cerfa Demande d’aide médicale de l’Etat (AME)

50741#09 (Articles L.251 à L.252-4, D.252-2 du code de l'Action sociale et des familles)

Si votre séjour en France n'est pas régulier, l'aide médicale de l'Etat peut prendre en charge vos dépenses de santé pour les soins dispensés
HQYLOOHet dans un établissement de santé. Le droit à l'AME d'une durée de douze mois est conditionné, pour les personnes maj eures, à une
double condition de résidence en France (3 mois minimum de séjour irrégulier) et de ressources qui doivent être inférieures à

un certain seuil. Si les conditions sont remplies, vous serez convoqué(e) pour la remise de votre carte d'admission à l'AME.
Le droit à l'AME est ouvert également pour les personnes qui se trouvent à votre charge : conjoint, partenaire d'un PACS, concubin, 
enfants mineurs, ou enfants jusqu'à l'âge de 21 ans s'ils poursuivrent des études ou sont dans l'incapacité permanente de travailler,
cohabitant(e) (personne non mentionnée précédemment qui se trouve à votre charge effective, totale et permanente depuis plus de douze
mois, par exemple, un neveu de 25 ans).
Même si vous ne remplissez pas la condition de résidence en France ou de ressources, vous pouvez dès à présent faire la demande
pour les personnes mineures à votre charge sans avoir à joindre de justificatif de résidence ou de ressources.
Comment déposer votre demande ?
Pour une première demande, vous ou une autre personne majeure de votre foyer, devez vous présenter physiquement à l'accueil
de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier. En cas de prise en charge dans un
établissement de santé ou une permanence d'accès aux soins de santé (PASS), votre dossier est transmis directement à votre
organisme d'assurance maladie par l'établissement concerné (dans un délai de 8 jours).
Pour un renouvellement, vous pouvez envoyer directement votre dossier à votre organisme d'assurance maladie. Vous pouvez
également le déposer auprès d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale ou auprès des services sanitaires et sociaux
de votre lieu de résidence, ou des associations ou organismes à but non lucratifs agréés à cet effet.
Peuvent déposer leur première demande, dans les mêmes conditions que pour une demande de renouvellement, les mineurs isolés,
les personnes à mobilité réduite (sur présentation d'une attestation sur l'honneur de situation de handicap dûe à une diminution
des capacités de déplacement), les personnes sous curatelle (tuteur doit présenter le jugement de tutelle/curatelle renforcé).

Le demandeur et les personnes à charge

Rubrique "Nom" :

LQGLTXH]YRWUHQRPGHIDPLOOH,OV DJLWGXQRPGHQDLVVDQFHVXLYLGXQRPG XVDJH IDFXOWDWLIHWV LO\DOLHX 
Rubrique "Si vous n’avez pas d'adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)" :
MRLJQH]jODGHPDQGHXQHDWWHVWDWLRQGHGRPLFLOLDWLRQpWDEOLHSDUXQ&HQWUH&RPPXQDOou Intercommunal d'Action Sociale (CCAS ou CIAS)
ou un organisme agréé, ou une attestation sur l'honneur, établie par la personne qui vous héberge.  
9RXVGHYH] joindre la copie de l'un des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sont à votre charge
(conjoint(e), partenaire d'un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)) et vivent en France :

- passeport (copie de toutes les pages y compris les vierges),
- carte nationale d'identité (copie recto/verso),
- titre de séjour antérieurement détenu,
- extrait d'acte de naissance ou livret de famille,
- tout autre document de nature à attester votre identité et celle des personnes à votre charge. 
Pour le (la) cohabitant(e), vous devez joindre une déclaration sur l'honneur, signée par vous-même et cette personne, attestant
. qu'elle vit sous
votre toit et qu'elle se trouve à votre charge effective, totale et permanente depuis plus de douze mois.
Votre résidence en France
Vous résidez en France, en situation irrégulière, depuis plus  de trois mois (c'est-à-dire au-delà de la période de validité du visa, de la
période de dispense de visa ou de la période de libre circulation pendant laquelle vous êtes en situation régulière) :
Joignez la copie de l'un des documents ci-dessous :
SDVVHSRUWLQGLTXDQWODGDWHG HQWUpHHQ)UDQFH (toutes les pages, même blanches)
FRQWUDWGHORFDWLRQRXTXLWWDQFHGHOR\HUGDWDQWGHSOXVGHWURLVPRLV
IDFWXUHG pOHFWULFLWpGHJD]G HDXRXGHWpOpSKRQHGDWDQWGHSOXVGHWURLVPRLV
- avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt sur le revenu (ASDIR), à la taxe foncière ou d'habitation
- quittance de loyer ou facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone, datant de plus de trois mois, établie au nom de l'hébergeant
ORUVTXHOHGHPDQGHXUHVWKpEHUJpSDUXQHSHUVRQQHSK\VLTXH
DWWHVWDWLRQG KpEHUJHPHQWpWDEOLHSDUXQFHQWUHG KpEHUJHPHQWHWGHUpLQVHUWLRQVRFLDOHGDWDQWGHSOXVGHWURLVPRLV
DWWHVWDWLRQGHGRPLFLOLDWLRQpWDEOLHSDUXQRUJDQLVPHDJUppGDWDQWGHSOXVGHWURLVPRLVVLYRXVQ DYH]SDVGHGRPLFLOH 
WRXWDXWUHGRFXPHQWGHQDWXUHjSURXYHUTXHFHWWHFRQGLWLRQHVWUHPSOLH
Vos ressources et celles des personnes à votre charge et obligation alimentaire 

Indiquez la nature et le montant de vos ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à l'étranger (imposables
ou non), pendant les douze derniers mois (si vous avez plusieurs enfants, indiquez, dans la même colonne, le montant total de leurs ressources).
Joignez les documents relatifs à vos ressources en votre possession.
Les ressources des membres de votre famille habitant en France, en situation régulière (père, mère, conjoint, enfants), ne sont pas
prises en compte pour vous attribuer l'aide médicale de l'Etat. En revanche, après votre admission à l'aide médicale, le préfet est habilité
à leur demander le remboursement des sommes versées à ce titre.
Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l'administration fiscale ou d'autres organismes (art. L.114-12, L.114-14
et L.114-19 du Code de la Sécurité Sociale).

Vous souhaitez corriger une erreur ? Vous avez besoin d’aide ?

Vous avez la possibilité de corriger les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit à l'erreur.
Pour ce faire, ou si vous désirez des informations complémentaires, vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'assurance maladie :
par téléphone au ou consulter le site www.ameli.fr

S3720h
 cerfa Demande d’aide médicale de l’Etat (AME)
AUWicles/ j/ GX&RGHGHO DFWLRQVRFLDOHHWGHVIDPLOOHV
11573*09

Le demandeur
Nom
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
Prénom(s) Date de naissance
Nationalité : Europénne * Autre pays
N° de Sécurité sociale ou d'AME (si vous en avez un)

N° d'allocataire (allocations familiales - si vous en avez un)

Adresse en France N° tél. portable

Code postal Commune
Si vous n'avez pas d'adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e) Ź cochez la case et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice
Avez-vous déjà bénéficié de l'AME ? non si oui année département :
• Si vous, ou l'une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours des trois derniers mois Ź cochez la case
IMPORTANT : lorsque la demande a été déposée après le début d'une hospitalisation ou de soins, la décision d'admission à l'AME prend effet au jour
G HQWUpHGDQVO pWDEOLVVHPHQWRXjODGDWHdes soins. Pour cela, il est nécessaire que la demande ait été présentée dans un délai de 90 jours à compter du
GXMRXUGHVRUWLHGHO pWDEOLVVHPHQWRXGHODGpOLYUDQFHGHVVRLQV/HVGURLWVsont alors ouverts rétroactivement9RXVGHYH]IRXUQLUOHVMXVWLILFDWLIVGHVVRLQV
UHoXVjO K{SLWDORXHQYLOOHHQYRWUHSRVVHVVLRQ
Votre résidence en France
• Vous résidez en France de façon stable depuis le (joignez les justificatifs mentionnés dans la notice)
Les personnes à votre charge résidant en France (conjoint(e), partenaire d'un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e))
Nom Prénom(s) Lien de parenté Date de naissance

Vos ressources et celles des personnes à votre charge


,QGLTXH]OHVPRQWDQWVFXPXOpVDXFRXUVGHVGRX]HGHUQLHUVPRLVHWMRLJQH]OHVMXVWLILFDWLIVPHQWLRQQpVGDQVODQRWLFH
Votre conjoint(e),
Nature des ressources Vous partenaire d'un PACS Enfant(s) Cohabitant(e)
ou concubin(e)
Ź Ressources perçues à l'étranger € € € €
Ź Salaires € € € €
Ź Pensions, retraites et rentes € € € €
Ź Autres ressources (aides financières, sommes
d'argent versées par un tiers, etc) € € € €
Précisez la nature ..................................... ..................................... ..................................... .....................................
Ź Avez-vous perçu des prestations versées par
l'assurance maladie, la caisse d'allocation
familiale, le Pôle Emploi ? oui non oui non oui non
Ź Etes-vous logé(e) à titre gratuit ? oui non oui non oui non
Si oui, depuis quelle date ? ..................................... ..................................... .....................................

Ź Pensions alimentaires versées € € €

-HVRXVVLJQp H FHUWLILHVXUO KRQQHXUDYRLUSULVFRQQDLVVDQFHGHO HQVHPEOH GHVLQIRUPDWLRQVILJXUDQWVXUOHSUpVHQWIRUPXODLUHHWTXe les renseignements

SRUWpVVXUFHWWHGpFODUDWLRQVRQWH[DFWV(QFDVGHGpFODUDWLRQLQFRPSOqWHRXHUURQpHODGpFLVLRQG DGPLVVion à l'aide médicale peut être retirée.
9RXVGHYUH]DORUVUHPERXUVHUOHPRQWDQWGHVGpSHQVHVSULVHVHQFKDUJHSDUO DLGHPpGLFDOHGHO (WDW DUticle/.  du Code de l'action sociale et des familles).
4XLFRQTXHVHUHQGFRXSDEOHGHIUDXGHRXGHIDXVVHGpFODUDWLRQHVWSDVVLEOHGHSpQDOLWpVILQDQFLqUHV, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3,
433-19,HWsuivantsGX&RGHSpQDODUW/4 7-1 GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH 

)DLWjOH 6LJQDWXUHGXGHPDQGHXU

CiFRQWUHFDFKHWGHO RUJDQLVPe ainsi que les nom et

FRRUGRQQpHVGHODSHUVRQQe ayant aidé le demandeur
jFRPSOpWHUOHGRFXPHQW
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès
et de rectification aux données du traitement VISABIO auprès du ministère de l'europe et des affaires étrangères (direction des Français à l'étranger et de l'administration
consulaire) ou du ministère de l'intérieur (direction de l'immigration). En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de
de la Commission Nationale Informatique et Libertés.
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein,
Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Slovénie, Suède, Suisse.

S3720h
 cerfa IMPORTANT
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Pour l'établissement de votre carte d'admission à l'AME , vous devez joindre, IMPERATIVEMENT, à cette demande,
votre photo d'identité récente (format 3,5 x 4,5 cm) ainsi que celle de chacune des personnes à votre charge âgée de
16 ans et plus, mentionnée sur la demande d'AME.
Les photos, en couleur, sur fond blanc, doivent être prises de face, tête nue, être récentes et parfaitement ressemblantes.
NE PAS UTILISER D'AGRAFES NI D'ADHESIFS

Ź LE DEMANDEUR

• Nom
COLLER
• Prénom(s) LA PHOTOGRAPHIE
ICI
• Date de naissance

• Nom
COLLER
• Prénom(s) LA PHOTOGRAPHIE
ICI
• Date de naissance

• Nom
COLLER
LA PHOTOGRAPHIE
• Prénom(s)
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• Date de naissance

• Nom
COLLER
LA PHOTOGRAPHIE
• Prénom(s)
ICI

• Date de naissance

S3720h