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    BORDEREAU DE VERSEMENT DES

    REPUBLIQUE DU BENIN
    PRELEVEMENTS D’ACOMPTE IMPUTABLE
    MINISTERE DE L’ECONOMIE ET SUR L’IMPOT ASSIS SUR LES BENEFICES
    DES FINANCES
    (AIB)
    DIRECTION GENERALE DES
    IMPOTS

    Année : ………………………. Mois : ………………………………..

    I- IDENTIFICATION DU REDEVABLE

    Nom ou raison social : ……………………………………………………………………

    Activité : …………………………………………………………………………………..

    Adresse : ………………………………………………………………………………….

    Téléphone : ………………………………………………………………………………..

    Période allant du : ………………………… au ……………………………………….

    N° IFU : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

    II- LIQUIDATION DES DROITS


    NATURE BASE MONTANT
    Achat de marchandises
    AIB de 1% (1)

    AIB de 3% (2)

    AIB de 5% (3)

    Prestations de services
    AIB de 1% (4)

    AIB de 3% (5)

    AIB de 5% (6)

    MONTANT TOTAL A REVERSER (1) + (2) + (3) + (4) + (5) + (6)

    Montant du versement (en lettre) : …………………………………………………………………………………….

    ……………………………………………………………………………….…………………………………………

    III- PAIEMENT (Obligatoirement joint à la déclaration)

    Espèce
    Chèque Banque : …………………. N° de Chèque : …………………………………
    Virement Banque : …………………. Réf. Virement : …………………………………
    La partie versante, Cadre réservé à l’Administration
    Fait à ……………….., le ……/………/ 20….. N° de quittance : …………………………………………..
    Signature et cachet Date d’émission : ………………………………………….
    Pénalité : Motif : …………………………………………
    Montant : ………………………………………
    Montant total perçu : ……………………………………….
    DENOMINATION DU REF.
    DATE N° IFU PRESTATION AIB
    PRESTATAIRE FACTURE

    MONTANT TOTAL

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