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    CEC & ECMO

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    Circulation Extra Corporelle

    et ECMO

    Dr C.Arbelot
    Réanimation Polyvalente Pr Langeron
    Département d’Anesthésie Réanimation, Assistance Publique Hôpitaux de
    Paris,
    Université Pierre et Marie Curie, Paris 6, France
    Plan
    • CEC
    - Un peu d’ histoire
    - Principes & Déroulement normal d’une CEC
    - Problèmes posés par la CEC
    • ECMO extra corporeal membrane oxygenation
    - Veinoartérielle
    - Veinoveineuse
    - Veinoartérioveineuse
    CEC
    Historique
    • 1930…
    Historique
    • 1953: GIBBON première machine « cœur-
    poumon »
    • 1955: DUBOST et SPROVIERI première
    intervention française à coeur ouvert grâce
    à un coeur-poumon artificiel
    ! Protection myocardique?
    • Entre 1975 et 1980 : arrêt cardiaque par
    cardioplégie
    ! Diminution mortalité
    Principes
    = technique par laquelle la pompe cardiaque

    et l'échangeur gazeux pulmonaire sont

    remplacés temporairement par un système

    mécanique relié au système vasculaire du

    patient.
    =
    En pratique…
    OD ou VC
    Oxygénateur=
    Equivalent au
    passage
    alvéolaire

    Réinjection
    ASPIRATIONS
    par pompe
    A bulles ou à
    membrane P à galets ou
    centrifuge
    ➔ GDS
    RACINE Ao / ART
    FEM
    Echangeur
    Thermique ➔ HDN
    Oxygénateurs

    Oui mais bulles…

    A membrane
    A bulles
    SMUR BEAUJON
    Pompes

    Traumatisme
    GR
    Désamorçage
    possible

    A galets
    Centrifuge
    Induction, pose
    des KT, +/- DLE,
    IOT +/ -
    CARLENS
    Déroulement
    Incision/canulation
    +/- Réintubation
    héparine
    Risque TR

    ANESTHESIE

    CHIRURGIE

    CEC
    Arrêt Décanulation/
    FV Asystolie FV Sinusal fermeture
    Hypothermie Réchauffement
    Arrêt circulatoire
    Positionnement Arrêt cardiaque hypothermie
    Protection
    1) HYPOTHERMIE
    • Hypothermie conventionelle = 28 à
    30°C si durée de CEC < 3 heures

    • Hypothermie profonde = 18°C autorise


    un arrêt circulatoire complet = arrêt
    cardiaque mais aussi arrêt de la CEC.
    Protection myocardique
    2) CARDIOPLEGIE
    Dès clampage aortique, 1000 cc de sérum
    glacé (ou de sang ) à 4°C enrichis en
    potassium (= LIQ de CARDIOPLEGIE) perfusés
    dans la racine de l'aorte (= dans les
    coronaires)
    L'activité mécanique puis électrique du
    cœur est stoppée en quelques secondes.
    • REINJECTIONS
    Cardioplégie OD

    Décharge VG
    Problèmes posés par la CEC (I)
    – Embolie gazeuse
    – Dissection aortique
    – Drainage veineux défaillant et
    désamorçage
    – Défaut de protection myocardique
    – Emboles d’athérome à partir de
    l’aorte- Complications neurologiques
    " Age
    Problèmes posés par la CEC (II)
    • Vasomotricité: # mise en route, hypothermie.
    • Remplissage / hémodilution: oedèmes ++
    • Activation complément, hémolyse…

    • SIRS =
    mécanismes inflammation / coagulation
    • Tolérance cardiaque
    • Ventilation?
    ECMO
    Indications
    1/Arrêt circulatoire (thérapeutique et à
    but de prélèvement)
    2/Suppléance cardiaque (intox,
    Veinoartérielle
    myocardites…)
    3/Suppléance respiratoire
    Veinoveineuse
    Indications VA
    Indications VV
    1/Arrêt circulatoire
    (thérapeutique et à but de
    prélèvement)
    CLASSIFICATION DE
    MAASTRICHT

    • Cat. I: Décès à l’arrivée à l’hôpital sans


    RCP
    • Cat. 2: RCP inefficace (ACR réfractaire)
    • Cat. 3: arrêt de soins
    • Cat. 4: arrêt cardiaque au cours de la ME
    Koostra et al., Transplant Proc 1995
    2/Suppléance cardiaque
    Indications
    • Ni trop tôt ni trop tard…
    Principe
    = CEC…
    ECMO Periphérique
    Pb de l’absence de décharge VG OAP massif…
    ECMO Centrale –décharge VG++/Flux
    antérograde sur TSA
    ECMO Periphérique + CPIA ?

    Impella and extracorporeal membrane oxygenation: a demanding


    combination.
    Beurtheret S, Mordant P, Pavie A, Leprince P.
    ASAIO J. 2012
    Plusieurs possibilités…
    Le cœur ne pompe PAS
    L’effet « Arlequin »
    Adaptation Pratique
    >Débit entre 2,5 à 6-7 l/min, soit
    l’équivalent du débit propre du patient
    (70 ml/kg)
    ! trop bas thrombose et inversion
    ! trop haut cavitation - remplissage++
    > Maintenir une SaO2 > 95 % et une SvO2
    > 70 %.
    Adaptation Pratique
    1/ Débit de pompe
    ➢Innéfficacité circulatoire – débit MAX
    ➢Récupération – test diminution

    2/ Sechrist PCO2 BALAYAGE/ FIO2


    ➢Innéfficacité circulatoire – seul
    « poumon » - mettre CPAP
    ➢Récupération – reventiler /KTA Droit!!
    3/Suppléance respiratoire
    VV

    PCO2 PO2 pH
    VV
    • Jugulo (Dte) fémorale
    Ou
    • Fémorofémorale
    • Respectant une interdistance d’au
    moins 15 cm pour éviter la recirculation
    Adaptation Pratique
    1/ Débit de pompe – débit MAX trjs > 60%
    DCthéorique (débit de 2,5-5 l/min/m , en se
    2

    contentant d’une SaO2 > 80 % et d’une SvO2 >


    70 %)

    2/ Sechrist PCO2 BALAYAGE/ FIO2

    Résultante SVO2
    ➢Patient – sa SVO2/Son DC
    ➢Machine – sa SVO2 (poumon parfait!)et débit
    pompe
    70 ml/Kg/min
    En pratique
    • Appel des Cardiochirurgiens (UMAC)
    • Préparer les sites
    • Mise en place en < 1Heure
    • Pas de matériel spécifique en dehors du
    bistouri électrique pour VA
    • Pompiste présent
    à apprentissage?
    - Débullage ?
    - Seldinger?...
    Reperfusion!!!!
    ECMO

    Attention:
    -C’est LOURD!
    -Peu maniable
    -Coagule vite…!
    Check list après la pose…

    • Manivelle de secours
    • Clamps
    • Numéro du pompiste
    • Lampe électrique pour contrôle
    oxygénateur
    Optimiser l’oxygénation
    1/ La SVO2
    Patient VO2 mini (sédation,curares,
    limiter hyperthermie)
    Hb optimum
    NO, almitrine, DV…FiO2 respi < 0.6
    DC optimisé oui mais pas trop…
    Les problèmes…
    • Le débit chute
    brutalement
    1/ controler ensemble
    du circuit…
    2/ Si les canules
    battent
    ➢ Mon patient doit
    être rempli?
    ➢ Les canules sont
    déplacées?
    Les problèmes…
    • Mon patient
    désature…
    1/ Contrôle circuit +
    sechrist + respi
    (couleur lignes!)
    2/ Oxygénateur
    défaillant?
    L’échangeur Gazeux
    ! Maintenir normocapnie
    et normoxie
    • PaCO2 réglée par débit
    de gaz
    – 60% du débit de sang
    • PaO2 réglée par FiO2 du
    mélange gazeux
    • Prélèvements artériels
    sur artère radiale (droite)
    Et la ventilation…?
    •« CPAP » si pas d’activité
    circulatoire
    •Ventilations minimale FiO2 = respi
    si AV •Pression de Plateau < 25 cm H2O
    •Volume courant : 2-6 mL/kg
    •Si VV pour SDRA : •PEEP > 3jours 10-15 cm H2O
    Optimisations VPC ?
    •FiO2 < 50%
    •Minimiser la recirculation •Fréquence respiratoire : 30-35
    •Débit ECMO •Patient sédaté, curarisé
    •> 5 - 6 L/min
    •> 3 L/m²
    •> 70% du débit cardiaque
    •Améliorer le transport d’O2
    •Hémoglobine 10g/dL

    Schmidt Crit Care Med. 2015


    Surveillance (s)
    • Débit de pompe/Nb tours
    • Saignement
    • Intégrité circuit
    • Filtre
    • FiO2/Balayage
    • Trophicité membre canulé
    • Anticoagulation
    Complications?

    Combes A Crit Care Med 2008;36:1404—11


    Sevrage
    ECMO VA Sevrage
    • Dès que possible mais pas avant 24-48H
    • Diminution progressive du débit par diminution
    de la vitesse de rotation (paliers)
    • Attention de ne pas aller en dessous de la vitesse
    critique ! débit rétrograde
    • Doses inotropes
    • Surveillance hémodynamique et échographique
    FEVG >30 %/ITV > 10,PCap ,lactates, ventilation
    ECMO VA Sevrage
    • Augmentation de l’anticoagulation
    • Arrêt de l’assistance sur de courtes
    périodes (tests de clampages)
    ! Sevrage complet de l’assistance
    ECMO VA Sevrage

    Aissaoui Intensive Care Med. 2015


    ECMO VV Sevrage
    L’ECMO…
    VV

    ! réduction de l’occurrence du
    critère combiné décès ou invalidité
    sévère à six mois dans le groupe
    ECMO (risque relatif = 0,69 ; 95 % IC
    0,05—0,97)
    > 60% mortalité

    Hitt EP. CESAR Trial


    EOLIA
    • Arrêt cardiaque réfractaire extra-
    hospitalier? ! délais
    • Arrêt cardiaque intra-hospitalier ! oui?
    Leprince P Transplant Proc 2005 Jul-Aug;37(6):2879-80
    Ruttmann EJ Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Sep;134(3):
    594-600
    Combes A Crit Care Med. 2008 May;36(5):1404-11
    Bakhtiary F J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Feb;135(2):
    382-8.
    Chen YSJ Am Coll Cardiol 2003 Jan 15;41(2):197-203.

    • 2/3 de survie à l’arrêt de l’ECMO et


    <50% à 6 mois – interêt implantation
    précoce (< 8J)?
    Centres de reference -
    procédures standardisées
    Tulman et al. BMC Anesthesiology 2014
    RESP- score
    Pas d’ATB systématique - adaptation ATB
    plus - IVSE
    Schmidt CID 2013
    Balance Hydrosodée? J 3 prédictif
    mauvais pronostic
    Schmidt Intensive Care Med (2014)
    • Techniques d’exception
    • Indications raisonnées
    • Savoir connaître ses limites (patient
    mort circulant)
    Merci…

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