QM

1 Je suis fier de moi quand je réussis quelque chose

2 Je peux dire non aux autres

3 Je félicite mes amis lorsqu’ils réussissent quelque chose

4 Je me sens bien quand je suis seul

5 Je sais dire aux autres que je les aime

6 J’accepte de pouvoir faire des erreurs et de les corriger

7 J’accepte de vivre différentes émotions (joie, peine, peur, colère, tristesse)

8 J’aime mon physique (même si je ne suis pas parfait)

9 Je sais que je peux réussir si je fais ce qu’il faut pour cela

10 Je connais mes qualités

11 Je peux accepter un compliment

12 Je sais que mon entourage m’apprécie et m’aime

13 Je sais que je ne suis pas parfait et que j’ai des défauts

14 Je partage mes pensées et mes sentiments avec les autres

15 J’évite de me comparer aux autres

16 Je suis fier de moi

17 Je me fais confiance

18 Je prends de bonnes décisions

19 Je sais que je peux toujours trouver des solutions à un problème donné

20 Je suis bien dans ma famille

21 Je sais que mes amis m’apprécient

22 Je suis content de mes résultats scolaires

 SEP

Coche la case lorsque cela correspond à ce que tu ressens

Père Mère
1 Mes parents me montrent avec des mots et des gestes qu’ils m’aiment.

2 Mes parents interviennent dans tout ce que je fais.

3 J’ai l’impression que mes parents pensent que c’est de ma faute quand ils
ne sont pas heureux.
4 Mes parents donnent leur avis sur les amis que j’aime fréquenter.

5 Si les choses vont mal pour moi, j’ai l’impression que mes parents
essayent de me réconforter et de m’encourager.
6 Mes parents sont brusques avec moi.

7 Mes parents veulent savoir tout ce que je fais de mes soirées.

8 J’ai la sensation que mes parents m’aiment.

9 Mes parents me punissent dure- ment, même pour des choses sans
importance.
10 Mes parents mettent des limites définitives sur ce que je peux ou pas
faire, limites auxquelles ils se tiennent ensuite rigoureusement.
11 Je peux aller chercher du réconfort auprès de mes parents quand je suis
triste.
12 Il arrive que mes parents souhaitent que je sois quelqu’un d’autre.

13 Je pense que l’anxiété de mes parents sur ce qui peut m’arriver est
exagérée.
14 Mes parents me serrent habituelle- ment dans leurs bras.

15 Je suis battu par mes parents.

16 Mes parents me montrent qu’ils m’aiment beaucoup.

17 Quand je rentre chez moi, mes parents veulent savoir tout ce que j’ai fait.

18 Il arrive que mes parents soient mesquins envers moi ou me donnent des
choses à contrecœur.
19 Je pense qu’il y a de la chaleur et de la tendresse entre mes parents et
moi.
20 Mes parents me critiquent habituel- lement et disent devant les autres
combien je suis paresseux et bon à rien.
21 Mes parents veulent décider de la façon dont je m’habille ou de mon
apparence.
 QV

Je mets en avant :

Une carrière enrichissante

L’honnêteté
Des activités religieuses
L’ouverture d’esprit
Être gagnant
La réussite familiale
Le respect des lois
Le respect de mes engagements
D’heureuses fréquentations
Une vie équilibrée
Un grand cercle d’amis
Être fier de ma communauté
L’excellence musicale
Projeter une bonne image
Aider mes parents
Construire des choses
L’autosuffisance
Un mariage harmonieux
Une renommée professionnelle
La productivité
La créativité
Aider mon prochain
La santé et la vigueur
Mon leadership
Le développement intellectuel
La sécurité financière
La tolérance d’autrui
La sensibilité artistique
Faire partie d’une équipe
L’influence
La résolution de problèmes
La rigueur
Être mon propre employeur
Mon statut
L’argent
La réussite sociale
L’indépendance
L’intérêt pour un travail
L’amitié et la camaraderie
L’audace et l’aventure
La connaissance et le savoir
L’environnement
L’honnêteté
Être utile aux autres
Le savoir-vivre
Mener une vie saine
Le concret
La créativité
Le plaisir
Apprendre
La sécurité matérielle
Transmettre, enseigner
M’exprimer
Travailler avec des gens que j’apprécie
Gagner beaucoup d’argent
Avoir de bonnes conditions de travail
Avoir des horaires « élastiques »
Avoir des possibilités de voyager
Travailler sur des objets
Travailler sur des idées
Travailler avec des gens
Avoir la reconnaissance de sa hié- rarchie
Avoir la reconnaissance des autres
Contrôler mon travail
Contrôler le travail des autres
Rencontrer des gens nouveaux
Accomplir des tâches variées
Utiliser des aptitudes très « pointues »
Être en concurrence avec d’autres per- sonnes
Être aimé et apprécié
Être très occupé et faire beaucoup de choses
Avoir la sécurité de l’emploi
Pouvoir exprimer mes idées sociales
Travailler lentement
Exercer une activité de direction
Être quelqu’un de « connu »
Ne pas avoir de responsabilité
Pouvoir utiliser mes idées person- nelles
Travailler vite
Avoir une certaine influence sur les gens
Avoir du temps libre
Se sentir dans l’urgence
Avoir un travail qui m’oblige à me dépasser moi-même
Travailler à temps partiel
Travailler à temps plein
Pouvoir évoluer
Être dans une relation de confiance
Prendre des responsabilités
La générosité
Convaincre les autres
Entraîner une équipe
Vendre des idées
Vendre des objets
L’esthétisme
L’altruisme
La conscience professionnelle
L’humour
La réalisation de soi
L’éthique
 QAB

1 J’ai tendance à vivre l’instant présent et à l’apprécier

2 Je ne suis pas en colère si quelqu’un change mes plans

3 Je sais me détendre (sport, lecture, relaxation)

4 Je sais demander de l’aide lorsque j’en ai besoin

5 Je fais ce qu’il faut à l’école pour réussir et avoir un avenir qui me

plaira

6 Je n’ai pas beaucoup de regrets en pensant à mon passé

7 Lorsque je vis des changements, je trouve les moyens de m’adapter

8 Je sais prendre des risques pour atteindre mes objectifs

9 Je réussis à tout faire, même quand il y a beaucoup de choses à

faire

10 Je mange bien même quand je suis stressé ou occupé

11 Je sais que l’on ne peut pas changer certaines choses

12 Je ne suis pas frustré quand les autres ne partagent pas mon

opinion

13 Je donne toujours le meilleur de moi-même

14 Je trouve toujours du temps pour être avec mes amis

15 Je sais que mes problèmes ne sont pas tous du fait de mes amis

16 Je fais de l’exercice régulièrement, même quand je suis occupé ou

stressé

17 J’ai des forces et des qualités

18 Je ne m’inquiète pas plus que cela pour l’avenir

19 Je trouve toujours du temps pour mes loisirs

20 Je peux apprendre des périodes difficiles que je traverse

21 J’apprécie beaucoup mes amis et ma famille

22 Les journées passent trop vitemais j’ai quand même le temps de tout

faire
23 Lorsque quelqu’un me complimente, je ne me sens pas gêné

24 J’accepte qu’il y aura toujours des changements dans ma vie

25 Je reconnais mes sentiments et je peux les exprimer

QA

Voici une liste de situations. Veuillez lire chacune d’elles très attentivement et précisez en
entourant la réponse comme dans les exemples ci-dessous dans quelle mesure vous êtes
d’accord ou pas.

Tout à fait Plutôt Plutôt Pas du

d’accord d’accord pas tout
d’accord d’accord

1. Je préfère réaliser des activités avec d’autres

personnes plutôt que seul(e).

2. Je préfère tout faire continuellement de la

même manière.

3. Quand j’essaye d’imaginer quelque chose, il est

très facile de m’en représenter une image
mentalement.

4. Je suis fréquemment tellement absorbé(e) par

une chose que je perds tout le reste de vue.

5. Mon attention est souvent attirée par des bruits

discrets que les autres ne remarquent pas.

6. Je fais habituellement attention aux numéros de

plaques d’immatriculation ou à d’autres types
d’informations de ce genre.

7. Les gens me disent souvent que ce que j’ai dit

était impoli, même quand je pense moi que
c’était poli.

8. Quand je lis une histoire, je peux facilement

imaginer à quoi les personnages pourraient
ressembler.

9. Je suis fasciné(e) par les dates.

10. Au sein d’un groupe, je peux facilement suivre

 les conversations de plusieurs personnes à la
fois.

11. Je trouve les situations de la vie en société

faciles.

12. J’ai tendance à remarquer certains détails que

les autres ne voient pas.

13. Je préfèrerais aller dans une bibliothèque plutôt

qu’à une fête.

14. Je trouve facile d’inventer des histoires.

15. Je suis plus facilement attiré(e) par les gens que

par les objets.

16. J’ai tendance à avoir des centres d’intérêt très

importants. Je me tracasse lorsque je ne peux
m’y consacrer.

17. J’apprécie le bavardage en société.

18. Quand je parle, il n’est pas toujours facile pour

les autres de placer un mot.
19. Je suis fasciné(e) par les chiffres.

20. Quand je lis une histoire, je trouve qu’il est

difficile de me représenter les intentions des
personnages.

21. Je n’aime pas particulièrement lire des romans.

22. Je trouve qu’il est difficile de se faire de

nouveaux amis.

23. Je remarque sans cesse des schémas réguliers

dans les choses qui m’entourent.

24. Je préfèrerais aller au théâtre qu’au musée.

25. Cela ne me dérange pas si mes habitudes

quotidiennes sont perturbées.

26. Je remarque souvent que je ne sais pas

comment entretenir une conversation.

27. Je trouve qu’il est facile de « lire entre les

lignes » lorsque quelqu’un me parle.
28. Je me concentre habituellement plus sur
l’ensemble d’une image que sur les petits
détails de celle-ci.

29. Je ne suis pas très doué(e) pour me souvenir des

numéros de téléphone.

30. Je ne remarque habituellement pas les petits

changements dans une situation ou dans
l’apparence de quelqu’un.

31. Je sais m’en rendre compte quand mon

interlocuteur s’ennuie.

32. Je trouve qu’il est facile de faire plus d’une

chose à la fois.

33. Quand je parle au téléphone, je ne suis pas

sûr(e) de savoir quand c’est à mon tour de
parler.

34. J’aime faire les choses de manière spontanée.

35. Je suis souvent le(la) dernier(ère) à comprendre

le sens d’une blague.

36. Je trouve qu’il est facile de décoder ce que les

autres pensent ou ressentent juste en regardant
leur visage.

37. Si je suis interrompu(e), je peux facilement

revenir à ce que j’étais en train de faire.

38. Je suis doué(e) pour le bavardage en société.

39. Les gens me disent souvent que répète

continuellement les mêmes choses.

40. Quand j’étais enfant, j’aimais habituellement

jouer à des jeux de rôle avec les autres.

41. J’aime collectionner des informations sur des

catégories de choses (types de voitures,
d’oiseaux, de trains, de plantes, ...).

42. Je trouve qu’il est difficile de s’imaginer dans la

peau d’un autre.

43. J’aime planifier avec soin toute activité à

laquelle je participe.
44. J’aime les événements sociaux.

45. Je trouve qu’il est difficile de décoder les

intentions des autres.

46. Les nouvelles situations me rendent anxieux(se).

47. J’aime rencontrer de nouvelles personnes.

48. Je suis une personne qui a le sens de la

diplomatie.

49. Je ne suis pas très doué(e) pour me souvenir des

dates de naissance des gens.

50. Je trouve qu’il est très facile de jouer à des jeux

de rôle avec des enfants.
 WEISS II
Ce formulaire contient une liste de problèmes/difficultés. Certaines questions peuvent ne pas s’appliquer à votre
situation. Veuillez indiquer vos
réponses en utilisant les niveaux suivants :

• Aucun : Pas un problème ou inquiétude. Les difficultés présentes sont appropriées pour l’âge.
• Parfois : Quelques difficultés, à l’occasion
• Moyennement : C’est un problème significatif
• Beaucoup : C’est un problème très important
• N/A : Non applicable. Cochez cette colonne si l’énoncé n’est pas un problème ou n’est pas pertinent
pour vous.

Aucun Parfois Moyennement Beaucoup N/A

Porter attention aux détails ou commettre des
erreurs d’inattention
Garder son attention ou rester attentif
Écouter ou avoir l’esprit qui semble ailleurs
Suivre les instructions ou terminer la tâche
S’organiser (ex. : temps, échéanciers, être à
l’ordre)
Éviter de faire ou détester les tâches
nécessitant un effort mental soutenu
Perdre ou égarer des choses
Être facilement distrait
Avoir tendance à oublier dans la vie de tous les
jours (ex. : tâches, paiement de factures,
rendez-vous)

S’agiter ou bouger sur son siège

Avoir de la difficulté à rester en place ou assis
Être agité ou ressentir de la bougeotte
Être bruyant ou avoir de la difficulté à rester
silencieux
Être toujours en action ou comme « poussé par
un moteur »
Trop parler
Parler impulsivement
Avoir de la difficulté à attendre son tour
Avoir tendance à interrompre ou à déranger les
autres

Perdre le contrôle de ses humeurs

Être susceptible
Être colérique et rancunier
Argumenter avec les autres
Être défiant ou refuser de suivre les consignes
Embêter les autres délibérément
Blâmer les autres plutôt que soi-même
Être méchant ou chercher à se venger
Présenter de l’incontinence urinaire (après l’âge
de 5 ans)
Présenter de l’incontinence fécale (après l’âge
de 4 ans)
Lecture
Orthographe
Mathématiques
Écriture

Présenter des problèmes de communication

avec les autres
Avoir de la difficulté à maintenir le contact visuel
ou utiliser un langage corporel étrange
Parler étrangement (voix monotone, mots
étranges)
Présenter des idées fixes intenses, ou des
champs d’intérêt limités
Exhiber un maniérisme moteur répétitif
(claquement des mains/bras, tourner sur soi-
même)
Éprouver des difficultés à avoir des
conversations avec les autres

Émettre des bruits répétitifs (reniflements,

dégagement de gorge)
Faire des mouvements répétitifs (cligner des
yeux, hausser les épaules)
Être maladroit

Entendre des voix qui ne sont pas là

Voir des choses qui ne sont pas là
Avoir des idées qui s’entremêlent de façon
illogique
Présenter de la paranoïa (impression que les
autres sont contre lui ou veulent lui faire du mal)

Se sentir triste ou dépressif une grande partie

de la journée
Présenter de la démotivation ou peu de plaisir
une grande partie de la journée
Avoir une perte ou un gain de poids, ou un
changement dans son appétit
Avoir de la difficulté à dormir ou trop dormir
Ressentir de l’agitation ou être agité
Être léthargique
Se sentir sans valeur
Être fatigué, sans énergie
Être sans espoir, pessimiste
S’isoler ou se retirer (de ses intérêts ou des
autres)
Être moins concentré

Présenter des périodes distinctes d’excitation

intense
Présenter des périodes distinctes
d’augmentation soudaine de l’estime de soi, des
idées de grandeur
Présenter des périodes distinctes
d’augmentation d’énergie
Présenter des périodes distinctes de diminution
du besoin de sommeil
Présenter des périodes distinctes de pensées
ou de langage rapides
Avoir une irritabilité inhabituelle
Présenter des attaques de rage, de colère ou
d’hostilité

Avoir des idées suicidaires

Avoir fait une/des tentative(s) de suicide ou un
plan suicidaire
Avoir des peurs intenses (hauteur, foules,
araignées)
Présenter une peur des situations sociales ou
de parler en public
Éprouver des attaques de panique
Avoir peur de quitter la maison ou du transport
en commun
Être inquiet et/ou anxieux la plupart du temps
Être nerveux, avoir de la difficulté à se détendre
Avoir des pensées obsessionnelles (microbes,
perfectionniste)
Présenter des rituels compulsifs (laver ses
mains, vérifier si porte barrée)
Ronger ses ongles, tirer ses cheveux ou gratter
sa peau
Se plaindre de douleurs physiques
Souffrir de douleur chronique

Avoir vécu un/des abus physique(s)

Avoir vécu un/des abus sexuel(s)
Avoir subi de la négligence
Avoir vécu d’autres traumatismes graves

Présenter des flash-back ou des cauchemars

Éviter
Avoir des pensées intrusives d’événements
traumatiques

Avoir de la difficulté à s’endormir ou à rester

endormi
Présenter de la somnolence excessive pendant
la journée
Ronfler ou avoir de la difficulté à respirer
pendant le sommeil

Avoir une image déformée de son corps

Avoir un poids inférieur à son poids santé
Manger par excès (hyperphagie)
Avoir un poids au-dessus de son poids santé
Manger peu ou refuser de manger

Être agressif verbalement

Être agressif physiquement
Avoir utilisé une arme envers quelqu’un (bâton,
roche, etc.)
Être cruel envers les animaux
Être physiquement cruel envers les personnes
Avoir volé les biens d’autrui ou fait un vol à
l’étalage
Avoir mis volontairement le feu
Avoir détruit avec l’intention de causer des
dommages
Mentir fréquemment
Présenter une absence ou un manque de
remords ou de culpabilité
Présenter une absence ou un manque
d’empathie

Avoir fait un usage détourné de médicaments

sous ordonnance
Consommer de l’alcool > 14 verres/semaine ou
4 verres à la fois
Fumer la cigarette ou autre usage de tabac
Prendre de la marijuana
Prendre d’autres drogues de rue
Avoir fait ou faire abus de médicaments vendus
sans ordonnance
Avoir fait ou faire abus de caféine (boissons
gazeuses, café, thé, pilules)

Avoir des problèmes de jeu de hasard

Faire un usage abusif d’Internet, de jeux vidéo
ou de temps d’écran
Avoir eu ou avoir d’autres dépendances

Présenter un comportement autodestructeur

Éprouver des difficultés à maintenir des
relations interpersonnelles
S’infliger des blessures (ex. : se couper)
Avoir une faible estime de soi
Être manipulateur
Être centré sur soi-même
Avoir des comportements arrogants
Être méfiant
Être trompeur avec absence de remords
Avoir un comportement antisocial ou un non-
respect des lois
Avoir tendance à être solitaire
 EQ

Voici une liste de situations. Veuillez lire chacune d’elles très attentivement et précisez, en
entourant la réponse, dans quelle mesure vous êtes d’accord ou pas. Il n’y a pas de bonnes ou
de mauvaises réponses, ni de question piège.

Tout à fait Plutôt Plutôt Pas du

d’accord d’accord pas tout
d’accord d’accord
1. Je remarque facilement si quelqu’un
d’autre souhaite prendre part à la
conversation.
2. Je préfère les animaux aux humains.
3. J’essaie de suivre les tendances
actuelles et la mode.
4. Je trouve difficile d’expliquer aux
autres des choses que je comprends
facilement si eux ne les comprennent
pas du premier coup.
5. Je rêve presque toutes les nuits.
6. J’apprécie vraiment de prendre soin
des autres.
7. J’essaie de résoudre mes problèmes
par moi-même plutôt que d’en discuter
avec les autres.
8. Je trouve difficile de savoir quoi faire
en société.
9. C’est tôt le matin que je suis au mieux
de ma forme.
10. Souvent on me dit que je suis allé(e)
trop loin pour défendre mon opinion
dans une discussion.
11. Ça ne me gêne pas d’arriver en retard à
un rendez-vous avec un(e) ami(e).
12. Les relations amicales et sentimentales
sont vraiment trop compliquées, donc
j’ai tendance à ne pas m’en soucier.
13. Je ne transgresserais jamais une loi,
aussi mineure soit-elle.
14. J’ai souvent du mal à juger si quelque
chose est grossier ou poli.
15. Au cours d’une conversation, j’ai
tendance à me concentrer sur mes
propres idées plutôt que sur ce que
peut penser la personne qui m’écoute.
16. Je préfère les farces aux histoires
drôles.
17. Je vis au jour le jour plutôt que de me
projeter dans l’avenir.
18. Quand j’étais enfant, j’aimais découper
des verres de terre pour voir ce qu’il se
passait.
19. Je comprends vite si une personne dit
quelque chose mais en pense une
autre.
20. J’ai tendance à avoir des opinions bien
arrêtées sur la moralité.
21. Il m’est difficile de comprendre
pourquoi certaines choses affectent
autant les gens.
22. Je trouve facile de me mettre à la place
des autres.
23. Je pense que les bonnes manières sont
ce que les parents peuvent enseigner
de plus important à leurs enfants.
24. J’aime faire les choses sous l’impulsion
du moment.
25. Je suis doué(e) pour prédire ce que
quelqu’un pourrait ressentir.
26. Je repère facilement si dans un groupe
quelqu’un se sent mal à l’aise ou
embarrassé.
27. Si je dis quelque chose qui offense
quelqu’un, je pense que c’est son
problème et non le mien.
28. Si quelqu’un me demande si j’aime sa
coupe de cheveux, je réponds
honnêtement, même si elle ne me plaît
pas.
29. Je ne me rends pas toujours compte
pourquoi quelqu’un devrait se sentir
offensé par une remarque.
30. On me dit souvent que je suis
imprévisible.
31. J’aime être le centre d’intérêt en
société.
32. Ça ne me bouleverse pas vraiment de
voir quelqu’un pleurer.
33. J’aime parler de politique.
34. Je suis très direct(e), ce que les gens
prennent souvent pour de
l’impolitesse, alors que ce n’est pas
mon intention.
35. Je n’ai pas tendance à considérer les
situations sociales comme déroutantes.
36. On me dit que je suis doué(e) pour
comprendre ce que les gens ressentent
et pensent.
37. Lorsque je parle aux gens, j’ai tendance
à parler de leurs propres expériences
plutôt que des miennes.
38. Je suis bouleversé(e) lorsque je vois un
animal souffrir.
39. Je suis capable de prendre des
décisions sans être influencé(e) par les
sentiments des gens.
40. Je n’arrive pas à me détendre tant que
je n’ai pas fini de faire tout ce que
j’avais prévu pour la journée.
41. Je remarque facilement si quelqu’un
est intéressé ou ennuyé par ce que je
dis.
42. Je suis bouleversé(e) quand je vois des
gens souffrir aux informations.
43. Généralement, mes amis me parlent de
leurs problèmes car ils disent que je
suis très compréhensif(ve).
44. Je peux sentir quand je dérange
quelqu’un, même si la personne ne me
le dit pas.
45. Je me lance souvent dans de
nouveaux passe-temps, mais je m’en
lasse rapidement et je passe à autre
chose.
46. Souvent les gens me disent que je suis
allé(e) trop loin en les taquinant.
47. Je serais bien trop anxieux(se) pour
aller sur des montagnes russes.
48. On me dit souvent que je suis
insensible, mais je ne vois pas toujours
pourquoi.
49. Si je vois une personne étrangère dans
un groupe, je considère que c’est à elle
de faire l’effort de s’intégrer.
50. En général, je reste émotionnellement
détaché(e) lorsque je regarde un film.
51. J’aime être très organisé(e) dans ma
vie de tous les jours, et je fais souvent
des listes de ce que je dois faire.
52. Je peux voir rapidement et
intuitivement comment une personne
se sent.
53. Je n’aime pas prendre de risque.
54. Je peux facilement déterminer de quoi
une personne voudrait parler.
55. Je peux dire si quelqu’un cache ses
véritables émotions.
56. Avant de prendre une décision, je pèse
toujours le pour et le contre.
57. Je n’évalue pas sciemment les règles en
jeu dans les situations sociales.
58. Je suis doué(e) pour prédire ce qu’une
personne va faire.
59. J’ai tendance à être impliqué(e)
émotionnellement dans les problèmes
de mes amis.
60. Généralement, je peux comprendre
le point de vue de mon interlocuteur,
même si je ne suis pas d’accord.
 WFIRS-S
Encerclez le chiffre de l’énoncé qui décrit le mieux les effets de vos troubles émotionnels ou de comportement sur
chaque item pendant le dernier mois.
Jamais ou pas du Quelques fois ou un Souvent ou Très souvent ou Non
tout peu moyennement beaucoup applicable
A FAMILLE
1 Nuisent aux relations avec les membres de votre famille
2 Causent des problèmes dans votre couple
Font que vous comptez sur les autres afin qu’ils fassent
3
des choses à votre place
4 Causent des querelles familiales
5 Empêchent la famille de s’amuser ensemble
6 Nuisent à votre habileté à s’occuper de votre famille
Causent des difficultés quant à trouver le juste équilibre
7
des besoins de tous les membres de la famille
8 Empêchent de rester calme ou d’éviter de vous fâcher
B TRAVAIL
1 Difficulté à effectuer ce qui est demandé
2 Rendement de travail affecté
3 Problèmes avec votre supérieur(e)
4 Difficulté à maintenir un emploi
5 Congédiement ou perte d’emploi
6 Difficulté à travailler en groupe
7 Manque du travail, absentéisme
8 Arrive en retard, retardataire
9 Difficulté à entreprendre de nouvelles tâches
10 Difficulté à atteindre votre plein potentiel
11 Faibles évaluations de rendement
C ÉCOLE
1 Difficulté à prendre des notes
2 Difficulté à compléter vos devoirs ou projets
3 Difficulté à effectuer adéquatement vos travaux
4 Problèmes avec votre enseignant(e)
5 Problèmes avec le personnel administratif
6 Difficulté à maintenir le minimum des pré-requis scolaires
7 Ne se présente pas à ses cours, absentéisme
8 Arrive en retard, retardataire
9 Difficulté à atteindre votre plein potentiel
10 Résultats scolaires instables
D APTITUDES À LA VIE QUOTIDIENNE
1 Usage abusif du téléviseur, de l’ordinateur ou des jeux vidéos
2 Problèmes d’hygiène personnelle

3 Difficulté à se préparer à temps pour quitter la maison le matin

4 Difficulté à se préparer au coucher

5 Problèmes de nutrition

6 Problèmes sexuels

7 Troubles du sommeil

8 Accident ou blessure

9 Inactivité physique

Difficulté à respecter rendez-vous réguliers chez le médecin ou le

dentiste
1
1 Difficulté avec les tâches ménagères
1
1 Difficulté à gérer vos finances
2
E CONCEPT DE SOI

1 Mauvaise perception de vous-mêmes

2 Frustré(e) face à vous-même

3 Sentiment de découragement

4 Insatisfait(e) de votre vie

5 Impression d’être incompétent(e)

F FONCTIONNEMENT SOCIAL

1 Vous argumentez avec les autres

2 Difficulté de coopérer avec les autres

3 Difficulté à vous entendre avec les autres

4 Difficulté à vous amuser/avoir du plaisir avec les autres

5 Difficulté à avoir des activités de loisirs

6 Difficulté à vous faire de nouveaux amis

7 Difficulté à maintenir vos relations d’amitié

8 Vous tenez des propos inappropriés

9 Plaintes des voisins

G COMPORTEMENTS À RISQUE

1 Conduite automobile agressive

2 Faire autre chose tout en conduisant

3 Rages au volant

4 Détruire ou endommager des biens

5 Poser des gestes illicites

6 Ennuis avec la police

7 Cigarette

8 Marijuana

9 Consommation d’alcool

1 Consommation de drogues illicites

0
1 Relations sexuelles non protégées (condom, pilule contraceptive)
1
1 Comportement sexuel inapproprié
2
1 Être agressif(ve) physiquement
3
1 Être agressif(ve) verbalement
4
 ASRS

Pas T
Veuillez répondre aux questions ci-dessous en évaluant vous-même chaque item, en du Rarement Parfois Souvent r
utilisant l’échelle au côté droit de la page. Pour répondre à chaque question, inscrivez tout è
s
un X dans la colonne qui décrit le mieux ce que vous avez ressenti et la manière dont Souve
nt
vous vous êtes conduit et à quelle fréquence au cours des 6 derniers mois. Remettez
l’échelle d’auto- appréciation dûment remplie à votre professionnel de la santé pour en
discuter avec lui lors du rendez-vous.

PARTIE A

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à finaliser les derniers détails
d’un projet une fois que les parties les plus stimulantes ont été faites?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à mettre les choses en
ordre lorsque vous devez faire quelque chose qui demande de l’organisation?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous rappeler vos rendez-
vous ou vos obligations?

Lorsque vous devez faire quelque chose qui demande beaucoup de réflexion, à
quelle fréquence vous arrive-t-il d’éviter de le faire ou de le remettre à plus tard?

À quelle fréquence vous arrive-t-il de remuer ou de tortiller les mains ou les pieds
lorsque vous devez rester assis pendant une période prolongée?

À quelle fréquence vous arrive-t-il de vous sentir excessivement actif et contraint de

faire quelque chose, comme si vous étiez entraîné malgré vous par un moteur?

PARTIE B

À quelle fréquence vous arrive-t-il de faire des fautes d’étourderie lorsque vous travaillez
à un projet ennuyeux ou difficile?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous concentrer lorsque vous
faites un travail ennuyeux ou répétitif?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous concentrer sur les
propos de votre interlocuteur, même s’il s’adresse directement à vous?

À la maison ou au travail, à quelle fréquence vous arrive-t-il d’égarer des choses ou

d’avoir des difficultés à les retrouver?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’être distrait par l’activité ou le bruit autour de vous?

À quelle fréquence vous arrive-t-il de quitter votre siège pendant des réunions ou
d’autres situations où vous devriez rester assis?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous tenir tranquille?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous détendre et à vous
reposer dans vos temps libres?

À quelle fréquence vous arrive-t-il de parler de façon excessive à l’occasion

de rencontres sociales?

Pendant une conversation, à quelle fréquence vous arrivet-il de terminer les phrases de
vos interlocuteurs avant que ces derniers aient le temps de les finir?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à attendre votre tour
lorsque vous devriez le faire?

À quelle fréquence vous arrive-t-il d’interrompre les gens lorsqu’ils sont occupés?
 SPQ
Below is a list of statements. Please read each statement very carefully and rate
how
strongly you agree or disagree by selecting the appropriate option opposite each
statement.

Stron Agre Disagr Strong

gly e ee ly
1 I would notice if someone added 5 grains of salt to my Agre Disagr
cup of water.
2 I would be able to distinguish different people by their
smell.
3 I wouldn’t notice if someone added a spoonful of sugar
to my tea.
4 I wouldn’t be afraid of hurting myself when falling off
my bike at high speed.
5 I wouldn’t be able to detect the motion of the blades of
a rotating fan even when it is at minimum speed.
6 The sound of a piano and a violin playing the same note
seem very similar to me.
7 I would be able to detect if a strawberry was ripe by
smell alone.
8 I would be able to distinguish milk chocolate and dark
chocolate by their taste alone.
9 I cannot tolerate hot showers (above 40°C / 105°F).
1 I wouldn’t need an anaesthetic to cope with a dental
0 procedure, such as a cavity-filling.
1 I would have to wait for 10 minutes for a hot drink to
1 cool down before swallowing it, otherwise it would be
too hot for me.
1 I would be able to visually detect the change in
2 brightness of a light each time a dimmer control is
moved one notch.
1 I wouldn’t be able to detect large objects, such as
3 parked cars, clearly on a dark night.
1 I would notice if someone added 5 drops of lemon juice
4 to my cup of water.
1 I would be the last person to detect if something was
5 burning.
1 I wouldn’t be able to feel the vibrations from loud
6 music
if I was sitting next to the loud speaker (e.g. at a
1 Iconcert).
wouldn’t be able to feel a small volume change in
7 music as a difference in vibration on my skin.
 Strongly Agree Disagree Stro
Agree ngly
18 I can’t hear the TV when it is very quiet, even when Disa
other people can.
19 I would be able to hear a leaf move if blown by the wind
on a quiet street.
20 I wouldn’t be able to taste the difference between two
pieces of dark chocolate.
21 I would be able to taste the difference between two
brands of salty potato chips/crisps.
22 When people are talking the words seem to merge
together.
23 I can only look at bright colours for a brief period of
time.
24 I would lose my balance very easily if I was standing on
one foot with my eyes closed.
25 I wouldn’t be able to smell a barbecue from 60 feet (20
metres) away.
26 I can’t spin round and round without falling over.
27 I wouldn’t notice a 10 degree difference in temperature
of the weather.
28 I can drink tea/coffee “straight”, without needing to add
milk or sugar.
29 I can’t hear the bass in music.
30 I would be able to smell the difference between freshly
cut grass and uncut grass.
31 I wouldn’t be able to feel the label at the back of my
shirt even if I thought about it.
32 I can hear electricity humming in the walls.
33 I notice the flickering of a desktop computer even when
it is working properly.
34 I wouldn’t be able to tell if milk is off simply by smelling
it.
35 I would be able to notice a tiny change (e.g. 1 degree) in
the temperature of the weather.
36 I would be able to feel a one millimetre cut in my skin.
37 I would be able to see the individual blades in a rotating
fan even if it was at maximum speed.
38 I would be able to tell the weight difference between
two different coin sizes on the palm of my hand, if my
eyes were closed.
39 I wouldn’t get dizzy on a carousel/merry-go-round, even
at high speed.
40 I can’t see written words on a page that other people
can see.
 Strongly Agree Disagree Str
Agree on
41 I would be able to distinguish between two oranges gly
purely by their taste.
42 I couldn’t distinguish a familiar person and a stranger by
their smell.
43 I couldn’t detect if bread is stale purely by its smell.
44 I can’t tell if my clothes are clean or dirty by smell alone.
45 I would be able to detect the sound of a vacuum cleaner
from any room in a two-storey building.
46 I wouldn’t notice the difference between even and
uneven ground when driving over it sitting in the back
seat of a car.
47 I would be able to drink a cup of boiling water straight
after it had been poured from the kettle.
48 I couldn’t tell two types of green apples apart purely
from their colour.
49 I would be able to distinguish between an old and a new
book by their smell.
50 I would be able to read a street sign from a distance of
100 feet (30 metres).
51 I can’t tell if cars passing me on the street are going at
different speeds.
52 I would be able to notice if someone added 5 grains of
sugar to my glass of water.
53 I would have difficulty seeing a single leaf clearly even
on a tree that is close up.
54 I wouldn’t taste if someone added a whole teaspoon of
salt to my glass of water.
55 I would be able to feel the elastic holding up my socks if
I stop and thought about it.
56 I can’t taste the difference between ripe and non-ripe
fruit.
57 I would be able to stand on one foot for fifteen seconds
without wobbling.
58 I would be able to taste the difference between
apparently identical pieces of candy.
59 I notice the weight and pressure of a hat on my head.
60 I would feel if a single hair touched the back of my hand.
61 If I was walking along, I would be able to feel a passing
truck’s vibrations even if my eyes were closed.
62 I would be able to smell the smallest gas leak from
anywhere in the house.
63 I wouldn’t notice if someone changed their perfume, by
smell alone.
 Strongly Agree Disagree Str
Agree on
64 I would be able to tell when an elevator/lift started gly
moving.
65 I can hear dog whistles very easily in the park.
66 I wouldn’t taste the difference between different types
of lettuce leaves.
67 I couldn’t taste if there were two slices of lemon in my
glass of water if I was drinking it with my eyes closed.
68 I can’t go out in bright sunlight without sunglasses.
69 I would be able to read small print, such as a serial
number on the back of a DVD, at 10 feet (3 metres)
away.
70 I get motion sickness easily (e.g., car sickness or sea
sickness).
71 I would be able to feel a change in the temperature of a
cup of coffee after it had sat for 1 minute.
72 I can’t hear very low frequency sounds, such as low
voices.
73 I would be the first to hear if there was a fly in the
room.
74 If I look at a pile of blue sweaters in a shop that are
meant to be identical, I would be able to see differences
between them.
75 I wouldn’t detect a new smell in my house instantly
before anyone else.
76 I have perfect pitch: e.g. I could repeat a musical tone
without any cue.
77 I would be able to bite into a lemon without any
problems.
78 I wouldn’t need to wear a coat in the winter, even when
it is zero degrees outside.
79 I wouldn’t be able to match the colour of a sweater in
the shop with the colour of my trousers at home.
80 I wouldn’t hear every single note when listening to
music.
81 I would be able to smell the difference between most
men and women.
82 I choose to wear muted colours.
83 I listen to music at minimum loudness.
84 I would be able to hear each note in a chord even if
there were 10 notes.
85 I close curtains to avoid bright lights.
86 I wouldn’t be able to hear differences in sound if the
same instrument played the same note at different
times.
 Strongly Agre Disagree Strongl
Agree e y
87 I would be able to distinguish two brands of coffee by Disagr
their smell, even with my eyes closed.
88 I can see dust particles in the air in most environments.
89 I wouldn’t be able to taste the difference between two
brands of tomato sauce if they had different
concentrations of salt.
90 I would be able to smell the smallest amount of burning
from anywhere in the house.
91 If my mobile phone was vibrating in my pocket I would
be quick to sense it.
92 I find it difficult to see individual stars on a clear night.
 PID

Tout à Plutôt Plutôt Tout à

fait faux faux ou vrai fait vrai
ou parfois ou ou
souvent faux parfoi souvent
faux s vrai vrai
1. Je ne retire pas autant de plaisir des choses que
les autres semblent le faire.
2. Plein de gens sont prêts à me nuire.
3. Les gens me décriraient comme casse-cou.
4. J'ai l'impression que j'agis totalement sous
l'impulsion.
5. J'ai souvent des idées trop inhabituelles pour les
expliquer à quelqu'un.
6. Je perds le fil des conversations parce que
d'autres choses attirent mon attention.
7. J'évite les situations risquées.
8. Pour ce qui est de mes émotions, les gens me
disent que je suis froid(e).
9. Je change ce que je fais en fonction de ce que les
autres veulent.
10. Je préfère ne pas être trop proche des gens.
11. Je me retrouve souvent dans des bagarres.
12. J'ai peur de me retrouver sans quelqu'un qui
m'aime.
13. Être rude et hostile fait tout simplement partie
de qui je suis.
14. Je fais des choses pour m'assurer que les gens
me remarquent.
15. Je fais habituellement ce que les autres pensent
que je devrais faire.
16. Je fais habituellement les choses sur
l'impulsion, sans penser aux conséquences.
17. Même si je sais que je ne devrais pas, je ne
peux arrêter de prendre des décisions précipitées.
18. Mes émotions changent parfois sans raison.
19. Cela ne me dérange vraiment pas si je fais
souffrir les autres.
20. Je suis réservé(e).
21. Je dis souvent des choses que les autres
trouvent bizarres ou étranges.
22. Je fais toujours des choses sur l'inspiration du
moment.
23. Rien ne semble m'intéresser beaucoup.
24. Les autres semblent penser que mon
comportement est bizarre.
25. Des gens m'ont dit que je pense à certaines
choses d'une façon vraiment étrange.
26. Je ne profite presque jamais de la vie.
27. J'ai souvent l'impression que rien de ce que je
fais n'a vraiment d'importance.
28. Je m'emporte contre les gens quand ils font de
petites choses qui m'irritent.
29. Je ne peux me concentrer sur quoi que ce soit.
30. Je suis une personne énergique.
31. Les autres me voient comme irresponsable.
32. Je peux être méchant(e) quand je dois l'être.
33. Mes pensées vont souvent dans des directions
bizarres ou inhabituelles.
34. Je me suis fait dire que je passe trop de temps à
m'assurer que les choses sont exactement en place.
35. J'évite les activités et les sports risqués.
36. Je peux avoir de la difficulté à faire la
différence entre les rêves et la vie éveillée.
37. Parfois, j'ai la sensation bizarre que des parties
de mon corps sont comme mortes ou ne font pas
vraiment partie de moi.
38. Je me mets facilement en colère.
39. Je n'ai pas de limites pour ce qui est de faire des
choses dangereuses.
40. Pour être honnête, je suis tout simplement plus
important(e) que les autres.
41. J'invente des histoires totalement fausses sur
des événements passés.
42. Les gens me parlent souvent de choses que
j'aurais faites mais dont je ne me souviens
absolument pas.
43. Je fais des choses afin que les gens ne puissent
que m'admirer.
44. C'est bizarre, mais parfois des objets ordinaires
semblent avoir une forme différente de leur forme
habituelle.
45. Mes réactions émotionnelles aux choses ne sont
pas de très longue durée.
46. Il m'est difficile d'interrompre une activité,
même quand il est temps de le faire.
47. Je ne suis pas bon(ne) pour planifier à l'avance.
48. Je fais beaucoup de choses que les autres
considèrent comme risquées.
49. Les gens me disent que je me concentre trop sur
des détails mineurs.
50. Je crains beaucoup d'être seul(e).
51. J'ai raté des choses parce que j'étais occupé(e) à
essayer de rendre parfait ce que j'étais en train de
faire.
52. Mes pensées ne font souvent pas de sens pour
les autres.
53. J'invente souvent des choses à mon sujet pour
m'aider à obtenir ce que je veux.
54. Ça ne me dérange pas vraiment de voir qu'il
arrive du mal aux autres.
55. Les gens me regardent souvent comme si j'avais
dit quelque chose de vraiment bizarre.
56. Les gens ne réalisent pas que je les flatte pour
obtenir quelque chose.
57. Je préférerais être dans une mauvaise relation
plutôt que d'être seul(e).
58. Je pense généralement avant d'agir.
59. Je vois souvent des images vivides comme en
rêve quand je m'endors ou me réveille.
60. Je continue d'aborder les choses de la même
façon, même quand ça ne fonctionne pas.
61. Je suis très insatisfait(e) de moi-même.
62. J'ai des réactions émotionnelles beaucoup plus
fortes que la plupart des gens.
63. Je fais ce que les autres me disent de faire.
64. Je ne supporte pas d'être laissé(e) seul(e), même
pour quelques heures.
65. J'ai des qualités exceptionnelles que peu de
gens possèdent.
66. L'avenir me semble vraiment sans espoir.
67. J'aime prendre des risques.
68. Je ne peux atteindre des objectifs parce que
d'autres choses captent mon attention.
69. Quand je veux faire quelque chose, je ne me
laisse pas arrêter par la possibilité que cela pourrait
être risqué.
70. Les autres semblent penser que je suis assez
bizarre ou inhabituel(le).
71. Mes pensées sont étranges et imprévisibles.
72. Je ne me soucie pas des sentiments des autres.
73. Vous devez marcher sur les pieds de quelques
personnes pour obtenir ce que vous voulez dans la
vie.
74. J'aime attirer l'attention des autres.
75. Je fais mon possible pour éviter tout type
d'activité de groupe.
76. Je peux être sournois(e) si ça me permet
d'obtenir ce que je veux.
77. Parfois, quand je regarde un objet familier, c'est
un peu comme si je le voyais pour la première fois.
78. Il m'est difficile de passer d'une activité à
l'autre.
79. Je m'inquiète beaucoup des choses terribles qui
pourraient arriver.
80. J'ai de la difficulté à changer ma façon de faire
quelque chose, même si ce que je fais ne
fonctionne pas bien.
81. Le monde se porterait mieux si j'étais mort(e).
82. Je garde mes distances avec les gens.
83. Souvent, je ne peux pas contrôler ce à quoi je
pense.
84. Je ne deviens pas émotionnel(le).
85. Je n'aime pas me faire dire quoi faire, même par
mes supérieurs.
86. J'ai vraiment honte de comment j'ai déçu des
gens de toute sorte de façons.
87. J'évite tout ce qui pourrait être un peu
dangereux.
88. J'ai de la difficulté à poursuivre des objectifs
spécifiques, même pour de courtes périodes de
temps.
89. Je préfère garder le romantisme hors de ma vie.
90. Je ne ferais jamais de mal à quelqu'un.
91. Je ne montre pas beaucoup d'émotions.
92. J'ai mauvais caractère.
93. Je m'inquiète souvent que quelque chose de
mauvais arrive à cause d'erreurs que j'ai faites dans
le passé.
94. J'ai certaines capacités inhabituelles, comme
parfois de savoir exactement ce que quelqu'un
pense.
95. Je deviens très inquiet(ète) quand je pense à
l'avenir.
96. Je m'inquiète rarement.
97. J'aime être en amour.
98. Je préfère jouer la prudence plutôt que de
prendre des risques inutiles.
99. J'ai parfois entendu des choses que les autres ne
pouvaient entendre.
100. Je deviens obsédé(e) par certaines choses et ne
peux décrocher.
101. Les gens me disent qu'il est difficile de savoir
ce que je ressens.
102. Je suis une personne très émotive.
103. Les autres profiteraient de moi s'ils le
pouvaient.
104. Je me sens souvent comme un(e) raté(e).
105. Si quelque chose que je fais n'est pas
absolument parfait, c'est tout simplement
inacceptable.
106. J'ai souvent des expériences inhabituelles,
telles que sentir la présence de quelqu'un qui n'est
pas réellement là.
107. Je suis bon(ne) pour faire faire aux gens ce
que je veux qu'ils fassent.
108. Je romps les relations si elles commencent à
être intimes.
109. Je m'inquiète toujours de quelque chose.
110. Je m'inquiète d'à peu près tout.
111. J'aime me faire remarquer dans une foule.
112. Un petit risque de temps en temps ne me
dérange pas.
113. Mon comportement est souvent audacieux et
attire l'attention des gens.
114. Je suis meilleur(e) que presque tout le monde.
115. Les gens se plaignent de mon besoin que tout
soit organisé.
116. Je m'assure toujours de me venger de ceux qui
m'ont mal traité(e).
117. Je suis toujours sur mes gardes au cas où
quelqu'un essaie de me tromper ou de me faire du
mal.
118. J'ai de la difficulté à rester concentré(e) sur ce
qui doit être fait.
119. Je parle beaucoup de suicide.
120. Je ne suis tout simplement pas très intéressé(e)
à avoir des relations sexuelles.
121. Je reste beaucoup bloqué(e) sur des choses.
122. Je deviens facilement émotionnel(le), souvent
pour de petites choses.
123. Même si ça rend les gens fous, je tiens à la
perfection absolue dans tout ce que je fais.
124. Je ne me sens presque jamais heureux(se) dans
mes activités quotidiennes.
125. Flatter les autres m'aide à obtenir ce que je
veux.
126. Parfois, il faut exagérer pour avancer.
127. Je crains d'être seul(e) dans la vie plus que
toute autre chose.
128. Je reste bloqué(e) sur une façon de faire les
choses, même quand il est clair qu'elle ne
fonctionnera pas.
129. Je suis souvent très négligent(e) avec mes
choses et celles des autres.
130. Je suis une personne très anxieuse.
131. Les gens sont fondamentalement dignes de
confiance.
132. Je suis facilement distrait(e).
133. Il semble que je suis toujours perdant(e) avec
les autres.
134. Je n’hésite pas à tricher si ça me fait avancer.
135. Je vérifie les choses plusieurs fois pour être
sûr(e) qu'elles sont parfaites.
136. Je n'aime pas passer du temps avec les autres.
137. Je me sens obligé(e) de continuer des choses,
même quand cela fait peu de sens.
138. Je ne sais jamais, d'un moment à l'autre, dans
quel sens vont aller mes émotions.
139. J'ai vu des choses qui n'étaient pas réellement
là.
140. Il est important pour moi que les choses soient
faites d'une certaine façon.
141. Je m'attends toujours au pire.
142. J'essaie de dire la vérité, même quand c'est
difficile.
143. Je crois que certaines personnes peuvent faire
bouger les objets avec leurs esprits.
144. Je ne peux pas me concentrer sur les choses
très longtemps.
145. J'évite les relations amoureuses.
146. Je ne suis pas intéressé(e) à me faire des amis.
147. J'en dis aussi peu que possible lorsque j'ai
affaire à des gens.
148. Je ne suis pas une personne utile.
149. Je ferais à peu près n'importe quoi pour
empêcher quelqu'un de m'abandonner.
150. Parfois, je peux influencer les autres
simplement en leur envoyant mes pensées.
151. La vie me semble assez sombre.
152. Je pense aux choses d'une façon bizarre qui ne
fait pas de sens pour la plupart des gens.
153. Je ne me soucie pas que mes actions puissent
blesser les autres.
154. Parfois je me sens « contrôlé(e) » par des
pensées qui appartiennent à quelqu'un d'autre.
155. Je vis vraiment la vie au maximum.
156. Je fais des promesses que je n'ai pas vraiment
l'intention de tenir.
157. Rien ne semble me rendre heureux(se).
158. Je suis facilement irrité(e) par toutes sortes de
choses.
159. Je fais ce que je veux même si ça peut être
dangereux.
160. J'oublie souvent de payer mes factures.
161. Je n'aime pas être trop proche des gens.
162. Je suis bon(ne) pour duper les gens.
163. Tout me semble futile.
164. Je ne prends jamais de risque.
165. La moindre petite chose m'émeut.
166. Ce n'est pas grave si je blesse les sentiments
des autres.
167. Je ne montre jamais d'émotion aux autres.
168. Je me sens souvent tout simplement misérable.
169. Je ne vaux rien en tant que personne.
170. Je suis généralement assez hostile.
171. Je me suis déjà enfui(e) pour éviter mes
responsabilités.
172. On m'a dit plus d'une fois que j'ai des
particularités bizarres ou des habitudes étranges.
173. J'aime être une personne qui se fait remarquer.
174. Je suis toujours craintif(ve) ou nerveux(se) à
cause des mauvaises choses qui pourraient arriver.
175. Je ne veux jamais être seul(e).
176. Je continue d'essayer de rendre les choses
parfaites même quand elles sont déjà probablement
aussi bien qu'elles peuvent l'être.
177. J'ai rarement l'impression que les gens que je
connais essaient de profiter de moi.
178. Je sais que je vais me suicider tôt ou tard.
179. J'ai accompli beaucoup plus que presque tout
le monde que je connais.
180. Je peux bien faire du charme pour parvenir à
mes fins.
181. Mes émotions sont imprévisibles.
182. Je ne fais pas affaire aux gens à moins que ce
soit nécessaire.
183. Je ne me soucie pas des problèmes des autres.
184. Je ne réagis pas beaucoup aux choses qui
semblent rendre les autres émotionnels.
185. J'ai plusieurs habitudes que les autres trouvent
excentriques ou étranges.
186. J'évite les événements sociaux.
187. Je mérite un traitement de faveur.
188. Ça me rend très en colère lorsque les gens
m'insultent, même légèrement.
189. Je suis rarement enthousiaste au sujet de quoi
que ce soit.
190. Je soupçonne que même mes soi-disant
« amis » me trahissent beaucoup.
191. J'ai un grand besoin d'attention.
192. Parfois, je pense que quelqu'un d'autre
m'enlève des pensées de la tête.
193. J'ai des périodes où je me sens déconnecté(e)
du monde ou de moi-même.
194. Je vois souvent des connexions inhabituelles
entre les choses que la plupart des gens ne
remarquent pas.
195. Je ne pense pas que je pourrais me blesser
quand je fais des choses qui pourraient être
dangereuses.
196. Je ne tolère tout simplement pas que les
choses ne soient pas à leur place.
197. Je dois souvent faire affaire à des gens moins
importants que moi.
198. Je frappe parfois les gens pour leur rappeler
qui est le(la) patron(ne).
199. Je suis déconcentré(e) de mes tâches à la
moindre distraction.
200. J'aime ridiculiser les gens au pouvoir.
201. Je laisse tomber les rendez-vous ou les
réunions si je ne suis pas d'humeur.
202. J'essaie de faire ce que les autres veulent que
je fasse.
203. Je préfère être seul(e) plutôt que d'avoir une
relation amoureuse intime.
204. Je suis très impulsif(ve).
205. J'ai souvent des pensées qui me semblent
sensées, mais que les autres disent étranges.
206. J'utilise les gens pour parvenir à mes fins.
207. Je ne vois pas pourquoi me sentir coupable
d'avoir fait des choses qui ont blessé d'autres
personnes.
208. La plupart du temps je ne vois pas pourquoi
être amical(e).
209. J'ai eu certaines expériences étranges qui sont
très difficiles à expliquer.
210. Je remplis mes engagements.
211. J'aime attirer l'attention sur moi.
212. Je me sens coupable la plupart du temps.
213. Il m'arrive souvent d'être « dans la lune » et de
réaliser soudainement que beaucoup de temps s'est
écoulé.
214. Mentir me vient facilement.
215. Je déteste prendre des risques.
216. Je suis méchant(e) et abrupt(e) envers
quiconque le mérite.
217. Les choses autour de moi me semblent
souvent irréelles, ou plus réelles qu'à l'ordinaire.
218. Je vais déformer la vérité si je peux en tirer
avantage.
219. Il m'est facile de profiter des autres.
220. J'ai une manière stricte de faire les choses.
 REI

Please use the following scale to answer these questions.

1 = disagree strongly, 2 = disagree a little, 3 = neither agree nor disagree, 4 = agree a
little, 5 = agree strongly.

1. _________ I have a logical mind.

2. _________ I prefer complex problems to simple problems.
3. _________ I believe in trusting my hunches.
4. _________ I am not a very analytical thinker.
5. _________ I trust my initial feelings about people.
6. _________ I try to avoid situations that require thinking in depth about something.
7. _________ I like to rely on my intuitive impressions.
8. _________ I don’t reason well under pressure.
9. _________ I don’t like situations in which I have to rely on intuition.
10. _________ Thinking hard and for a long time about something gives me little
satisfaction.
11. _________ Intuition can be a very useful way to solve problems.
12. _________ I would not want to depend on anyone who described himself or herself
as
intuitive.
13. _________ I am much better at figuring things out logically than most people.
14. _________ I usually have clear, explainable reasons for my decisions.
15. _________ I don’t think it is a good idea to rely on one’s intuition for important
decisions.
16. _________ Thinking is not my idea of an enjoyable activity.
17. _________ I have no problem thinking things through carefully.
18. _________ When it comes to trusting people, I can usually rely on my gut feelings.
19. _________ I can usually feel when a person is right or wring, even if I can’t explain
how I
know.
20. _________ Learning new ways to think would be very appealing to me.
21. _________ I hardly ever go wrong when I listen to my deepest gut feelings to find
an
answer.
22. _________ I think it is foolish to make important decisions based on feelings.
23. _________ I tend to use my heart as a guide for my actions.
24. _________ I often go by my instincts when deciding on a course of action.
25. _________ I’m not that good at figuring out complicated problems.
26. _________ I enjoy intellectual challenges.
27. _________ Reasoning things out carefully is not one of my strong points.
28. _________ I enjoy thinking in abstract terms.
29. _________ I generally don’t depend on my feelings to help me make decisions.
30. _________ Using logic usually works well for me in figuring out problems in my
life.

31. _________ I think there are times when one should rely on one’s intuition.
32. _________ I don’t like to have to do a lot of thinking.
33. _________ Knowing the answer without having to understand the reasoning behind
it is good
enough for me.
34. _________ Using my gut feelings usually works well for me in figuring out
problems in my
life.
35. _________ I don’t have a very good sense of intuition.
36. _________ If I were to rely on my gut feelings, I would often make mistakes.
37. _________ I suspect my hunches are inaccurate as often as they are accurate.
38. _________ My snap judgements are probably mot as good as most people’s.
39. _________ I am not very good at solving problems that require careful logical
analysis.
40. _________ I enjoy solving problems that require hard thinking.
 FQ

1. a J’ai un ou deux meilleur(s) ami(s)

b J’ai plusieurs amis que je considère comme meilleurs amis.
c Je n’ai pas d’ami que je considère comme meilleur ami

2. a Le plus important dans l’amitié est d’avoir quelqu’un à qui se

confier.
b Le plus important dans l’amitié est d’avoir quelqu’un avec qui
s’amuser.

3. a Si je devais choisir, je préfère avoir un ami qui aime faire les

mêmes
choses que moi plutôt qu’un ami qui voit la vie comme moi.
b Si je devais choisir, je préfère avoir un ami qui voit la vie comme
moi. plutôt qu’un ami qui aime faire les mêmes choses que moi

4. a J’aime être proche des gens

b J’aime garder mes distances avec les gens

5. a Quand je parle avec un ami au telephone, c’est plutôt pour organiser

des activités plutôt que pour discuter.
b Quand je parle avec un ami au telephone, c’est plutôt pour discuter
plutôt que pour organiser des activités

6. a J’ai tendance à d’abord penser à une activité que je souhaite faire,

puis,
de trouver quelqu’un avec qui la réaliser.
b J’ai tendance à d’abord rencontrer quelqu’un, puis, de réfléchir à
activité
une à réaliser.
 7. a Je préfère passer du temps avec un ami en partageant une activité (par
exemple, cinema, golf…)
b Je préfère passer du temps avec un ami pour discuter (par exemple, en
terrasse, autour d’un café)

8. a Si je déménageais dans un nouveau lieu, j’aurais plus

tendance à garder contact avec mes anciens amis plutôt que
d’en faire de nouveaux.
b Si je déménageais dans un nouveau lieu, j’aurais plus
tendance à chercher de nouveaux amis plutôt que d’entretenir
mes anciennes relations

9. a Pour mes amis, je suis advantage quelqu’un les soutiens plutôt

que quelqu’un avec qui on s’amuse.
b Pour mes amis, je suis advantage quelqu’un avec qui on s’amuse plutôt
que quelqu’un qui les soutient

10. a Si un ami avait un je serais meilleur pour discuter

problème, des
émotions liées à ce plutôt que de trouver des
problème solutions.
b
Si un ami avait un je serais meilleur pour trouver
solutions plutôt que de discuter des émotions liées à ce problème.

11. a Si un ami avait un problème, j’attendrais qu’il vienne de lui-

même
m’en parler.
b Si un ami avait un problème, je prendrais contact avec lui pour
en discuter.

12. a Quand j’ai des problèmes personnels, je préfère les traiter seul.
b Quand j’ai des problèmes personnels, je préfère les partager avec un
ami.
c Quand j’ai des problèmes personnels, je préfère tenter quelque chose
et
puis oublier.
 13. a Quand j’ai quelque chose de difficile à dire à un ami, je préfère
aborder le sujet doucement.
b Quand j’ai quelque chose de difficile à dire à un ami, je préfère
aborder
l’aborder directement.

14. Si je me dispute avec un ami et que je pense que je n’ai rien fait de mal, je
a fais tout pour réparer la
relation
b suis prêt à faire le premier pas, jusqu’à ce qu’il
revienne . C suis prêt à régler le problème, s’il fait le
premier pas.. d n’aurais plus confiance et ne pourrais
plus être son ami.

15. Mon lieu de travail ideal serait

a dans mon bureau, sans visiteurs de la
journée.
b dans mon bureau, avec quelque visiteurs dans la
journée. . c dans un bureau avec un ou deux collègues.
d dans un espace de travail
collectif

Pour les questions suivantes, cochez la case sui indique votre réponse.

16. Avec quelle facilité pouvez-vous parler de vos émotions avec un ami?

Très facilement □ Assez facilement □ Pas très facile □

Assez difficile □ Très difficile □
17. Avec quelle facilité pouvez-vous parler de vos émotions avec un inconnu?

Très facilement □ Assez facilement □ Pas très facile □

Assez difficile □ Très difficile □
18. En terme de personnalité, êtes vous semblable à vos amis ?

Très similaires □ □ Assez similaires

Pas très similaires □ Très différents □

19. En terme d’intérêts, êtes vous semblable à vos amis?
Très similaire Assez similaire
pas très similaire Très différent
20. Accordez vous de l’importance à ce que vos amis pensent de vous ?
Aucune importance Peu d’importance Assez important
Très important De la plus grande importance

21. Accordez vous de l’importance à ce que des inconnus pensent de vous

Aucune importance Peu d’importance Assez
important
Très important De la plus grande importance

22. Acceptez vous de dire à vos amis que vous vous êtes trompé ?
Très facilement □ Assez facilement □ Pas très facile □
Assez difficile □ Très difficile □
23. Comment parlez vous à vos amis de vos faiblesses et de vos défauts ?

□
Très facilement □ Assez facilement □ Pas très facile

Assez difficile □ Très difficile □

24. Comment parlez vous à vos amis de vos réussites et de vos qualités?

□
Très facilement □ Assez facilement □ Pas très facile

Assez difficile □ Très difficile □

25. Quel est votre intérêt pour les détails de la vie quotidienne de vos amis proches (par
exemple leur relations, leur vie de famille)
Complètement désintéressé Pas très intéressé
Assez intéressé Très intéressé

26. Quel est votre intérêt pour les détails de la vie quotidienne de vos copains (par exemple
leur relations, leur vie de famille)
Complètement désintéressé Pas très intéressé
Assez intéressé Très intéressé
27. Lorsque vous vous trouvez dans un groupe (en classe, en famille…) accordez vous de l’importance
aux potins (qui aime qui, qui sort avec qui, quels sont les secrets) ?
Aucune importance Peu d’importance Assez important
Très important De la plus grande importance

28. Accordez vous plus d’importance à réussir votre travail ou à maintenir vos relations amicales ?

oui non pareil

29. A quelle fréquence organisez vous des sorties avec vos amis
1 ou 2 fois par an

Tous les 2ou 3 mois

Une fois par mois
Tous les 15 jours
1 ou 2 fois par semaine
3 ou 4 fois par semaine
Plus

30. Comment préférez vous être en contact avec vos amis ?

(Notez : 1 pour votre premier choix
2 pour votre second
3 pour votre troisième choix)

Face à face
Email SMS
Telephone

31. Trouvez vous facile de se faire de nouveaux amis ?

Très facile Assez facile Pas très facile

Assez difficile Très difficile
32. De combien de contacts sociaux minimum avez vous besoin chaque jour?

Aucun, je ne m’ennuie jamais

Juste être à côté des gens, même sans leur parler
Une petite conversation avec un commerçant
Une conversation avec un ami
2 ou 3 conversations avec des amis
Plus

33. De combien de contacts sociaux minimum avez vous besoin chaque semaine?

Aucun, je ne m’ennuie jamais

Juste être à côté des gens, même sans leur parler
Une petite conversation avec un commerçant
Une conversation avec un ami
2 ou 3 conversations avec des amis dans la semaine
Une conversation par jour avec un ami
2 ou 3 conversation chaque jour avec des amis
Plus

34. Lorsque vous parlez avec vos amis, combien de temps parlez-vous des sujets suivants :
(Notez : 1 pour le sujet dont vous parlez le plus,
2 pour celui dont vous parlez un peu moins… jusqu’à 7)

Politique et actualités
Hobbies et centres d’intérêt (sport, TV, musique, cinema,
mode, vacances, jardinage, bricolage etc.)
Intérêts personnels (choix de vie, décisions, sentiments)
Travail
Famille et amis
La pluie et le beau temps
Ce que vous avez fait depuis votre dernière
conversation
35. Lorsque vous rencontrez quelqu’un pour la première fois, de quoi parlez-vous ?
(Notez : 1 pour le sujet dont vous parlez le plus,
2 pour celui dont vous parlez un peu moins… jusqu’à 7)

Politique et actualités
Hobbies et centres d’intérêt (sport, TV, musique, cinema,
mode, vacances, jardinage, bricolage etc.)
Intérêts personnels (choix de vie, décisions, sentiments)
Travail
Famille et amis
La pluie et le beau temps
Ce que vous avez fait récemment