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    CSS Votre contact direct

    Contrôle des prestations Centre de service-clientèle


    Avenue de Valmont 41 Téléphone 0844 277 277
    Case postale 144 Lundi - vendredi, 8 - 18 heures
    1000 Lausanne 10

    info@css.ch
    www.css.ch

    Madame
    Mayra Yesenia Saquisilli Criollo
    DÉCOMPTE DE PRESTATIONS c/o Criollo Mendoza Maria Dolores
    Avenue du 1er-Mai 8
    1020 Renens VD
    Numéro client du bénéficiaire des
    prestations: 773-67-051
    Numéro de décompte: 2 212 600 486
    Date du décompte: 12.07.2024
    Payable jusqu’au: 19.08.2024

    Votre décompte de prestations – aperçu

    Montant de la facture Vous payez

    1 Mayra Yesenia Saquisilli Criollo


    Centre médical Simplon, Renens VD
    28.05.2024 72.55 72.55

    Total CHF 72.55 72.55


    001-00000-00000-04309-79473

    Vous payez CHF 72.55

    Pour des paiements effectués au guichet, nous allons vous refacturer les frais de la Poste.

    Nous vous conseillons de conserver ce décompte.

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    47972328/002212600486-001/shark2/01/d0020/1.0.33//fr/ 0196896 / 0193138 / 0571906 /%%PRDEV%% Page 1 / 3


    DÉCOMPTE DE PRESTATIONS – bulletin de versement

    Numéro client du bénéficiaire des


    prestations: 773-67-051
    Numéro de décompte: 2 212 600 486
    Date du décompte: 12.07.2024
    Payable jusqu’au: 19.08.2024
    001-00000-00000-04309-79473

    Merci de n’utiliser que ce bulletin de versement. Paiement à effectuer jusqu’au 19.08.2024. Page 2 / 3
    47972328/002212600486-001/shark2/01/d0020/1.0.33/60/fr/ 0196896 / 0193138 / 0571907 /%%PRDEV%%

    Récépissé Section paiement Compte / Payable à


    CH88 3000 0001 6000 1125 9
    Compte / Payable à
    CH88 3000 0001 6000 1125 9
    CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz
    CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz Tribschenstrasse 21
    Tribschenstrasse 21 6002 Luzern
    6002 Luzern
    Référence
    Référence
    00 00007 73670 51002 21260 04865 00 00007 73670 51002 21260 04865

    Payable par Payable par


    Mayra Yesenia Saquisilli Criollo Mayra Yesenia Saquisilli Criollo
    Avenue du 1er-Mai 8
    1020 Renens VD
    Avenue du 1er-Mai 8
    1020 Renens VD
    773-67-051

    Monnaie Montant Monnaie Montant


    CHF 72.55
    CHF 72.55

    Point de dépôt
    DÉCOMPTE DE PRESTATIONS – détail

    Mayra Yesenia Saquisilli Criollo


    Numéro client: 773-67-051
    Numéro de décompte: 2 212 600 486
    Date du décompte: 12.07.2024

    Nous avons payé directement pour vous la/les facture/s suivante/s


    Souhaitez-vous une copie de la/des factures? Vous pouvez la/les demander à l’émetteur.

    1 Centre médical Simplon, Renens VD Numéro de prestation: 10 282 139 946


    28.05.2024
    Montant de la facture CHF 72.55
    Montant Franchise Quote-part Vous payez

    Multimed (LAMal)

    Traitement médical 72.55 72.55 0.00 72.55

    Total CHF 72.55 72.55 0.00 72.55

    Vue d’ensemble de la participation aux coûts (franchise et quote-part)

    Année civile 2024

    Multimed (LAMal)

    Franchise annuelle choisie CHF 2'500.00


    Comptabilisée avant ce décompte de prestations 0.00
    Comptabilisée avec ce décompte de prestations 72.55
    001-00000-00000-04309-79473

    Solde restant après ce décompte de prestations 2'427.45

    10 % de quote-part, au max. CHF 400.00


    Comptabilisée avant ce décompte de prestations 0.00
    Comptabilisée avec ce décompte de prestations 0.00

    Solde restant après ce décompte de prestations 400.00

    Entité juridique pour l'assurance de base (LAMal): CSS Assurance-maladie SA


    Entité juridique pour les assurances complémentaires (LCA): CSS Assurance SA

    47972328/002212600486-001/shark2/01/d0020/1.0.33/60/fr/ 0196896 / 0193138 / 0571908 /%%PRDEV%% Page 3 / 3

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