Medicaments utilsés en ophtalmologie:

Glaucome

Paul M. Tulkens, Dr Med. Lic. Sc. Biomed., Agr. Ens. Sup.

Faculté de pharmacie et sciences biomédicales

Faculté de médecine et de médecine dentaire
Université catholique de Louvain
Bruxelles, Belgique

Université d'Abomey-Calavi
Cotonou, Bénin

Ces diapositives sont reprises du cours donné à l’Université catholique de Louvain par
le Dr Chantal Dessy (avec modifications)
Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 1
 Plan du cours

 Introduction : médicaments à usage

ophtalmique
 Conseils généraux aux patients
 Le glaucome et son traitement
 Atteintes oculaires liées aux
médicaments (en très bref)
 Voir back-up pour :
 Dégénérescence maculaire
 cataracte,
 Sècheresse oculaire,

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 2

 Médicaments à usage ophtalmique

 Différentes classes
 Anesthésiques
 Anti-infectieux
 Antiallergiques/anti-inflammatoires
 Décongestionnants
 Cycloplégiques/mydriatiques
 Traitement du glaucome
 Fluorescéine
 Anti-VEGF
 Larmes artificielles

 Différents objectifs:

 Diagnostique,
 Curatif,
 Adjuvant

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 3

 Médicaments à usage ophtalmique
Plusieurs voies d’administration :
 Voie oculaire topique (locale)  collyre, onguent, gel
 Simple à utiliser
 Permet de minimiser les effets systémiques
 Des instillations trop fréquentes prédisposent au passage systémique 
effets indésirables, aggravation de la pathologie, …
 Bonne absorption par la cornée et la conjonctive
 Mauvaise diffusion rétinienne

 Les injections (intraoculaire, sous-conjonctivale, latéro-bulbaire,

rétro-orbitaire, intra-oculaire)

 Permet de dépasser les barrières conjonctivale et sclérale

 bonne diffusion dans la structure intraoculaire
 Risque d’infection et de traumatisme non-négligeable

 Voie générale (systémique):

 Risques liés aux effets systémiques

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 4

Systèmes à libération intraoculaire prolongée
Nécessaires pour diminuer les injections intraoculaires répétées.

a. Système avec polymères:

• Biodégradable ou non
• Nécessite une chirurgie

a. Système sans polymères

• Pas de résidus
• Pas de chirurgie

ex: conjugués de
triamcinolone-fluorouracile

Mansoor et al., 2009, Pharmaceutical review

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 5

 Collyres et pommades

 Le temps de contact ne dépasse pas qlques min. à 1/2h

pour les formes liquides.

 Temps de contact + long (effet thérapeutique supérieur)

des pommades mais trouble de la vision 
préférentiellement utilisées pendant le sommeil.

 Il existe des formes à libération prolongée  ex:

hétéropolysaccharide anionique dérivé d'une gomme
gélifiante .

 Causent souvent des allergies !

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 6

 Conseils d'administration
Il faut se laver les mains avant et après
chaque geste de soin !
Comment instiller un collyre Comment appliquer une pommade oculaire

Pak Sang Lee

Revue de Santé Oculaire Communautaire 2006;3(1)

Ne touchez pas l’œil avec l’embout!

Ne touchez pas la paupière ou les cils avec l’embout, car il ne
sera plus stérile et devra être jeté.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 7

 Conseils aux porteurs de lentilles
 Il faut se laver les mains avant et après chaque geste de soin !
 Certains collyres sont compatibles avec le port des lentilles :
 si c’est le cas, toujours mettre le collyre sur un œil sans lentilles et attendre
entre 5 et 15min avant de les replacer.
 Les lentilles souples sont incompatibles avec la plupart des traitements.

 Certains collyres sont contre-indiqués avec le port de lentilles  ex: les corticoïdes,
latanoprost (lentilles souples), pilocarpine, acéclidine, carbachol.

 Certains principes actifs s’adsorbent sur les lentilles : AINS, épinéphrine,

phénylephrine (coloration des lentilles)

 Tout signe « anormal » (oeil rouge, larmoyant, douloureux, vision trouble) suppose
l’arrêt immédiat du port des lentilles, jusqu’à la fin du traitement.
 L’utilisation de l’eau courante est absolument proscrite (risque infectieux!)

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 8

 Rappels :Contrôle autonome de la vision
SNA

• Accomodation vue de
près/vue de loin
• Accomodation à la lumière
• Régulation de la pression
intraoculaire

Accomodation à la lumière
Contrôle Ortho Parasympathique Sympathique
Contrôle Para

spincter circulaire dilatateur radial

contraction = myosis contraction = mydriase
relâchement = mydriase relâchement = myosis

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 9

 Rappels :
l’humeur aqueuse

 L’humeur aqueuse est sécrétée par le corps ciliaire

 Elle passe dans la chambre antérieure par la pupille
 Elle est éliminé par 2 voies: canal de Schlemm (majoritaire) et voie
uvéosclérale (voir dai suivante)

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 10

 Rappels :
l’humeur aqueuse

 Elle est éliminé par 2 voies: canal de Schlemm (majoritaire) et voie

uvéosclérale (voir aussi dia suivante)

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 11

 Rappels :
l’humeur aqueuse

 Son rôle : nourricier (endothélium cornéen et iris), réparateur, régulateur

de la pression intraoculaire, maintien de la forme de l’œil.
 Composition : Vit C, ac. lactique, protéines, glucose.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 12

 Rappels : angle ouvert/angle fermé

Angle irido-
cornéen

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 13

 Le glaucome chronique (à angle ouvert)
 Maladie du nerf optique :
 Rétrécissement progressive du champs de
vision
 Destruction progressive des axones des
cellules ganglionnaires de la papille -- > Cécité
 Rarement congénital (responsable de 10% de
la cécité chez les enfants)
 Liée à une augmentation de la pression
intraoculaire (souvent) et à l’hypoperfusion de
l’artère ophtalmique.

Tour Eiffel vue par un patient glaucomateux.

Par L’institut de la Myopie. Paris

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 14

 Le glaucome chronique (à angle ouvert)

 Fréquent après 40 ans:

 1% population, 3.5% chez les européens >70ans
 1ère cause de cécité irréversible chez l’adulte dans le monde

 Signes :
 Absents (pas de douleurs)
 Une baisse de vision est le signe qu’il est déjà trop tard

 Réversibilité :
 Les dommages acquis sont irréversibles!
 Les traitements chirurgicaux ou médicamenteux ne peuvent
qu’arrêter la progression.
 Importance du dépistage

 Pression intraoculaire (PIO< ~21mmHG)

 normale chez les sujets de moins de 40 ans : 13-19 mm
 normale chez les sujets de plus de 40 ans: 16-23 mm.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 15

 Le glaucome chronique (à angle ouvert)
 Facteurs de risques:
 Augmentation de la pression intraoculaire (la relation est loin
d’être absolue)
 Antécédents familiaux (hérédité)
 Myopie, diabète, tabac, hypercholestérolémie et
hypertriglycéridémie, hypertension artérielle, hypotension
artérielle. La fréquence est plus élevée chez les patients de
race noire (4X).

 Dépistage :
 Mesure de la pression intraoculaire et examen du nerf optique
 Si pas de facteurs de risque: 1 examen tous les 3 ans chez les
patients > 40ans

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 16

 Le glaucome chronique (à angle ouvert)
 Traitement :
 Consensus : traitement préventif chez toute
personne ayant 1 facteur de risque + pression
intraoculaire > 22 (notion de tension cible
individuelle)
 Médicamenteux
 Chirurgical

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 17

 Le glaucome aigu (par fermeture de l’angle)
 Fréquence:
 très rare avant 45ans
 plus fréquent chez la femme
 plus fréquent chez les hypermétropes (les myopes ne sont quasi
jamais atteints).

 Deux conditions :
 chambre antérieure étroite
 Etroitesse constitutive de l'angle irido-cornéen
 facteurs déclenchants

 Mécanisme :
Chez le sujet prédisposé : si dilatation de la pupille  l’iris va obstruer
les voies d’évacuation de l’humeur aqueuse (dans un angle irido-cornéen
déjà étroit)  augmentation rapide de la pression intraoculaire  pdt
les crises : douleurs violentes, troubles de la vision, nausées,
vomissements, … Evolue vers la cécité.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 18

Le glaucome aigu (par fermeture de l’angle)
 Facteurs déclenchants des crises :
La fermeture de l’angle sur un œil biométriquement prédisposé de
déclenche à l’occasion d’une mydriase.

 stress, émotion forte, douleur

 obscurité
 anesthésie générale
 médications locales ou générales susceptibles
d’induire une mydriase (atropinique,
antispasmodique, antidépresseur, hypnotique,
antihistaminique, anti-asthmatique, anorexigène)

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 19

 Traitements
Glaucome chronique Glaucome aigu
(angle ouvert) (par fermeture de l’angle)

Traitements médicamenteux locaux:

 -bloquants
Si crise : Iridotomie
 Analogues prostaglandines
préventive
 Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (urgence médicale)
 parasympathicomimétiques -Traitement de la crise
-agonistes par IV/perfusion:
Guérison
• agents osmotiques
définitive
• inhibiteurs de
Trabéculoplastie (laser)
l’anhydrase carbonique.
Rarement traitement local
- Puis chirurgie
Chirurgie :
Trabéculectomie
Schlérectomie

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 20

 Les traitements médicamenteux
 -bloquants : 1-sélectifs et non-sélectifs
application topique
 Diminue la production d’humeur aqueuse (pic après 2h)
 non-sélectifs : meilleure protection du champ visuel,
effet sur la pression moindre
 Contre-indications/interactions : antagonistes
calciques, digitaliques et srtt pour les non-sélectifs
(asthme, bpco, bradycardie, bloc AV, insuffisance
cardiaque).
 Effets indésirables : ceux des -bloquants  une
hypotension (hypoperfusion) être un facteur de
progression du glaucome
 Wash-out : 2-5sem timolol
Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 21
 Les traitements médicamenteux
 Analogues des prostaglandines
 applications topique
 Augmentation de la « perméabilité » tissulaire
 Réduction de la production d’endothéline –
-> amélioration de la perfusion vasculaire et réduction de la
contraction du réseau trabéculaire
 Diminue la production d’humeur aqueuse

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 22

 Les traitements médicamenteux
 Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
 applications topique, systémique

 Diminue la production d’humeur aqueuse

 Par voie systémique : traitement de la crise du glaucome à angle
fermé, préalable à la chirurgie
 Contre-indications/interactions : hypersensibilité, IR, IH,
hyponatrémie, hypokaliémie, prise de diurétiques
 Effets indésirables : choc anaphyllactique, fatigue, paresthésie
 Wash-out : systémique : 3j – topique : 1sem

acetazolamide

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 23

 Les traitements médicamenteux
 Parasympathomimétiques (cholinergiques):
 application topique
 Action directe (acétylcholine, carbachol, pilocarpine) Action
sur le muscle ciliaire longitudinal – augmente la facilité
d’écoulement de l’humeur aqueuse
 Effets indésirables : crampes intestinales, bronchospasme,
myosis, pseudomyopie (jusque 8 dioptries)
 Interactions/contre-indications : prostanoides car diminue
l’espace uvéoscléral, décollement de la rétine
 Wash-out :3j
 Existe aussi traitement à action indirecte (Physostigmine, BR.
Demecarium))

pilocarpine

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 24

 Les traitements médicamenteux

 Agents osmotiques
 application systémique
 Mannitol (I.V.), glycerol (per os)  médicaments de crise du
glaucome aigu
 Peu d’effet sur la glycémie sauf si administration répétée
 Effets indésirables : diurèse, céphalées, surcharge cardio-
respiratoire, nausées.
 CI: insuffisance cardiaque ; allergie au mannitol.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 25

 Les traitements médicamenteux
 -agonistes : 2-sélectifs et non-sélectifs
 application topique
 Diminue la production d’humeur aqueuse
 Augmente le flux sortant d’humeur aqueuse
 Contre-indications/interactions : IMAO, risque de
fermeture de l’angle irido-cornéen.
 Wash-out : 1-3sem.
ne pas confondre
exemples d'2 sélectif: brimonidine avec un 1 agoniste
Br

H
N N N

HN
N
phényléphrine
Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 26
 Conseils aux patients atteints de glaucome
 Instiller le collyre dans l'œil selon la prescription médicale, en respectant le nombre
de gouttes et leur répartition sur 24 heures. Il est souvent utile d’associer l’application
du traitement à une activité quotidienne (brossage des dents, …).

 En voyage, toujours disposer d'une réserve suffisante de médicaments. Demander

au médecin une ordonnance supplémentaire si nécessaire: le traitement doit être suivi
en continu et généralement à vie.

 Chez les porteurs de lentilles, les collyres s’appliquent dans un œil sans lentille et il
faut attendre entre 5-15min avant de replacer les lentilles.

 Faire contrôler la tension oculaire régulièrement pour s’assurer de l’ efficacité du

traitement.

Toujours avertir le personnel médical du traitement (srtt le médecin de famille).

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 27
 Atteintes conjonctivales causées par des médicaments

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 28

 Back-up

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 29

 Collyres et pommades

Les topiques ophtalmiques sont à l’origine de nombreux effets secondaires dont

environ 10 % sont de nature allergique: allergie à la molécule active (néomycine,
sulfamides) ou au conservateur ou excipient.
 chlorure de benzalkonium  modérément allergénique (4 à 11 % de tests cutanés )
 dérivés mercuriels (Thimerosal)  fortement allergéniques (13 à 37 % de tests cutanés positifs)
 chlorhexidine et chlorbutanol  réactions allergiques rares

 Réactions de type toxique (chlorure de benzalkonium, le + fréquemment mis en

cause):
Les conservateurs sont généralement bien tolérés à faible dose et à court terme mais peuvent
provoquer des lésions inflammatoires sérieuses lorsqu’ils sont utilisés pour des pathologies chroniques
telles que glaucome ou allergies oculaires. La cytotoxicité augmente avec la concentration du
conservateur et la durée d’exposition et concerne toutes les structures oculaires.

Durée de vie d’un collyre après ouverture : 15j à max 1 mois.

 Il existe des collyres sous forme uni-doses : évite les contaminations d’origine
iatrogène. Ces formes ne contiennent pas de conservateurs.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 30

 L’instillation locale permet de minimiser les effets systémiques ……

 Surtout chez les enfants, les personnes agées et les personnes très sensibles

Il faut tenir compte d’ effets possibles :

- Cortoicostéroïdes : inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso surrénal

- Cholinomimétiques : maux de tête, vomissements, bradycardie,
diarrhées, …
- Anticholinergiques : sècheresse de la bouche, constipation, palpitations,
rétention urinaire,
-bloquants : bradycardie, hypotension, ….

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 31

 Conseils aux patients

Penchez la tête en arrière et tirez légèrement la paupière inférieure vers le bas.

Laissez tomber une goutte de collyre dans la petite poche ainsi créée entre la
paupière et le globe oculaire, tout en évitant que le compte gouttes ne touche
l'oeil.Si vous n'êtes pas certain que la goutte soit bien tombée dans l'oeil, vous
pouvez instiller de suite une seconde goutte. Fermez ensuite l'oeil pendant une
minute au moins et comprimez à l'aide de votre index votre os nasal situé à la
hauteur de l'angle interne de l'oeil.
De cette façon, vous obturerez votre canal lacrymal et permettrez une
meilleure pénétration du collyre à l'intérieur de votre oeil.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 32

 Notion de Pression intraoculaire cible

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 33

 Les traitements médicamenteux

34

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 34

 Conseils

 Ne jamais utiliser d'autres collyres sans l'accord du médecin.

 Eviter la pratique du Sirsasana (posture yoga).

 Eviter la pratique des instruments à vent (trompettes).

 Eviter le port de lunettes de natation.

 Le glaucome peut être héréditaire. Inciter les membres d’une même famille à se
faire contrôler.

Lors du passage d’un traitement antiglaucomateux autre qu’un beta-bloquant à un

traitement par beta-bloquant,il peut être recommandé de combiner les traitements
pendant un jour avant de passer au traitement exclusif par le nouveau produit.

35

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie Glaucome

35
 Néo-angiogenèse rétinienne

Dégénérescence maculaire liée à l’age (DMLA) 

(2.3% population > 65 ans)
Rétinopathie diabétique

Hyperperméabilité vasculaire
Oedème rétinien
Prolifération néo-vasculaire

Perte de la vision centrale

Traitements -- >2006- Efficacité partielle (dans le meilleur des

2007: cas).
Photocoagulation Effets secondaires, contre-indications
Photothérapie 36

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie DMLA

36
 Role of VEGF-A and the effect of
VEGF inhibition

Bhisitkul, R B Br J Ophthalmol 2006;90:1542-1547

37
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie DMLA

37
 Key angiogenesis activators and inhibitors.

Lucentis®
Avastin®
Macugen®
(Regeneron)

Bhisitkul, R B Br J Ophthalmol 2006;90:1542-1547

38

Février©2006
2014BMJ Publishing Group Ltd. Pharmacologie spéciale: ophtalmologie DMLA
38
Copyright
 Efficacité et incertitudes
Anti-VEGF drugs for neovascular AMD

Wong et al. The Lancet, 2007, 370, 204

VISION=VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularisation. MARINA=Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular Age-Related
Macular Degeneration. ANCHOR=Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration. FOCUS=RhuFab V2
Ocular Treatment Combining the Use of Visudyne to Evaluate Safety.
* Primary endpoint of proportion of participants losing fewer than 15 letters from baseline visual acuity (treatment vs sham, all p<0·0001).
† Arterial thromboembolic events (treatment vs sham, all p>0·05).
‡ Mean peak serum concentration after intravitreal injection.
§ 3 mg, ten times recommended dose.

Incertitudes :

Rythme et durée d’administration

Tolérance au long cours
 Effets indésirables locaux possibles (neuroprotection et homéostasie rétiniennes)
 Effets indésirables systémiques (rôles physiologues du VEGF)
39
Répétition des injections dans le vitré????
Coût
Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie DMLA
39
 40

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie 40

 Quelques mots sur la cataracte et ses
traitements médicamenteux…ou leur absence!
 Opacification du cristallin
Conséquences : une baisse de vision progressive, éblouissement surtout en vision à contre-jour ou
lors du passage de la lumière à l’obscurité et inversement, d'un halo autour des sources lumineuses,
d'une sensation de brouillard, d’objets ternes, grisâtres, délavés, moins lumineux, d’une vision
double parfois.

Traitements : pour l’instant, uniquement chirurgical  coût social 

Causes : âge, exposition aux UV, diabète, malnutrition (régime pauvre en antioxydants),
déshydratation, traitements aux stéroides,…  liens probables avec le stress oxydatif

Toh et al

41

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie Cataracte

41
 Le film lacrymal

Alcon©

Voie principale responsable de la sécrétion par les glandes lacrimales.

Les voies annexes font intervenir les récepteurs 1-Adr ou VIP,
MSH, ACTH et récepteurs 1-Adr.

42

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie Sècheresse oculaire

42
 Le film lacrymal

Principaux signes de sécheresse oculaire:

• Sensation de corps étrangers dans l'oeil

• Larmoiement ou sensation de brûlure
• Sensation de sécheresse
• Douleur oculaire
• Asthénopie (faiblesse ou fatigue de l'oeil)
• Fluctuation de la vision
• Démangeaisons, sensations de poussières dans l'oeil
• Yeux fatigués
• Mucus excessif
• Mucus et irritation maximum le matin, autres symptômes empirant
durant la journée
• Intolérance à la fumée et au vent
• Difficulté à lire ou à regarder la télévision
• Port des lentilles cornéennes intolérable

43

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie Sècheresse oculaire

43
 Etiologie du syndrome de sécheresse oculaire

44

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie Sècheresse oculaire

44
 Le film lacrymal

Principales causes de sécheresse oculaire

Alcon©

Pour infos supplémentaires : à consulter

45

Février 2014 Pharmacologie spéciale: ophtalmologie Sècheresse oculaire

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