Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                
Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • 2 vues

    Declaration Accident FR

    Transféré par

    adargoblockchain
    accident declaration

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Declaration Accident FR

    Transféré par

    adargoblockchain
    2 vues2 pages
    accident declaration

    Titre original

    Declaration Accident Fr

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    accident declaration

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    2 vues2 pages

    Declaration Accident FR

    Transféré par

    adargoblockchain
    accident declaration

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    sur 2

    DECLARATION D'UN ACCIDENT DU TRAVAIL / DE TRAJET

    La déclaration doit être remplie, selon les instructions, par l'employeur ou son représentant !

    1. EMPLOYEUR
    1.01 Dénomination de l'entreprise / de l'administration ou nom et prénom de l'employeur

    1.02 Adresse

    1.03 Matricule de l'employeur auprès du Centre commun de la securité sociale

    2. ASSURÉ
    2.01 Nom, prénom de l'assuré 2.02 Matricule de l'assuré

    2.03 Adresse

    2.04 Travailleur intérimaire? Le cas écheant, dénomination de l'entreprise utilisatrice Le cas écheant, matricule de l'entreprise utilisatrice
    Oui Non
    2.05 L'assuré travaille :
    à temps plein à temps partiel Veuillez préciser le nombre habituel d'heures de travail hebdomadaires heures / semaine
    2.06 Profession de l'assuré (p.ex. peintre, éducateur, comptable)

    3. INFORMATIONS RELATIVES À L'ACCIDENT


    3.01. Date et heure de l'accident 3.02. Date et heure de la déclaration à l'employeur ou à son représentant

    : :
    jour / mois / année H mn jour / mois / année H mn
    3.03 Heures pendant lesquelles l'assuré a travaillé matin de / à après-midi de / à
    ou aurait dû travailler le jour de l'accident
    : / : : / :
    H mn H mn H mn H mn
    3.04 L'accident a-t-il eu lieu sur : En cas d'accident de la circulation :
    - l'assuré se trouvait-il :
    le poste de travail habituel
    en voiture
    en voiture privée autre
    de société
    un poste de travail occasionnel ou mobile
    - l'assuré était-il :
    le trajet conducteur passager autre

    Veuillez indiquer l'adresse du lieu de travail si différente de 1.02 : - un constat à l'amiable a-t-il été rempli?
    Oui Non

    - un procès-verbal a-t-il été dressé?


    Oui Non
    3.05 Description détaillée de l'endroit ou du lieu de travail de l'assuré lors de l'accident (en cas d'accident de la circulation, veuillez préciser l'endroit exact : p.ex. localité, rue,
    sortie de l'autoroute, etc.). En cas d'accident à l'étranger, veuillez indiquer le pays.

    3.06 Veuillez préciser l'activité ou la tâche de l'assuré au moment de l'accident.

    3.07 Veuillez énumérer les objets impliqués (p.ex. outils, machines, équipements, matériaux, instruments, substances, etc.).

    3.08 Veuillez détailler les événements déviant du processus normal d'exécution du travail et ayant entraîné l'accident (p.ex. sol mouillé ou glissant).

    3.09 Le cas échéant, veuillez indiquer l'autorité publique (p.ex. : Police, ITM, CGDIS, ...) qui suite à l'accident a été prévenue / était sur place :

    3.10 Y a-t-il eu un (des) témoin(s) oculaire(s)? Le cas échéant, nom(s) et adresse(s) du (des) témoin(s)
    Oui Non

    3.11 Nom, adresse et fonction de la première personne avertie dans l'entreprise

    vers.2.01s (code F 1.1) page 1/2


    4. MESURES DE PRÉVENTION
    4.01 Quelles étaient les mesures de prévention en place lorsque l'accident est survenu?

    4.02 Quelles sont les mesures de prévention prises ou à prendre pour éviter à l'avenir un accident similaire?

    5. CONSÉQUENCES DE L'ACCIDENT SELON LES RENSEIGNEMENTS DE L'ASSURÉ


    5.01 Pas de lésion, seulement dégât au véhicule automoteur -> Veuillez passer à la rubrique 6.
    5.02 En cas de lésion, veuillez indiquer la nature de la (des) lésion(s)
    Plaies et blessures superficielles Effets du bruit, des vibrations et de la pression

    Fractures osseuses Effets des extrêmes de température, de la lumière ou des radiations

    Luxations, entorses et foulures Choc (émotionnel/psychologique)

    Commotions et traumatismes internes Brûlures et gelures

    Autre(s) lésion(s), veuillez indiquer:

    5.03 Veuillez indiquer la localisation de la (des) lésion(s)


    Tête Oeil (Yeux) gauche droit

    Cou Épaule(s) gauche droite

    Dos Bras, y compris coude(s) gauche droit

    Thorax Main(s) gauche droite

    Ventre, bassin Jambe(s), y compris genou(x) gauche droite

    Pied(s) gauche droit

    Autre(s) partie(s) du corps blessée(s), veuillez indiquer:

    5.04 Le cas échéant, nom et adresse du 1er médecin consulté

    Date de la consultation : Code-médecin (si connu) : -


    jour / mois / année
    5.05 Le cas échéant, nom de l'établissement hospitalier visité

    5.06 Conséquences des lésions L'assuré :


    Décès de l'assuré
    a repris le travail le
    L'assuré n'a pas interrompu son travail jour / mois / année
    n'a pas repris le travail
    L'assuré a quitté le travail le
    Veuillez indiquer la date de fin d'incapacité prévue sur le certificat
    d'incapacité de travail (si connue)
    à :
    jour / mois / année H mn jour / mois / année
    6. SIGNATAIRE (EMPLOYEUR OU SON REPRÉSENTANT)
    6.01 Nom, prénom de l'employeur ou de son représentant

    6.02 Fonction 6.03 Numéro de téléphone

    6.04 En cochant cette case, je tiens à signaler mes doutes quant à la réalité des faits. Je m'engage à joindre une déclaration de doute détaillée.

    6.05 Lieu, date


    , le
    Prière de remplir toutes les rubriques avant l'envoi de ce formulaire par ordinateur
    ou s'il est rempli à la main à l'encre noire en caractères d'imprimerie
    jour / mois / année
    6.06 Signature de l'employeur ou de son représentant Tout formulaire incomplet sera retourné !
    La déclaration est à adresser à l'Association d'assurance accident,
    soit par courrier à l'adresse postale L-2976 Luxembourg,
    soit par fax au numéro +352 495335,
    soit par courriel au format PDF à l'adresse declaration.aaa@secu.lu

    vers.2.01s (code F 1.1) Imprimer page 2/2

    Vous aimerez peut-être aussi