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    Page 1/5

    C49/ID037/ACDF

    Mme GUILMARD MARGAUX


    RUE DU CHEVALIER DE LA BARRE
    2 BIS
    59260 LILLE
    Références à rappeler
    numéro identifiant 5703218A
    LILLE, le 23 janvier 2023

    Votre contact en direct


    049gwendoline.lietard@pole-emploi.net

    Objet : Formulaire de demande de Rémunération de Formation Pôle Emploi (RFPE)


    ACDF

    Madame GUILMARD,
    PE49

    Vous êtes inscrite à une formation TFPAPS Titre Finalite Professi auprès de l'organisme de formation INFS
    LILLE.
    Dans le cadre de cette inscription, vous êtes éligible à la Rémunération de Formation de Pôle Emploi
    (RFPE). A cet effet, nous vous remercions de bien vouloir :
    compléter, corriger si besoin les erreurs et signer le formulaire ci-joint,
    réunir l'ensemble des justificatifs demandés (dont la liste figure en Annexe du formulaire),
    nous retourner l'intégralité de ces documents (formulaire et justificatifs) à l'adresse suivante :
    POLE EMPLOI HAUTS-DE-FRANCE
    CS 60001
    1B RUE JEAN WALTER
    59045 LILLE CEDEX

    Nous vous prions d'agréer, Madame GUILMARD, nos salutations distinguées.

    Le Directeur de l'agence

    POLE EMPLOI HAUTS-DE-FRANCE


    Adresse de correspondance
    CS 60001 1B RUE JEAN WALTER 59045 LILLE CEDEX

    POLE EMPLOI LILLE VAUCANSON CS 40086 21 RUE DE VAUCANSON 59030 LILLE CEDEX
    www.pole-emploi.fr - |
    DU LUNDI AU JEUDI DE 08H30 A 12H45 ET LE VENDREDI DE 09H00 A 12H00. SUR RDV DU LUNDI AU JEUDI DE 12H45 A 16H30
    2/5
    GUILMARD MARGAUX
    Références : 5703218A
    3/5
    GUILMARD MARGAUX
    Références : 5703218A

    Demande d'admission au bénéfice de la Rémunération de Formation Pôle Emploi (RFPE)

    1. VOTRE IDENTITE / ETAT CIVIL


    Civilité : MME
    Nom de naissance : GUILMARD
    Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) :
    Prénom : MARGAUX

    2. VOTRE ADRESSE
    N° 2 Voie : BIS
    (bât., esc., ...) : RUE DU CHEVALIER DE LA BARRE
    Code postal : 59260 Commune : LILLE
    Tél. fixe : Tél. portable : 06.78.76.29.07
    (facultatif)
    Adresse e-mail : mariloene@live.fr

    Acceptez-vous de recevoir des e-mails de Pôle emploi ? OUI NON

    Si votre adresse postale est incorrecte, merci de la rectifier ci-dessous :

    3. VOTRE SITUATION
    Précisez le cas échéant. Je suis : Pièces justificatives à transmettre :

    Une personne, homme ou femme, veuve, Copie du livret de famille (ou autre pièce
    divorcée, séparée, abandonnée, célibataire, justifiant la situation cf. tableau en annexe).
    assumant seule la charge d'au moins un enfant
    résidant en France.
    Une femme seule en état de grossesse ayant Attestation de la Sécurité sociale suite à la
    effectué la déclaration et les examens prénataux déclaration de grossesse (ou autre pièce
    prévus par la loi. justifiant la situation cf. tableau en annexe).
    Personnes divorcées, veuves, séparées Livret de famille ou acte de l'état civil avec
    judiciairement depuis moins de trois ans. mention du veuvage ou du divorce ou décision
    de justice (séparation, divorce).
    Personnes ayant eu au moins 3 enfants. Copie du livret de famille ou acte de naissance
    des enfants.
    Personnes remplissant la condition d'activité Justificatifs des activités salariées antérieures
    salariée antérieure (6 mois ou 910 heures dans (attestations employeurs, bulletins de salaires).
    une période de 12 mois, ou 12 mois ou 1820
    heures dans une période de 24 mois).

    3. PERIODES D'ACTIVITES PROFESSIONNELLES


    Vous trouverez ci-dessous votre dernière activité salariée connue de Pôle emploi.
    Si vous avez eu d'autres activités salariées après cette dernière, merci de bien vouloir joindre à la
    présente demande l'une des pièces suivantes : attestations employeurs destinées à Pôle emploi, ou
    certificats de travail, ou bulletins de salaires pouvant justifier de 6 mois ou de 910 heures d'activité
    continue ou discontinue dans une période de 12 mois, ou de 12 mois ou 1820 heures d'activité continue
    ou discontinue dans une période de 24 mois.

    Période Activité Nom de l'employeur


    Du 26/11/2022
    Autre activite salariee MC ET CO
    Au 10/12/2022
    4/5
    GUILMARD MARGAUX
    Références : 5703218A

    4. DECLARATION SUR L'HONNEUR


    Je déclare sur l'honneur :

    que les renseignements fournis à l'appui de la présente demande sont sincères et véritables ;
    être avertie, qu'en cas d'abandon de la formation sans motif reconnu légitime ou en cas d'exclusion
    pour motif disciplinaire, Pôle emploi pourra me demander le remboursement de tout ou partie des
    sommes perçues ;
    n'avoir pas déposé d'autre demande de rémunération pour ce même stage.

    Fait le ,à Signature

    Joindre un relevé d'identité bancaire ou postal si vous ne l'avez pas déjà fourni.
    5/5
    GUILMARD MARGAUX
    Références : 5703218A

    ANNEXE - JUSTIFICATIFS A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU PRESENT FORMULAIRE

    Situation Montant de RFPE


    Situation spécifique de Documents justificatifs à
    de la (mensuel pour une
    la personne produire
    personne formation à temps plein)
    Remplissant les conditions Copie de la décision de la Calculé en fonction du
    d'activité salariée antérieure : commission des droits et de salaire de référence.
    6 mois ou 910 heures dans l'autonomie (CDA). Montant
    Travailleur une période de 12 mois, ou Justificatifs des activités salariées minimum : 712,40 €,
    handicapé 12 mois ou 1820 heures antérieures (attestations
    dans une période de 24 mois. employeurs, bulletins de salaires). maximum : 2009,82 €
    Ne satisfaisant pas aux
    Copie de la décision de la commission
    conditions d'activité salariée
    des droits et de l'autonomie (CDA).
    antérieure.
    Livret de famille, acte de l'état civil,
    Personne, homme ou
    décision ou ordonnance en justice
    femme, veuve, divorcée,
    (divorce, séparation, abandon).
    séparée, abandonnée,
    Document justifiant de la charge du
    célibataire, assumant seule
    (ou des) enfant(s) (dernière attestation
    la charge d'au moins un
    d'allocations familliales ou dernier avis
    enfant résidant en France.
    d'imposition).
    Femme seule en état de
    Courrier ou attestation de la Sécurité
    grossesse ayant effectué la
    sociale suite à la déclaration de
    déclaration et les examens
    grossesse.
    prénataux prévus par la loi.
    Personne de Personnes divorcées, Livret de famille ou acte de l'état civil 712,40 €
    moins de 26 veuves, séparées avec mention du veuvage ou du divorce
    ans judiciairement depuis moins ou décision de justice (séparation,
    de trois ans. divorce).
    Personnes ayant eu au moins
    Actes de naissance, livret de famille.
    3 enfants.
    Personnes remplissant la
    condition d'activité salariée
    antérieure (6 mois ou 910 Justificatifs des activités salariées
    heures dans une période de antérieures (attestations employeurs,
    12 mois, ou 12 mois ou bulletins de salaires).
    1820 heures dans une
    période de 24 mois).

    Autres - moins de 18 ans - 208,00 €


    bénéficiaires - 18 à 25 ans - 520,00 €
    - 26 ans et plus - 712,40 €

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