations
susceptibles d’induire des évènements indésirables médicamenteux sérieux, en vue de prévenir leur
survenue. L’outil croise des informations hébergées dans différentes collections du dossier patient
informatisé (prescriptions médicamenteuses, signes vitaux, valeurs de laboratoire, problèmes et
antécédents médicaux) et signale les patients concernés par un risque. Le dossier de ces patients est
ensuite évalué par un pharmacien de l’unité qui décide, selon le contexte clinique, d’alerter ou non le
médecin prescripteur.

4.4.4 Gestion du dictionnaire des médicaments de PresCo

La base de données des médicaments du logiciel de prescription informatisée est paramétrée au sein de
l’unité de pharmacie clinique générale, en collaboration avec des représentants de la médecine interne,
des spécialités médicales, de la réadaptation et gériatrie et de la pédiatrie (selon SOP-076 :
Dictionnaire des médicaments Presco). L’unité est également activement impliquée dans les projets
d’évolution des outils de prescription informatisée.

4.4.5 Recherche et Enseignement

Bien qu’une grande activité soit dévolue à l’enseignement pré- et post-gradué et à la recherche, cette
activité est transversale pour toute la pharmacie.
Les thèmes de recherche sont l’étude de l’impact clinique (adhésion thérapeutique, réhospitalisations)
et/ou financier (retour sur investissement) des prestations de pharmacie clinique à l’étage et le
développement d’aides à la décision informatisées ou d’outils de détection informatiques de situations
à risque d’iatrogénie.

4.5 PHARMACIE CLINIQUE SPECIALISEE

Les objectifs de l’unité de Pharmacie clinique spécialisée sont de :
- Promouvoir la sécurité d’utilisation des médicaments et un usage rationnel et adéquat des
médicaments à hauts risques au sein de l’institution
- Diffuser des informations actualisées critiques et indépendantes
- Développer la collaboration interprofessionnelle entre médecins, pharmaciens et soignants
- Contribuer à la formation continue du personnel médico-soignant par des méthodes
d’enseignement pédagogique innovantes.

Les principales prestations de l’unité de Pharmacie clinique spécialisée concernent :

- Un centre d’information pharmaceutique répondant aux questions du personnel médico-
soignant
- Un site internet mettant à disposition des recommandations et des outils d’aide à la
préparation et à l’administration des médicaments
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- Des activités cliniques spécialisées dans des Services à haut risque (ex. Pédiatrie,
Néonatologie, Soins intensifs de pédiatrie et adulte, Urgences, Anesthésiologie) et des
activités d’Education thérapeutique du patient (Cardiologie)
- Une implication forte dans la formation continue du personnel médico-soignant
- Des activités de recherche en pharmacotechnie et pharmacie clinique.

4.5.1 Centre d’information pharmaceutique

Le Centre d’information pharmaceutique de l’unité de Pharmacie clinique spécialisée fournit des
renseignements pharmaceutiques principalement destinés au personnel médico-soignant des HUG
mais est également à la disposition des autres professionnels de la santé à l'extérieur de l'institution. Le
centre d'information pharmaceutique répond aux questions portant sur une dimension pharmaceutique
du médicament (par ex. conditions d'obtention, stabilité et conservation, directives de préparation et
d'administration, compatibilités physico-chimiques).
Le site intranet HUG / internet est utilisé pour la diffusion d’informations sur les médicaments
(https://pharmacie.hug.ch/infos-medicaments/recommandations-d-utilisation) Il contient un nombre
conséquent de documents élaborés et maintenus à jour par les pharmaciens cliniciens. Diverses bases
de données sont utilisées afin d’assurer la traçabilité des questions traitées et à des fins statistiques.

4.5.2 Activités de Pharmacie clinique spécialisée

L’unité de Pharmacie clinique spécialisée développe des activités de Pharmacie clinique dans les
Services à hauts risque (ex. Pédiatrie, Néonatologie, Soins intensifs de pédiatrie et adulte, Urgences,
Anesthésiologie). Les prestations sont orientées sur l’optimisation de la prescription informatisée, de
la pharmacothérapie et/ou de la préparation et de l’administration des médicaments à haut risque.
Elles visent à garantir la sécurité d’utilisation des médicaments et prévenir les événements indésirables
médicamenteux. Ces activités se font en collaboration avec le Service de pharmacologie et toxicologie
cliniques. Un projet visant à démontrer le retour sur investissement de la pharmacie clinique en
pédiatrie a été conduit. Les résultats ont permis de demander plus de ressources pour développer et
pérénniser cette activité.
Des activités d’éducation thérapeutique sont réalisées auprès de patients en collaboration avec le
personnel médico-soignant du Service de Cardiologie. Les interventions visent le domaine de
l’anticoagulation et de la réadaptation cardiovasculaire (ateliers avec groupe de patients) et intègrent
l’usage d’outils innovants (application mobile). .

4.5.3 Enseignement interprofessionel et nouvelles méthodes pédagogiques

innovantes
Les pharmaciens cliniciens de l’unité de Pharmacie clinique spécialisée dispensent des cours de
formation continue pour le personnel soignant sur le thème «Médicaments : fiabilité de la
dispensation» en collaboration avec la Direction des soins et le Service de la qualité des soins des
HUG. Divers autres enseignements sont donnés régulièrement dans les unités de soins au personnel
médico-soignant, à l’interne de la Pharmacie pour les collaborateurs du service et aux étudiants en
Pharmacie.
Différents projets en lien avec la pédagogie (parcours Moodle pour la formation des collaborateurs,
développement de modules e-learning et de micro-learning, intégration de
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nouveaux dispositifs pédagogiques de type atelier de simulation, chambres des erreurs) sont en cours
de réalisation au sein de l’unité de Pharmacie clinique spécialisée.

4.5.4 Recherche
L’unité de Pharmacie clinique spécialisée consacre une grande activité à la recherche au travers
principalement de travaux de diplômes pré-gradués ou post-gradués et à des thèses en Sciences
pharmaceutiques. Les principaux thèmes de recherche sont :
- Sécurisation de l’utilisation des médicaments à hauts risques
- Incompatibilités médicamenteuses
- Pharmacie clinique et continuité des soins
- Intérêt de méthodes pédagogiques innovantes dans l’enseignement

4.6 SERVICE DE GARDE/PIQUET

En dehors des heures d’ouvertures de la Pharmacie des HUG, une permanence est mise en place, afin
de garantir – en cas de nécessité - un approvisionnement en médicament (du commerce ou fabriqué),
une assistance pharmaceutique et une assistance technique (armoires automatisées par exemple) pour
l’ensemble des unités de soins des HUG à tout moment.
Depuis 2019, le système de garde connait une révision importante dans son organisation. avec une
implication grandissante et importante des assistantes en pharmacie dans les activités logistiques, qui
permet désormais de libérer le groupe Production du système de piquet et de permettre au groupe
Pharmacien de ne plus effectuer la garde présentielle les WE et jours fériés mais d’assurer un piquet
pour toutes les questions qui lui sont destinées (questions cliniques, gestion des problèmes). Le groupe
pharmacien continue à assurer les piquets de nuit (de 19h à 8h) tous les jours.
L’organisation du système de garde de la pharmacie est décrite dans la procédure SOP-113. Cette
dernière décrit également les règles de planification de la garde. Cette procédure a connu une révision
totale en 2019.
Les modalités pratiques de la garde (cahier des tâches et instructions) sont décrites dans le SOP- 115 et
ses annexes. Cette procédure a également connue une révision importante.
Les prestations fournies durant la garde/piquet doivent être de même qualité que pendant la semaine.
Pour cela, chacun doit maîtriser les domaines d’activités qui dépendent du groupe métier dans lequel
le collaborateur est attribué (Pharmacien, Production, APUS, Logisticien, LCQ). Le formulaire F-025
fait office de document de formation.

4.7 TRAÇABILITE
Toutes les bases de données de la Pharmacie des HUG se trouvent sur des serveurs, pour lesquels des
backups sont régulièrement effectués par les services informatiques des HUG.
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4.7.1 Production
Conformément aux BPF, tout produit fabriqué porte un numéro de lot, généré au moyen du logiciel de
gestion de la production « Panoramix » qui permet une traçabilité jusqu’à l’unité de soins pour les
fabrications en séries et jusqu’au malade pour les fabrications magistrales.
Les questions nécessitant un suivi peuvent être saisies dans la base de données centrale PHDOC (voir
4.6.4).

4.7.2 Logistique pharmaceutique

La traçabilité des produits distribués par la Pharmacie est primordiale, afin de pouvoir, en tout temps,
rappeler un lot défectueux. Une procédure décrit la marche à suivre en cas de rappel de lot, incluant
des critères de détermination de la sévérité et un arbre décisionnel (SOP-105).
Les n° de lots et les dates de péremption sont saisies dans l’application Qualiac lors de la réception des
marchandises, ce qui assure leur traçabilité.
Toutes les préparations de médicaments font l’objet d’une traçabilité électronique (qui, quoi, quand,
où). Les caisses sont scannées lors de leur départ de la pharmacie (dans des zones correspondantes aux
lieux de livraison) et lors de leur livraison (lecture d’une puce au dépôt d’arrivé). Pour les stupéfiants
et les produits de la chaîne du froid, le transporteur remet la marchandise en main propre et scanne le
badge du soignant. Les données de traçabilité peuvent ensuite être visualisées dans l’application
Qualiac via le module CHTRC.

4.7.3 LCQ
Conformément aux BPF, toutes les analyses portent un n° d’analyse généré, par le logiciel de gestion
du LCQ « Panoramix » qui permet en tout temps la traçabilité de chaque analyse.

4.7.4 Pharmacie clinique générale

Tous les problèmes reliés à la pharmacothérapie détectés lors des revues de médication sont tracés
dans une base de données en ligne. Cette base en ligne ne contient pas de données sensibles des
patients (nom, date de naissance, numéro EDS). Ces données sensibles sont stockées séparément sur
une base de données Access hébergée sur les serveurs HUG, qui permet un lien unidirectionnel sur la
base en ligne. Pour chaque problème détecté, sont documentés le type de problème, le ou les
médicaments impliqués, le type d’intervention pharmaceutique et l’acceptation ou non par le médecin
ou le soignant. Comme la base est en ligne, l’acceptation ou non de l’intervention peut être
documentée en temps réel à l’étage sur un smartphone ou une tablette.
Les situations à risque d’événement indésirable détectées par PharmaCheck et les interventions
pharmaceutiques en découlant sont actuellement documentés dans un fichier Excel.

4.7.5 Pharmacie clinique spécialisée

Toutes les questions sur les médicaments arrivant au Centre d’information pharmaceutique ou posées
aux pharmaciens cliniciens au cours des activités cliniques sont archivées dans une base de données
Q/R.
Les questions posées en lien avec des patients dans le cadre des projets de recherche en cours (ex.
Projet Neocheck en Néonatologie, Sevrage de la sédation aux soins intensifs de pédiatrie) sont
archivés par les pharmaciens cliniciens sur un serveur intranet des HUG.
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4.7.6 Incidents
Une base de données institutionnelle est utilisée pour la gestion des incidents, ce qui facilite l’analyse
selon leur classement (type d’incident, mode de traitement, processus concerné, gravité) ainsi que leur
gestion.

5 SOUTIEN VERS L’EXTERIEUR

5.1 SOUTIEN VERS LES AUTRES SERVICES
La Pharmacie des HUG réalise un certain nombre de prestations pour d’autres services ou sert de
consultant dans certains domaines de compétence, en particulier celui des bonnes pratiques de
fabrication. Les principales activités concernent les essais cliniques, les gaz médicaux et le cyclotron.

5.1.1 Essais cliniques

La Pharmacie des HUG est à disposition des investigateurs des HUG pour prendre en charge un
certain nombre d’opérations pharmaceutiques dans le cadre d’essais cliniques : randomisation,
stockage et distribution des médicaments, fabrications (en série ou individualisée ; non stérile ou
stérile), destruction.
Les conditions de participation de la Pharmacie des HUG et les modalités de fonctionnement sont
décrites dans les SOP-103 et 003.
Les collaborateurs de la Pharmacie concernés par cette activité sont deux pharmaciens de la
Production, ainsi que les collaborateurs de l’unité Production pour les fabrications. Toutes les
personnes impliquées dans le tournus de garde peuvent être concernées par cette activité durant leur
service.

5.1.2 Gaz médicaux

Les gaz à usage médical sont des médicaments selon la Loi sur les produits thérapeutiques, et leur
fabrication, y compris leur conditionnement, est soumise aux règles de bonnes pratiques de fabrication
(BPF).
Aux HUG, la fabrication des gaz médicaux fait partie de l’autorisation de fabrication de la Pharmacie
et le pharmacien-chef en est donc responsable. La responsabilité technique est cependant déléguée au
groupe des gaz médicaux et maintenance hyperbare, qui est rattaché au Service maintenance et
exploitation des HUG. Le groupe des gaz médicaux dispose de son propre système de management de
la qualité (SMQ).
La Pharmacie intervient principalement sur les aspects suivants :
 Suivi de l’évolution du SMQ et participation aux revues de direction ;
 Préparation et participation aux inspections BPF ;
 Audits BPF ;
 Formation des collaborateurs du GGM aux BPF ;
 Contrôle des installations sur le réseau de gaz (maintenance, nouvelles installations) ;
 Résolution de problèmes concernant les aspects pharmaceutiques et cliniques.
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Les collaborateurs de la Pharmacie concernés par cette activité sont ceux du Laboratoire de contrôle
qualité, le pharmacien responsable de la Production, le pharmacien responsable de l’Assurance-qualité
et le pharmacien-chef.

5.1.3 Cyclotron
L´Unité cyclotron (UNIC), rattachée au Département diagnostique, a la responsabilité du
développement et de la fabrication d’isotopes radioactifs utilisés pour marquer les traceurs spécifiques
de la tomographie d´émission de positrons (PET). Ces produits sont des médicaments mais, compte
tenu des spécificités liées à la radioprotection, l’autorisation de fabrication est, contrairement aux gaz
médicaux, en possession d’un responsable de l’Unité cyclotron.

Cyclotron PET Scan

La Pharmacie joue le rôle de consultant et accompagne à la demande l’Unité cyclotron dans tous les
aspects liés à la mise en place d’une production répondant aux normes BPF (p.ex. système de
management de la qualité, locaux, processus de fabrication, formation). Cette activité concerne le
pharmacien responsable de l’Assurance-qualité, le pharmacien responsable de la Production et le
pharmacien-chef.
Le Laboratoire de contrôle de qualité de la Pharmacie effectue également les analyses bactériologiques
(test de stérilité et biocharge) des produits fabriqués par l’Unité cyclotron.

5.2 ENSEIGNEMENT
En tant que pharmacie d’un hôpital universitaire, le service intervient dans la formation pré- graduée
des pharmaciens et dans leur spécialisation comme pharmaciens d’hôpitaux, dans le cadre de la
Section des sciences pharmaceutiques de l’Université de Genève.
La Pharmacie forme également des apprentis logisticiens et laborantins en chimie.
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5.2.1 Université : Enseignement pré-gradué

Le pharmacien-chef et d’autres pharmaciens
sont amenés à dispenser un enseignement
universitaire pré-gradué aux étudiants en
pharmacie. Des enseignements de pharmacie
hospitalière et de pharmacie clinique existent
tout au long des cinq années d’études et le
contenu des cours est élaboré en collaboration
entre les pharmacies des HUG, du CHUV à
Lausanne et de l’Hôpital du Valais à Sion.
En plus de ces heures d’enseignement, la Pharmacie des HUG est impliquée dans l’organisation de
semaines de stage d’initiation, l’encadrement de travaux de recherche de 2 ème année de Master
universitaire en pharmacie (MUP) et dans les stages à option en hôpital de 2ème année de MUP.

5.2.2 Université : Enseignement post-gradué (MAS)

Les pharmacies des HUG et du CHUV proposent une spécialisation post-graduée de pharmacien
d’hôpital d’une durée de 3 ans, qui aboutit à l’attribution par l’Université de Genève d’une Maîtrise
universitaire d’études avancées (MAS) en pharmacie hospitalière. Cette formation est organisée en
collaboration avec les Services de pharmacologie et toxicologie cliniques des HUG et du CHUV et la
Pharmacie de l’Hôpital du Valais.
Cette formation donne également accès à l’inscription à l’examen fédéral pour l’obtention du titre de
spécialiste FPH en pharmacie hospitalière.
Le dossier de présentation et le programme de cette formation sont disponibles sur le site internet de la
Pharmacie des HUG (http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/mas.html).
Les règles de fonctionnement du MAS au sein des HUG sont définies dans la SOP-107.
De nombreux collaborateurs de la Pharmacie sont sollicités pour un enseignement théorique ou
pratique aux pharmaciens internes MAS.
La Pharmacie propose également une spécialisation post-graduée de pharmacien clinicien d’une durée
de 2 ans, pour l’obtention du certificat FPH en pharmacie clinique. Un complément d’une durée d’1 an
à 100% ou 2 ans à 50% peut être proposé aux candidats ayant obtenu le MAS en pharmacie
hospitalière, pour l’obtention du certificat FPH en pharmacie clinique.

5.2.3 Apprentissage de logisticien et laborantin en chimie

La Pharmacie encadre des apprentis pour l’obtention des CFC de logisticien et de laborantin en chimie
(SOP-055). La durée de ces apprentissages est de 3 ans.
Les apprentis logisticien sont rattachés à l’unité Logistique pharmaceutique, leur responsable de
formation et maître d’apprentissage étant la gestionnaire de stock ou l’un des logisticiens. Le maître
d’apprentissage a la responsabilité de planifier l’activité des apprentis, afin de répondre aux exigences
de l’école de formation professionnelle. Il organise notamment les différents stages, tant en interne
qu’à l’externe de la Pharmacie (par exemple Magasin central HUG, La Poste, SIG, Givaudan, IKEA).
L’ensemble des collaborateurs de l’unité Logistique pharmaceutique sont sollicités pour l’encadrement
direct des apprentis, mais trois personnes,
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porteuses d’une formation en logistique, sont plus spécifiquement impliquées comme

« parrain » respectivement pour la réception des marchandises, la distribution et la gestion.
Le LCQ accueille des apprentis laborantins en chimie. Le responsable de formation et maître
d’apprentissage est le pharmacien responsable du LCQ. Ce dernier a la responsabilité de planifier
l’enseignement professionnel de l’apprenti. Des stages dans d’autres laboratoires de chimie sont
organisés par l’association genevoise des métiers de laboratoire (AGEMEL) au long de la formation
afin de répondre aux exigences de l’école professionnelle. L’ensemble des collaborateurs du LCQ
peuvent être sollicités pour l’encadrement de l’apprenti.

6 SOUTIEN INTERNE A LA PHARMACIE

6.1 RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT
Les activités de recherche et de développement sont importantes, d’une part pour répondre à la
mission académique de la Pharmacie et d’autre part pour permettre une amélioration permanente de la
qualité et de la sécurité des processus. Le développement de nouveaux produits et plus précisément les
étapes de développement d’un nouveau médicament est définit dans la procédure (SOP-092).
Les activités de recherche et de développement sont essentiellement orientées vers la pratique. Elles
peuvent avoir lieu durant des stages d’étudiants ou de pharmaciens, à l’occasion de travaux de diplôme
ou de doctorat et dans le cadre du travail quotidien de certains collaborateurs, à côté des activités de
routine. Pour chaque projet, un responsable est désigné et, s’il s’agit d’étudiants ou de pharmaciens en
cours de formation post-graduée, un superviseur est également nommé.
Les principaux domaines de recherche sont illustrés dans le schéma suivant :
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Ces projets touchent l’ensemble des unités de la Pharmacie.

6.2 HYGIENE ET SECURITE

Les règles générales de sécurité à la Pharmacie des HUG sont décrites dans la SOP-040.
L’hygiène et la sécurité sont des paramètres essentiels pour garantir la réalisation de prestations de
qualité pour les patients de l’hôpital et assurer la santé des collaborateurs de la Pharmacie.
Des normes strictes d’hygiène
existent au sein de la Pharmacie. Elles
sont particulièrement élevées et
conformes aux exigences BPF pour
les activités de production,
notamment le travail en salles
blanches, mais tout collaborateur du
service doit respecter certaines règles
de base. Une tenue vestimentaire
spécifique pour chaque activité est
détaillée dans les SOP-114 et 424.
Les techniques de lavage hygiénique
(SOP-403) et de désinfection des
mains (SOP-404), éléments essentiels
d’une bonne hygiène sont décrites
dans des procédures spécifiques. Le
nettoyage des locaux est assuré par le
Service Propreté-Hygiène des HUG,
dans le cadre d’un contrat de
prestation (MQ-002), comme indiqué
précédemment (3.3.1).
Les normes de sécurité en vigueur au sein de l’institution, en particulier celles émanant de la
Commission de la santé et de la sécurité au travail HUG, et plus généralement celles éditées par
l’OCIRT et la SUVA sont appliquées à la Pharmacie. Le pharmacien responsable assurance-qualité est
répondant MSST (Mesures de Santé et de Sécurité au Travail) pour la pharmacie. Dans le domaine
particulier de la manipulation des produits cytotoxiques, le document de la SUVA « Sécurité dans
l’emploi des cytostatiques » (édition 2018) fait office de référence.
Certains aspects de sécurité font l’objet de procédures spécifiques. Il s’agit notamment de :
 La casse ou le contact avec un produit (SOP-108) ;
 La gestion des déchets toxiques (SOP-426) ;
 L’utilisation de la chambre forte (SOP-513).
Bien que les questions de sécurité concernent tous les collaborateurs, le pharmacien responsable
assurance-qualité de la Pharmacie a la mission d’être particulièrement attentif à tout problème
potentiel de sécurité et de les signaler à la direction du service. Il organise également une fois par
année une action de formation à l’attention de l’ensemble des collaborateurs du service, sur un thème
qu’il juge être important (ex. plan d’évacuation de la
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Pharmacie, sécurité des collaborateurs à la place de travail, manipulation de produits toxiques). La

participation à ces cours ou aux actions de rappel sur la sécurité doit être > 80%.
Depuis 2018, le Service prévention, sécurité et surveillance des HUG organise annuellement un
exercice d’évacuation de la Pharmacie. L’évacuation suit un concept « d’évacuateur » qui permet d’en
améliorer les responsabilités et la sécurité.
Un questionnaire sur les aspects de sécurité peut permettre de vérifier les connaissances et servir de
rappel.

6.3 INFORMATION INTERNE

Une bonne circulation de l’information permet à chaque collaborateur de disposer des informations
nécessaires à son travail, en ayant également une vision d’ensemble de la vie du service lui permettant
de s’impliquer autour d’objectifs partagés.
Une messagerie électronique est attribuée à chaque collaborateur fixe de la Pharmacie. Par cet
intermédiaire, de nombreuses informations sont transmises à toute la Pharmacie ou à des groupes
spécifiques de personnes.
Un certain nombre de colloques sont organisés pour la transmission de l’information à différents
niveaux du service. Des panneaux d’affichage spécifiques à certains thèmes existent également. Ces
éléments d’information sont décrits dans la SOP-016.
Un espace collaboratif interne au service (groupe privé Pharmacie de l’intranet des HUG) permet une
mise à disposition et un archivage de documents contribuant à la bonne information des collaborateurs
(cf. 6.4.1).
Un espace SharePoint (Office 365) est utilisé pour mettre à disposition des collaborateurs de la
pharmacie de la documentation (procédure, instruction de travaille, documents de travail) ainsi que
pour transmettre de l’information sous forme de publications (cf. 6.4.2).
L’accueil des nouveaux collaborateurs fait l’objet d’une procédure particulière (SOP-111).

6.4 INFORMATIQUE ET WEB

6.4.1 Espace collaboratif Pharmacie : groupe privé sur l’intranet des HUG
Le groupe privé Pharmacie, accessible depuis tous les ordinateurs de la Pharmacie, fournit des
informations internes au service. Il se veut être un lieu d’information sur la vie du service et un portail
d’archivage des procès-verbaux des différents colloques. Il contient les rubriques suivantes :
 Informations officielles :
objectifs, bilans, séances
d’informations du pharmacien-
chef.
 Listes et abonnements : accès à
des listes de téléphones,
abonnements en ligne etc…
 Espace formation : accès à des e-
learning pour les nouveaux
collaborateurs
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6.4.2 SharePoint Pharmacie

Une plateforme d’échange collaboratif
(SharePoint) est actuellement utilisée pour
supporter la prestation du service de garde
et pour l’unité de Logistique
Pharmaceutique. Cette plateforme permet
de partager des informations en lien avec
notre activité. Cette application est
compatible avec une utilisation sur
smartphone.

6.4.3 Site intranet HUG / internet

La Pharmacie met à disposition des
utilisateurs un site dont une version
identique est visible à l’intérieur (intranet)
et à l’extérieur de l’hôpital (internet). Pour
les utilisateurs de l’hôpital, le site est
surtout destiné à fournir des informations
pratiques sur la Pharmacie : « Qui fait quoi
? », horaires d’ouverture, procédures (ex.
stupéfiants, retours de médicaments), liste
des médicaments HUG, ainsi que des
informations pharmaceutiques, notamment
des recommandations sur l’utilisation des
médicaments. Pour les visiteurs externes,
l’objectif est de mettre en évidence les
principales activités de la Pharmacie, dans
un esprit de vitrine, et de partager des
informations utiles à d’autres institutions
similaires. Une page spécifique à
l’intention des pharmaciens d’officine a été
créée pour favoriser la continuité des soins
à la sortie de l’hôpital.
Le site contient les principales rubriques suivantes :
 Qui sommes-nous ? : missions et structure, catalogue des prestations, pharmaciens, gestion de
la qualité, activités et bilans, vidéos, …
 Informations pratiques: règles de gestion des stocks, horaires et commandes, service de garde,
retours et élimination des médicaments, stupéfiants, ordonnances, armoires Pyxis, essais
cliniques, continuité des soins, …
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 Information sur les médicaments : recommandations d’utilisation, avis et changements,

fournisseurs, fabrications HUG, antidotes-antivenins, valise d’urgence/chariots de
réanimation, bulletins d’information, extravasation, PIM-Check, …
 Recherche et développement : recherche, innovation, publications, posters, thèses de doctorat,
…
 Enseignement: enseignement universitaire, travaux de maîtrise, MAS en pharmacie
hospitalière, conférences et cours, e-learning, …
 Liens web
Le site de la Pharmacie est géré par un webmaster et il souscrit aux principes de qualité de
« Health on the Net » (www.hon.ch), dont il a obtenu le label (SOP-033).

6.4.4 Informatique
La gestion du parc informatique est sous la responsabilité de la Direction des systèmes d’information
(DSI) des HUG. Le renouvellement, le dépannage et les mises à jour des ordinateurs du service sont
gérés par des procédures institutionnelles.
Des serveurs de fichiers sont à disposition des collaborateurs. Chacun reçoit un accès :
 à un dossier personnel destiné à entreposer ses fichiers ;
 à des dossiers accessibles par tous les collaborateurs : « Pharmacie » et
« Assurance-qualité » ;
 à un dossier réservé aux personnes de son unité (ex. « Logistique pharmaceutique »,
« Production ») ;
 à un dossier réservé aux membres de sa catégorie professionnelle (ex.
« Pharmaciens »).
 à un drive (Microsoft Onedrive) de 1 to pour stocker ses fichiers personnels et au SharePoint
de la Pharmacie
L’accès aux différents dossiers est demandé à l’arrivée du collaborateur par le responsable d’unité.
De nombreux processus critiques font l’objet d’une gestion informatisée. Les procédures dégradées à
mettre en place en cas de panne informatique sont décrites dans la SOP-071.

6.5 DEVELOPPEMENT DURABLE

Le développement durable est une préoccupation institutionnelle qui fait partie du plan stratégique des
HUG Vision 20+5. La pharmacie s’est engagée depuis plusieurs années à promouvoir le
développement durable dans ses activités.
L’impulsion des mesures de développement durable pour la pharmacie des HUG provient du GEP.
Tout collaborateur peut proposer des mesures de développement durable, leurs applications étant
discutées au GEP. En interne, la Pharmacie des HUG a mis en place différentes mesures écologiques
que ce soit dans ses processus de travail ou dans la vie
« sociale » de la pharmacie et a édité une charte de sensibilisation au développement durable sur les
gestes quotidiens (consommation de papier, d’électricité, tri à effectuer,…).