Manœuvres systématiques dans l’accouchement

eutocique du siège par voie basse en France et en

Belgique
Cécile Hennebert

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Cécile Hennebert. Manœuvres systématiques dans l’accouchement eutocique du siège par voie basse
en France et en Belgique. Médecine humaine et pathologie. 2019. �dumas-02073848�

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 FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN

ANNEE 2019

THESE POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE

(Diplôme d’état)

Par Cécile HENNEBERT

Née le 2 mai 1990 à CALAIS

Présentée et soutenue publiquement le 8 mars 2019

Manœuvres systématiques dans

l’accouchement eutocique du siège
par voie basse en France et en
Belgique

Directeur de thèse: Dr Salma TOULEIMAT

Président du jury : M. le Professeur Éric VERSPYCK

Membres du jury : M. le Professeur Loïc MARPEAU

M. le Professeur Stéphane MARRET

2
 ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 – 2019
U.F.R. SANTÉ DE ROUEN
-------------------------

DOYEN : Professeur Pierre FREGER

ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET

Professeur Benoit VEBER
Professeur Guillaume SAVOYE

I - MEDECINE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie

Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie
Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique
Mr Jean-Marc BASTE HCN Chirurgie Thoracique
Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie
Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne
Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale
Mr Olivier BOYER UFR Immunologie
Mme Sophie CANDON HCN Immunologie
Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales
Mr Philippe CHASSAGNE HCN Médecine interne (gériatrie)
Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie
Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie
Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale
Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication
Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie
Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie

3
Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire
Mr Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie
Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie
Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique
Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique
Mr Eric DURAND HCN Cardiologie
Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie
Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales
Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique
Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie
Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail
Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale
Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie
M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie
Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie
Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes
Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie
Mr Claude HOUDAYER HCN Génétique
Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie
Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence
Mr Pascal JOLY HCN Dermato – Vénéréologie
Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie
Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques
Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale
Mr Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile
Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques
Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie
Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie
Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne
Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile
Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque
Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique
M. David MALTETE HCN Neurologie
Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie
Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne

4
Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie
Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie
Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie
Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie
M. Benoit MISSET (détachement) HCN Réanimation Médicale Mr Jean-François
MUIR (surnombre) HB Pneumologie
Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie
Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale
Mr Christian PFISTER HCN Urologie
Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie
Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire
Mr Gaëtan PREVOST HCN Endocrinologie
Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d’urgence
Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie
Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction
Mr Horace ROMAN (disponibilité) HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie
Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie
Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale
Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie
Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive
Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique
Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie
Mr Christian THUILLEZ (surnombre) HB Pharmacologie
Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion
M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale
Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo-Faciale
Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive
Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique
Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale
Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l’image
Mr Eric VERIN HB Service Santé Réadaptation
Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique
Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie
Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie

5
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie

Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie
Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire
Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie
Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie
Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie
Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition
Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie
Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire
Mr Thomas MOUREZ (détachement) HCN Virologie
Mr Gaël NICOLAS HCN Génétique
Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mme Laëtitia ROLLIN HCN Médecine du Travail
Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie
Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique
Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie
Mr David WALLON HCN Neurologie
Mr Julien WILS HCN Pharmacologie

PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE

Mr Thierry WABLE UFR Communication
Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL UFR Anglais

6
 II - PHARMACIE

PROFESSEURS

Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique

Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique
Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr François ESTOUR Chimie Organique
Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie
Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie
Mme Christelle MONTEIL Toxicologie
Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie
Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique
Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique

MAITRES DE CONFERENCES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale

Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Pharmacologie
Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique
Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques
Mme Elizabeth CHOSSON Botanique
Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé
Mme Cécile CORBIERE Biochimie
Mr Eric DITTMAR Biophysique
Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie
Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie

7
Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie
Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie
Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique
Mme Marie-Laure GROULT Botanique
Mr Hervé HUE Biophysique et mathématiques
Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie – Immunologie
Mme Hong LU Biologie
M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Immunologie
Mme Marine MALLETER Toxicologie
Mme Sabine MENAGER Chimie organique
Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique
Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique
Mr Frédéric ZIEGLER Biochimie

PROFESSEURS ASSOCIES
Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale
Mr Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale

PROFESSEUR CERTIFIE
Mme Mathilde GUERIN Anglais

ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
Mme Anaïs SOARES Bactériologie

ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE

Mme Sophie MOHAMED Chimie Organique

8
 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale

Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique
Mr Roland CAPRON Biophysique
Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé
Mme Elisabeth CHOSSON Botanique
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie
Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mr François ESTOUR Chimie organique
Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie
Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mr Rémi VARIN Pharmacie clinique
M. Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique

9
 III – MEDECINE GENERALE

PROFESSEUR MEDECINE GENERALE

Mr Jean-Loup HERMIL (PU-MG) UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCE MEDECINE GENERALE

Mr Matthieu SCHUERS (MCU-MG) UFR Médecine générale

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTE

Mme Laëtitia BOURDON UFR Médecine Générale

Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine Générale
Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale
Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale
Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTES

Mr Pascal BOULET UFR Médecine générale

Mr Emmanuel HAZARD UFR Médecine Générale
Mme Marianne LAINE UFR Médecine Générale
Mme Lucile PELLERIN UFR Médecine générale
Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale

10
 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS

PROFESSEURS

Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN)

Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament
Mme Su RUAN (med) Génie Informatique

MAITRES DE CONFERENCES

Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905)

Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079)
Mme Carine CLEREN (med) Neurosciences (Néovasc)
M. Sylvain FRAINEAU (med) Physiologie (Inserm U 1096)
Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079)
Mr Nicolas GUEROUT (med) Chirurgie Expérimentale
Mme Rachel LETELLIER (med) Physiologie
Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction
Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076)
Mr Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie
Mr Youssan Var TAN Immunologie
Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079)

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE

HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME

CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray

CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ – Saint Julien Rouen

11
Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les
opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées
doivent être considérées comme propres à leur auteurs et qu’elle
n’entend leur donner aucune approbation ni improbation.

12
13
 Remerciements

A mon jury de thèse,

Au Docteur Salma Touleimat,

Merci pour tout.

Pour ton investissement majeur dans cette thèse, ton franc parler, ta rigueur, ta disponibilité,
tes conseils. Pour ton enseignement, tout particulièrement au bloc ou en salle de naissance.
Merci pour ta confiance. Tu es un modèle pour moi. Merci de m’avoir valorisée tout au long de
mon internat, j’espère ne pas te décevoir.

Au Professeur Verspyck,

Merci, tout d’abord, d’avoir accepté de présider mon jury de thèse. Merci également pour tout
cet apprentissage lors de ces 5 années, que ce soit lors du staff matinal, des visites de l’UGP
ou encore lors des bibliographies anglophones hebdomadaires.
Merci, enfin, de m’offrir l’opportunité de travailler dans votre équipe pendant les 2 prochaines
années.

Au Professeur Marpeau,

Merci pour toutes ces connaissances partagées pendant mon internat, pour votre écoute et
votre disponibilité, vos réflexions décalées, vos staffs animés du mercredi.

Au Professeur Marret,

Merci d’avoir accepté de faire partie de ce jury. Merci également pour votre bienveillance et
votre bonne humeur lors des staffs quotidiens.

A toutes les équipes médicales qui m’ont formée et accompagnée lors de ces 5 années,

-Les équipes des hôpitaux dans lesquels j’ai débuté ma formation médicale et particulièrement
celles du GHICL, celles de la maternité de Roubaix ou tout a commencé, sans oublier l’équipe
de Gynécologie-Obstétrique de St Vincent de Paul.
-l’équipe du Havre et notamment le Dr Talbot, le Dr Rey, Sylvie Sotter, Fabienne Carré, Florian
Delaunay, Elisabeth Huret.

14
-l’équipe du CHU : les chefs partis loin mais toujours présents dans ma mémoire : Le Pr Horace
Roman ; pour votre bonne humeur, votre accessibilité, votre apprentissage et votre rigueur, ce
fut un honneur de travailler à vos côtés, Stéphane Oden, Julie Ness, Amélie Madeuf, Basma
Darwish pour m’avoir tant transmis et m’avoir fait confiance dès mon 2ème semestre. A ceux
toujours présents : Dr Diguet pour toutes les explications sur les grossesses pathologiques et le
DAN, Dr Gromez pour la statique pelvienne, les rotations manuelles et la finale de la coupe du
monde, Gauthier Dietrich pour tes explications les jours de voyant vert, Solène Quibel pour ta
franchise, ta gentillesse, ta rigueur, Hélène Muszynski pour ton aide, ton franc parler et ton
humour, Clotilde pour tous les potins mais surtout pour m’avoir souvent laissé la main
(contente de te retrouver en novembre prochain !). Merci également à Claire Aubertin, Maria
Letailleur et Salwa Moatassim.
-l’équipe d’Evreux et particulièrement le Dr Machevin pour votre dynamisme et votre
considération, Marie Guillemain pour avoir volé à mon secours lors de mon baptême du feu,
Nicolas Joutel pour ta pédagogie et mes premières hystérectomies, Brigitte Thiron, Christelle
Larose.
-l’équipe du Belvédère : le Dr Ollivier, Victoria, Le Dr D. pour votre gentillesse, votre partage de
connaissances et votre grain de folie, le Dr Pauthier pour votre patience et votre calme
olympien.

-l’équipe de chirurgie digestive et vasculaire d’Elbeuf : le Dr Tubiana, le Dr Lefebure, le Dr

Badea, le Dr Kermiche, merci d’avoir accueilli une « petite gynécologue.. »

-le Dr Hany MANKARIOS : pour votre accueil, votre gentillesse, votre disponibilité, votre
patience, pout tout ce que vous m’avez appris en urologie, en chirurgie ou en consultation.

-l’équipe de BECQUEREL : Dr Georgescu, Emmanuel, Fred, Albane, Agathe, Pauline merci pour
votre accueil et votre formation. Julien, un grand merci pour ta disponibilité, tes précieux
conseils, ta pédagogie au bloc mais également pour la Compagnie Créole.

-l’équipe de TENON du Pr Darai qui m’accueillera dès le prochain semestre.

A toutes les sages-femmes ; celles du Havre qui m’ont fait découvrir et aimer ma spécialité ;
celles du Belvédère pour leur enthousiasme, leur accompagnement et leur professionnalisme,
celles du CHU, et toutes celles qui m’ont aidée et fait progresser dans mes réflexions et qui y
sont pour beaucoup dans mes connaissance actuelles.

A toutes les infirmières du bloc ou des services, aux équipes soignantes avec qui j’ai eu le
plaisir de travailler, merci pour votre enthousiasme, votre gentillesse et votre bonne humeur
que ce soit à 8hou 4h du matin….

A toutes mes patientes, merci pour votre confiance.

15
A mes amis,

Les amies de longue date : Margaux, Constance, Hannah, Charlotte, merci pour votre amitié
et votre soutien.

Les amis de la fac : Sophie, Nico L, Pierre-Etienne, Marion, Blandine, Elise, Ugo, Arnaud, Nico
C, Nico K, Wallis , Alex, Valou, Jo, Guillemette, Eléonore , Cécile et tous les autres de la FLM.
Parce qu’avec vous, longues années d’étude riment avec amitiés qui durent.
Les amis de LH beach, merci d’avoir rendu cet internat si fun !
La dream team: « Gé, Cec and Phil… » Géraldine, pour toutes nos missions et sessions surf,
merci Sister! Parce que la vie ne dépend parfois que d’une poule et d’un café... je vous souhaite
que du bonheur les copains. Philouuu....sea, sun skate and spray ! Les autres Macumba girls :
Olivia la voyageuse tout en sagesse, Delphine grande malade, Jasmine pour la Serge-attitude
et Sophie notre parisienne. Mais aussi les copains du Macumba puis de l’internat de Rouen :
Gaspard (coloc au top !), Kevin, Fred, Geremy, Polish, Benjamin TVK, Selim, Charles, Jérôme,
Delphine A, Guillaume G, Edouard R, Tatiana, Paul…
Les co-internes :
-celles de la (meilleure) promo : Hélène, pour toujours plus de discussions interminables, ravie
de travailler avec toi pendant les 2 prochaines années, Juliette pour cette 1ère coloc
normande , Lise pour ton enthousiasme , Pauline pour ta douceur ,et enfin Marie (Gillou
d’Elbeuf) pour ces grands moments de déconne.
-les « grandes » : Noémie, Elodie, Aurélie, Eulalie, Mathilde M., ce fut un plaisir de vous
rencontrer, d’échanger, de travailler à vos cotés
-les plus jeunes : les Antoiny, Jean Baptiste et Paul-Henri (mes 2 gros préférés), Florence,
Alexandre, Clémence, Sophia, Marie-Elise, Mathilde…
-Les spéciales : le gang des p**** : merci d’avoir accueilli et fait grandir Piou piou dès son 2ème
semestre! Amélie ; mon premier modèle, merci de ta confiance, de ton enthousiasme et de ton
amitié, Faggie, merci pour ton grain de folie, Cécile pour tous ces moments de rires, de
philosophie à 2 balles, d’amitié, de grands chelems de la galère, Salma, pour tes instants
Guerlain entre autres, et Wone pour tes taquets et tes wonites.
-ceux d’Evreux ; de belles rencontres : Thomas, Baptiste, Anne Laure, Eugénie, Marine, Julien…
-à la « Vitrine du Belvédère » : Emilio-Abel, Laure, Anne Sophie, Ludivine, Benjamin, Caro,
toujours là pour un verre à la Fée !
-à ceux de Becquerel : Julien, Jeanne, Gilles de la K.

Les amis de Rouen : Janine, Laure et Charles merci pour votre amitié et pour ce cadeau
inestimable que vous m’avez fait il y a presque 16 mois…

16
A ma famille,

Mes grands-parents : Grand-papa, Papy, Grand-maman, qui me manquent.

A Mamie, pour ton dynamisme, merci d’être venue.

Mes parents : merci pour tout ce que vous m’avez offert : votre éducation, la possibilité de
choisir, de faire des études. Pour votre soutien dès les premières années, pour votre
disponibilité, pour tout ce qui n’est jamais dit mais qui est évident, je vous aime.

Mes frères et sœurs : François Xavier, Caroline et Fréderic pour votre soutien et pour ces
heures passées à me sortir de mes galères…
Merci tout particulièrement à Caroline pour la relecture de ce travail.

A Victor.

17
18
 Abréviations

-ASC : accouchement du siège par césarienne

-ASVB : accouchement du siège par voie basse

-CNGOF : collège national des gynécologues et obstétriciens français

-FIGO: fédération internationale des gynécologues-obstétriciens

-OP: occipito-pubien

-RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

-TBT: Term Breech Trial

19
 Table des matières

I. Introduction........................................................................................................................ 22
A. Généralités sur l’accouchement du siège par voie basse (ASVB)................................................. 22
1. Définition : ................................................................................................................................ 22
2. Différents types de siège .......................................................................................................... 22
3. Encadrement ............................................................................................................................ 24
4. Mécanique de l’ASVB ............................................................................................................... 24
5. Risques de l’ASVB ..................................................................................................................... 26
6. Expulsion .................................................................................................................................. 27
7. Intérêt d’une direction systématique du dégagement des épaules et de la tête(4) .............. 28
B. Les différentes manœuvres (2,3)................................................................................................. 28
1. Méthode de VERMELIN ............................................................................................................ 28
2. Manœuvre de LOVSET .............................................................................................................. 30
3. Manœuvre de BRACHT ............................................................................................................. 31
4. Manœuvre de MAURICEAU...................................................................................................... 32
5. Grande extraction du siège ...................................................................................................... 33
6. Manœuvre de DEMELIN ........................................................................................................... 33
7. Manœuvre de SUZOR ............................................................................................................... 34
C. L’accouchement du siège par voie basse (ASVB), contexte actuel .............................................. 34
II. Objectif de l’étude .............................................................................................................. 35
III. Matériel et Méthode ........................................................................................................... 35
A. Type d’étude................................................................................................................................. 35
B. Objectif principal .......................................................................................................................... 36
C. Critères d’inclusion ....................................................................................................................... 36
D. Critères d’exclusion ...................................................................................................................... 36
E. Critères de jugement .................................................................................................................... 37
F. Déroulement de l’étude ............................................................................................................... 37
G. Statistiques ................................................................................................................................... 38
H. Ethique ......................................................................................................................................... 38
IV. Résultats............................................................................................................................. 39
A. Description de la population ........................................................................................................ 39
B. Caractéristiques fœtales et néonatales initiales .......................................................................... 42
C. Caractéristiques du travail............................................................................................................ 42

20
 D. Morbidité néonatale .................................................................................................................... 46
E. Morbidité maternelle ................................................................................................................... 46
F. Facteurs associés aux manœuvres ............................................................................................... 48
V. Discussion ........................................................................................................................... 50
A. Résumé des résultats. .................................................................................................................. 50
B. Avantages et limites de l’étude .................................................................................................... 51
1. Limites ...................................................................................................................................... 51
2. Points forts ............................................................................................................................... 53
C. Perspectives.................................................................................................................................. 53
VI. Conclusion .......................................................................................................................... 57
Bibliographie .............................................................................................................................. 58
Annexes ..................................................................................................................................... 60
Annexe 1 : Recommandations du Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français concernant
l’ASVB ................................................................................................................................................... 60
Annexe 2: Flow chart des accouchements du siège eutocique par voie basse ................................... 61
Résumé ...................................................................................................................................... 62

21
 I. Introduction

A. Généralités sur l’accouchement du siège par voie basse

(ASVB)

1. Définition :

La présentation du siège se définit par la présentation en premier de l’extrémité

pelvienne du fœtus dans l’axe du détroit supérieur.

2. Différents types de siège

–siège décomplété (également dit mode des fesses) : les membres inférieurs sont

relevés avec les pieds arrivant au niveau de la tête fœtale. Ce type de siège représente 2/3 des

cas, et est souvent retrouvé chez les primipares.

-siège complet : le fœtus est assis en tailleur au-dessus du détroit supérieur. Ce

type de siège est retrouvé dans moins d’un tiers des cas, et plus volontiers chez les multipares

-semi-décomplété : le fœtus présente un des membres inférieurs en flexion et l’autre

en extension, relevé devant le tronc. Le fœtus peut présenter en premier un genou ou un pied

(présentation mode des pieds) (Figure1).

22
A. Siège complet

B. Siège décomplété

C. Siège semi décomplété

D. Siège semi décomplété

Figure 1 : Les différents types de siège

23
 3. Encadrement

Les conditions d’acceptabilité de la voie basse définies par le CNGOF(1) doivent être

réunies (Annexe 1) :

-pelvimétrie normale

- absence d’hyper-extension de la tête fœtale (contrôlée par échographie)

- estimation pondérale comprise entre 2500 and 3800 g (contrôle clinique et

échographique)

-siège décomplété

- enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal pendant le travail

-patiente consentante.

La dilatation doit être régulière, l’analgésie péridurale est recommandée. Les

indications de césarienne en cours de travail sont les mêmes qu’en présentation céphalique.

Les moyens de surveillance de seconde ligne et notamment le pH au scalp ne sont pas

réalisables donc il s’agit d’être vigilant aux anomalies du rythme cardiaque fœtal.

4. Mécanique de l’ASVB

Il s’agit en réalité de 3 accouchements : le siège, puis les épaules, et enfin la tête.

Ceux-ci vont, tour à tour, réaliser l’engagement, la descente et le dégagement dans le bassin

maternel.

Cet enchainement doit être harmonieux avec un fœtus maintenu en flexion durant

l’expulsion. Celui-ci engage son diamètre bi trochantérien, puis le siège se dirige en antéro-

postérieur, le tronc se courbe latéralement, avec l’apparition de la fesse antérieure à la

24
vulve. Puis l’épaule postérieure s’engage suivie de l’épaule antérieure guidée par le

dégagement des membres inférieurs. Le dos réalise une rotation en avant se positionnant

ainsi dans le diamètre transversal. La pointe des omoplates est alors visible, la tête s’engage,

se place en occipito-pubien (OP) pendant que les épaules se dégagent en transverse, la tête se

fléchit afin d’offrir son plus petit diamètre puis se dégage de la filière vaginale.(2) (Figures 2

et 3)

Figure 2 : Le Dégagement du siège

Tiré de l'Université Médicale Virtuelle Francophone (UMVF), 2013-2014(2)

25
 Figure 3 : le dégagement des épaules

Tiré de l'Université Médicale Virtuelle Francophone (UMVF), 2013-2014 (2)

5. Risques de l’ASVB

En dehors de la prématurité et des malformations favorisant la présentation du siège,

le fœtus est plus exposé à l’hypoxie et aux traumatismes au cours de l’expulsion :

-anoxie fœtale : elle est due à la compression du cordon au cours de l’accouchement.

-traumatisme fœtal : lésions vasculaires intracrâniennes (hémorragies cérébrales ou

méningées) secondaires à l’hyperpression cérébrale favorisée par l’anoxie et les manœuvres

en force.

-lésions nerveuses et osseuses (défaut technique) : lésions bulbaires et médullaires

cérébrales (si traction lors d’une rétention de tête ou en cas de déflexion primitive de la tête),

paralysies du plexus brachial, fractures et luxations des membres supérieurs.

-lésions maternelles périnéales

26
 6. Expulsion

Lors de l’accouchement, un obstétricien expérimenté, un anesthésiste et un pédiatre

doivent être sur place.

Elle débute à dilatation complète, la vessie est vidée. Les efforts expulsifs doivent être

concomitants aux contractions afin de ne pas désolidariser le mobile fœtal. Les contractions

doivent être efficaces donc régulières. Si ce n’est pas le cas, il faudra avoir recours à une

perfusion d’ocytociques. L’épisiotomie n’est pas systématique. Un forceps doit être mis à

disposition en cas de rétention de tête. Les efforts expulsifs ne devront pas excéder la demi-

heure.

Deux grands principes doivent être respectés :

-l’absence de traction : celle-ci désolidariserait l’un des segments du mobile fœtal

-la direction des efforts expulsifs : le siège descend en premier lieu sous l’action des

contractions et des efforts expulsifs. Quand la pointe des omoplates apparait à la vulve, la tête

est engagée dans le détroit supérieur et sa progression ne dépend plus des contractions une

fois qu’elle se retrouve dans la filière vaginale. C’est à ce moment-là que l’on peut intervenir

via des manœuvres externes pour diriger le dégagement des épaules et de la tête.(2)

27
 7. Intérêt d’une direction systématique du dégagement des épaules et
de la tête(4)

Cette intervention se justifie pour plusieurs raisons :

-vasculaires : lorsque le fœtus progresse, le cordon se retrouve comprimé avec en

conséquence une hyperpression vasculaire et notamment cérébrale qu’il faut rapidement

soulager.

-mécanique : la tête étant dans la filière génitale, les contractions utérines n’ont plus

d’’effet sur sa progression. Il s’agit alors d’intervenir en gardant les axes de progression afin de

hâter la naissance.

-pédagogique : intervenir lors d’un accouchement eutocique permet d’être performant

lorsqu’une situation dystocique surviendra.

B. Les différentes manœuvres (2,3)

1. Méthode de VERMELIN

Il s’agit, en réalité, d’une abstention totale de la part de l’obstétricien. L’expulsion est

réalisée grâce à l’effet conjugué des contractions et des efforts expulsifs. Un plan horizontal

est placé sous le périnée permettant au fœtus de s’assoir en tailleur lors de l’expulsion. La tête

se fléchit, apparait le menton puis la face à la partie postérieure de la vulve. L’obstétricien a

un rôle d’observateur attentif et veille à ce que le fœtus n’effectue pas une rotation amenant

le dos en postérieur ce qui pourrait avoir des conséquences graves avec l’accrochage du

28
menton à la symphyse pubienne. Une aide à l’expulsion de la tête est souvent nécessaire soit

car elle tarde à se dégager soit parce que l’enfant a inspiré une fois le thorax sorti. (Figure 4)

Figure 4 : Méthode de VERMELIN

Tiré de l'UMVF, 2013-2014(3)

29
 2. Manœuvre de LOVSET

Il s’agit d’une manœuvre d’abaissement des bras. Celle-ci doit être débutée une fois

que la pointe des omoplates apparait à la vulve Le fœtus est saisi avec un linge stérile au

niveau des ailes iliaques, les pouces sont au niveau des articulations sacro-iliaques et les

doigts face antérieure des cuisses. Le fœtus est maintenu vers le bas, une première rotation à

90 degrés du bassin est effectuée, entrainant le tronc fœtal. L’épaule s’abaisse, arrive sous la

symphyse, le bras peut être dégagé manuellement ou l’on peut poursuivre la rotation en

antérieur et en tractant légèrement vers le bas pour laisser le bras s’extraire de la branche

ischio pubienne correspondante. Une autre rotation de 90° dans l’autres sens permet le

dégagement de l’autre bras (Figure 5). Le fœtus est alors abaissé pour fixer l’occiput sous la

symphyse pubienne et la tête peut être dégagée par la manœuvre de MAURICEAU ou de

BRACHT.

Figure 5 : Manœuvre de LOVSET

30
 3. Manœuvre de BRACHT

La tête est engagée dans les parties molles, le siège est saisit à pleines mains en

appliquant les pouces à la face antérieure des cuisses et le fœtus est renversé

progressivement et vient appliquer son dos sur le ventre de sa mère (Figure 6). Avant

d’effectuer cette manœuvre il faut s’assurer que la tête ait bien progressé avec le sous occiput

sous la symphyse pubienne sinon il faudra réaliser la manœuvre de MAURICEAU.

Figure 6 : Manœuvre de BRACHT

Tiré de l'UMVF, 2013-2014 (3)

31
 4. Manœuvre de MAURICEAU

La tête est engagée, l’enfant est disposé à cheval sur l’avant-bras droit de l’opérateur.

Celui-ci introduit l’index et le majeur de la main droite dans la bouche de l’enfant jusqu’à la

base de la langue. Ils orientent et fléchissent la tête en amenant le menton sur le sternum

fœtal. La main gauche appuie sur les épaules de façon synchrone. L’opérateur effectue une

traction dans l’axe ombilico-coccygien. Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse, le fœtus

est progressivement relevé sur le ventre de sa mère, ce qui dégage la tête. La traction est

assurée par la main droite qui maintient la tête en flexion tandis que la main gauche

solidarise la tête au cou (Figure 7).

Flexion, orientation, traction Sous occiput sous la symphyse pubienne

Relèvement progressif Dégagement de la tête fléchie

Figure 7 : Manœuvre de MAURICEAU

Tiré de l'UMVF, 2013-2014 (3)

32
 5. Grande extraction du siège

Cette manœuvre qui consiste à aller chercher le fœtus par les pieds puis à le descendre

dans le filière vaginale, le tracter dans l’axe du bassin vers le bas en l’orientant dans les

diamètres du bassin comme pour un accouchement spontané, est condamnée par la

Fédération Internationale des Gynécologues et Obstétriciens (FIGO) pour les fœtus uniques en

siège à terme mais est réservée au 2ème jumeau en complément de la version par manœuvre

interne.

6. Manœuvre de DEMELIN

Elle permet le dégagement du bras postérieur lorsque celui-ci est relevé. La main

homologue au bras du fœtus est introduite avec l'index et le majeur placés en attelle le long

de l'humérus pour éviter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux

axillaire.

Le bras est ensuite abaissé toujours vers l'avant du fœtus en décrivant un arc de cercle, dans

le sens de la flexion. (Figure 8)

Figure 8 : Manœuvre de DEMELIN

Tiré de l'UMVF, 2013-2014 (3)

33
 7. Manœuvre de SUZOR

Il arrive que seul le bras postérieur reste coincé. Dans ce cas, on peut réaliser une

manœuvre de SUZOR qui consiste en une demi manœuvre de LOVSET : on applique un

mouvement de rotation de 180° au fœtus transformant le bras postérieur en bras antérieur ce

qui permet l’abaissement spontané de celui-ci.

C. L’accouchement du siège par voie basse (ASVB), contexte

actuel

L’accouchement du siège par voie basse a toujours fait débat chez les obstétriciens, et

ce, partout dans le monde. Cependant, il reste peu pratiqué, peut être consécutivement au

Term Breech Trial (TBT) de Hannah (5), avec une augmentation du taux de césariennes

passant de 63.5 à 72.5% de 1998 à 2003 en France(6). En effet, suite à cette étude, de

nombreuses voix se sont élevées en France et ailleurs pour réhabiliter l’accouchement du

siège par voie basse, et ce, à condition que des critères de sécurité soient respectés. L’étude

PREMODA(3) confirme que l’accouchement du siège par voie basse (ASVB), comparé à

l’accouchement du siège par césarienne(ASC), n’est pas associé à une augmentation de la

morbi-mortalité néonatale quand les recommandations du collège national des gynécologues

et obstétriciens français (CNGOF) sont strictement respectées(1,7). Ces recommandations

sont illustrées dans l’Annexe 1.

Réaliser un ASVB implique d’être capable de faire face à de possibles difficultés et à

anticiper d’éventuelles complications. Dans certains cas, des manœuvres sont nécessaires

pour résoudre une dystocie et permettre l’accouchement. En réalité, les manœuvres

obstétricales ne sont que rarement réalisées, tout d’abord parce que l’ASVB reste rare (3-4%

34
des accouchements en France, ce qui correspond à environ 6 sièges par obstétricien chaque

année, césariennes incluses(8)), mais aussi parce qu’il n’y a actuellement aucune

recommandation préconisant leur mise en œuvre. Il apparait logique que le recours

systématique à ces manœuvres accroîtrait les compétences des obstétriciens, et, par

conséquent, augmenterait la sécurité de l’ASVB.

II. Objectif de l’étude

Etant donné le peu d’études comparant la morbi-mortalité néonatale entre l’ASVB

assisté de manœuvres et l’ASVB sans manœuvre représenté par la méthode de VERMELIN et

l’absence de données concernant les facteurs associés à la réalisation de ces manœuvres ;

l’objectif de notre étude était donc d’identifier les facteurs associés à la réalisation de ces

manœuvres et leur éventuel impact sur la morbidité fœto-maternelle.

III. Matériel et Méthode

A. Type d’étude

Nos données ont été extraites de la base de données de l’étude PREMODA (9), qui

s’est déroulée du 1er juin 2001 au 31 décembre 2002 dans 174 centres en France et en

Belgique. Il s’agissait d’une étude prospective, multicentrique, observationnelle, en intention

de traiter. La prise en charge médicale des grossesses n’a pas été modifiée par l’étude.

35
 B. Objectif principal

Notre objectif principal était d’identifier les facteurs associés à la réalisation

systématique de manœuvres dans l’ASVB eutocique et leur éventuel impact sur la morbidité

fœto-maternelle.

C. Critères d’inclusion

Nous avons inclus :

-toutes les patientes présentant un fœtus singleton en présentation du siège à terme

(à partir de 37 semaines d’aménorrhée) ayant accouché par voie basse.

D. Critères d’exclusion

Nous avons exclu :

-les patientes ayant bénéficié d’une césarienne pendant le travail

-les patientes dont le fœtus présentait une malformation létale

-les patientes ayant bénéficié de manœuvres ou d’une extraction instrumentale pour

résoudre une dystocie : relèvement des bras et/ou rétention de tête.

36
 E. Critères de jugement

Nos critères de jugement étaient :

-La morbidité néonatale et maternelle dans les 28J après la naissance, évaluée en

utilisant le même critère composite défini par l’étude PREMODA pour mesurer la morbidité

néonatale sévère. Cette variable était définie par la présence d’au moins un des critères

suivants: score d’APGAR à 5 minutes inférieur à 4, traumatisme à la naissance incluant les

lésions du plexus brachial et les fractures du crâne, durée du séjour en réanimation

supérieure à 4J, intubation et ventilation supérieures à 24h, convulsions dans les premières

24h de vie, nutrition parentérale ou par sonde gastrique supérieure à 4jours, mort fœtale,

décès néonatal. La morbidité maternelle était définie par la présence de lésions périnéales et

leur sévérité ainsi que la présence d’incontinence urinaire ou fécale.

-la mise en évidence de facteurs maternels, fœtaux, institutionnels ou liés au travail

associés à la réalisation de manœuvres systématiques.

F. Déroulement de l’étude

Nous avons inclus, à partir des données de l’étude PREMODA, 1163 patientes qui ont

accouché par voie basse sans dystocie. Nous les avons réparties dans 2 groupes: 537 ont été

incluses dans le groupe manœuvres systématiques (AM), et 626 dans le groupe sans

manœuvre (SM). Les caractéristiques maternelles, fœtales, et relatives au déroulement du

travail ont été comparées entre les groupes. Les caractéristiques du lieu de naissance, incluant

37
le niveau de la maternité ou encore le professionnel de santé réalisant l’accouchement ont

été étudiées.

G. Statistiques

Les groupes ont été comparés à l’aide d’un test de Chi2 (ou test exact de FISHER si nécessaire)

pour l’étude des variables qualitatives. Nous avons ensuite réalisé une régression logistique

pour savoir si certaines variables, significativement différentes entre les deux groupes,

étaient corrélées aux manœuvres systématiques. Les comparaisons statistiques et les

régressions logistiques ont été effectuées avec le logiciel Stata 11 (Stata Corp, College Station,

TX) et une différence significative était définie par une valeur de p inférieure à 0.05.

H. Ethique

L’étude PREMODA a été approuvée par la Commission Nationale de la protection des

données à Paris le 9 Mai 2001.

38
IV. Résultats

A. Description de la population

Parmi les 1163 patientes qui ont accouché par voie basse sans dystocie (relèvement des bras

et/ou rétention de tête), 626 (54%) ont accouché sans manœuvres (SM) et 537 (46%) ont

accouché à l’aide de manœuvres systématiques (AM). Les caractéristiques maternelles et

notamment l’âge, l’origine ethnique, le niveau d’éducation ou encore la parité différaient d’un

groupe à l’autre. En effet, un pourcentage plus important de primipares était présent dans le

groupe AM. En ce qui concerne le lieu de naissance, la majorité des patientes (86.3% dans le

groupe SM et 94.9% dans le groupe AM) a accouché dans une maternité de taille

intermédiaire ou de grande taille (plus de 1000 naissances par an.). Lorsqu’ elles étaient

réalisées, les manœuvres l’étaient majoritairement dans une maternité de niveau 2B ou 3

(71% des naissances du groupe AM) et presque exclusivement par un obstétricien (95.5%).

Le Tableau 1 résume les caractéristiques de notre population et des maternités.

39
Tableau 1. Caractéristiques maternelles et institutionnelles

Sans manœuvre Manœuvres systématiques p

SM AM
N=626 N=537
Moyenne±DS Moyenne±DS
N (pourcentage) N (pourcentage)

Age maternel (années)

≤21 41 (6.6) 31 (5.8)
>21≥34 463 (74) 417 (77.7) 0.001
>35 122 (19.5) 89 (16.6) 0.3

Origine ethnique

Europe 481 (77.1) 413 (77.6)

Afrique sub-saharienne 5 (0.8) 17 (3.2) 0.001
Afrique du Nord 33 (5.3) 43 (8.1)
Autre 105(16.8) 59(11.1)
Niveau d’éducation
Ecole primaire (ou avant) 35 (5.8) 12 (2.3)
Collège 132 (21.9) 74 (14.3)
Lycée 92 (15.2) 64 (12.4) 0.001

Université 197 (32.6) 193 (37.3)

Accouchement voie basse antérieur

Aucun 208 (33.2) 242 (45.1)
Un 244 (39) 170 (31.7) 0.001
Deux ou plus 174 (27.8) 125 (23.3)
Utérus cicatriciel 7 (1.1) 5 (0.9) 1

40
Taille de la maternité (naissances/an)
<1000 86 (13.7) 27 (5)
≤1000≤2000 318 (50.8) 200 (37.2) 0.001
<2000 222 (35.5) 310 (57.8)

Niveau de la maternité

1 140 (26.7) 74 (13.9)

2a 79 (15.1) 78 (14.6) 0.001
2b 155 (29.6) 165 (30.9)
3 150 (28.6) 217 (40.6)
Présence lors de la naissance
Sage-femme 59 (9.6) 13 (2.4)
Interne 17 (2.8) 11 (2.1) 0.001
Obstétricien 538 (87.6) 512 (95.5)

41
 B. Caractéristiques fœtales et néonatales initiales

Les nouveaux–nés étaient similaires concernant les termes et poids de naissance

hormis une différence observée dans la mesure du périmètre abdominal estimé à la dernière

échographie qui était significativement plus important dans le groupe AM (300.1mm±27.5 vs

293mm±36.5 p=0.004).

C. Caractéristiques du travail

Le type de siège ainsi que le taux de déclenchement était le même dans chacun des

groupes (7.5% Vs. 9.3%, p=0.3). De plus, la durée de la phase active du travail (de 5 à 10cm de

dilatation) et de la phase de descente de la présentation à dilatation complète jusqu’au début

des efforts expulsifs était significativement plus longue dans le groupe AM alors que la durée

des efforts expulsifs était similaire dans les 2 groupes. Les caractéristiques du travail sont

détaillées dans le Tableau 2.

42
Table 2. Caractéristiques du travail

Sans manœuvre Manœuvres p

systématiques
SM AM
N=626 N=537
Moyenne±DS Moyenne±DS
N (pourcentage) N (pourcentage)

Age gestationnel (semaines 39±1.2

d’aménorrhée) 39.1±1.2 0.2
Dernières biométries (mm)
BIP 86.6±7 86.9±6.5 0.3
DAT 90±8.9 90.8±9.5 0.3

CA 293±36.5 300.1±27.5 0.004

Estimation pondérale (g) 2720.8±576.6 2737.9±623.4 0.8
Type de siège
Complet 147 (25.2) 116 (21.7)
Décomplété 417 (71.4) 394 (73.8) 0.3
Semi décomplété 20 (3.4) 24 (4.5)
Déclenchement 47 (7.5) 50 (9.3) 0.3
Défaut de progression
Aucun 539 (88.5) 449 (85.7)
Au moins 1h de stagnation 47 (7.7) 51 (9.7)
Au moins 2 h de stagnation 19 (3.1) 20 (3.8) 0.5
Au moins 2 x 1h de stagnation 4 (0.7) 4(0.8)

Durée de la première partie du

travail (5 à 10 cm de dilatation)
(heures) 2±1.6 2.4±1.7 0.001

Durée de la phase passive de la

deuxième partie du travail
(minutes) 25.4±34.4 32±37.1 0.002

Durée de la phase d’expulsion

(minutes) 11±8.2 11.7±8 0.2

43
Hauteur de la présentation au
début de l’expulsion
Haute 14 (2.3) 18 (3.4)
Moyenne 163 (26.3) 150 (28.63)
Basse 405 (65.4) 270 (50.9) 0.001
Non précisée 37 (6) 93 (17.5)
Difficultés pendant l’expulsion 3 (0.5) 3 (0.6) 1

44
45
 D. Morbidité néonatale

La morbidité néonatale n’était significativement pas différente entre les groupes.

Cependant, le critère composite représentant la morbidité sévère tel que défini dans l’étude

PREMODA, et rappelé dans le Tableau 3, n’a été mis en évidence que dans 7 cas (5 nouveaux

nés du groupe SM et 2 du groupe AM). Néanmoins, le pH au cordon était significativement

plus bas dans le groupe AM. (7.25±0.1Vs 7.27±0, p=0.01).

E. Morbidité maternelle

La fréquence des déchirures périnéales du 3eme degré, de l’incontinence urinaire et

de l’incontinence fécale était similaire dans les 2 groupes. Cependant, nous avons observé

plus de déchirures du 1er et 2eme degré dans le groupe AM. (85.7% Vs. 78.2%, p=0.002). Ces

résultats sont résumés dans le tableau 3.

46
Tableau 3. Etat fœtal et maternel

Sans manœuvre Manœuvres p

SM systématiques
N=626 AM
Moyenne±DS N=537
N (pourcentage) Moyenne±DS
N (pourcentage)

Enfant vivant 625 (99.8) 536 (99.8) 1

Poids de naissance 3104.6±409 3135.2±417 0.2
APGAR à 5min 9.8±0.6 9.9±0..5 0.3
APGAR à 5min <7 2 (0.3) 1 (0.2) 0.7
pH 7.27±0.1 7.25±0.1 0.01
pH<7.10 4 (0.6) 8 (1.5)) 0.2
Traumatisme néonatal 4 (1) 7 (1.3)
Fracture humérus/clavicule 1 (0.2) 2 (0.4) 0.7
Plexus brachial* 1 (0.2) 1 (0.2)

Autre 2 (0.3) 4 (0.8)

Transfert en réanimation
néonatale 9 (1.4) 7 (1.3) 1
Intubation ≥24h* 1 (0.6) 1 (0.6) 0.5
Alimentation parentérale ou
sonde naso-gastrique 2 (1.2) 1 (0.6) 1
Complications maternelles
Déchirures du 1er ou 2ème degré 487 (78.2) 458 (85.8) 0.002
Déchirure du 3ème degré 3 (0.5) 2 (0.4) 1
Incontinence urinaire 1 (0.2) 1 (0.2) 1
Incontinence aux gaz ou aux
selles 3 (0.5) 3 (0.6) 1

*Critère inclus dans le critère combiné “mortalité fœtale ou néonatale et morbidité néonatale
sévère "définie par la présence d’au moins 1 critère parmi : décès fœtal ou néonatal, APGAR
<4 à 5min, séjour en réanimation>4J, fracture du crâne, plexus brachial, intubation persistante à
24H, convulsions>24h, alimentation parentérale ou par sonde entérale>4J

47
 F. Facteurs associés aux manœuvres

Les facteurs associés au manœuvres systématiques étaient : 1er accouchement par

voie basse, (OR=1.65, IC95%[1.30,2.09], p<0.001), origine ethnique non caucasienne

(OR=2.07, IC95%[1.41,3.05], p<0.001), niveau d’éducation secondaire ou études supérieures

(OR=1.51, IC95% [1.06,2.17], p=0.02), accouchement dans une maternité de niveau 2B ou 3

(OR=1.74, IC95%[1.16,2.62], p=0.08 et OR=1.87, IC95%[1.22,2.85], p=0.004, respectivement),

la présence d’un interne ou d’un obstétricien lors de la naissance(OR=5.12, IC95%[1.69,15.5],

p=0.004 et OR=4.57, IC95%[2.33,8.97], p<0.001, respectivement), et une phase de descente

supérieure à 40 minutes(OR= 1.39, IC95%[1.01,1.89], p=0.04). En revanche, les manœuvres

étaient moins réalisées quand la phase active du travail (5 à 10 cm de dilatation) durait moins

d’une heure (OR=0.59, IC95% [0.35, 0.98], p=0.04). Ces résultats sont détaillés dans le

Tableau 4.

48
Table 4. Facteurs associés aux manœuvres systématiques

Intervalle de confiance
Odd’s ratio à 95%
p

Age maternel
<21 ans 0.96 [0.52, 1.77] 0.9
≥21ans et < 34ans 1
≥34ans 0.85 [0.59, 1.22] 0.38
Origine ethnique
Europe 1
Autre 2.07 [1.41, 3.05] <0.001
Niveau d’éducation
Primaire et collège 1
Secondaire et niveaux supérieurs 1.51 [1.06, 2.17] 0.02

Parité
Multipare 1
Primipare 1.65 [1.30, 2.09] <0.001
Niveau de maternité
1 1
2A 1.75 [1.11, 2.75] 0.02
2B 1.74 [1.16, 2.62] 0.008
3 1.87 [1.22, 2.85] 0.004
Taille de la maternité
(Naissance par an)
<1000 1
≥1000 𝑒𝑡 < 2000 0.89 [0.49,1.6] 0.70
≥ 2000 1.51 [0.82, 2.8] 0.19
Présence pendant la naissance
Sage-femme 1
Interne 5.12 [1.69, 15.5] 0.004
Obstétricien 4.57 [2.33, 8.97] <0.001

49
V. Discussion

A. Résumé des résultats.

Notre étude démontre qu’il n’y a pas de différence de morbidité néonatale entre les

nouveaux nés ayant bénéficié de manœuvres systématiques à la naissance et ceux nés sans

manœuvre. Seuls le score d’APGAR à 1 minute et le pH au cordon étaient significativement

plus bas dans le groupe AM. Cependant, les différences observées entre les valeurs moyennes

de ces paramètres n’étaient pas cliniquement pertinentes. De plus, elles pourraient être

expliquées par une phase de dilatation et de descente plus courte dans le groupe SM et une

présentation fœtale plus basse au début des efforts expulsifs dans ce même groupe. En effet,

65.4% des fœtus étaient engagés partie basse au début de l’expulsion dans ce groupe contre

50.9% dans le groupe AM. En prenant en compte le score d’APGAR à 5minutes qui est un

paramètre cliniquement plus pertinent, aucune différence significative n’a été observée entre

les groupes. De plus, seuls 3 nouveaux nés avaient un score d’APGAR à 5 minutes inférieur à 7

dans notre population. Concernant le critère composite de morbidité sévère défini par l’étude

PREMODA, 7 cas de complications néonatales sévères ont été recensés. Ce résultat n’est pas

surprenant car notre population a été sélectionnée dans le respect strict des

recommandations du CNGOF sur l’ASVB et en excluant la dystocie. En ce qui concerne les

complications périnéales maternelles, seules les déchirures du 1er et 2ème degré étaient

augmentées dans le groupe MS alors que les complications sévères impliquant la continence

urinaire ou fécale, y compris les déchirures du 3ème degré, étaient similaires dans les deux

groupes. Cependant, ces résultats ne peuvent être complétement attribués aux manœuvres

car le groupe AM incluait un plus fort taux de primipares qui sont plus exposées aux

50
déchirures périnéales. De plus, les épisiotomies étaient incluses dans les déchirures de 1er et

2ème degré et pourraient constituer un facteur confondant car elles étaient largement

pratiquées dans l’ASVB chez les primipares au moment de la réalisation de l’étude PREMODA.

Les manœuvres systématiques ont été clairement associées à la primiparité, et ce,

probablement pour accélérer une phase d’expulsion supposée plus longue. Nous avons

également observé que leur mise en œuvre ne dépendait pas de la taille de la maternité mais

plutôt du niveau de la structure. En effet, 71% des manœuvres systématiques étaient

pratiquées dans des maternités de niveau 2B ou 3 incluant des structures universitaires où

l’enseignement clinique fait partie de l’activité quotidienne. L’immense majorité des

manœuvres a été réalisée par un obstétricien senior dans notre étude (95.5% des cas).

Cependant, les obstétriciens présents lors de la naissance n’ont effectué des manœuvres que

dans moins d’un cas sur deux, ce qui suggère que leur présence n‘implique pas forcément une

prise en charge active d’un ASVB.

B. Avantages et limites de l’étude

1. Limites

Notre étude présente plusieurs faiblesses: tout d’abord notre population est différente

d’un groupe à l’autre. L’âge maternel, l’origine ethnique, le niveau d’éducation diffère sans

qu’un modèle sociodémographique ne puisse être associé à l’un ou l’autre des groupes. En

revanche, les caractéristiques obstétricales de chaque groupe étaient bien distinctes. Comme

nous l’avons précédemment énoncé, le groupe AM comprenait plus de patientes primipares

51
présentant des durées de travail globalement plus longues. Cette disparité entre les deux

populations aurait pu augmenter la morbidité néonatale dans le groupe AM, ce qui n’a

finalement pas été observé. Une autre faiblesse de l’étude était l’absence de détails

concernant le type de manœuvre utilisée et la possible association entre deux manœuvres. Il

est alors difficile d’établir un lien entre la réalisation d’une manœuvre spécifique et les

complications maternelles ou néonatales. Néanmoins, les obstétriciens français et belges ont

des pratiques assez standardisées en ce qui concerne l’ASVB et un nombre limité de

manœuvres est pratiqué. En effet, les obstétriciens peuvent opter soit pour une pris en charge

passive par la méthode de VERMELIN, soit pour une prise en charge active avec la manœuvre

de BRACHT ou de MAURICEAU pour le dégagement de la tête, éventuellement précédée par

une manœuvre de LOVSET pour le dégagement des bras et des épaules. Même si la

description de ces manœuvres aurait pu être intéressante pour identifier une manœuvre plus

délétère qu’une autre, nos résultats suggèrent que, lorsque ces manœuvres habituelles sont

utilisées, le devenir néonatal n’en est globalement pas affecté. Toutefois, ces résultats ne

s’appliquent pas aux manœuvres qui ne sont pas régulièrement effectuées dans notre

pratique. Il nous a également été impossible de souligner le rôle des manœuvres dans la

survenue des complications néonatales sévères car notre étude a manqué de puissance pour

détecter la morbidité néonatale sévère qui n’a été observée que dans sept cas. Enfin, notre

étude a également été limitée par l’absence de suivi maternel et néonatal sur le long terme.

52
 2. Points forts

Notre étude possède plusieurs points forts : les données ont été extraites d’une large

cohorte prospective multicentrique issue de France et de Belgique où la prise en charge

obstétricale de l’accouchement du siège par voie basse est presque similaire. Les données ont

été collectées de manière prospective, ce qui a impliqué un suivi néonatal et maternel

pendant les premiers 28 jours de vie. Ceci explique le faible nombre de données manquantes

et de patients en rupture de suivi. Enfin, en comparant nos résultats aux données de l’étude

originale PREMODA, nous avons observé 25 patientes perdues de vue. Ce nombre est

relativement faible comparé à la taille de notre échantillon et n’aurait probablement pas

affecté nos résultats.

C. Perspectives

Les obstétriciens qui prônent une gestion passive de l’ASVB justifient leur choix en

partant du principe que la manœuvre de VERMELIN serait moins traumatique pour la mère et

l’enfant. Cependant, cette hypothèse est majoritairement basée sur des avis d’experts (10) et

ne s’appuie pas sur des études prospectives de grande puissance. A notre connaissance, seule

une étude de Vranješ et al. (11) compare le devenir néonatal en fonction des manœuvres

utilisées. Celle-ci conclut que la gestion passive de l’ASVB est associée à un meilleur devenir

néonatal que la prise en charge active par manœuvres, mais cette étude rétrospective n’inclut

au total que 144 patientes, avec peu de femmes dans chaque groupe et peu d’information

quant à l’indication de la manœuvre effectuée lors de l’accouchement. En réalité, lorsque les

manœuvres sont réalisées pour une dystocie préexistante, les complications néonatales

53
peuvent être expliquées par la dystocie en elle-même, et il est alors difficile de les attribuer

uniquement aux manœuvres. Dans notre étude, les données ont été récoltées de manière

prospective et nous avons exclu celles exécutées pour une dystocie préexistante afin d’étudier

l’impact des manœuvres en elles-mêmes sur l’état maternel et néonatal. A notre

connaissance, notre étude est la première utilisant une grande cohorte prospective et se

concentrant sur les manœuvres systématiques dans l’accouchement du siège par voie basse.

Azria et al. (12) ont étudié plusieurs facteurs qui auraient pu affecter la morbidité néonatale,

mais les manœuvres n’étaient pas incluses dans leur analyse.

Les manœuvres obstétricales sont peu effectuées dans l’ASVB. Selon l’étude

PREMODA, les professionnels de santé ne les pratiquent systématiquement que dans 30.3%

des AVBS. Une étude par Gratius et al. (13) a démontré un manque de formation théorique

et pratique des internes français dans l’ASVB: 49.1% des internes déclarent avoir pratiqué

moins de 5 AVBS, et seulement 32% des internes en fin de cursus (4ème et 5ème année

d’internat) déclarent avoir pratiqué plus de 10 ASVB. Dans les autres pays où les pratiques ont

été fortement impactées par le TBT et où l’ASVB est plus rare, comme aux Etats Unis (14),

nous pouvons supposer que les médecins ont probablement moins accès à cette formation. La

plupart des procédures cliniques et chirurgicales nécessitent une certaine répétition pour être

correctement réalisées par les professionnels de santé, améliorant ainsi leur courbe

d’apprentissage. Ce principe est largement décrit dans la littérature: Fok et al (15) estiment

que les obstétriciens en formation doivent exécuter au moins 10-15 césariennes pour

maitriser le geste, et le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) considère

qu’un chirurgien doit réaliser 25 ligatures tubaire supervisées avant de pouvoir les effectuer

seul(16). Ce concept de courbe d’apprentissage a également été étudié chez des internes

54
pratiquant des extractions par ventouse, avec des scores de qualité s’améliorant dès leur 6 ème

extraction (17). Une approche similaire pour les ASVB pourrait aisément s’imaginer en se

basant sur la littérature précédemment citée. Comme pour d’autres gestes obstétricaux et

chirurgicaux, nous pensons que ces manœuvres spécifiques doivent être largement comprises

et enseignées pour plusieurs raisons. Tout d’abord, répéter des manœuvres dans de bonnes

conditions et en l’absence de dystocie permettrait à l’obstétricien de les maitriser et de les

utiliser efficacement en cas de difficulté. De plus, l’entrainement permettrait d’être moins

traumatique pour la mère et l’enfant. Enfin, certaines procédures peuvent ne pas faire partie

de la pratique de routine, telle la gestion de la dystocie des épaules, de l’arrêt cardio-

respiratoire ou, à notre avis, de l’ASVB , mais leur maitrise reste essentielle pour faire face aux

situations d’urgence (18).

Queenan (19) l’énonça ainsi : « c’est maintenant qu’il faut agir, et non lorsque

surviennent les problèmes dus à une formation ou une expérience insuffisante ».

55
56
VI. Conclusion

Les manœuvres systématiques dans l’ASVB eutocique ont été associées à la

primiparité, la prise en charge dans une maternité de niveau intermédiaire ou avancé et la

présence d’un obstétricien lors de la naissance. Ces manœuvres ne semblent pas être

associées à une plus grande morbidité néonatale ou maternelle dans la population étudiée,

c’est pourquoi il nous semble important qu’elles soient encouragées afin d’améliorer les

compétences des obstétriciens. Cependant, notre étude manque de puissance pour détecter

la morbidité néonatale sévère et d’autres études plus importantes sont nécessaires pour

évaluer le potentiel effet des manœuvres systématiques dans les complications sévères.

57
 Bibliographie

1. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Présentation du siège. Voie

basse ou césarienne systématique? Mise au point du 28.04.2001. Available at:
http://www.cngof.asso.fr. Accessed on April 28, 2001.

2. Lansac J, Descamps P, Oury J-F. Présentation du siège. In: Pratique de l’accouchement.

5ème. 2011. (MASSON).

3. Manœuvres obstétricales.pdf. Disponible sur: http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-

obstetrique/manoeuvres_obstetricales/site/html/cours.pdf

4. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery.
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, éditeur. Cochrane Database of Systematic
Reviews [Internet]. 21 juill 2015; Disponible sur:
http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD000166.pub2

5. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean
section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised
multicentre trial. THE LANCET. 2000;356:9.

6. Blondel B, Supernant K, Mazaubrun C du, Bréart G. La santé périnatale en France

métropolitaine de 1995 à 2003. /data/revues/03682315/00350004/373/ [Internet]. 10
mars 2008; Disponible sur: http://www.em-consulte.com/en/article/117919

7. Carbonne B, Goffinet F, Breart G, Frydman R, Maria B, Uzan S. The debate on breech

presentation: Delivery of breech presentations: the position of the National College of
French gynecologists [in French]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001;30:191-2.

8. Samouëlian V, Subtil D. Accouchement par le siège en 2008 : le choix de la voie basse

s’impose. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. janv 2008;36(1):3‑5.

9. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal
delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational
prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. avr 2006;194(4):1002‑11.

10. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. BJOG: An

International Journal of Obstetrics & Gynaecology. juin 2017;124(7):e151‑77.

11. Vranješ M, Habek D. Perinatal Outcome in Breech Presentation Depending on the Mode
of Vaginal Delivery. Fetal Diagnosis and Therapy. 2008;23(1):54‑9.

12. Azria E, Le Meaux J-P, Khoshnood B, Alexander S, Subtil D, Goffinet F. Factors associated
with adverse perinatal outcomes for term breech fetuses with planned vaginal delivery.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. oct 2012;207(4):285.e1-285.e9.

13. Gratius E, Bourgain A, Carcopino X. Accouchement du siège par voie basse : l’expérience
des internes en gynécologie obstétrique français.

58
 /data/revues/03682315/v39i2/S0368231509003238/ [Internet]. 23 mars 2010 Disponible
sur: http://www.em-consulte.com/en/article/247076

14. ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet
Gynecol. août 2018;132(2):e60‑3.

15. Fok W, Chan L, Chung T. The effect of learning curve on the outcome of caesarean section.
BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. nov 2006;113(11):1259‑63.

16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Great Britain). Standards for
gynaecology: report of a working party : June 2008. London: RCOG Press; 2008.

17. Velemir L, Vendittelli F, Bonnefoy C, Accoceberry M, Savary D, Gallot D. Courbe

d’apprentissage de la ventouse obstétricale par les internes : étude préliminaire. Journal
de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. sept 2009;38(5):421‑9.

18. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for Shoulder Dystocia: A
Trial of Simulation Using Low-Fidelity and High-Fidelity Mannequins. Obstetrics &
Gynecology. déc 2006;108(6):1477‑85.

19. Queenan JT. Teaching Infrequently Used Skills: Vaginal Breech Delivery: Obstetrics &
Gynecology. mars 2004;103(3):405‑6.

59
 Annexes

Annexe 1 : Recommandations du Collège des Gynécologues et

Obstétriciens Français concernant l’ASVB

RECOMMANDATIONS DU CNGOF CONCERNANT

L’ACCOUCHEMENT DU SIEGE PAR VOIE BASSE

Critères nécessaires pour décider de

la voie d’accouchement Eléments utilisés dans la gestion et la
surveillance du travail

-déclenchement ou direction du travail par

-pelvimétrie normale des ocytociques en intraveineux.

- absence d’hyperextension de la tête -défaut de progression

foetale (controlée par échographie)
-durée de la première partie du travail
- Estimation pondérale comprise entre
2500 and 3800 g (contrôle clinique et - durée de la phase passive et de la phase
échographique) active de la deuxième partie du travail

-siège décomplété -hauteur de la présentation au début des

efforts expulsifs
- Enregistrement continu du rythme
cardiaque foetal pendant le travail -Type d’accouchement (spontané,
manœuvres systématiques ou dans le
-patiente consentante cadre d’une dystocie, extraction manuelle
ou instrumentale)

60
 Annexe 2: Flow chart des accouchements du siège eutocique
par voie basse

Présentation du siège à terme

n=8105

Césarienne programmée

n=5579
Voie basse autorisée
n=
n=2526

Malformation létale

n=24
Voie basse autorisée

n=2502
Césarienne pendant le travail

n=732
Accouchement par voie basse

n=1794
-Manœuvres pour dystocie

n=606

Accouchement eutocique par voie basse -Données manquantes

n=1163 n=25

AVBS sans manœuvre AVBS avec manœuvre

n=626 n=537 61
 Résumé

Introduction: Vaginal delivery of breech presentation (VBD) was always a subject for debate among
obstetricians worldwide but is possible in France providing that safety criteria are filled (the PREMODA
study by Goffinet et al 2008). Maneuvers during VBD are hardly ever used, firstly because of the rare
occurrence of breech presentation, and secondly because there are no guidelines clearly defining their
indications. The objective of our study was to identify factors associated to systematic maneuvers in
eutocic VBD and a potential effect of these maneuvers on neonatal and maternal outcomes.

Material and Methods: Data were extracted from the PREMODA database (Goffinet et al, 2008).
Patients presenting a VBD were included into two groups: 626 women in the group without
manoeuvers (WM) and 537 in the group with systematic maneuvers (SM). Women who had
maneuvers for dystocic obstetrical situation, like head retention and/or arm extension, were excluded.
Maternal, institutional, fetal and neonatal characteristics were compared to identify factors associated
to systematic maneuvers and neonatal outcomes.

Results: Concerning maternal and neonatal outcomes, no difference between groups were noted
except for umbilical cord arterial pH measurement, which was lower in the SM group (7.25±0.1 Vs.
7.27±0.1, p=0.01), and 1st and 2nd maternal perineal tears, which were more often observed in SM
group (85.7% Vs. 78.2%, p=0.002) (Table 1). Factors associated with systematic maneuvers were: first
vaginal delivery (OR=1.65, CI95%[1.30,2.09], p<0.001), non-Caucasian ethnic origin (OR=2.07,
CI95%[1.41,3.05], p<0.001), secondary and post-secondary educational school level (OR=1.51, CI95%
[1.06,2.17], p=0.02), delivery at a level 2B or 3 maternal health care hospital (OR=1.74,
CI95%[1.16,2.62], p=0.008 and OR=1.87, CI95%[1.22,2.85], p=0.004, respectively), the presence of a
junior or senior obstetrician at the moment of delivery (OR=5.12, CI95%[1.69,15.5], p=0.004 and
OR=4.57, CI95%[2.33,8.97], p<0.001, respectively), and a passive phase of 2nd stage of labor lasting
more than 40 minutes (OR= 1.39, CI95%[1.01,1.89], p=0.04).

Discussion: Our results show that the vast majority of systematic maneuvers are performed by senior
obstetricians in large general hospitals or university hospitals. However, when a VBD occurs in a 3rd
level maternity care structure, ie. university hospitals, systematic maneuvers are used in only 40.6% of
cases. In addition, they seem to be performed more easily in primiparous women, in whom a dystocic
situation can be expected. On the other hand, it seems difficult to find an obvious link between
maternal ethnic origin, educational level and the use of systematic maneuvers. Regarding neonatal and
maternal outcomes, our study lacks power to detect major complications, but there is no evidence
that systematic maneuvers in eutocic VBD increase neonatal or maternal morbidity.

Conclusion: Systematic maneuvers for eutocic VBD are mostly performed in primiparous women, by a
senior obstetrician, and in level 3 maternity care structures, but their use is far from being the rule.
Larger studies are required to detect their impact on severe adverse neonatal outcomes.

Key words: breech presentation, vaginal delivery, neonatal morbidity, systematic maneuvers

62