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N° Licence de la Fédération (obligatoire) :
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Année d’achat Valeur d’achat Marque N° de cadre Couleur
Formule 1 - Garantie Vol du vélo en complément de la licence Grand Braquet
Montant Total Nombre Cotisation de garantie cotisation Vélo, tricycle 1 500€ X 20€ 0€ Tandem 3 000€ X 40€ 0€
Montant de garantie : à concurrence de la valeur d’achat diminuée d’une vétusté de 8 % par an (maximum 70 %), sans excéder 1 500€ pour un vélo et 3 000€ pour un tandem. Une franchise de 100€ est appliquée en vol. Formule 2 - Garantie Dommages au vélo ou Garantie Vol/Dommages au vélo en complément de la licence Grand Braquet
Valeur d’achat Garantie Garantie
Âge du vélo du vélo et de Coefficient Dommage Dommage Cotisation Total cotisation ses accessoires seule + Vol Exemple : 2 à 3 ans 3 000€ x 0,85 x 2,5 % ou x5% 127,50 € < 1 an X1 x 2,5 % ou x5% 1 à 2 ans X 0,92 x 2,5 % ou x5% 2 à 3 ans X 0,85 x 2,5 % ou x5% 3 à 4 ans X 0,78 x 2,5 % ou x5% 4 à 5 ans X 0,72 x 2,5 % ou x5% 5 à 6 ans X 0,66 x 2,5 % ou x5% > 6 ans X 0,60 x 2,5 % ou x5%
Montant de garantie }´YedYkhh[dY[´Z[´bW´lWb[kh´Z¿WY^Wj´Z_c_dk[´Z¿kd[´ljkij´Z[´.´´fWh´Wd´ cWn_ckc´-&´´fbW\edd´}´'&´&&&
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Signature À renvoyer à Amplitude Assurances Gomis-Garrigues
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FFVélo - Annexe 2 : Bulletins de souscription des licenciés Saison 2024 / 37
