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ABREVIATIONS

1. A.S.P. Abdomen sans préparation (Radio)

2. B.K. Bacille de Kock

3. C.M.G. Cystometogramme

4. E.C.B.U. Examen cytobactériologique d’une

5. F.O. Fond d’œil

6. H.L.M. Hématies, leucocytes minutes

7. H.C.G. Hormone chorionique gonadotrophine

8. I.D.R. Intradermo-réaction

9. I.R.M. Imagerie à résonance magnétique

10. L.E.C. Lithotritie extracorporelle

11. N.L.P.C. Néphrolithotomie percutanée

12. T.D.M. Tomodensitométrie

13. U.C.A. Uretroceptographie ascendante

14. U.I.V. Urographie intra veineuse

15. P.S.A. Prostatic specific antigen

16. V.S. Vitesse de sédimentation

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DEFINITION

L’urologie est une spécialité de la chirurgie s’intéressant aux maladies du système

génito-urinaire de l’homme et de l’appareil urinaire de la femme.
Ailleurs, en plus des problèmes de chirurgie, l’urologie traite également des nombreux
problèmes médicaux de l’appareil urinaire.

I. GENERALITES

A. Manifestations urologiques des maladies

1. Symptômes urologiques référés ailleurs

Les symptômes génito-urinaires peuvent être référés à d’autres endroits de l’appareil

urinaire ou à d’autres organes de voisinage.

1. a . Un calcul du rein ou du haut uretère peut produire de douleur testiculaire ; il peut être
associé aux nausées ou vomissements évoquant une affection de l’appareil digestif.
1. b. Certains problèmes urologiques primitifs peuvent se manifester par des symptômes
apparemment sans rapport direct.
Les douleurs osseuses et les fractures pathologiques secondaires au cancer métastatique
de la prostate.

2. Manifestations asymptomatiques des maladies urologiques

Il n’est pas rare d’observer des affections génito-urinaires associées sans aucune
symptomatologie d’appel comme dans le calcul corolliforme. Certains cancers génito-
urinaires peuvent être découverts fortuitement à l’occasion d’autres examens diagnostiques.
- La destruction du parenchyme rénal peut se produire avant de découvrir le reflux
silencieux ou l’uropathie obstructive causale.

3. Manifestations directes des symptômes urologiques

A. Douleurs urologiques

1. Colique néphrétique

La colique néphrétique est une douleur paroxystique, violente de siège lombaire,

irradiant en avant et en bas, s’accompagnant de troubles urinaires souvent d’un
syndrome sub-octusif « iléus » et toujours d’agitation. Elle est liée à la mise en tension
brutale du bassinet et de calices et traduit l’existence d’un obstacle, le plus souvent un
calcul, à la progression de l’urine, obstacle situé entre le calice et la jonction uretéro-
vésicale.

2. Douleurs lombaires isolées

Elles n’ont aucun caractère qui permette de les rattacher d’emblée à l’appareil urinaire.
Ces douleurs peuvent facilement être confondues aux douleurs d’origine neurologique,
rachidienne, digestive ou musculaire.
 -4-

Il est donc important de rechercher soigneusement les éléments en faveur d’une origine
urologique : le caractère uniquement latéralisée de la douleur retrouvée à la palpation en
pleine fosse lombaire, dans l’angle costo-vertébrale, sous la douzième côte ; l’existence
des signes associées hématurie, troubles urinaires.

3. Douleur vésicale

C’est la distension de la vessie qui provoque la douleur sus-pubienne la plus intense. La

vessie en rétention aiguë donne une douleur intolérable très typique. Une gène
douloureuse, sus-pubienne hypogastrique qui est soulagée par la miction se voit dans le
cystite tuberculeuse, bilharzième et interstitielle. Dans le cas d’infection urinaire, se
localise plus tôt dans l’urètre postérieur.

4. Cystalgie

Beaucoup plus fréquente chez la femme. Ce sont des douleurs sus-pubiennes d’intensité
variable, parfois paroxystiques, à type de crampe s’accompagnant souvent d’un besoin
impérieux d’uriner. Elle est complètement soulagée par la miction.

5. Douleur prostatique

Elle se manifeste comme une gêne périnéale ou anale accentuée par la position assise.
Les irradiations dans le bas du dos (sacrum) et le rectum sont fréquentes. Parfois la
douleur se manifeste au niveau de l’urètre accentué lors de la miction.

6. Douleur testiculaire

Elle se retrouve principalement dans les orchites et les torsions. Elle est localisée dans
la bourse et irradie parfois vers la région inguinale et la fosse iliaque. Les infections de
l’épididyme donnent également une douleur située dans la bourse confondue avec la
douleur testitulaire.

B. Aspect des urines

Les urines sont normalement limpides et de couleur jaune claire. Cette couleur jaune
paille provient des pigments éliminés normalement par les reins. Les urines très foncées
peuvent être témoin d’une diurèse faible, mais parfois d’un dysfonctionnement hépatique.

b.1. Hématurie

L’hématurie se définit par la présence d’hématies dans les urines à l’occasion de la

miction. L’hématurie a une grande valeur en urologie. D’abord parce qu’elle est un
signe positif (il y a du sang ou il n’y en a pas), et ensuite parce qu’elle est retrouvée dans
de nombreuses affections urinaires, de pronostic variable par exemple cystite et cancer
du rein. En pratique devant toute hématurie, il faut préciser trois préoccupations :
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b.2. Confirmer l’hématurie

Toutes les urines rouges ne sont pas hématuriques. La coloration rouge des urines peut
être liée à du sang qui n’est pas d’origine urinaire, mais urétrale. Il s’agit alors de
l’uretrorragie, ou génitale surtout chez la femme.

La coloration rouge des urines peut être également liée à la présence des colorants
alimentaires (betteraves) ou médicamenteuses, rifampicine, nutronidazole, pouvant
donner une teinte rouge aux urines. Les urines hématuriques ne sont pas toutes rouges,
l’hématurie microscopique n’est pas visible à l’œil nu. Cette hématurie est dépistée par
des tests semi-quantitatifs avec des bandelettes réactives permettant de coter la
coloration de 1 croix ( + ) à 3 croix ( +++ ). Il s’agit d’une réaction enzymatique qui
décèle l’activité peroxydasique de l’hémoglobine, mais aussi de la myoglobine.

La mesure de concentration de globules rouges dans l’urine : il y a hématurie si cette

concentration d’hématuries dépasse 10.000 / ml de même que la mesure du débit des
hématuries par unité de temps (test d’Addis-Hamburger ou hématuries-leucocytes-
minutes H.L.M.). Le débit normalement doit être inférieur 5.000 hématuries/minute.
L’hématurie est certaine si le débit est supérieur à 10.000 hématuries/minute. Elle
devient macroscopique au délai de 106 hématuries/minute.

b.3. Origine de l’hématurie

En cas d’hématurie, la question de son origine est facile à cerner ; le contexte clinique
permettant souvent d’orienter vers une origine urologique ou néphrologique, la question
se pose surtout en cas d’hématurie microscopique.

• l’hématurie urologique est liée à la communication anormale entre le système

urinaire et vasculaire. Le sang vient du vaisseau qui s’est rompu dans le système
excréteur urinaire ; le sang se mélange à l’urine. Le sang observé dans l’urine a la
même caractéristique que le sang circulant : globules rouges biconcaves et associés
aux globules blancs. Les facteurs de coagulation sont présents. Le caillot rencontré
au cours d’une hématurie caractérise indiscutablement l’origine urologique.

• L’hématurie néphrologique est liée au passage anormal d’hématies à travers la

membrane basale glomérulaire : cette hématurie caractérise une glomerulopathie.
Les globules rouges longent ensuite le néphron, prenant la forme dysmorphique, se
regroupant en moulant les tubes. On n’observe ni globules blancs dans les urines ni
caillots, mais on trouve une protéinurie en rapport avec la glomérulopathie.

b.4. Caractéristiques de l’hématurie urologique

1. Ailleurs, l’hématurie urologique peut être initiale et d’origine urétrale ou

prostatique, au début de la miction ou terminale observée à la fin de la miction,
donc d’origine vésicale. L’hématurie totale colorant toute la miction n’a de
valeur localisatrice que lorsqu’elle est peu importante. L’épreuve de 3 verres de
Guyon à un intérêt :
- le premier verre : les premières gouttes d’urine, donc d’hématurie initiale
limité ;
- le deuxième verre recueillant la totalité de l’urine lors de la miction ;
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- le troisième verre, les gouttes d’urine souvent gouttes d’hématurie terminale,

donc prostatique.

b.5. La pyurie : normalement l’urine est limpide, brillante, jaune claire et ne mousse pas.
Chez un patient consultant pour urine trouble, il faut d’abord exclure la phosphaturie
et l’uraturie. L’acidification (addition d’acide acétique) fait disparaître les troubles
de phosphates calciques. Le chauffage des urines fait disparaître les troubles des
urates calciques. Une pyurie peut présenter tous les degrés de la pyurie
microscopique aux urines épaisses et chargées comme du lait.

b.6. La chylurie est la présence de lymphe éliminée dans les urines au moment de la
miction. Ce signe traduit la communication anormale entre le système urinaire et le
système lymphatique. L’aspect des urines est caractéristique, lactescent avec un
aspect huileux au repos. Ce signe est rare, mais de grande valeur diagnostique.

b.7. La pneumaturie est l’existence de gaz éliminé dans les urines au moment de la
miction. Cette élimination survient à la fin de la miction, dans un gargouillement qui
ne laisse aucun doute. La pneumaturie peut être d’origine :
- externe après sondage. C’est le cas le plus fréquent ;
- interne : c’est la traduction d’une communication entre l’intestin et la vessie ;
- endogène : résultat de la présence de CO2 produit par des bactéries gram négatif
dans le contexte de choc toxique infectieux chez un diabétique.

C. Troubles mictionnels

La miction est un acte réflexe permettant l’évacuation intermittente des urines contenues
dans le réservoir qu’est la vessie. Elle doit être volontaire, rapide, complète et sans effort.
La continence doit être faite dans l’intervalle des mictions.

1. La Pollakiurie est une augmentation de la fréquence des mictions. Elle peut être le
reflet d’une polyurie si la quantité d’urine émise est normale ; dans le cas contraire,
elle est le reflet d’une altération de la vessie, soit d’une réduction de la capacité
vésicale, soit d’une excitabilité accrue, en raison d’une cause pathologique vésicale.

• locale (infection, corps étranger, calcul, tumeur, ou en raison d’un obstacle) ;

• urétro-prostatique (hypertrophie prostatique, sténose de l’urètre, valves de
l’urètre postérieur) ;
• neurologique : sclérose en plaque-séquelle d’accidents vasculaires cérébraux.

2. La Dysurie est la difficulté d’évacuer la vessie sans douleur. Le malade est obligé de
pousser pour uriner. Le jet est faible, irrégulier, dévié. Ce symptôme traduit un
obstacle urétral ou cervico-prostatique et s’observe dans l’hypertrophie bénigne de la
prostate, la sténose de l’urètre. La dysurie peut être :
- initiale : le début est lent ou se fait attendre alors que le besoin est présent ;
- terminale : la fin de la miction traîne. Des gouttes d’urine surviennent encore après
l’arrêt final (gouttes retardataires).
- totale : toute la miction est lente et nécessite des efforts.
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3. La mictalgie ou miction douloureuse est décrite comme une brûlure mictionnelle, une
déchirure, une sensation de cuisson au niveau du canal urétral, et parfois de la vessie
déclenchée par la miction et lors du passage de l’urine dans l’urètre, se prolongeant
quelques minutes après la fin de la miction.

4. Les mictions impérieuses ou impériosité mictionnelle : le malade est obligé

d’interrompre coûte que coûte son activité pour uriner. Elle se voit dans la cystite, la
lithiase vésicale, les tumeurs prostatiques.

5. La miction en deux temps

Après une première miction, le malade ressent rapidement un nouveau besoin d’uriner.
Ce symptôme traduit un résidu vésical suite à une gêne à l’ouverture et à la fermeture
du col vésical particulièrement dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, le cancer
prostatique.

6. La rétention d’urine est liée à l’existence d’un obstacle sous-vésical à l’écoulement

d’urine, en pratique au niveau du col, de la prostate, du complexe sphinctérien striée
ou tout le long de l’urètre.
La rétention se manifeste cliniquement sous trois formes :
a. La rétention chronique, au début elle associe :
• une dysurie constante, mais pas toujours au premier plan de la plainte
• pollakuirie d’abord nocturne, puis matinale, enfin permanente
• un résidu postmictionnel rarement palpable sous forme de globe vésical.
La rétention chronique évoluée : elle traduit la distension vésicale maximale par le
résidu. La forte pression vésicale entraîne une incontinence urinaire permanente
par élimination du trop plein, miction par regorgement, puis empêche le passage
des urines des uretères dans la vessie. Ce qui aboutit à l’insuffisance rénale et à :
• une incontinence urinaire par regorgement,
• une distension vésicale majeure avec un globe vésical mou et indolore,
• une altération de l’état général.
b. La rétention aiguë d’urine : est une des urgences urologiques. Elle associe une
douleur hypogastrique violente à irradiation descendante urétrale et ascendante
lombaire, d’installation rapide, à une envie d’uriner qui ne peut être soulagée et à
un globe vésical dur et douloureux.

7. L’incontinence d’urine : est la perte involontaire d’urine par l’urètre. Il faut distinguer
deux grands types d’incontinences ou perte involontaire d’urines :
a. Les vraies incontinences où les pertes sont dues aux situations liées à
l’incompétence du complexe cervico-sphinctérien face aux pressions engendrées
ou transmises par la vessie.
b. Les fausses incontinences où les pertes d’urine sont indépendantes du complexe
sphinctérien.
b.1) Dans les vraies incontinences, on regroupe un certain nombre des situations
cliniques :
• l'incontinence à l’effort : les fuites urinaires apparaissent dans toutes les
situations augmentant la pression abdominale en position debout, à la
toux, au rire et à la marche ;
• l’incontinence par impériosité : les fuites urinaires apparaissent au cours
d’un besoin impérieux, malgré les efforts de la retenue ;
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• l’urination : il s’agit d’une miction à laquelle le patient assiste, incapable

du moindre effort de la retenue. Elle se voit lors d’un paroxysme
émotionnel, colère, fou-rire, orgasme ;
• l’énurésie : il s’agit d’une urination survenant de façon involontaire au
cours du sommeil ;
• l’incontinence par regorgement est un écoulement souvent permanent
goutte à goutte parfois survenant à l’effort, ou au cours d’une impériosité,
témoignant d’une vessie distendue et d’une rétention chronique avancée.

b.2) Dans les fausses incontinences, il s’agit d’une communication anormale entre
la vessie ou l’urètre et une cavité en relation directe avec l’extérieur.
L’écoulement d’urine est permanent, diurne et nocturne, sans relation avec
l’effort ou le besoin d’urine.
• l’abouchement ectopique de l’uretère d’origine congénitale,
• la fistule urinaire qui peut être vésico-vaginale ou uretéro-vaginale
d’origine obstétricale ou chirurgicale.

d. Les écoulements anormaux par l’urètre (en dehors des mictions)

d.1. Pus : il traduit une urétrite (blennorragie), un écoulement jaunâtre, épais,
nauséabond, accompagné de brûlure mictionnelle intense (pisser des lames de
rasoir) est habituellement d’origine gonococcique. Un écoulement clair,
muqueux, accompagné de picotement est le plus souvent non spécifique
(chlamydia…).
d.2. Sang : une uretrorragie qui traduit une lésion de muqueuse urétrale en un point
quelconque de son trajet, prostatique, membraneux ou bulbaire.
d.3. Sperme : en dehors des éjaculations : spermatorrhée, sans caractère
pathologique, parfois se voit dans la prostatite chronique.

e. Les troubles du comportement sexuel chez l’homme

e.1. Perte de la libido : inappétence sexuelle
e.2. Impuissance sexuelle : absence ou insuffisance d’érection empêchant
l’intromission alors que le libido peut être parfaitement conservée.
e.3. Troubles de l’éjaculation : l’éjaculation peut être absente, on parle alors
d’éjaculation rétrograde ou d’anéjaculation. L’absence d’éjaculation est
constante après l’adénomectomie prostatique.
L’éjaculation peut être précoce et relève d’une cause neuropsychiatrique de
prostatite chronique ; ou sanglante, inquiétant le patient.
L’hémospermie peut être de cause bénigne et infectieuse, parfois associée au
cancer prostatique.

B. Diagnostic en urologie

L’examen clinique doit être pratiqué chez un malade qui vient d’uriner. S’il existe des
symptômes d’écoulement urétral, on examinera d’abord le méat urétral et on fera les
prélèvements nécessaires avant de faire uriner le patient.
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1. Examen abdominal

a) Fosses lombaires

• l'inspection du malade se fera en position assise, de dos, plus de face à la recherche

d’une assymétrie ou d’une voussure localisée d’un côté,
• la palpation sera faite sur le sujet étendu sur le dos, le bras, le long du corps, les
cuisses légèrement fléchies en se plaçant du côté de la paroi à examiner.
• La palpation apprécie d’abord l’état de la paroi musculaire, normalement souple,
ensuite le contenu de la fosse lombaire, particulièrement le volume du rein par le
palper bimanuel. En cas du rein palpable, chez un sujet maigre, il faut éliminer une
ptose rénale où le rein est palpable parce qu’il est abaissé et non parce qu’il est
gros.
• L’existence d’un ballottement rénal entre les deux mains qui palpent traduit
l’augmentation de volume du contenu de la loge rénale.

Une tuméfaction de la fosse lombaire est visible quoique exceptionnelle.

Deux signes classiques permettent d’affirmer une masse de l’hypocondre de siège
rétropéritonéal :
1. la masse donne un contact lombaire, c’est-à-dire la main postérieure reçoit le
contact de la masse transmise par la main antérieure qui palpe ;
2. la sonorité colique est présente en avant de la masse, lors de la percussion de celle-
ci.

Fig. I : Palper bimanuel

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b) Points urétéraux

Seuls les uretères pathologiques peuvent être douloureux aux points suivants :
• point urétéral supérieur en dedans du bord externe du muscle droit de l’abdomen,
• points urétéral moyen, au tiers de la ligne joignant les deux épines iliaques antéro-
supérieurs,
• point urétéral inférieur, retrouvé au pelvis. L’appréciation de ces points est souvent
discutable.

c) Hypogastre : la vessie saine n’est normalement ni palpable, ni percutable, ni

douloureuse.
Les vessies de rétention entraînent un globe vésical, hypogastrique, médian dont les
limites sont bien perçues latéralement et en haut.
Ce globe vésical souvent visible, toujours percutable mais de consistance variable
selon son mode d’installation :
• mou et indolent dans la rétention chronique ; dur et douloureux dans la rétention
aiguë.

Ces caractéristiques permettent d’écarter :

• les épanchements liquidiens (ascite) dont la matité est évidente dans les flancs ;
• les épanchements gazeux, sonores ;
• les tumeurs pelviennes.

2. Examen des organes génitaux masculins

Ces organes seront successivement examinés.

• la verge dont on apprécie :
- le développement selon l’âge
- l’aspect des téguments : la peau recouvrant la verge (fourreau) et le gland (prépuce)
est fine, lisse et souple.
• Le scrotum : la peau du scrotum est épaisse et granuleuse.
Les différents éléments du scrotum pour leur examen sont immobilisés d’une main
tandis que l’autre explore.
• La vaginale testiculaire : on pince celle-ci au contact du testicule avec l’ensemble des
autres enveloppes du scrotum. Cette pince donne l’impression d’un pli épais qui fuie
brusquement donnant l’impression d’un ressort
• L’épididyme est palpé sur la face postérieure sur toute sa longueur ; la tête renflée,
puis le corps séparé nettement par le sillon épididymo-testiculaire enfin la queue se
collant au canal déférent formant l’anse épididymo-déférentielle.
• Le testicule a une surface lisse, régulière, de consistance élastique, sensible.
• Le cordon est examiné au dessus du testicule. Il accompagne l’artère spermatique qui
bat. On peut suivre le cordon jusque dans le canal inguinal. L’existence d’un paquet
variqueux dilaté individualise le varicocèle.
• La transillumination est importante pour l’examen d’une « grosse bourse ». Une
source lumineuse (lampe électrique) est placée derrière, au contact du scrotum. La
lumière est recherchée en avant. Normalement, le contenu scrotal est opaque.
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. Le toucher rectal :

Le toucher rectal est réalisé à l’aide de l’index lubrifié introduit dans le canal anal. Pour
réaliser cet examen, il est bon que la vessie du patient soit vide. L’examen peut se faire
dans différentes positions :
- en décubitus dorsal, cuisses fléchies,
- en décubitus latéral, en chien de fusil,
- en position accroupie génupectorale,
- en position debout, penchée en avant.

Chez l’homme, le toucher rectal permet essentiellement d’examiner :

- le périné postérieur dont on apprécie l’épaisseur, la souplesse et la tonicité entre pouce
et index, le canal anal, le bulbe et la peau,
- la prostate habituellement indolore de consistance élastique et homogène peut
présenter quelques anomalies au toucher rectal.

• Anomalie de volume = le volume peut être augmenté de consistance normale évoquant

une hypertrophie bénigne de la prostate.
• Anomalie de consistance : un caractère irrégulier voire dure évoquant surtout le cancer
de la prostate.
• Anomalie de sensibilité : une prostate avec douleur exquise traduit une prostatite.

Le reste de l’examen clinique doit comporter :

• l’examen du canal inguinal pouvant révéler une hernie inguinale ou testicule
ectopique,
• l’examen neurologique peut déceler un syndrome de la queue de cheval ; hypotonie ou
béance de l’anus.

3. Examen du bas appareil féminin :

L’examen du périné chez une patiente en position gynécologique, les cuisses fléchies sur
la bassin, puis debout, selon les premières constatations.
. L’inspection. On recherche le méat urinaire qui peut être déplacé dans l’orifice vaginal.
On peut observer une tumeur rouge et humide dans le méat, la caroncule.
La muqueuse urétral peut faire saillie, dans le méat, et donner lieu à l’électropion de
l’urètre. L’inspection permet d’observer également l’urètrocèle et la cystocèle qui
augmentent avec les efforts de toux. Ils sont appréciés par la palpation en position
debout. La palpation de l’urètre sous la paroi antérieure du vagin peut produire un
écoulement par le méat, en cas de diverticule de l’urètre.

. En remontant l’urètre, l’index atteint la région du col vésical et le trigone et permet de

réveiller une douleur qui peut traduire une cystite chronique ou une uretro-trigonite de la
femme. Par ailleurs, les efforts de toux, lorsque la vessie est remplie peut mettre en
évidence des fuites urinaires à rechercher systématiquement chez la femme après 40 ans.
L’examen gynécologique doit être associé à l’examen urologique de même que
l’examen neurologique.
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4. Examens complémentaires

Dans la plupart des cas, le diagnostic du malade peut être évoqué après
l’interrogatoire, les examens d’exploration ne viennent que pour le confirmer ou permettre
d’ajuster le traitement. Dans d’autres cas cependant, malgré l’évidence des signes cliniques,
pyurie, hématurie, le diagnostic étiologique nécessite des examens complémentaires pour être
précisé. Ces examens sont variés et peuvent être biologiques, radiologiques, endoscopiques
ou fonctionnels.

1. Examens biologiques

a. Examen du sang

• Numération sanguine pouvant déceler :

- une anémie, une polyglobulie dans l’adénocarcinome rénal,
- une hyperleucocytose dans le syndrome infectieux du parenchyme (rein,
testicule)
• Ionogramme sanguin, créatinine, urée sanguine modifiée en cas d’insuffisance
rénale aiguë ou chronique,
• Prostatite specific antigen (P.S.A.) augmenté dans toutes les pathologies
prostatiques (traumatisme, prostatite aiguë et chronique, hypertrophie bénigne de
la prostate, adénocarcinome prostatique).
• Phosphatases alcalines augmentées dans les métastases osseuses quelle que soit la
tumeur primitive (prostate, rein).
• Alpha foeto protéine : augmentée dans les tumeurs testiculaires avec un contingent
de type embryonnaire (tumeur germinale non séminomateuse).

b. Examen d’urine

- L’examen cytobactériologique urinaire (E.C.B.U.) est le seul examen permettant le

diagnostic d’infection urinaire. Il permet également de suivre l’efficacité du
traitement. Une technique adéquate du prélèvement et un examen rapide sont
essentiels :
• Prélèvement d’urine au milieu du jet
• Ponction suspubienne
• Cathétérisme urétral
• Collecteur d’urine.

2. Examens radiologiques

Les examens radiologiques et l’endoscopie, souvent associés, constituent les deux piliers
de diagnostic en urologiques. Aux examens radiologiques proprement dits s’ajoutent
actuellement d’autres techniques qui ont transformés efficacement la démarche
diagnostique en urologie. Il s’agit des explorations ultrasonographiques, la résonance
magnétique et les études isotopiques.
Ces explorations sont nombreuses dont certaines n’ont que des indications limitées
(uretéro-pyolographie, artériographie) face aux méthodes récentes d’explorations
échographie-scanner.
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a. Urographie intraveineuse (UIV)

L’urographie intraveineuse est un examen radiologique qui apprécie particulièrement la

morphologie des voies excrétrices.
Après un cliché de l’abdomen sans préparation (A.S.P.), le produit de contraste iodé de
solution aqueuse est injecté par voie intraveineuse qui est rapidement filtré par le
glomérule puis excrété sans réabsorption.

Indications :

Les indications de l’urographie intraveineuse sont nombreuses :

- malformations rénales et des voies urinaires
- reflux vésico-rénal
- lithiases urinaires
- traumatisme en urologie
- maladies infectieuses et parasitaires en urologie (tuberculose)
- tumeurs en urologiques.

Contre-indications :

Absolues : Grossesse en cours (1er trimestre). Choc allergique aux agents iodés.
Dysglobulinémies (myélome).
Relatives : - grossesse en cours
- insuffisance rénale
- prise médicamenteuse metformine (glucophage).

b. Urétéro-pyelographie rétrograde (U.P.R.)

Ne conserve que quelques indications à l’heure actuelle : contre-indications de l’UIV.

Visualisation insuffisante de l’U.I.V (rare).
Dans certains cas l’uretéro-pyélographie rétrograde peut être remplacée par une
pyélographie antérograde après ponction percutanée des voies excrétrices (rein muet,
obstacle urétéral bas).

c. Urétrocystographie ascendante (U.C.A.) : l’urètrocystographie ascendante permet

d’étudier l’urètre en cas de sténose de l’urètre. Elle est utile dans la recherche de
diverticule.

d. Opacifications vasculaires

1) L’artériographie rénale (globale, sélective, digitalisée)

L’artériographie rénale est un examen d’indication limitée, exceptionnelle depuis le
développement de l’échographie et du scanner. Actuellement, elle est indiquée
pour :
- préciser la vascularisation rénale avant la néphrectomie partielle d’une
volumineuse tumeur rénale après embolisation (indication rare) ou d’une fistule
artério-veineuse ;
- vérifier le pédicule rénal en cas de suspicion d’atteinte traumatique lors d’un
prélèvement rénal en cas d’un donneur vivant.
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2) Veinographie, cavographie à la recherche d’une thrombose néoplasique (surtout à

droite) en cas d’hyper néphrone lorsqu’il persiste un doute ;
3) Phlébographie spermatique indiquée dans le diagnostic et le traitement de
varicocèle.
4) Lymphographie : elle est rarement indiquée à l’heure actuelle, elle a été remplacée
par le Scanner dans la stadification des cancers génito-urinaires. Elle est utile dans
la recherche des petites métastases – des cancers testiculaires lorsque le C.T. est
négatif.

e. Echographie en Urologie est un examen important qui a permis de clarifier

considérablement le diagnostic de beaucoup d’affections urologiques. Ses indications
sont larges et intéressent toute la sphère uro-génitale. Elle a sensiblement limité les
indications de nombreuses explorations radiologiques notamment l’urographie
intraveineuse, l’urétéropyelographie rétrograde et les opacifications vasculaires.

Indications :
- Masses rénales (kystes et cancer rénal)
- Calculs rénaux
- Hydronéphroses
- Tumeur vésicale
- Mesure de résidu postmictionnel
- Tumeurs prostatiques
- Cancer testiculaire
- Kyste épididymaire.

f. Scanner (examen tomodensitométrique)

Le Scanner a enrichi l’imagerie en urologie. L’amélioration technique de cette exploration

permet l’étude sélective de chaque phase d’opacification (néphrographie) corticale, puis
corticomédullaire, puis après excrétion ; les indications restent donc larges et nombreuses.

Indications :

1° Masses rénales
• Diagnostic du rein – et diagnostic différentiel des masses solides et liquidiennes,
souvent en association avec l’échographie, masses rénales.
• Stadification des néoplasmes rénaux.
Le Scanner renseigne sur l’extension de cancer rénal.
2° Collection périnéphrétique, abcès, urinome, hématome.
3° Traumatismes : examen de première importance dans les traumatismes rénaux.
4° Masses rétropéritonéales et fibrose rétropéritonéale. Il s’agit de la meilleure indication
de cet examen de même que dans les adénopathies rétropéritonéales.
5° Lacune du bassinet : diagnostic différentiel entre le calcul radiotransparent, caillot et
tumeur.
6° Tumeur surrénalienne : il s’agit également d’une indication essentielle.
 - 15 -

g. Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)

L’I.R.M. en urologie actuellement n’a qu’un intérêt limité surtout aux tumeurs
surrénaliennes particulièrement aux phéochromocytoses et au bitare des tumeurs rénales
en particulier dans le diagnostic des thrombus veineux caves.

i. Explorations endoscopiques

L’exploration se fait avec un uretroscope rigide ou souple et peut se réaliser en

consultation après une anesthésie locale en s’assurant de la stérilité de l’urine. Cet examen
permet d’explorer l’urètre antérieur, postérieur, le col vésical, les méats urétéraux, le
trigone et toute la vessie.

Indication :

Hématurie du haut et bas-appareil urinaire (vessie).

j. Explorations fonctionnelles

j-1. Explorations isotopiques rénales pouvant se réaliser selon deux principes :

j-1.a. Les scintigraphies rénales isotopiques dynamiques
Des traceurs isotopiques filtrés, par le glomérule, mais excrétés sans réabsorption
tels que Hippuran, DTPA, Mag 3 – méthéonoine – acide triglycine sont utilisés à
la mesure de la vitesse relative de la circulation des urines au niveau des cavités
pyélocalicielles est apprécié en mesurant la décroissance du traceur au niveau du
rein.

Indications :

- Obstruction douteuse sur l’U.I.V. dans le syndrome de la jonction pyelourétérale.

- Etude de la fonction rénale.

j-1.b. Scintigraphies rénales statiques.

On utilise un traceur isotopique (D.M.S.A.) qui se fixe sélectivement sur les
cellules tuberculeuses rénales. Cet isotique va transmettre sa radioactivité sur un
calque. On reconnaît ainsi la forme et le volume du rein et par quantité de radio-
isotope, fixe sa valeur. Le rein ou le secteur du rein fonctionnel ne donne pas
d’image.

Indication :

Etude de la valeur fonctionnelle du rein ou sa partie.

j-2. Examens urodynamiques

Les examens urodynamiques étudient les paramètres participant normalement à

l’équilibre mictionnel. Quatre paramètres sont mesurés au cours d’un cycle mictionnel ; ces
paramètres sont les suivants :
- La pression vésicale au cours de son remplissage. Ce qui va définir la compliance. La
vessie normalement contient 400 ml avec une pression de 10 cm H2O environ.
 - 16 -

- La pression vésicale au cours de sa contraction qui révèle la qualité du détrusor.

- La pression urétrale maximale due à l’activité tonique du complexe sphinctérien. Cette
pression assure la continence et s’effondre lors de la miction.
- La résistance urétrale représentant l’ensemble des forces s’opposent à l’écoulement
urinaire. Trois examens importants vont étudier ces paramètres fondamentaux de
l’équilibre mictionnel. Ces examens sont :

j-2a. débimétrie qui enregistre sur une bande de papier le débit urinaire. Elle mesure le
débit (ml/sec) en fonction du temps (sec).
j-2b. La cystomanométrie mesure la pression intravésicale en fonction du volume de
remplissage.
Le cystométogramme est une courbe pression/volume. La pression intravésicale est
la somme de la pression intrinsèque ou pression du détrusor et de la pression
extrinsèque ou pression intra-abdominale.
j-2c. La profilométrie urétrale est un examen permettant d’enregistrer la pression exercée
par la paroi urétrale sur un cathéter lentement retiré à travers l’urètre.
La profilométrie est statique. Elle est dynamique lorsque elle associe la mesure
simultanée de la pression intravésicale pendant les efforts de toux.
Les examens urodynamiques permettent donc d’apprécier la valeur contractile de la
vessie, du complexe sphintéro uretral et l’importance d’une obstruction sous
vésicale.

II. MALFORMATIONS CONGENITALES DE L’APPAREIL UROGENITAL

A. Embryologie

Au début de la vie intra-utérine, l’appareil urinaire dérive de plusieurs structures

dépendant les unes des autres dans leur développement.

1. Le blacème métanéphrogène est la portion caudale du cordon néphrogène : le pronephros

en constitue la partie crâniale et la première à disparaître. Au niveau dorsal, le cordon
néphrogène, ou mesonéphros se matamérise et devient le corps de Wollf.
Le canal de Wollf qui rejoint le cloaque et la formation des canaux de Müller.
De la portion caudale du canal de Wollf naissent les bourgeons urétéraux. Le bourgeon
urétéral va former la voie excrétrice (uretère, bassinet, calice) et monte à la rencontre de la
métanéphrose. Celui-ci se différencie dès la 4ème semaine à partir de la portion caudale du
cordon néphrogène encore indifférenciée. Le métanéphrose va former le rein définitif. Le
bourgeon urétéral va donner lieu à la formation des calices et tubes collectum. Cependant,
si la rencontre du bourgeon urétéral avec le métanéphros ne se produit pas, le blastème
disparaît entraînant une agénésie rénale. Lorsqu’elle est partielle, elle induit une
différenciation rénale normale au regard des zones de rencontre.
Le reste du blastème évolue vers le tissus dyslasique non fonctionnel.
L’obstruction précoce de l’uretère entraîne la dysplasie, l’obstruction tardive,
l’hydronéphrose. Ailleurs, les orifices urétéraux restent fermés lors de l’évolution du sinus
urogénital. Dès la sécrétion de l’urine, les uretères se dilatent et la membrane disparaît. La
division précoce du bourgeon urétéral avant d’atteindre le bastème néphrogène entraîne la
bifidité urétérale.
 - 17 -

Le cloaque est divisé en deux parties par la croissance de l’épéron périnéal séparant le
sinus urogénital en avant du rectum en arrière. La partie postérieure du canal de Wolff
s’incorporant progressivement à la paroi postérieure du sinus urogénital formant le trigone
vésical.
Chez le garçon, la partie supérieure du sinus urogénital deviendra la vessie et la partie
initiale de l’urètre postérieur ; la partie inférieure, génitale du sinus urogénital formera la
prostate et le reste de l’urètre. Chez la fille, la partie supérieure du sinus urogénital
formera la vessie et l’urètre ; la partie inférieure, génitale, formera le vestibule et le vagin.
Il se produit enfin une ascension des reins, migration vers le haut et un mouvement de
rotation en dedans, de sorte que le hile rénal regarde vers les grands vaisseaux. La
formation de l’urine fœtale intervient vers la 9è et la 10è semaines.

A l’inverse, les gonades formées dans la région lombaire vont migrer vers le bas. Les
anomalies de migration du blastème néphrogène vont expliquer les ectopies rénales de
même que les anomalies de migration de gonades vont expliquer les ectopies testiculaires
chez le garçon.

B. Malformations rénales

Les malformations congénitales rénales revêtent plusieurs formes.

1. L’anomalies de nombre

Agénésie

L’agénésie est une absence de rein, souvent unilatérale. Elle constitue le rein unique
congénital, en hypertrophie compensatoire. Lorsque l’agénésie est bilatérale, elle est
incompatible avec la vie.

L’échographie permet le diagnostic, exceptionnellement l’urographie intraveineuse. La

cystoscopie est indiquée dans le cas de diagnostic différentiel entre le rein unique congénital
et le rein muet.

2. Anomalie de volume

° Aplasie rénale : rarissime, le rein est réduit a du tissu fibreux, à un kyste. Ces kystes
peuvent être palpables chez l’enfant ; mais pas de pédicule, ni uretère ou uretère borgne.
L’échographie ou la radiographie peut montrer cette malformation si la paroi est calcifiée.

° L’échographie ou l’urographie I.V. le révélera proche de la colonne avec un

pyelogramme miniature aux calices peu nombreux, trapus, au bassinet infundibulaire, à
l’uretère fin. Ce petit rein est incapable d’assurer l’existence si l’autre rein est enlevé. Sa
valeur fonctionnelle peut être altérée, son bassinet, hydronéphrotique. Le rein opposé est en
hypertrophie compensatoire. Le petit rein congénital est souvent difficile à distinguer de petit
rein acquis par pyelonéphrite ascendante.
La néphrectomie n’est indiquée que si le rein hypoplasique est pathologique, bien altérée ; ou
lorsqu’il est associé à une hypertension artérielle.
 - 18 -

3. Les fusions

° La fusion totale = masse rénale unique avec deux appareils excréteurs : le rein en
galette ectopique, exceptionnel.
° La fusion du pôle inférieur d’un rein avec le pôle supérieur du rein opposé : c’est le
rein sigmoïde d’observation exceptionnelle.
° L’ectopie rénale croisée (les deux reins sont du même côté avec fusion
parenchymateuse large ou étroite, ou fibreuse ; l’uretère du rein ectopique croise la ligne
médiane pour retrouver son trajet et son abouchement vésical normal.

Le diagnostic est possible à l’échographie ou l’urographie I.V.

° Le rein en fer à cheval.

Il s’agit d’une fusion du pôle inférieur du rein droit avec celui du rein gauche par une
bande de parenchyme plus ou moins haute et épaisse, parfois interrompu sur la ligne médiane
par un étranglement fibreux appelé l’isthme situé devant l’aorte et la veine cave. Cette
symphyse est relativement fréquente (1/5000 individus). L’échographie rénale permet de
porter le diagnostic.
L’urographie I.V. est caractéristique : le bassinet est antérieur et abaissé ; les calices
supérieurs se dirigent en dehors ; les calices inférieurs, en dedans et pointent vers la colonne.

L’artériographie montre une vascularisation multiple et imprévisible. La découverte du

rein en fer à cheval, est fortuite au cours d’un examen systématique. Cependant le rein en fer
à cheval connaît la même pathologie que les reins normaux et peut présenter l’hydronéphrose,
la lithiase ou la tuberculose urinaire. Sa chirurgie peut être conservatrice et en cas de
néphrectomie, celle-ci doit toujours être précédée de la section de l’isthme.

4. Anomalies de la situation

a. Ectopies rénales

° Ectopie basse : si le rein arrête son ascension vers la région lombaire, le rein occupe
alors une situation ectopique. L’ectopie peut-être pelvienne ; ilio-pelvienne (devant
l’articulation sacro-pelvienne), iliaque, lombaire basse. Ces reins ectopiques ont un volume
réduit et un uretère pré-rénale à son origine. La multiplicité des artères des veines et l’uretère
fixent les reins et empêchent leur mobilisation. La surrénale ne participe pas à l’ectopie
rénale.

° Ectopie haute : c’est la très rare ectopie intrathoracique d’un rein dont l’artère émane
de l’aorte thoracique, généralement évidente à l’échographie et l’urographie I.V.
L’aortographie peut apporter la distinction entre un rein en ectopie intrathoracique et un rein
normal ascensionnée à la faveur d’une éventration diaphragmatique.
Dans ce dernier cas, l’artère a une origine normale.

b. Ptose rénale

La ptose rénale est une anomalie de situation, non congénitale, acquise et commune.
Elle porte le nom du rein descendu, de rein mobile ou de rein flottant. Normalement le palper
manuel chez le patient mince et relâché, peut percevoir le pôle inférieur surtout d’un rein
droit, le pôle inférieur du rein gauche étant plus élevé et inaccessible.
 - 19 -

Circonstances de découverte

Elle est observée souvent chez la femme surtout ayant eu des grossesses à répétition
ou le patient ayant amaigri.
La ptose rénale peut être de découverte fortuite à l’occasion d’un examen médical ou à
l’échographie abdominale ou à l’urographie I.V.
Souvent elle peut être décelée par :
• douleurs lombo-abdominale, à l’effort, à la fatigue, douleurs calmées par le repos au lit, le
port d’une ceinture ;
• troubles digestifs : algies, troubles d’ordre neurovégétatif, état anxieux ou dépressif ;
• parfois hématurie.
Diagnostic : le diagnostic est facile :
- à l’examen clinique par le palper bimanuel, unilatéral, souvent à droite, légèrement
douloureuse ;
- à l’échographie abdominale ou l’urographie I.V. permettant de confirmer le diagnostic.

Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel est à faire avec :

▪ l’ectopie rénale, basse, rare. Le rein non mobilisable au palper : l’échographie peut
également lever la confusion ;
▪ le refoulement du rein par :
o une masse surrénalienne : l’échographie ou l’urographie I.V. permet de préciser le
diagnostic.

Traitement :

- ne pas attirer l’attention des malades sur la ptose rénale constatée :

- s'abstenir d’opérer dans la majorité des cas ;
- conseiller la gymnastique, le massage et le tranquillisant ;
- conseiller le port d’une sangle Glenard pour bloquer le rein dans sa position normale ;
- rarement néphropexie lorsque la ptose est cause de douleurs intolérables.

5. Hydronéphrose congénitale primitive

L’hydronéphrose congénitale primitive est la dilatation des cavités, pyélocalicielles

secondaires à un obstacle anatomique ou fonctionnel situé à la jonction entre le bassinet et
l’uretère. L’échographie prénatale permet déjà ce diagnostic. L’hydronéphrose primitive
congénitale est également appelée syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou simplement
syndrome de la jonction. Ailleurs, l’hydronéphrose primitive est à distinguer des
hydronéphroses secondaires aux causes obstructives évidentes :

- Hypertrophie bénigne de la prostate, cancer de la prostate, sténose de l’urèthre,

valves postérieures de l’urètre. Ces dernières hydronéprhoses secondaires sont de
complications de ces affections causales et ne requièrent pas un traitement spécifique.
Seule l’hydronéprhose primitive sera étudiée ici. C’est une maladie particulière posant des
problèmes étiologiques et thérapeutiques spécifiques.
 - 20 -

Etiologies

- Rétrécissement localisé à la jonction pyélo-urétérale

- vaisseaux anormaux par vaisseau polaire inférieur
- atrésie urétérale ;
- achalasie de la jonction par défaut de transmission des contractions péristaltiques du
bassinet à l’uretère ;
- hyperplasie musculaire de la jonction pyélo-urétérale.

Anatomie pathologique

1. La poche pyélocalicielle : le degré de dilatation de la poche pyélocalicielle est variable. Le

bassinet dont le contenu augmente va prendre un aspect globuleux. La dilatation
s’aggrave entraînant l’augmentation du volume du bassinet.
2. Le rein peu à peu se trouve repoussé par la poche pyélocalicielle. L’épaisseur du
parenchyme diminue et est réduite finalement à une coque fibreuse.
3. Le liquide continue dans la poche hydronéphrotique contient les éléments de l’urine, de
concentration de plus en plus faible.
4. Ailleurs la stagnation de l’urine va favoriser la formation de lithiase et l’infection. Ces
deux éléments marchant toujours de pair, l’infection favorisant la formation, de calcul
inversement le calcul provoquant toujours l’infection.

1. Circonstance de découverte

. En période prénatale :

Actuellement, la grande majorité de l’hydronéphrose congénitale est diagnostiquée à

l’échographie prénatale : découverte d’une dilatation des cavités pyélocalicielle uni ou
bilatérale. Dans notre milieu, cette exploration n’étant pas encore systématique et répandue
dans le pays, chez les femmes enceintes, cette malformation n’est pas découverte
précocement.

. En période postnatale :

- Le diagnostic relève encore de l’échographie, mais d’autres circonstances peuvent orienter

vers ce diagnostic.
o la perception d’une masse palpable du flanc chez le nouveau-né ou l’enfant plus âgé ;
o des complications infectieuses : pyélonéphrite aiguë ;
o une douleur lombaire d’origine rénale non caractéristique d’une colique, douleur
pouvant survenir après une prise d’eau ;
o des épisodes d’hématurie totale spontanée ;
o l’hydronéphrose de découverte fortuite, en particulier au cours d’un bilan systématique
d’une autre anomalie, reflux vésico-rénal, d’une insuffisance rénale ou hypertension
artérielle.

2. Examen clinique

Parfois, l’examen retrouve une masse molle, non douloureuse située dans une des
fosses lombaires. Le plus souvent, l’examen est négatif. Ce sont les examens
complémentaires qui vont permettre le diagnostic.
 - 21 -

3. Examens complémentaires

o L’échographie rénale. Elle met en évidence les dilatations du bassinet et des calices.
Elle apprécie l’épaisseur du parenchyme et permet de mettre en évidence des calculs
associés.
o L’urographie intraveineuse est caractéristique. Dilatation du bassinet d’aspect
globuleux, parfois en entonnoir.
- vidange lente du bassinet
- retard d’opacification de l’uretère.
L’Hydronéphrose discrète ou intermittente peut être mise en évidence par test au
diurétique qui provoque l’hyperdiurèse et majore la dilatation des voies excrétrices.
L’hydrographie intraveineuse permet de décrire quatre types d’hydronéphroses selon
la classification de valager et cendron :
Type I : bassinet dilaté, calices normaux
Type II : bassinet et calices dilatés, sécrétion normale ;
Type III : bassinet et calices très dilatés, retard de sécrétion ;
Type IV : rein muet.

Type I Type II

Bassinet dilate Bassinet et calices dilatés

calices normaux sécrétion normale

Fig. 2 : Hydronéphrose congénitale

 - 22 -

Type III Type IV

Bassinet et calices très dilatés Rein muet
Retard de sécrétion
 - 23 -

1. Hydronéphrose congénitale

2. Section du bassinet 3. Anastomose bassinet restant

et de l’uretère avec l’uretère

Fig. 3. Pyeloplastie selon Anderson-Küss

 - 24 -

o Les épreuves fonctionnelles :

Ces épreuves permettent une meilleure évaluation de la fonction rénale et du drainage
après injection de diurétique. Dans ce dernier cas, l’élimination rapide de l’isotope par
le rein signe le caractère modéré de l’obstacle et la vidange tardive du produit qui
traduit au contraire, un obstacle évident du niveau de la jonction avec accumulation de
l’isotope dans les cavités pyélocalicielles et stase rénale.

o La pyélographie directe : rarement utile :

Elle nécessite une ponction pyélique précutanée et permet la mesure de la pression
intraveineuse des voies excrétrices et l’appréciation de la valeur fonctionnelle du rein
en cas de la conservation ou de l’exérèse du rein.

o L’uretéro-pyélographie rétrograde (U.P.R.) est utile, mais nécessite chez l’enfant une
anesthésie générale et l’introduction d’un cytoscope et d’une sonde urétérale dans
l’uretère. Cet examen se conçoit en période préopératoire, immédiate lorsqu’il est
nécessaire de lever le doute sur la nature et le niveau de l’obstacle. En général, les
indications de cet examen sont limitées au profit de l’échographie, de l’urographie
intraveineuse.

o La cystographie systématique, car le reflux associé homolatérale ou controlatérale est

fréquent.

Formes cliniques

a) Hydronéphrose bilatérale se voit surtout chez l’enfant. Ce sont de formes graves.

b) Hydronéphrose sur rein unique. Elle peut être grave si le diagnostic n’est pas posé à
temps.
c) Hydronéphrose sur rein en fer à cheval ou rein ectopique.

4. Traitement

a) Abstention et surveillance

Toutes les hydronéphroses ne sont pas justiciables d’un traitement chirurgical en

particulier, les formes non compliquées et peu obstructives de découverte fortuite. De même
que les hydronéphroses de diagnostic prénatal non accompagnée d’altération de la fonction
rénale. Cette surveillance se fait périodiquement par l’échographie rénale.

b) Traitement chirurgical

1. La pyéloplastie est le traitement de l’Hydronéphrose congénitale. C’est la technique

d’Anderson – Küss dont le principe associe :
- la résection de la zone obstructive de la jonction et de la partie importante du
bassinet,
- la résection de l’uretère en zone saine,
- l’anastomose uretériopyétique déclive et la fermeture du bassinet avec ou sans
sonde de drainage intubant ou non l’anastomose.
2. La néphrectomie s’adresse aux reins peu ou non fonctionnels.
 - 25 -

C. Malformations urétérales

1. Méga-uretère primitif

Sous le nom de méga-uretère, on groupe les dilatations et de tout ou partie de l’uretère.

Le méga-uretère est dit primitif s’il n’est pas secondaire à un autre obstacle sous-jacent
ou trouble de l’évacuation et le reflux vésico-urétéral.

* Fréquence =
Relativement fréquent comme cause de dilatation pyélocalicielle.
Se voit souvent chez le garçon et atteint surtout le côté gauche.
* Anatomie pathologique :
Quatre formes sont à distinguer :
a) Le méga-uretère pelvien intéresse une partie de l’uretère, sans conséquence sur
le reste du haut appareil.
b) Le méga-urètre total : l’uretère est dilaté en totalité, mais sans retentissement
rénal.
c) Le méga-urètre total avec dilatation des cavités rénales.
d) Le dolichoméga-uretère : l’uretère est élargi, tortueux, sinueux avec de
nombreuses boucles et une dilatation importante des cavités pyélocalicielles. Il
faut signaler par ailleurs que la portion terminale du méga-uretère primitif est
rétrécie. C’est cette portion rétrécie qui constitue l’anomalie. La dilatation de
l’uretère gêne le péristaltisme et favorise la stase urinaire partant l’infection
urinaire. Le méga-uretère peut être associé à un reflux vésico-urétral.
 - 26 -

Type I Type II Type III

Type IV

Fig. 4 : Méga uretère primitif.

 - 27 -

* Etude clinique

Le méga-uretère peut être reconnu en période prénatale par l’échographie qui montre
une dilatation pyélique ou pyélo-urétérale d’évolution favorable après la naissance. Le plus
souvent, l’infection urinaire est la manifestation la plus fréquente. Tous les aspects peuvent
se voir : cystite, ou pyélonéphrite récidivante, ou à l’opposé, pyurie chronique. Parfois
l’hématurie, totale lorsqu’elle existe chez l’adulte, peut être témoin d’une lithiase urinaire. On
peut signaler de douleurs type colique néphrétique. L’albumine permanente ou intermittente
même passagère s’accompagne d’une leucocyturie.

* Evolution : sévère dans les formes III et IV, le méga-uretère reste bien toléré dans les
formes I et II.

* Examens complémentaires

1. L’échographie
. Met en évidence les dilatations pyélocalicielles et de l’uretère.
. Apprécie l’épaisseur du parenchyme rénal.

2. L’urographie intraveineuse
. L’abdomen sans préparation permet d’objectiver une lithiase urinaire.
. Le cliché d’urographie permet d’observer la dilatation pyélocalicielle et celle de
l’uretère qui se termine par une zone étroite en « queue de radis ».

3. Les épreuves fonctionnelles (D.T.P.A. ou Mag3) avec test au diurétique précise mieux la
valeur fonctionnelle des reins.

Evolution

Traitement

1. Surveillance médicale s’impose dans les formes non obstructives et non compliquées
d’infection. Cependant chez le nouveau-né une antibiothérapie est nécessaire pendant 3 à
6 mois et une surveillance échographique jusqu’à l’âge adulte.
. Chez l’enfant plus grand et l’adulte, une surveillance clinique et échographique régulière
sont nécessaires.

2. Traitement chirurgical

Dans les formes obstructives

* Rein de bonne valeur fonctionnelle

Réimplantation de l’uretère avec un procédé anti-reflux – parfois avec remodelage de la
portion rétrécie.
* Rein détruit :
Néphro-urétérectomie.
 - 28 -

a. Remodelage de l’uretère

Réimplantation
Tunnel sous-muqueux
Fig. 5 : Traitement chirurgical de méga-uretère
 - 29 -

2. Le reflux vésico-rénal

Le reflux vésico-rénal se définit comme étant le passage à contre-courant de l’urine de

la vessie vers l’uretère et les cavités pyélocalicielles.

1. Etiologie

a) Fréquence : le reflux vésico-rénal se voit souvent chez l’enfant. Il est plus fréquent chez
la fille que le garçon après 3 ans.
b) Deux types de reflux existent :
1. Les reflux vésico-rénaux secondaires :
. Le reflux vésico-rénal chirurgical suite à une intervention sur uretère terminal.
. Reflux vésico-rénal des obstructions du bas appareil : maladie du col, tumeur
prostatique.
. Reflux véiso-rénal des maladies neurologiques et maladies acquises de la vessie et
de l’uretère : tuberculose, lithiase, rayons X.
2. Les reflux vésico-rénaux primitifs, c’est-à-dire lié à une anomalie de l’implantation
urétéro-vésicale.
 - 30 -

II. Classification
Deux classifications peuvent être retenues :
a. Classification radiologique
. Grade I : reflux dans un bas uretère non dilaté.

grade II grade III

grade IV grade V

Fig. 6
 - 31 -

Grade II : reflux dans toute la voie excrétrice non dilatée.

Grade III : reflux dans toute la voie excrétrice faiblement dilatée sans déformation des voies
excrétrices.
Grade IV : reflux dans une voie excrétrice : nettement dilatée et déformation des calices.
Grade V : reflux dans une voie excrétrice franchement dilatée, uretère, tortueux, calices
déformés, arrondies.

b. Classification clinique
Le reflux minime : qui regroupe les grades I et II
. Reflux vésico-rénal modéré : qui correspond au reflux de grade III
. Reflux sévères dans les uretères dilatées : grades IV et V.

Evolution du reflux vésico-rénal

Le reflux vésico-rénal primitif chez l’enfant peut disparaître avec l’amélioration du

système anti-reflux. Mais l’infection urinaire doit être évitée à cause de ses effets nocifs sur le
parenchyme rénal.

III. Etude clinique

Avant la naissance, le diagnostic est possible à l’échographie en cas de dilatation in

utéro des cavités pyélocalicielles.
Après la naissance, l’infection urinaire est le signe le plus habituel qui oriente à la découverte
de reflux vésico-rénal. Cette infection peut être fébrile apparemment isolée.
D’autres fois, des cystites fébriles, douleur lombaire ou abdominale, altération de l’état
général, retard de croissance, odeur désagréable des urines, hypertension artérielle ou
insuffisance rénale (rare).

IV. Examens complémentaires

a. Echographie urinaire (rénale et vésicale) qui permet d’évoquer en revanche la

dilatation pyélocalicielle ou zone d’atrophie de parenchyme rénal.
b. Cystographie : examen clé. Le produit de contraste sus-pubienne chez le garçon ou par
cathétérisme urétral chez la fille, de façon progressive. Cet examen recherche
l’opacification des uretères, de la paroi vésicale, la qualité de la vidange vésicale et de
la perméabilité de l’urètre surtout chez le garçon pour éliminer les valves de l’urètre.
c. L’urographie intraveineuse. Elle n’est plus un examen systématique. Elle est encore
d’indication en cas de reflux de haut grade, en cas de suspicion de duplication de la
voie excrétrice et avant toute indication chirurgicale.
d. Scintigraphie rénale (D.M.S.A) : elle est utile pour la recherche de cicatrice rénale
(séquelle d’atteinte antérieure) ou pour le diagnostic de pyélonéphrite aiguë.
e. Cystoscopie : n’a plus d’indication systématique.
f. Examen cystomanométrique n’a plus d’indication comme jadis et se discute en cas de
l’existence des troubles d’immaturité vésicale : pollakiurie, impériosité mictionnelle,
fuites urinaires diurnes.
g. Examens biologiques :
- l’étude de la fonction rénale : urée sanguine, créatinine, cléarance de la créatinine
- E.C.B.U. en cas d’infection urinaire, la numération formule.
 - 32 -

Traitement de reflux

a. Traitement médical
° Traitement anti-infectieux systématique
° l’antibiopprophylaxie prolongée pour éviter l’infection urinaire, l’amoxicilline puis la
furandatine ou Negram au 1/3 de la dose par jour de façon continue.
Ce traitement est maintenu jusqu’à la disparition du reflux vésico-rénal ou l’indication
chirurgicale.

Indication du traitement médical

. reflux de faible grade unilatéral

. reflux du petit enfant
. reflux d’immaturité vésicale.

b. Traitement chirurgical

1. Indication chirurgicale :
. reflux dans le propyélon inférieur ou pyélon inférieur d’une duplicité totale
. reflux paraméatique de l’uretère
. reflux de la lésion traumatique iatrogène
. reflux de grade élevé (IV et V)
. reflux avec rein détruit.

2. Les techniques chirurgicales les plus utilisées sont la technique de :

. Cohen consistant dans l’avancement endovésical sous muqueux de l’uretère
. Leadbetter-Politano consistant dans la réimplantation urétero-vésicale extra et
endovésical de l’uretère. Ces techniques sont indiquées en cas de reflux de bonne
valeur fonctionnelle.
Le principe de ces techniques est de créer un tunnel entre la muqueuse et le muscle
vésical dans lequel est logé l’uretère.
. Néphrectomie en cas de rein réduit.

c. Traitement endoscopique

Le traitement endoscopique a été essayé et a donné de bons résultats. Mais les

produits utilisés, Téflon, bille de silicone n’a pas donné à long terme la preuve de son
innocuité et de sa tolérance.
Ce traitement consiste dans l’injection des produits ci-mentionnés sous l’implantation de
l’uretère entre l’uretère et le muscle vésical.

3. Uretérocèle

On dénomme sous ce vocable, la dilatation kystique ou pseudokystique de l’uretère

sous muqueux.
 - 33 -

Fig. 7

Incidence :

. L’uretérocèle affecte plus de 4 à 6 fois la fille que le garçon.

. Se voit sur un enfant sur 4.000.

Classifications : Deux classifications à connaître :

1. Classification en deux variétés :
. Urétocèle type adulte ou orthotopique
. Uretérocèle type infantile ou ectopique : toujours en rapport avec la duplication
urétérale, l’urétérocèle siège sur le pyelon supérieur.
 - 34 -

2. Classification en 4 variétés :
. Urétérocèle intravésicale sur uretère simple, plus fréquent chez le garçon, peu obstructif
et révélé à l’âge adulte ;
. l’uretérocèle intravésicale sur uretère double ; cas plus fréquent chez la fille et toujours
de petite taille ;
. les urétérococèles extravésicales sur uretères double, cas également plus fréquent chez la
fille, parfois bilatérale souvent de grande taille. Elle peut obstruer l’uretère
correspondant, l’uretère homolatérale et controlatéral ; provoquer un reflux et des
troubles mictionnels en obstruant l’urètre.
. L’urétérocèle sur abouchement urétéral ectopique, rare, de petite taille correspondant au
rein ectopique.

Etude clinique

. L’urétérocèle peut se manifester par l’infection urinaire à type de pyelonéphrite aiguë

ou poussées fébriles en rapport avec les anomalies associées.
. rarement l’uretérocèle elle-même est responsable d’une dysurie ou d’une rétention par
obstruction du col vésical ;
. le prolapsus de l’uretérocèle au méat urétral chez la fille est exceptionnel, parfois
insuffisance rénale.
En règle générale, la clinique est peu spécifique.

Examen complémentaire

1. L’échographie permet facilement de reconnaître la dilatation du pyelon et de l’uretère

correspondant ; l’urétérocèle est visible dans la cavité vésicale.
2. Urographie intraveineuse
. le pyelon correspondant à l’urétérocèle est sécrétant – la dilatation pseudokystique est
opacifié en forme ovalaire dite « en tête de serpent ».
. souvent le pylon correspondant est peu ou non fonctionnel, l’uretérocèle se traduit par
une lacune intravésicale isolée ;
. en cas de duplicité, le pylon inférieur prend l’aspect de « fleur fanée ».
3. La cystographie est utile pour rechercher le reflux et pour apprécier la qualité de la paroi
vésicale souvent affaiblie, en regard de l’urétérocèle.
4. Cystoscopie : la cystoscopie est indiquée dans les petites uretérocèles.

Complications

° Infectieuses :
. Pyélonéphrite aiguë
. L’uretérocèle peut se compliquer de calcul surtout dans les formes intravésical.
. Prolapsus de l’urétérocèle extravésicale chez la jeune fille.
. Rupture de l’uretérocèle avec apparition d’un reflux vésico-rénal.

Traitement

• Endoscopique
- L’uretérocèle peut être incisée surtout en cas de forme intravésicale. Une incision
endoscopique peut également être un geste de drainage en urgence pour une voie
excrétrice infectée.
 - 35 -

- Un traitement conservateur par réimplantation de deux uretères ou anastomase

uretéro-uretérale.

• Néphro-uretérectomie en cas de rein détruit.

4. Duplicité de la voie excrétrice

a. Duplicité de la voie excrétrice

On envisage habituellement sous le terme d’uretères double toutes les duplications du

haut appareil urinaire.
On parle de duplicité en cas de :
- dédoublement total avec présence de deux orifices urétéraux et de bifidité.
- Dédoublement partiel avec un seul orifice urétéral
- Fréquence de la duplicité de 1 %
- La duplicité est parfois familiale et bilatérale.

Fréquence :
- la fréquence de la duplicité est de 1 % ;
- la duplicité est parfois familiale et bilatérale.

Fig. 8 : Duplicité de la voie excrétrice supérieure

 - 36 -

b. Bifidité de la voie excrétrice

La bifidité n’a aucune conséquence pathologique en dehors des exceptionnelles

hydronéphroses par anomalie de la jonction pyélo-urétérale. La duplicité prédispose par
contre à certaines anomalies.
- Reflux vésico-urétéro-rénal de l’uretère du plan supérieur,
- Urétérocèle ou abouchement ectopique de l’uretère du pyelon supérieur,
- Rarement méga-curetère ou syndrome de la jonction pyélo-urétérale du pyélon inférieur.

5. Abouchement urétéral ectopique

L’abouchement ectopique de l’uretère en dehors de la vessie est une anomalie rare

intéressant fréquemment le pylon supérieur avec duplicité de la voie excrétrice.
L’abouchement ectopique frappe plus souvent la fille que le garçon.

. Classification

a) Chez la fille, l’abouchement urétéral va s’observer

. sur l’urètre
. sur le vestibule du vagin ou rarement cet abouchement chez la fille est sous sphinctérien
et se manifeste par une perte permanente d’urine.
b) Chez le garçon, l’abouchement urétral s’observe sur l’urètre sus-montonal dans la
majorité des cas ou sur le tractus séminal notamment au niveau de la vésicule séminaire.
Chez le garçon, l’abouchement est sus sphinctérien et ne se manifestera donc pas par
l’incontinence urinaire, mais par des infections génitales notamment les épididynites.

. Etude clinique

- Chez la fille : l’abouchement ectopique se traduit par une incontinence congénitale

permanente avec conservation de miction. Mais cette incontinence difficile à reconnaître
chez le petit enfant est évidente chez l’enfant plus grand : perte d’urine permanente, diurne
et nocturne avec des mictions normales.

- Chez le garçon par contre, l’ectopie se manifeste par des infections génitales en particulier
une épididymite ou douleurs scrotales. Les infections urinaires fébriles peuvent s’observer
dans les deux sexes.

L’examen clinique permet d’observer :

- Chez la fille : la présence d’urine sur la cloison urétro-vaginale, ou à côté du méat urétral.
- Chez le garçon : on peut constater au toucher rectal une masse ovalaire sus-prostatique qui
signe une grosse vésicale séminale.

. Examens complémentaires

1. L’échographie

Peut visualiser le pyelon souvent dilaté correspondant à l’uretère ectopique.

 - 37 -

2. L’urographie intraveineuse

Le pyélon supérieur peut être dilaté :

a) en cas de voie excrétrice simple, souvent le rein est atrophique et non fonctionnel.
b) en cas de duplicité urétérale, deux situations existent :
. Le pyélon supérieur dilaté et non fonctionnel : le pyélon inférieur a l’aspect de fleur
fanée : rein abaissé et écarté de la ligne médiane, ayant de calices avec cavités
calicielles refoulées vers le bas et le dehors. Déviation de l’uretère lombaire.
. Le pyélon supérieur est de petite taille. Le pyélon inférieur peut être normal. Le
reflux peut être décelé lors du temps mictionnel.

3. La cystographie et la cystoscopie ont été détrônées par les examens ci-haut cités.

. Traitement

1. Pylon de l’uretère ectopique est infecté peu ou non fonctionnel

. Néphrectomie en cas de voie excrétrice souple.
. Hémi-néphrectomie du pylon supérieur et ureterectomie subtotale de la duplicité.
2. Pylon supérieur fonctionnel
. Réimplantation curétéro-vésicale de l’uretère ectopique
. ou anastomose de l’uretère ectopique avec l’uretère s’implantant normalement dans
la vessie.

6. Uretère rétro cave

L’uretère rétro cave est l’encerclement de la veine cave par l’uretère qui passe en
arrière d’elle, puis de son bord interne, rarement sa face antérieure, se retrouve en situation
normale sur son flanc externe.

Etude clinique
Il n’y a pas de symptômes propres à l’uretère rétro cave. Souvent douleur lombaire
allant jusqu’à la colique néphrétique. Parfois complications à type d’infections urinaires ou
de lithiase rénale ; parfois l’uretère rétro cave est de découverte radiologique.

Examens complémentaires
1. L’échographie peut montrer un uretère dilaté ou non.
2. L’urographie intraveineuse peut montrer :
- aspect en J inversé
- de profil ou en oblique à la hauteur de L3-L4 : l’uretère forme un angle contre le rachis :
signe de Campbell et Bandall.

Traitement
1. Abstention dans la majorité de cas et surveillance.
2. Si l’uretère est pathologique (obstruction) ou menaçant le rein, il faut intervenir :
a) Rein fonctionnel
. Section de l’uretère en amont du croisement, suivie d’une suture bout à bout.
. Parfois section de la veine cave et anastomose bout à bout en décroisant l’uretère.
b) Rien détruit : Néphrectomie.
 - 38 -

D. Malformations congénitales de la vessie de l’urètre et organes génitaux masculins

1. Exstrophie vésicale

L’extrophie vésicale est une malformation rare frappant surtout le garçon. Elle se
caractérise par l’aplasie de la paroi antérieure de l’abdomen et de la paroi antérieure de la
vessie.

Deux formes existent :

A. La forme complète est habituelle et se voit surtout chez le garçon :

. la plaque postérieure constitutive de la plaque postérieure se présente comme une
tumeur rouge vif, bombante ;
. les deux orifices urétéraux se voient au pôle inférieur de la plaque. La verge et gland
font suite au pôle inférieur ;
. l’épispadias est constant, de même que les disjonctions du pubis et un diastasis des
grands droits. Il n’y a pas de sphincter vésical inférieur. La malformation est souvent
associée à une cryptorchidie bilatérale et une hernie inguinale.

B. La forme mineure, extrophie incomplète, est rare.

Dans ce dernier cas, il existe seulement une fissure supérieure, mais symphyse, urètre et
col sont normaux.

Etude clinique :

- l’incontinence totale des urines est constante

- les douleurs dues à l’imitation des téguments sont constantes
- l’impuissance fréquente est secondaire aux malformations associées.

Complications

- Pyélonéphrite est très fréquente chez les jeunes enfants

- Cancérisation de la prlaque chez l’adulte.

Traitement

Le but : supprimer l’incontinence.

Le traitement est complexe et doit être réalisé en urgence. Ce traitement comporte plusieurs
étapes :

1. La première étape est urgente et consiste à fermer la plaque vésicale et abdominale et à

rapprocher le pubis par ostéotomie iliaque postérieure.
2. La deuxième étape visera à traiter l’incontinence et à réaliser vers l’âge de 5 ans par une
plicature du col vésical.
3. La troisième étape consiste à corriger l’épispadias en reformant l’urètre jusqu’au gland.
L’échec de ce traitement justifie la dérivation urinaire par divers procédés :
. dans le colon sigmoïde (opération de Coffey), mais il faut s’assurer de la continence
anale.
. Dans l’anse grêle : opération de Bricker.
. Opération utilisant l’ampoule rectale : la vessie rectale, mais risque de sténose.
 - 39 -

2. Epispadias

Malformation rare se caractérisant par l’absence de la paroi supérieure de l’urètre

réduit à une gouttière. Cette malformation affecte tout dans l’extrophie vésicale. Elle peut se
voir du dehors de l’extrophie. Il faut distinguer :
a) l’épispadias masculin : dans cette forme le méat est situé sur le dos de la verge au-delà
de l’urètre. L’urètre peut être ouvert jusqu’au gland.
. l’épispadias balanique : le méat siège sur le sillon balanique : l’urètre est fendu
jusqu’au gland.
. l’épispadias pénien : le méat s’ouvre sur la face supérieure de la verge, jusqu’au
ligament suspenseur de la verge.
. l’épispadias péno-pubien ou complet, le plus fréquent : le méat s’ouvre sous le pubis.
Les malformations de la verge et le diastasis pubien sont les malformations qui
accompagnent l’épispadias.

Etude clinique :

- éparpillement du jet urinaire dans la forme balanique,

- la brièveté pénienne entraîne une éjaculation extravaginale,
- l’incontinence, inexistante dans la forme balanique, inconstante et partielle dans le pénien,
elle est constante et totale dans les autres formes.

Traitement

But : assurer :

1. La continence :
. par resserrement du col et de l’urètre postérieur. C’est l’opération de Young par
tubulisation du col et du trigone, les uretères sont implantés plus haut
. souvent échec et dérivation haute de l’urine.
2. Construire l’urètre par méthode de Duplay, Denis Brown, consistant à utiliser la gouttière
et enfin le tube entre le corps caverneux à la face inférieure de verge
3. Allongement de la verge pour suppression des brides de la verge.

b) L’épispadias féminin

Très rare, il est clitoridien, sous-symphysaire, complet. Dans la forme clitoridienne, les
petites et grandes lèvres sont divisées en deux, se séparant par leur extrémité supérieure,
l’urètre est court et se prolonge sous le pubis. Les autres formes sont comme chez le garçon.
Le traitement est le même.
 - 40 -

Fig. 9 : Variétés d’hypospadias

3. Hypospadias

L’hyospadias est une malformation de la verge et de l’urètre masculin. Le méat urétral

se situe à la face inférieure de la verge ou plus en arrière sur la ligne médiane en position
scrotale ou périnéale.
L’hypospadias peut être :
o balanique
o pénien (antérieur, moyen ou postérieur)
o scrotal ou périnéal.
On note à cette ectopie évidente du méat urétral :
. une courbure de verge : l’urètre manquant est réduit à un tissu fibreux, la chordie et collant
au plan profond ;
. des anomalies cutanées : prépuce existant sur la face inférieure.
. Peau fine d’aspect muqueux en aval du méat, gland aplati, enfouissement de la verge dans le
scrotum.

Fréquence

La fréquence est de 1/1000 garçons. Il existe un facteur familial évident. Dans la

majorité de cas, les formes d’hypospadias sont balaniques avec souvent sans courbure
balanique.

Etude clinique

Le diagnostic est en général évident à la naissance. Certaines formes d’hypospadias

périnéal avec scrotum vulviforme :
 - 41 -

- l’associaction hypospadias micropenis et doit orienter vers la recherche de l’ambiguïté

sexuelle : pseudomophrodisme féminin ou masculin et hémaphrodisme vrai dans ce dernier
cas avec présence de tissu testiculaire et ovarien.

* Traitement

Actuellement le traitement chirurgical est indiqué avant l’âge de 2 ans et presque

toujours en un seul temps chirurgical. Ce traitement consistera à :
- redresser la verge courbée,
- refaire l’urètre manquant.

4. Ambiguïtés sexuelles

Le chromosome Y induit le développement des testicules. Ces derniers vont sécréter

l’hormone antimüllérienne (cellules de Leydig) qui entraînera disparition des trompes et de
l’utérus d’une part ; et d’autre part la testérone va transformer les canaux de Wolff en déférent
et vésicule séminale. La testostérone grâce à la 5è alpharéductase, permettra, en refixant sur
les récepteurs tissulaires, la masculinisation des organes génitaux externes et du sinus
urogénital. Le développement du vagin va aussi être inhibé.
A l’opposé, l’absence des facteurs masculinisant permettra la différenciation sexuelle
féminine. Trois formes d’ambiguïtés sexuelles peuvent s’observer :

1. Les pseudohémaphrodismes féminins sont des sujets 46 XX avec ovaires.

La testostérone d’origine surrénalienne ou iatrogène parfois va subir la transformation en
dihydrotestostérone et virilise les organes génitaux externes et le sinus urogénital. On
observe alors :
. la présence de la verge normale ou hypospade,
. la présence du vagin et la filière génitale féminine.

2. Les pseudohémaphrodismes masculins sont des sujets 46 xy avec testicules dont la

sécrétion d’hormone antimullerienne et de testostérone est déficitaire entraînant ainsi :
. la présence des trompes de l’utérus
. la présence d’un vagin plus ou moins développé liée à la virilisation incomplète des
organes génitaux externes et du sinus urogénital.

3. Les hermaphrodismes vrais (présence de tissu testiculaire et ovarien) et les dysgénésies

gonadiques mixtes (un testicule d’un côté, une gonade indifférenciée de l’autre). Ces
formes se caractérisant par :
- filière génitale féminine profonde,
- organes génitaux externes incomplètement virilisées poche vaginale.
Il faut donc évoquer une ambiguïté sexuelle chez tout nouveau-né avec un :
- hypospadias postérieur,
- hypospadias avec cryptorchidie bilatérale ou unilatérale,
- micropexis.

Le diagnostic est pourtant une urgence pour préciser le sexe de l’enfant. Ce diagnostic
repose sur l’étude de :
- la chromatine sexuelle
- le caryotype
- le bilan hormonal.
 - 42 -

Mais ces examens ne sont réalisables que dans les laboratoires spécialisés, non encore
disponibles dans notre pays.

5. Les valves postérieures de l’urètre

Les valves postérieures de l’urètre sont un obstacle congénital de l’urètre postérieur. C’est
la cause la plus fréquente d’obstruction sous-vésicale du petit garçon. Le diagnostic est
actuellement prénatal dans le milieu occupé. Ce qui permet la prise en charge immédiate à
la naissance.

* Classification
3 types existent :
Type I : Le repli valvulaire est sous montanal. C’est la forme la plus fréquente
Type II : Valvules sus-montanales
Type III : Diaphragme sous-montanal (Fig. 10).

Type I : Valvules-sous-montanales

Fig. 10 : Valves de l’urètre postérieur

a : type I ; b : type III
Type III : Diaphragme sous-montanal
 - 43 -

Diagnostic

a) Prénatal

Le diagnostic est possible dès le 18è-20è semaine.

A l’échographie, la vessie est visible avec parois épaisses. L’urètre postérieur dilaté voir la
dilatation des voies excrétrices supérieures dans les cas graves. Ces signes permettent
d’évoquer le diagnostic de valves de l’urètre postérieur. L’accouchement doit se faire en
milieu spécialisé et la prise en charge immédiate de l’enfant à la naissance.

b) Postnatal

Les manifestations cliniques sont précoces :

- Troubles mictionnels : dysurie, rétention urinaire
- Complications infectieuses graves chez le nouveau-né ou le nourrisson.
A l’examen, on constate l’existence d’un globe vésical. Le jet urinaire faible. Parfois on peut
palper un ou deux gros reins.

Examens complémentaires :
• L’échographie post-natale va relever :
- une vessie distendue ou de petite taille avec paroi épaisse
- résidu important post-mictionnel
- voies excrétrices supérieures dilatées
- dilatation de l’urètre postérieur.
• La cystographie importante
Elle se fera par ponction sus-pubienne et révélera :
. vessie de lutte multidiverticulaire
. urètre postérieur dilaté surtout lors de la miction
. urètre antérieur filiforme.
• L’urographie intraveineuse = non indispensable actuellement va montrer le retentissement
sur le haut appareil sous forme d’urétérohydronéphrose uni ou bilatérale.
• La biologie – créatinine – urée va détecter une insuffisance rénale.

Traitement :
A la naissance :
- Le sondage de la vessie est impératif par cathéter sus-pubien ou par sonde vésicale.
- Une antibiothérapie et une réanimation néonatale sont nécessaires et d’indication
immédiate.
- Traitement endoscopique par résection des valves actuellement réalisable avec le matériel
approprié.
- Selon l’évolution dans la suite :
a) une surveillance médicale s’impose et permet de suivre l’amélioration de la situation ;
b) une dérivation en cas d’aggravation de la fonction rénale, des voies excrétrices
supérieures = pyelostomie percutanée ou urétérostomie cutanée.
 - 44 -

6. Phimosis
Le Phimosis est une étroitesse anormale du prépuce empêchant ou gênant la rétraction
de ce dernier complètement sur le gland. La manœuvre de décolletage est impossible. Cette
anomalie est rare dans notre milieu où la circoncision est de pratique précoce, mais s’observe
ailleurs ou la circoncision n’est pas de règle.

Manifestations cliniques
Chez l’enfant, le Phimosis peut se manifester par une poche prépuciale se gonflant
d’urine à la miction ou par la rougeur et le gonflement du prépuce, parfois par la douleur,
l’écoulement pouvant être purulent. Les tentatives de décollotage sont de plus en plus
difficiles, douloureuses, provoquant de petites ulcérations cutanées.

. Traitement
a) Médical
- compresses avec pommade anti-inflammatoire à appliquer localement
- parfois une antibiothérapie par voie générale est nécessaire.

b) Chirurgical
- la circoncision s’impose surtout dans notre milieu. Parfois prosthectomie partielle.

7. Paraphimosis

C’est l’étranglement du gland par l’anneau préputial ramené en arrière au cours d’un
décollotage difficile. C’est la complication du Phimosis. Le gland ainsi qu’une collerette de
la muqueuse préputial se gonflent au-delà de l’anneau, lus, douleur, dysurie, parfois rétention.

Traitement

- réduction manuelle sous-anesthésie

- incision de l’anneau d’étranglement
- circoncision secondairement.
 - 45 -

Prépuce normal

Phimosis

Décollotage du prépuce Paraphimosis

Fig. 11
8. Hydrocèle

L’hydrocèle est constituée par un épanchement de liquide citrin dans la vaginale

testiculaire. Il y a lieu de distinguer :
1. L’hydrocèle vaginale communiquant, congénitale favorisée par la persistance totale ou
partielle du canal péritonéo-vaginal
2. L’hydrocèle vaginale idiopathique observée chez l’adulte
3. L’hydrocèle secondaire à l’épidydymite, au traumatisme et à la tuberculose génitale. Cette
hydrocèle ne retiendra pas notre attention. Nous étudierons l’hydrocèle vaginale
congénitale et l’hydrocèle idiopathique de l’adulte.
 - 46 -

1. L’hydrocèle vaginale communicante congénitale.

. Diagnostic :

On observe une tuméfaction scrotale, de volume variable, plus importante à l’effort ou

debout, surtout lorsque l’enfant crie ou pleure. Cette tuméfaction scrotale est indolore. A
l’examen, on constate la tuméfaction scrotale, impulsive, parfois réductible en vidant
doucement son contenu dans la cavité péritonéo-vaginale par la pression douce sur la bourse.
. La transillumination montre un contenu scrotal translucide.
. L’échographie scrotale non indispensable, confirmerait le diagnostic.

Traitement :

Surveillance : le canal peut s’obstruer quelques mois après la naissance. Il est conseillé
d’observer jusqu’à l’âge de deux ans.
Traitement chirurgical : dans ce cas s’il n’y a pas d’amélioration, il faut envisager le
traitement chirurgical par section et ligature du canal péritonéovaginal ; et / par
vidage de l’hydrocèle.

2. Hydrocèle idiopathique :

Cette hydrocèle s’observe surtout après 40 ans.

Etude clinique :

L’épanchement est insidieux, indolore, déformant l’hémiscrotum ou les deux

(hydrocèle bilatérale). La tumeur est ovalaire, piriforme, régulière ; la peau est normale,
tendue. Le testitule est noyé dans l’épanchement. Le diagnostic est facile :
- au palper, masse rénitente, de consistance liquidienne ;
- la transillumination : l’épanchement est translucide.

Diagnostic différentiel

Il se fait avec :
1. Hernie inguino-scrotale : réductible, impulsive à la toux
2. Hydrocèle + hernie
3. Kyste de l’épididyme. Ce kyste est séparé du testicule.
4. Gros testicule : . opacité à la transillumination
. dureté au palper.
Traitement

1. La ponction consistant à tirer le liquide avec une aiguille ou un trocart ne met pas à l’abri
de récidive et est souvent source d’infection. Cette technique est à déconseiller.
2. La ponction suivie d’une injection du produit sclérosant alcool, iode etc… Le résultat de
cette technique est discutable. Cette technique est déjà abandonnée.
3. Chirurgie : a) Retournement de la vaginale. Les récidives sont fréquentes. Technique déjà
abandonnée.
b) Plissement en couronne de la vaginale : c’est la technique de LORD :
technique non hémorragique à recommander.
 - 47 -

c) Résection de la vaginale consistant à réséquer la vaginale. Ce qui supprime

la reproduction du liquide par la vaginale, technique intéressante dans la
pachyvaginalite, mais hémorragique.

9. Crytorchidie

La cryptorchidie vraie est un arrêt de migration du testicule en un point quelconque de

son trajet entre la région lombaire où il se forme et la bourse où il doit rester à la naissance.
La pseudo-cryptorchidie ou testitule oscillant ou balladeur ou testicule ascenseur, est un
testicule très mobile susceptible de monter dans le canal inguinal, ou de redescendre dans la
bourse et y rester :

* L’éctopie testitulaire : le testitule est localisé en dehors de son trajet de migration (région
prépubienne normale ou région périnéale).

* Etiologie : la descente du testicule dans la bourse peut être gênée par des facteurs d’ordre :
a. Anatomique : le gubernaculum testis : ligament fixant les testicules vers le scrotum, peut
faire défaut.
b. Hormonal : surtout la sécrétion hormonale du testicule lui-même qui pourrait être
déficiente.

Etude clinique :

En pratique deux situations sont possibles :

1. Les crytorchidies à testicules palpables : les testicules ne sont pas en place dans la
bourse, mais l’examen clinique le retrouve sur le trajet ;
2. les crytorchidies à testicule non palpable.

Il faut s’assurer s’il y a existence de testicules surtout dans le cas de cryptorchidie

(hormone gonadotrophine chorionique humaine) = injection d’H.C.G. ; provoquant, s’il existe
du tissu testitulaire, un taux plasmatique élevé de testostérone. Le test est négatif en cas
d’anorchidie. Il faut insister sur :
- la recherche de la hernie inguinale associée,
- la palpation du canal inginal ;
- l’examen de l’enfant également en position assise.

Examens complémentaires

Ces examens ont en général peut d’intérêt.

• L’échographie du canal inguinal semble moins performante qu’un examen clinique bien
conduit.
• Les opacifications vasculaires même le scanner exigent une anesthésie générale chez le
petit enfant.
• La coelioscopie, dès l’âge de 2 ans, peut trouver son indication ici et constituer d’ailleurs
le premier temps du traitement là où l’équipement le permet.
 - 48 -

Complications

1. Histologiques : infertilité par arrêt de la spermologenèse à partir de 2 ans ou par dysplasie

testiculaire initiale. Le risque de la stérilité est grand.
2. Risque carcinologique surtout le testicule est plus exposé, les chances de cancer
testiculaire étant plus importante. L’orchidopexie permettrait surtout un diagnostic
précoce.
3. Torsion testiculaire.
4. Hernie inguinale associée.

Traitement

Le traitement de cryptorchidie ne doit pas être entrepris avant l’âge d’un an mais
surtout avant l’âge de 3 voire 2 ans particulièrement en cas de cryptorchidie bilatérale.

1. Traitement médical
Les injections de HCG (1000 Ul voire 1500 U.I. par semaine pendant 4 à 6 semaines sont
plus efficaces si les testicules sont bas situés).

2. Traitement chirurgical
Il est utilisé :
. d’emblée, en cas de cryptorchidie associée à une hernie ou chez l’enfant plus âgé ;
. après l’échec du traitement médical. Ce traitement consiste à faire l’orchidopexie.

10. Torsion du testicule et de ses annexes

La torsion est une urgence chirurgicale, secondaire à une anomalie de fixation du

testicule. Le terme torsion testiculaire est impropre. Il s’agit exactement d’une torsion du
cordon spermanique.

1. Etiologie :

. Souvent chez l’enfant entre 1 jour et 18 ans.

. Le traumatisme peut être une cause favorisante dans certains cas.

2. Anatomie pathologique

a) Torsion testiculaire :

Deux types à distinguer :

. La torsion intravaginale ou basse, volvulus du testicule. C’est la forme la plus
fréquente. Le testicule et l’épididyme peuvent être en battant de cloche dans la
vaginale.
Le cordon est tordu dans la vaginale sur lui-même faisant rotation à 180° ou
davantage, ce qui provoque une striction de son pédicule vasculaire, donc une
ischémie aiguë menant à la nécrose faute de traitement précoce.
. La torsion extravaginale ou supravaginale moins fréquente, se voit chez le nouveau-
né. C’est l’ensemble testicule-épididyme-vaginale, encore mal fixé qui se tord.
 - 49 -

b) Torsion de l’hydatide sessile de Morgani :

L’hydatide est fait souvent de pédicule, s’insérant au pôle supérieur du testicule, ou

dans le sillon épididymo-testiculaire. En cas de torsion, son volume augmente, il en
résulte également un épanchement sérieux ou séro-hématique.

Etude clinique :

Deux tableaux caractérisent l’affection :

a) Tantôt, c’est le tableau classique d’une grosse « bourse aiguë ».
Début brutal par une douleur violente, sans cesse croissante : la douleur est de siège
inguinal ou scrotal avec irradiations pelviennes ou lombaires.
Parfois nausée et vomissement ; localement, l’une des bourses est volumineuse, tendue, le
scrotum rouge, oedémateux. Pas de fièvre, parfois une légère fébricule.
L’examen est extrêmement douloureux. Le toucher rectal ne montre rien d’anormal.
b) Tantôt, c’est le tableau clinique d’orchite subaiguë. Les manifestations cliniques sont
moins violentes ; on note de l’œdème, de la douleur et de la rougeur.
Le testicule et l’épididyme masqués par une réaction de la vaginale sont dissociables. Ce
tableau caractérise souvent la torsion de l’hydatide de Morgani.

Evolution :

L’évolution se fait vers :

1. La détorsion spontanée.
2. La sphacèle du testicule faute de traitement, la sphacèle sera la suite inéluctable : la
douleur va s’atténuer, le testicule va s’atrophier, parfois suppurer.

Formes cliniques :

1. Formes selon le niveau

. Torsion supravaginale
. Torsion intravaginale.
2. Torsion du nouveau-né, due à une anomalie du guberculum testis.
3. Torsion bilatérale successive.
4. Torsion d’un testicule en ectopie abdominale, rare. Elle peut donner un tableau
d’abdomen subaiguë. On peut le soupçonner devant la vacuité de l’hémiscrotum et
l’absence du testicule inguinal.

Examens complémentaires

Ces examens peuvent être évités, la clinique étant concluante pour l’intervention
urgente. L’échographie Doppler est utile, mais sa fiabilité n’est pas absolue.

Diagnostic

1. Orchiépididymite aiguë souvent secondaire à une maladie infectieuse surtout dans notre
pays ou la blennorragie est encore fréquente.
2. Hernie inguino-scrotale étranglée en cas de doute : l’exploration chirurgicale s’impose.
3. L’infarctus du testicule rare et de cause inconnue.
 - 50 -

Traitement :

La torsion testiculaire est une urgence chirurgicale dès que le diagnostic est posé ou
soupçonné.
Deux attitudes :
o Malade vu avant 6 heures : le testicule exploré et détordu : reprend sa coloration.
. Orchidopéxie du testicule exploré et celui du côté opposé.
o Malade vu après 6 heures = le testicule ne reprend pas sa coloration = on fait la
castration du testicule infarci et orchidopéxie du testicule opposé.

2. La torsion intravaginale et néo-natale

* Le diagnostic est posé à la naissance. L’intervention ne s’impose plus parce que le

diagnostic est posé tardivement. La fixation du testicule opposé n’est pas nécessaire, les
adhérences testiculaires vont se constituer dans les deux semaines qui suivent.
* La torsion est secondaire après la naissance, le diagnostic peut être difficile avec l’hydrocèle
ou la hernie inguino-scrotale étranglée.
Dans tous les cas, l’exploration chirurgicale d’urgence s’impose de même que la fixation du
testicule opposé.

III. LES TRAUMATISMES DE L’APPAREIL URINAIRE ET DE L’APPAREIL

GENITAL MASCULIN

Les traumatismes de l’appareil urinaire sont le fait d’un choc violent souvent en
rapport avec le développement du trafic routier. Ces accidents frappent surtout l’homme. Ils
seront étudiés organe par organe compte tenu de la variété de manifestations cliniques et de la
conduite à tenir.

A. Traumatisme du rein

Il s’agit le plus souvent des traumatismes fermés intéressant le sexe masculin.

Etiologie

. Accidents divers de la voie publique.

. de la région lombaire, du flanc ou de l’hypochondre, professionnel ou sportif (football)
. de coups directs dans la région lombaire, le flanc et l’hypochondre.

Anatomie pathologique

Les dégâts observés au niveau du rein vont de minimes aux lésions très graves. Il faut
souligner que les lésions observées sont radiocliniques et peuvent être classés :

• Stade I : les lésions sans atteinte de la capsule rénale : dans ce groupe, on observe, donc la
fissuration du parenchyme avec atteinte ou non de la voie excrétrice.
• Stade II : Lésions avec rupture de la capsule rénale. La lésion intéresse donc constamment
la capsule et le parenchyme. La voie excrétrice peut être ouverte ou non. Les fragments
rénaux sont séparés. Présence de l’urohématome intrapéritonéal.
 - 51 -

• Stade III : Eclatement en plusieurs fragments du parenchyme rénal et rupture constante de

la capsule avec hémorragies massives.
• Stade V : rupture isolée de la voie excrétrice, lésions exceptionnelles. Les lésions
associées sont fréquentes : lésions osseuses, fractures du rebord costales des cotes,
fractures du bassin ou des membres. Lésions viscérales, rupture de la rate et du rein
gauche ; le côlon peut être atteint.
• Lésions viscérales : rupture des reins, de la rate, du foie et du côlon.

Stade I : Lésion avec intégrité de la capsule

Stade II : Lésion avec rupture de la capsule Stade III : Touchant le parenchyme

Fig. 12 : Lésions traumatiques du rein.

 - 52 -

Manifestations cliniques :

D’autres signes cliniques parfois peuvent masquer le tableau clinique d’une atteinte
rénale. Trois éléments dans ce contexte peuvent orienter vers la recherche d’une lésion rénale.
• L’hématurie macroscopique totale : on la retrouve souvent, mais en cas de
polytraumatisme, son absence ne devrait pas négliger la recherche d’une atteinte rénale.
• L’empâtement de la fosse lombaire au cours de l’examen clinique. Cet empâtement est
témoin d’un hématome retropéritonéal.
• La douleur dans la fosse lombaire, est difficile à interpréter dans un contexte de
polytraumatisme. Cet examen clinique permet de constater plusieurs situations devant
déterminer l’attitude thérapeutique. On peut les résumer à trois possibilités essentielles :
1. Cas d’indications chirurgicales d’urgence.
Blessé en état de choc hémorragique.
. Par lésions rénales associées à d’autres lésions viscérales (rate, foie, etc.) qui imposent
une laparotomie.
. Par lésions du pédicule rénale découverte au cours de la laparotomie et l’urographie et
l’artériographie rénale réalisées en même temps permettant de préciser le diagnostic de
la lésion du pédicule.
. Rein muet traumatique observé dès le bilan initial, mais l’artériographie doit
compléter le bilan.
2. Cas d’urgence différée = il s’agit des lésions de stade III. L’intervention est réalisée en
général entre le 3è et le 7è jours, donc ni trop tôt pour éviter l’aggravation de
saignement ni trop tard pour rester dans le délai raisonnable permettant d’intervenir
dans les bonnes conditions.
Le but de ces urgences différées :
. évacuer l’urohématome
. réparer éventuellement les lésions des voies excrétrices
. enlever les fragments parenchymateux dévascularisés.
3. Abstention chirurgicale
Cette attitude est justifiable dans la plupart des traumatismes de stade I et II du rein du
malade hospitalisé et suivi sur le plan clinique et tomodensitométrique.
4. Cas particuliers :
a. Rein hydronéphrotique
Le traumatisme peut être modéré. Sur le plan clinique, il n’y a pas d’hématome,
mais douleur abdominale. On observe fréquemment la rupture de la voie excrétrice
qui doit être réparée.
b. Traumatisme secondaire à la lithotritie extracorporelle. Cette intervention peut
provoquer un traumatisme du parenchyme rénal. On peut observer jusqu’à
l’hématome sous-scapulaire.

B. Traumatismes de l’uretère

L’urétère peut être blessé au cours d’un acte chirurgical, d’un traumatisme accidentel.
a. Les traumatismes chirurgicaux de l’uretère :
. Interventions gynécologiques : hystérectomie, colpohysterectomie pour cancer, la
ligature étrangle et coude l’uretère.
. Interventions urologiques et endoscopiques : dénudation de l’uretère, cathétérisme,
électrocoagulation, résections.
b. Traumatismes accidentels : les contusions abdominales ou blessures par armes à feu.
 - 53 -

Anatomie pathologique

a) Lésions récentes

L’urétère pelvien est le plus menacé, puis vient la portion uretéro-pyélique et rénale. Les
lésions sont variables, de la simple piqûre d’aspect punctiforme, aux sections franches
tantôt longitudinales, tantôt transversales incomplètes ou les ligatures et les sections lèsent
gravement le canal de même que les arrachements et les désinsertions.

b) Les lésions anciennes

1. L’obstruction urétérale qui peut être immédiate dans la ligature ou coudure, ou

progressive par constitution d’un rétrécissement cicatriciel réalisant
l’urétérohydronéphrose ;
2. l’extravasation de l’urine dans le péritoine, rarement dans l’espace sous péritonéal ;
3. c’est généralement par une fistule que va se révéler le traumatisme urétéral souvent
induit au cours d’une intervention gynécologique. L’orifice extérieur est cutané ou
vaginal.

Etude clinique :

1. Lésion récente et reconnue pendant l’intervention.

Elle se manifeste par :
. L’écoulement d’urine dans la plaie, mais de diagnostic difficile, la lésion étant minime
ou mêlée à un saignement important.
. La béance de la lumière urétérale peut être masquée par la rétraction des bouts surtout
supérieurs. Les ligatures passent souvent inaperçues.

2. Lésions non reconnues

a) Obstruction unilatérale
C’est l’urétéro-hydronéphrose. Elle peut se traduire à l’échographie ou l’U.V. par une
dilatation urétéro-phyélocalicielle. L’U.P.R., si elle est réalisable, peut compléter
l’examen et localiser l’obstacle. Mais parfois, la traduction clinique est fruste et se
manifeste par nausée, lombalgies, vagues douleurs.

b) Obstruction bilatérale se manifeste progressivement par l’insuffisance rénale et

l’obstruction n’est pas complète et non simultanée. Mais dans le cas contraire,
l’obstruction est brutale et totale d’emblée. C’est l’anurie aiguë post-opératoire. Celle-
ci en chirurgie pelvienne devrait inciter à l’exploration urologique immédiate.
En particulier :
. Si la sonde monte et le bassinet vide, on peut parler de l’anurie réflexe.
. Mais souvent les deux sondes ne montent pas, parfois même le cathérisme est
impossible, il s’agit dans ce cas d’obstruction urétérale bilatérale.

c) Fistule : qui peut être :

- urétéro-cutanée de diagnostic aisé si les circonstances de l’apparition sont connues ;
l’odeur urineuse peut être évocatrice également ;
 - 54 -

Examens complémentaires ou complètes :

- l’urographie IV, examen important, montrera le produit de contraste hors de
l’urétère à l’extérieur.

Examen :

La fistule urétéro-vaginale : se traduit par l’écoulement vaginal d’urine alternant avec des
mictions normales si la fistule urétérovaginale est unilatérale, soit dès l’intervention soit
plus tard. C’est un écoulement continu, diurne et nocturne.
Dans les formes unilatérales, les mictions sont respectées. La constatation de cet
écoulement doit inciter à entreprendre :
o L’examen vaginal à la valve, qui montre le suintement de l’urine en un point de la
suture de la section vaginale.
o L’injection de liquide coloré dans la vessie ne doit pas colorer le tampon vaginal.
o La cytoscopie montre l’intégrité de la vessie.
o L’échographie rénale ou l’urographie I.V. montre la dilation des voies excrétrices.
o L’uretéropyelographie rétrograde dessine la fistule et son trajet.

Traitement

1. La lésion est constatée pendant l’intervention.

• La lésion est franche :
° réparer par suture bout à bout (urétérorraphie) ou par réimplantation de l’uretère dans
la vessie ou par uretéroplastie (la technique de Boari)
° exceptionnellement la sonde urétérale à demeure et ultérieurement après
l’urographie I.V.

2. La lésion n’est pas reconnue pendant l’intervention.

a) Obstruction unilatérale :
. lorsqu’elle est reconnue précocement
° cathétérisme urétéral si possible
° restauration de la voie excrétrice autant que possible.
. lorsqu’elle est ancienne :
° rein valable : réparer les lésions urétérales
° rein non valable : néphrectomie.
b) Anurie par obstruction urétérale bilatérale :
Sans tarder : tenter de cathétériser : si le cathétérisme est possible d’un côté, la menace
de l’urémie est écartée, le sort de l’autre rein pourra se résoudre ultérieurement par
l’intervention restauratrice ou par néphrectomie.
c) Fistule (uretéro-cutanée ou urétéro-vaginale)
- Sonde à demeure si possible
- Restauration de l’urétère comme indiqué ci-haut :
. uretérorragraphie en cas de lésions franches
. parfois uretérocystoplastie
. ou les 2 uretères sont implantés (Bricker) dans une anse iléale exclue et anatomosée
à son tour à la vessie.
 - 55 -

d. Traumatismes de la vessie

1. Lésions traumatiques récentes

Les traumatismes de la vessie sont rares : celles-ci étant mobiles et bien protégées par
le cadre osseux pelvien. Les lésions traumatiques de la vessie se présentent
essentiellement sous deux formes :
a. Ruptures vésicales extrapéritonéales
Les ruptures extrapéritonéales sont les plus fréquentes. Elles sont dues à un violent
traumatisme du bassin. La rupture de la vessie se fait par son segment sous
péritonéal et entraîne un urohématome dans l’espace sous-péritonéal.
b. Les ruptures vésicales intrapérinéales. Elles sont dues à :
. un coup de poing ou de pied sur le bas-ventre ;
. chute sur le ventre.
La rupture intervient au point de moindre résistance de la vessie, qui est le dôme
vésical.

Manifestations cliniques

Les traumatismes de la vessie se produisent dans un contexte polytraumatique souvent

grave, le choc hémorragique est souvent dominant. Lors du traumatisme du bassin, la
recherche de la lésion vésicale ou de l’urètre doit faire partie du bilan clinique initial.
L’examen peut rechercher :
• un globe vésical
• un hématome périnéal
• une défense abdominale
• une hématurie, mais le recueil des urines est difficile. La miction spontanée des urines
claires élimine une lésion du bas-appareil.
Il faut par ailleurs éviter de mettre la sonde par voie rétrograde avant de s’assurer de l’absence
de toute lésion urétrale.
La réduction de la diurèse, l’absence de miction chez un malade conscient peut orienter vers
le bas appareil urinaire mais une oligo-anurie chez un blessé en étant de choc ne permet pas
de trancher.
Il faut de principe penser à une rupture vésicale et attacher une grande importance au signe
comme hématurie.

Examens complémentaires

° L’endoscopie n’a pas d’indication dans ce contexte de traumatisme.

° L’échographie est l’examen indiqué et confirme l’épanchement intrapéritonéal en cas de
rupture péritonéale isolée. L’existence du globe vésical cependant doit faire plutôt
suspecter une rupture de l’urètre.
° L’urographie intraveineuse peut être suffisante si les images apportées sont de bonne
qualité.
° L’urétrocystosgraphie rétrograde est l’examen qui donne les meilleurs renseignements, mais
à condition de le réaliser dans les conditions de stricte asepsie.

Traitement

En dehors des lésions osseuses, le traitement d’une rupture vésicale est une urgence.
 - 56 -

a. Rupture intrapéritonéale :
- déchoquer le malade.
- faire une laparotomie pour :
. laver abondamment la cavité péritonéale
. fermer la plaie vésicale et drainer les urines par sonde vésicale
. vérifier et réparer les lésions associées éventuelles.
- Mettre le malade sous couverture antibiotique.
b. Rupture extrapéritonéale :
En elle-même, le traitement se limitera souvent au drainage des urines par sonde urétrale.

2. Les ruptures traumatiques d’origine endoscopique : elles sont rares. Elles peuvent être :
. des fissures du segment péritonéal
. des éclatements par explosion des gaz issus de l’électrolyse de l’eau
. perforation de la paroi par électrocoagulation.
Les lésions peuvent être reconnues :
▪ Immédiatement et se manifestent sous forme de choc : ballonnement abdominal,
contracture et cyanose ;
▪ Secondairement et se manifeste sous forme de tableau de péritonite avec douleur,
empâtement, contracture abdominale et fièvre.

Traitement :

• Lésions reconnues immédiatement : mettre la sonde à demeure en place. Antibiothérapie

mais parfois laparotomie, lavage péritonéal et fermeture de la lésion.
• Lésions reconnues tardivement : traiter comme une péritonite, mais l’évolution est
souvent fatale malgré l’antibiothérapie.

3. Lésions vésicales anciennes

Ici nous regrouperons les lésions représentées par les fistules vésico-vaginales
traumatiques mais également d’autres étiologies notamment obstétricales de loin les plus
fréquentes encore dans notre milieu.

Les fistules vésico-vaginales

Les fistules vésico-vaginales se définissent comme étant une communication entre la

vessie et le vagin se manifestant par un écoulement involontaire permanent d’urine par le
vagin.

Etiologie : Les causes sont nombreuses :

1. Les fistules postopératoires ou chirurgicales, moins fréquente dans nos pays ;
2. Les fistules vésico-vaginales d’origine néoplastique ;
3. Les fistules vésico-vaginales d’origine radiothérapique ;
4. Les fistules vésico-vaginales obstétricales plus fréquentes dans nos pays. Notre étude
portera surtout sur les fistules vésico-vaginales d’origine obstétricale. Elles constituent
encore 95 % des fistules vésico-vaginales que nous observons.
 - 57 -

. Catégorie I : fistule urétro-vaginale.

. Catégorie II : fistule vésico-vaginale de la cloison.

. Catégorie III : fistule vésico-vaginale du col vésical.

. Catégorie IV : fistule vésico-vaginale ou destruction de la cloison vésico-vaginale.

. Catégorie V : fistule vésico-vaginale avec atteinte urétrale.

Fig. 13 : Classification de Barroux de fistules vésico-vaginales.

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Anatomie pathologique

Classiquement, l’étude anatomo-pathologique tient compte de dimensions de l’aspect

et du siège de la fistule. Ces considérations manquent d’incidence sur le plan thérapeutique.
Egalement, nous laissons de côté de nombreuses classifications classiques divisant les fistules,
en fistules hautes, moyennes et basses.
Nous avons adopté ici la classification de Barroux répondant davantage aux lésions telles que
nous les voyions dans notre pratique quotidienne. Barroux et coll. divisent les fistules en cinq
catégories :

Catégorie I : Fistule de l’urètre

Elles sont petites et siègent en dessous du col. L’écoulement de l’urine n’est observée que lors
de la miction.

Catégorie II : Fistules de la cloison vésico-vaginales

En général elles sont de petites dimensions et siègent près du col utérin ou vésical, ou dans la
partie trigonale. Le traitement est facile et les résultats excellents entre les mains entraînées.

Catégorie III : Fistules du col vésical

Les fistules siègent sur le plancher du col. Le sphincter peut être lésé par la fistule. Ces
fistules sont de petites dimensions.

Catégorie IV : Destruction de la cloison vésico-vaginale avec intégrité du col vésical et de

l’urètre. La cure directe peut être possible mais rendue difficile par perte importante des
tissus.

Catégorie V : Destruction segmentaire de l’appareil urétro-vésical. Ce sont des fistules qui

posent des problèmes sérieux de traitement. Ici comme en catégorie IV, plusieurs variétés
peuvent être observés tant sur le plan de la destruction de la cloison que de l’urètre. La
destruction de l’urètre est d’importance variable dont la longueur peut être réduite de 3 cm à 1
cm ou davantage. Ce qui pose le problème spécifique du traitement à la fois de la fistule
vésico-vaginale et de l’urètre détruit.

2. Lésions associées

° Au niveau du vagin : ces lésions concernent surtout le vagin. Le vagin reste

longtemps souple. Mais par la suite, le vagin perd sa souplesse, va s’irriter, et devenir raide et
cartonné à un degré avancé, rendant même le vagin atrésique. Le toucher vaginal devenant
difficile voire impossible. Ce degré de fibrose doit être évaluée et pris en compte dans le
programme opératoire.

On parle alors de :
1. Vagin sans fibrose, soit fibrose vaginale o en sigle Fvao
2. Vagin légèrement souple soit fibrose vaginale du degré I soit Fva1, en sigle
3. Vagin ayant sensiblement perdu sa souplesse, mais avec volume conservé, soit
fibrose du degré II, soit Fva2 en sigle.
4. Vagin cartonné, le toucher vaginal rendu impossible par fibrose du degré III ou
Fva3.
 - 59 -

° Au niveau du rectum, on peut observer des lésions rectales ou fistules recto-

vaginales qui peuvent être hautes, moyennes ou basses entraînant parfois une lésion du
sphincter anal. Ce qui va poser le problème de la continence anale.
Etude clinique

La fistule vésico-vaginale se caractérise par une triade clinique :

° L’écoulement involontaire permanent d’urine par le vagin dont l’abondance est variable.
° L’odeur urineuse caractéristique attirant l’attention sur la malade fistuleuse avant même son
entrée en cabinet de consultation et avant tout interrogatoire.
° La mise en évidence d’une communication lors du toucher vaginal entre le vagin et la vessie
d’importance et de siège variables.
Après un interrogatoire soigné sur les circonstances à l’origine de la maladie, la patiente est
admise pour l’examen.

Examen d’une malade porteuse d’une fistule vésico-vaginale

° La malade est couchée en position gynécologique.

° L’inspection d’organes génitaux externes dénote l’érythème dû à l’irritation par l’urine.
° Le toucher vaginal apprécie l’état des tissus, souples ou sciéreux, le siège et le volume de la
fistule. Le vagin peut être sciéreux ou biloculaire. Le toucher vaginal peut être complété en
cas de destruction par un toucher intravésical.
° La valve vaginale précisé à vue les lésions perçues par le toucher. Il est des cas, le vagin
atrésique ne peut admettre la valve. L’examen étant limité par le toucher vaginal et
l’utilisation d’un abaisse-langue. Cet examen doit se réaliser de préférence sous anesthésie
légère ou sous rachianesthésie.
° Le cathétérisme urétral a son importance chaque fois qu’il s’agit des fistules 3-4 et 5. On le
fait volontiers avec l’hystéromètre. Cet examen permet d’apprécier l’intégrité ou la
destruction de l’urètre et l’importance de celle-ci.
Au terme de cet examen clinique, il paraît important de déterminer :
. la forme anatomoclinique de la fistule et les lésions associées ;
. le degré de la fibrose vaginale constatée et sa prise en compte comme la fistule ;
. déterminer la stratégie opératoire.

Examens complémentaires :

* Cystoscopie : valable dans la petite fistule pour préciser sa localisation et sa distance par
rapport aux méats urétéraux.
* Urographie intraveineuse ou l’échographie indiquée pour vérifier l’état du haut appareil.
* La cystographie n’est pas performante et son indication est discutable.

Complications :

L’évolution des fistules vésico-vaginales est émaillée de nombreuses complications :

1. La fibrose vaginale constante, mais d’intensité variable allant de la légère perte de la
souplesse de la muqueuse vaginale au véritable cartonnage de celle-ci.
2. L’infection urinaire, également constante.
3. La dilatation urétéro-pyélocalicielle uni ou bilatérale allant jusqu’à la mutité rénale.
4. La lithiase vésicale se rencontre parfois, il s’agit surtout de calculs radio-opaques.
5. Parfois les troubles de comportement sont observés par la perte d’intérêt de la malade
envers son entourage immédiat.
 - 60 -

Traitement : est toujours chirurgical.

A. Méthode à visée curative
Voies d’abord : plusieurs voies existent :
1. Voie vaginale : surtout pour les fistules basses, beaucoup d’auteurs traitent les fistules
vésico-vaginales par voie vaginale.
2. Voie haute : elle peut être transvésicale ou transpéritonéale (Cibert) qui aborde la
fistule par le dôme vésical.
3. Voie vaginale insuffisante : peut nécessiter la voie vaginale élargie de Picot-
couvelaire. Celle-ci consiste à faire un dédoublement recto-vaginal, à pratiquer une
section médiane de la paroi postérieure du vagin associée au besoin par section uni ou
bilatérale de releveur, le jour est meilleur. Dans tous les cas, il faut dédoubler la vessie
et le vagin, suturer convenablement la vessie, puis le vagin ; le drainage étant assuré
par une sonde vésicale à demeure. Ce traitement peut être renforcé par des plasties
d’origine musculaire souvent et cutanée parfois.

B. Méthodes palliatives exceptionnelles

. Il peut s’agir de l’uretérostomie cutanée ou transiléale qui est insupportable par nos
malades : la situation créée par l’écoulement continue d’urine par le greffon iléal ou non
n’ayant pas changé le sort de la malade.
. L’implantation des uretères dans le sigmoïde (opération de Coffey) mal acceptée et
exige une surveillance de la situation biologique de la patiente. L’évolution vers
l’acidose est à redouter souvent.

D. Lésions traumatiques de l’urètre :

1. Lésions récentes

Les traumatismes de l’urètre sont le résultat d’un traumatisme violent au niveau du

bassin ou du périnée et se rencontrant surtout chez l’homme. La femme à cause de la brièveté
de son urètre est rarement victime de ces lésions.
Deux types de lésions sont observés :
1. Les plaies se rencontrent volontiers au niveau de l’urètre antérieure et sont iatrogènes :
sondage urétral, traitement endoscopique.
2. Les ruptures de l’urètre masculin que l’on distingue selon leur siège.
a. Rupture de l’uretère membraneux :
Etiologie : - fracture du bassin avec déplacement de fragment osseux
- cisaillement de l’urètre membraneux par l’aponévrose moyenne.
b. Rupture de l’urètre bulbaire secondaire à une chute à califourchon (cycliste –
cavalier ; chute sur un bois). Les ruptures sont totales ou partielles, complètes ou
non.

Etude clinique

La rupture de l’urètre est une lésion survenant dans le contexte du traumatisme du

bassin. Le diagnostic peut être évoqué devant.
• L’uretrorragie : à prendre en compte ou à rechercher systématiquement si elle n’est pas
évidente au niveau du méat urétral.
• L’hématome périnéal en ailes de papillon, signe de grande valeur, mais inconstant. Il
traduit une lésion de l’urètre membraneux par l’aponévrose moyenne.
 - 61 -

L’examen clinique doit être complet dans ce cas de polytraumatisme à la recherche des
lésions associées qui imposent un traitement d’urgence.

Examens complémentaires :

1. En urgence
L’échographie abdomino-pelvienne est l’examen indispensable, réalisable en dehors de
tout choc hypovolémique qui nécessite une laparotomie exploratrice.
L’échographie permet alors de déceler :
. les lésions de la rate ou du foie
. un globe vésical, témoin de la rupture de l’urètre membraneux qui nécessite une
dérivation urinaire.

2. En urgence différée
. L’urographie intraveineuse pour apprécier l’état du haut appareil
. Le cystographie antérograde et l’uretrographie rétrograde pour confirmer la rupture de
l’urètre membraneux.

Traitement

a. Rupture de l’urètre antérieure :

. Simple surveillance si les mictions complètes spontanées existent. Il s’agit dans ce cas
d’une lésion de la muqueuse urétrale.
. Traitement chirurgical : la rupture de l’urètre sera traitée par urétrorraphie termino-
terminale.
b. Rupture de l’urètre postérieure
Le traitement de la rupture de l’urètre postérieur ne s’effectue pas en urgence en raison
d’autres situations jugées prioritaires, cérébrales, abdominales.
Deux situations vont se présenter dans la prise en charge :
• L’état du malade est bon, le traitement chirurgical est possible entre le 5è et 15è jour
après le traumatisme :
a. Traitement chirurgical par urétrorraphie termino-terminale
b. Traitement endoscopique par alignement de l’urètre. Les résultats sont moins bons,
mais cette technique permet le traitement de patient avec fracture du bassin.
• Traitement chirurgical retardé à cause des lésions associées et la dérivation doit être
maintenue. Le traitement est envisagé entre le 3è et 4è mois et sera le traitement de la
sténose de l’urètre.

2. Lésions anciennes de l’urètre

Ici nous étudions la sténose de l’urètre.

La sténose de l’urètre masculin est envisagée dans cette étude. Cette pathologie étant
fréquente, il existe chez l’homme quatre causes de sténoses de l’urètre :

a. Sténose congénitale
Elle est rare et siège toujours à la jonction de l’urètre membraneux et de l’urètre bulbaire.
Les sténoses congénitales méatiques sont signalées.
b. Sténoses iatrogènres observées après sondage ou endoscopie. Elles sont plus fréquentes
actuellement en Europe que dans nos milieux.
 - 62 -

c. Sténoses traumatiques liées surtout au traumatisme du bassin. Le siège sera l’urètre

membraneux ou bulbaire. Il faut insister sur la nécessité d’éviter tout sondage urétral en
cas de traumatisme ou une suspicion de traumatisme du bassin avant d’avoir éliminé toute
rupture de l’urètre.
d. Les sténoses post-infectieuses plus fréquentes dans nos milieux qu’en Europe. Elles sont
les complications classiques des urétrites gonococciques non ou mal traitées. Ces
complications surviennent plusieurs années après l’infection.

Anatomie pathologique

° Rétrécissement de l’urètre traumatique

Il siège principalement au niveau de l’urètre membraneux qui devient siège d’une intense
fibrose favorisée par les lésions traumatiques de l’urètre et l’hématome.
Les communications entre bouts urétraux existent par un défilé ; souvent aucune
communication ne peut être mis en évidence.
° Rétrécissement scléroinflammatoire de l’urètre, forme de loin plus fréquente. Le
rétrécissement inflammatoire siège dans l’urètre antérieur dans la partie périnéo-bulbaire
surtout, parfois sur l’angle périnéo-scrotale ou l’urètre pénien.
Les corps spongieux sont intéressés par l’inflammation et deviennent indurés et favorisent la
sténose du canal. A l’appui de constatation clinique et radiologique et à la suite des auteurs
dakarois, on peut regrouper les sténoses scléro-inflammatoires en :
1. Rétrécissements urétraux non compliqués (simples) qui peuvent être :
° Annulaire : un rétrécissement unique souvent à la jonction entre l’urètre antérieur et
l’urètre postérieur ;
° Cylindrique, lorsque le calibre de l’urètre est régulièrement réduit d’une façon plus ou
moins étendue.
° Mixte associant les deux formes.
2. Rétrécissements urétraux compliqués (ou complexes).
A côté des rétrécissements, on note :
° des fistules urétro-scrotales ou périnéales, extravaration de l’urine bien matérialisée à la
radiographie ;
° shunts ou by-pass ou fausse route qui constituent un court-circuitage des rétrécissements à
travers les parties molles, de longueur et de nombre variables.
° Extravasations : le produit opaque reflue en plus dans le corps caverneux, le réseau
vasculaire de la verge même le plexus retro-symphysaire.
Les conséquences des rétrécissements sur les voies urinaires.
En aval du rétrécissement l’urètre est peu altéré.
En amont : l’urètre est augmentée de volume, on observe également la dysectasie du col et le
reflux vésico-rénal.

Manifestations cliniques

La faiblesse du jet urinaire est le signe qui attire d’abord l’attention. Le jet devenant
languissant, parfois le jet urinaire en arrosoir. Progressivement, la véritable dysurie s’installe.
D’autres fois, ce sont les complications qui amènent à consulter, tantôt la rétention urinaire
aiguë, tantôt des complications infectieuses, prostatite ou orchi-épididynite ou abcès périnéo
scrotal.
Des constatations cliniques orientent vers la sténose de l’urètre et permettant de demander les
examens complémentaires.
 - 63 -

Examens complémentaires

• L’uretrocystographie permet de confirmer la sténose de l’urètre, sa forme, son étendue et

ses complications.
• L’urographie intraveineuse met en évidence le retentissement de l’affection sur le haut
appareil.
• La débimétrie montre souvent l’aspect caractéristique en plateau de la sténose de l’urètre.
• Examen d’urine doit être systématique dans tous les cas de sténose de l’urètre. Ce qui
permet de traiter l’infection urinaire en cas de nécessité.

Traitement

Plusieurs méthodes de traitement sont envisagées :

a. Dilatations urétrales
On peut utiliser les sondes rigides de calibres de plus en plus important et on enduit ces
sondes d’un produit lubrifiant et anesthésiant, les dilatations sont à répéter pendant
longtemps. Ce qui constitue un inconvénient.
b. Urétrotomie interne
L’uretrotomie consiste à fendre la sténose par voie endoscopique sous anesthésie générale
ou loco-régionale. Une sonde est laissée en place pendant 24 ou 72 heures. L’uretrotomie
peut être suivie d’une dilatation urétrale. L’hospitalisation est de courte durée.
c. Endoprothèses urétrales
Ce sont de petits tubes placés dans l’urètre par endoscopie à laisser en place
définitivement ou pendant quelques semaines. L’inconvénient est la réaction
inflammatoire important au contact de la prothèse. Ce qui rend la technique aléatoire.
d. Résection – suture
Méthode simple, pour les sténoses simples et limitées, malheureusement assez décevante
pour nos malades en raison de récidives fréquentes.
e. Uretroplasties = les sténoses surtout compliquées trouvent leur indication ici. Les plasties
sont d’origine diverses, extra-urétrale pour obtenir un aspect tubulaire. Le lambeau peut
être exceptionnellement intestinal, parfois vaginal, souvent cutané (lambeau scrotal,
pénien, ou prépucial). Le traitement de sténose reste difficile faute de technique adéquate,
univoque, porteuse de tout espoir. Les récidives fréquentes compliquent le traitement de
cette affection qui domine encore l’urologie africaine.

E. Lésions traumatiques des bourses

Les lésions traumatiques des bourses se rencontrent dans certaines circonstances.

Etiologies :
- Chute de califourchon
- Choc au cours de sport
- Accidents de la voie publique (vélos, coups de pied sur la bourse).

Anatomie pathologique :

1. Au niveau scrotal, les lésions sont d’importance variable. Elles varient de l’hématome
isolé à l’hématocèle, souvent avec rupture de l’albuginée.
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2. Au niveau testiculaire :
Tantôt il peut s’agir d’une simple contusion avec intégrité de l’albuginée. Tantôt, on
observe volontiers un hématome urétroscrotal, tantôt franchement, il existe une
fracture du testicule avec hématome.
3. Au niveau des annexes : rare on peut observer un hématome de l’épididyme ou du
cordon.
4. Luxation du testicule :
Le testicule peut alors être en position crurale ou péritonéale.

Manifestations cliniques

• Traumatisme récent : douleur scrotale d’intensité variable. Parfois avec état vagal : choc
avec nausée, gonflement du scrotum, d’aspect plus ou moins bleuté.
A l’examen, le testicule peut être difficile à palper. La transilumination est négative
traumatisme testiculaire négligé ou ancien.
• Le tableau clinique rencontré est celui d’une grosse bourse dont le diagnostic tient
compte :
- des antécédents traumatiques du patient,
- des problèmes diagnostiques associés.

Examen complémentaire

L’échographie scrotale est l’examen essentiel dans le traumatisme récent ou ancien dont le but
est de mettre en évidence : une anomalie de l’échostructure du testicule, ou une collection
péritesticulaire ou non.

Traitement

a) Médical en cas de contusion simple.

Repos.
b) Chirurgical en cas d’hématocèle
L’exploration chirurgicale s’impose et permet le bilan des lésions
- le parage de la fracture testiculaire
- la fermeture de l’albuginée parfois l’orchidectomie en cas des dégâts testiculaires
importants.

V. PATHOLOGIE INFECTIEUSE ET PARASITAIRE EN UROLOGIE

Il faut distinguer infection urinaire et infection des organes urinaires :

- l’infection est la présence des micro-organismes dans l’urine ; on peut observer la
présence de cellules en quantité anormales et des débris cellulaires ;
- l’infection des organes urinaires est constituée par la présence des foyers microbiens
dans l’épaisseur des organes ou des parois des conduits urinaires. Ces foyers
microbiens entraînent toujours des phénomènes inflammatoires, se collectent, puis
s’écoulent dans l’espace urinaire le plus proche. C’est cette infection des organes
urinaires qui est toujours pathologique, tandis que l’infection de l’urine n’est que le
reflet de celle des lésions organiques, notamment le rein et la vessie.
 - 65 -

1. Les infections urinaires

L’examen cytobactériologique des urines (E.B.C.U.) est le seul examen de certitude de
l’infection urinaire.

a) Recueil de l’urine

Le recueil de l’échantillon d’urine est donc un élément essentiel de l’E.B.C.U., mais

doit s’effectuer dans les meilleures conditions d’asepsie.

Le recueil de l’urine peut être :

o direct : effectué par le ou la patient(e), de préférence, le deuxième jet, lors de la
miction ;
o indirect, réalisé par l’intermédiaire d’un collecteur pénien, d’une poche stérile
d’une sonde ou par ponction sus-pubienne de la vessie.

b) Le transport de l’échantillon doit se faire rapidement. A défaut, il doit être conservé à

la température à 4 °C.
"
c) Interprétations de la leucocyturie
La leucocyturie est comptée soit par mm3 ou ml, soit par champ ou par cotation en
croix.
La leucocyturie normalement est inférieure à 10/mm3 (soit 10.000/ml), ce chiffre
correspond à la filtration des leucocytes par les reins. Le comptage par champ est
moins fiable.
Dans certains cas, la leucocyturie ne peut être énumérée du fait de la présence d’amas
leucocytaires et est alors coté en croix.

d) Equivalence de différentes méthodes de mesure de leucocyte

Tableau I

+/ = très rares < 5 L+ mm3 1 L tous 3 – 4 champs

+ = rares 5 – 10 L/mm3 1 L tous les 1-2 champs
+ = quelques 10 – 25 L/mm3 1 – 2 L / champ
++ = assez nombreux 25 – 100 L / mm3 5 – 10 L / champ
+++ = nombreux 100 –V 500 L/mm3 10 – 50 L / champ
++++ = très nombreux > 500 L / mm3 Nappe de leucocytes.

En général, seule la leucocyturie amicrobienne mérite une interprétation précise à la recherche

de cause.
Interprétation d’une leucocyturie amicrobienne.(L’absence des germes à l’examen
microscropique et à la culture.)
 - 66 -

e) Antibiothérapie et infection urinaire.

Tableau 2

1. Antibiothérapie récente :

• Eradication du germe avec disparition lente de leucocytes

• . sexe féminin : contamination
. vaginale refaire l’E.C.B.U. sur
• Recueil défectueux . sexe masculin : contamination urine
. préputiale recueillie.
. pas d’élimination du 1er jet .
• Diurèse abondante : en cas de cystite
• Infections génitales : . Urétrite
. Prostatite
. Vaginite.

2. Antibiothérapie non récente :

• Anomalies urologiques . segment intestinal laissant poser les leucocytes
. sonde en j.
. stase urinaire par calcul syndrome de la jonction pyélo-
uretérale
. vessie neurologique.
• Néphrite interstitielle aiguë ou chronique (médicaments, maladies générales)
• Tuberculose à éliminer de principe.

f) Interprétation de la bactériurie
• Inférieure à 103/ml, la bactériurie est non significative, l’urine est stérile.
• Voisine de 104/ml : la bactériurie doit être interprétée en tenant compte de la
leucocyturie, du germe et du contexte clinique.
Supérieure à 105/ml, l’infection urinaire est certaine à condition de trouver une seule
bactérie ou éventuellement deux bactéries différentes.
En dehors de ces cas, il faut soupçonner un prélèvement défectueux, une
contamination parfois de voisinage, ou une fistule digestive.
La nature du germe reste l’élément déterminant dans l’analyse des résultats de
l’E.C.B.U.
E. coli, Klebsiella, enterobacter (sauf Proteus) = infection urinaire
• Proteus : contamination possible.
• Staphylocoques : contamination possible.
• Pseudomanas : contamination.
• Streptocoques : en général non pathogène.

g) Classifications des infections urinaires

Actuellement, la classification de l’infection urinaire haute ou basse n’est plus utilisée.

On parle d’infection urinaire simple ou compliquée permettant d’apprécier la durée du
traitement ou la nécessité d’une hospitalisation.
 - 67 -

1. Infection urinaire simple

Il s’agit en général d’une infection vésicale ou rénale observée chez un individu normal
sans anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire. Cette infection se
rencontre dans les cas suivants :
. Cystite aiguë de la femme
. Pyélonéphrite aiguë de la femme.
. Bactériurie asymptomatique chez l’homme de moins de 60 ans.
. Bactériurie chez la femme enceinte.
. Bactériurie chez la femme non enceinte de moins de 60 ans.
. Pyélonéphrite chez l’homme de moins de 60 ans.

2. Infection urinaire compliquée

Il s’agit d’une infection urinaire survenant chez un individu présentant une ou plusieurs
anomalies anatomiques ou fonctionnelles.
Bactériurie asymptomatique chez l’homme de plus de 60 ans.
Bactériurie asymptomatique chez l’homme et la femme portant la sonde à demeure.
Infection urinaire associée à un calcul.
Bactériurie asymptomatique ou symptomatique après cathétérisation intermittente.
Prostatite aiguë
Infection urinaire post-opératoire.
Bactériurie asymptomatique ou symptomatique chez l’immunodéficient.

2. Cystite aiguë

Les infections urinaires basses sont fréquentes : la femme est plus atteinte que
l’homme.

Classification de la cystite

A. La cystite simple de la femme. Elle se rencontre chez une femme ayant un appareil
urinaire sain. Le germe retrouvé dans une proportion de 90% est le cobbacille. Le bilan
urologique n’est pas exigé si les cystites isolées ne dépassent pas quatre par an.
B. La cystite compliquée : Celle-ci est associée à une anomalie anatomique ou fonctionnelle
de l’appareil urinaire (calcul, sonde – infection urinaire post-opératoire, diabète).
C. Les cystites récidivantes : les cystites récidivantes sont celles qui sont observées au délai
de quatre épisodes de cystite par an. Ce sont des cas de réinfection par des germes
différents à mesurer avec les examens complémentaires.

Manifestations cliniques

Le tableau est dominé par des brûlures mictionnelles, la pollakiurie. Parfois pesanteur
périnéale – hématurie.
Dans la cystite, on observe une absence de fièvre et de douleur lombaire.
Diagnostic différentiel : la cystalgie à urine claire, l’urétrite.

Examens complémentaires

1. Urine : particulièrement l’E.C.B.U. à la recherche des germes dans les cystites

compliquées et récidivantes.
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2. Examens d’imageries :
° Radiographie de l’abdomen sans préparation.
° Urographie intraveineuse avec clichés permictionnels et post-mictionnels à la recherche
d’une anomalie du bas appareil urinaire.
° Echographie rénale (lithiase rénale) et vésicale pour la mesure de résidu post-mictionnel.

Traitement

1. Mesure hygiéno-diétatiques
- cure de diurèse et prise de 1.5 l d’eau parfois
- correction éventuelle des troubles de transit
- hygiène périnéale correcte.

2. Traitement médical : se repose sur l’antibiothérapie

a. Traitement court
° à dose unique :
Ce traitement comporte une prise unique et les antibiotiques suivants sont indiqués :
. Pefloxacine monodose 800 mg
. Trimétroprime-Sulfomatho-xazole : 3 comprimés en dose unique
. Ciprofloxacine monodose.
Ce traitement est indiqué chez la femme jeune sans douleur lombaire ni lésion
urologique connue ni passé d’intervention endoscopique ou urologique.
. Traitement de 3 jours. Il a les mêmes indications que le traitement à dose unique. Il
ne nécessite pas d’examens urologiques ni d’E.C.B.U. et antibiogramme. Les
antibiotiques à élimination urinaire sont prescrits :
. Le cotrimoxazole.
. Le fluorcoquinolone : la ptefloxacine, la ciprogloxacine, la fosfomycine-trometamol.
b. Traitement long est indiqué en cas de :
. cystite compliquée
. échec du traitement court
. symptomatologie de plus de 6 jours
. rechute d’infection urinaire.

3. Antibiothérapie préventive

Ce traitement concerne les cystites récidivantes :

L’antibiothérapie est quotidienne 2 à 3 fois par semaine ou seulement lors de relations
sexuelles lorsque celles-ci constituent un facteur déclenchant. La dose est plus faible : la
moitié ou le tiers de la dose curative journalière. Les céphalosporines de première
génération et les quinolones constituent les antibiotiques de choix.

3. Pyélonéprhite aiguë

La pyélonéphrite aiguë est une infection bactérienne qui atteint le parenchyme rénal et
sa voie excentrique. La pyélonéphrite aiguë peut se limiter à une bactériurie ou se manifester
par une septicémie allant jusqu’au choc toxi-infectieux. Le problème que pose la
pyélonéphrite aiguë est celui de distinguer la pyélonéphrite aiguë simple, bénigne, de la
pyélonéphrite aiguë compliquée dont l’évolution peut être grave et le traitement différent.
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Manifestations cliniques :

Elles se voient dans la pyélonéphrite aiguë, non compliquée.

Début brutal, fièvre jusqu’à 39°, frisson, douleurs lombaires, unilatérales, pollakiurie, brûlure
mictionnelle, impériosité mictionnelle, pyurie.

A l’examen : douleur à la palpation de la fosse lombaire voire une contracture.

Le tableau clinique n’est pas monomorphe. Devant le tableau clinique de pyélonéphrite aiguë,
l’examen doit consister à rechercher les éléments de gravité qui sont importants dans la
conduite thérapeutique.
. Pyélonéphrite de femme âgée.
. Pyélonéphrite sur uropathie obstructive ou sur reflux vésico-rénal.
. Manipulations urologiques : gestes endoscopiques récents, sondages.

Examens complémentaires :

1. Examens biologiques
. Sang : - numération de globules blancs, V.S.
- créatinémie
- hémoculture.
. Urine : E.C.B.U.
2. Imagerie médicale :
Le but est d’éliminer un obstacle de la voie excrétrice, de confirmer l’atteinte du
parenchyme.
a. Pyélonéphrite aiguë compliquée de la femme jeune
. La radiographie de l’abdomen sans préparation à la recherche d’un calcul
. L’échographie rénale permet d’éliminer une dilatation des voies excrétrices, sur un
obstacle sous-jacent.
b. Pyélonéphrite aiguë compliquée
. Tomodensitométrie est l’examen de choix qui étudie le parenchyme rénal à
coupler avec les clichés.
. L’urographie intraveineuse pour étudier les voies excrétrices (uroscanner).
. L’échographie rénale peut avoir une indication utile.
. La cystographie rétrograde est indiquée à la recherche d’un reflux vésico-rénal.

Traitement

1. Pyélonéphrite aiguë
. L’indication d’une monothérapie est suffisante.
. Mais on associe souvent pendant 3-4 jours un antibiotique à un autre antibiotique, après
on aura recours à :
- l’aztréonane peut être utilisé en monothérapie par la suite
- les cephalosporine de 3è génération
- les fluoroquinolones
- le cotrimoxazole.
La durée du traitement sera en général de 10 jours et ne dépassera pas 20 jours.
Le contrôle de l’E.C.B.U. aux 2è et 3è jours du traitement. Ensuite 7 jours après la fin du
traitement, puis 4 à 6 semaines plus tard.
 - 70 -

2. Pyélonéphrite aiguë compliquée

a) Traitement de l’obstruction
L’obstruction des voies excrétrices dans un contexte infectieux est une urgence. Le
premier geste est de libérer les voies excrétrices. Le malade doit être hospitalisé.
. Faire monter une sonde urétérale simple ou sonde jj.
. néphrostomie par voie percutanée de préférence par voie chirurgicale en cas
d’impossibilité de drainer par voie rétrograde.

b) Antibiothérapie
La bithérapie est d’indication habituelle.
Aztraonam et fluroquinolone ou cotriboxazole et cephalosporine de 2è ou 3è
génération.
Les antibiotiques des familles, des amino-glucosides, aminopénicilline, cotrimoxazole,
monobactaras-ticorcilline (seul ou associé à l’acide clavulanique), fluroquinolones-
céphalosporine de 2è et 3è génération permettent ces associations. La durée du
traitement est de 4 semaines ou plus selon la cause de l’épisode infectieux et
l’évolution sous traitement de même que le relais de la bithérapie par la monothérapie.

3. Cas particulier de la femme enceinte

La pyélonéphrite de la femme enceinte est le plus souvent à droite.
- l’hospitalisation est de rigueur, du moins au début
- la durée du traitement est de 3 semaines en général
- la surveillance régulière des urines après le traitement.

4. Surveillance bactériologique
Dans l’immédiat un contrôle d’E.B.C.U. est nécessaire 24 ou 48 heures après le
traitement.

A distance : un contrôle d’E.C.B.U. :

- 1 semaine après la fin du traitement
- tous les mois pendant 3 mois en cas de pyélonéphrite aiguë simple.
- tous les mois pendant 6 ou 12 mois dans tous les autres cas.

4. Les infections rénales

1. Abcès du rein
L’atteinte rénale se fait par voie hématogène à partir d’un foyer à distance cutané ou
dentaire.

Manifestations cliniques

Le tableau clinique est un syndrome septicémique avec fièvre, frisson, douleurs

lombaires unilatérales.

Examens complémentaires
L’E.C.B.U. peut être stérile si l’origine est hématogène.
L’échographie rénale, l’échographie montre un nuage intraparenchymateuse, arrondie
et liquidienne.
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. La tomodensitométrie : la tomodensitométrie met en évidence un nuage hypodense

et précise ses rapports avec les voies excrétrices.
. L’urographie I.V. : celle-ci n’est plus utile actuellement dans ce cas. L’échographie
rénale moins agressive donne des renseignements suffisants.

L’évolution : elle peut être favorable avec disparition de l’abcès. Mais cette évolution
est suivie par l’échographie rénale et la tomodensitométrie.

2. Phlegmon périnéphrétique
Il constitue la présence du pus hors de la capsule rénale, mais contenu par le fascia
périnéal.

Manifestations cliniques

Fièvre élevée, douleur lombaire unilatérale, empâtement douloureux de la fosse

lombaire confirmée par l’examen clinique.

Traitement :

Le traitement des infections graves du rein nécessite :

- L’antibiothérapie adapté aux germes mis en évidence par l’examen des différents
prélèvements.
- Le traitement chirurgical :
1. Drainage de la collection purulente par voie percutanien ou par voie chirurgicale.
2. Néphrectomie en cas de rein détruit.

5. Les Prostatites

A. Prostatite aiguë

La prostatite aiguë est une inflammation aiguë de la prostate.

Etiologie : 3 groupes de causes favorisantes à retenir :

1. Causes iatrogènes :
a. Manœuvres à visée diagnostique :
- Uretrocystoscopie
- Uretéro pyelographie
- Biopsie prostatique.
b. Manœuvres à visée thérapeutique :
- Résection trans urétrale
- Dilatations urétrales pour sténose urétrale.

2. Causes urologiques favorisant l’infection urinaire :

- Sténose de l’urètre
- Lithiase urinaire
- Diverticule vésical
- Cystite.
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3. Prostatite d’origine hématogène

La porte d’entrée peut être à distance, cutanée ou dentaire. La localisation prostatique est
classique, mais rare.

Les germes en cause sont nombreux et variés.

- Le plus souvent des bactéries gram négatifs : E. coli, Proteus pseumonas, klebsiella.
- Rarement des germes gram positif : staphylocoque, entérocoque.
Le gonocoque peut être en cause dans nos milieux.

Manifestations cliniques

La prostatite aiguë se traduit :

- Par un tableau clinique d’installation brutale avec fièvre et frisson ;
- Par des troubles urinaire
pollakurie, brûlure mictionnelle et dysurie souvent importante allant jusqu’à la
rétention urinaire.
Parfois hématurie, un écoulement urétral.
- Par des douleurs périnéales ou sus pubiennes s’irradiant parfois au dos et à la racine
des cuisses.

Le toucher rectal difficile : montre une prostate tendue, augmentée de volume et douloureuse
chez le sujet âgé porteur d’un adénome prostatique, il s’agit souvent d’une adénomite.

Examens complémentaires

• L’E.C.B.U. est indispensable mais n’isole pas toujours la bactérie causale, l’infection
urinaire n’étant que secondaire à l’infection prostatique.
• La numération de la formule sanguine et l’hémoculture ne sont pas indispensables dans
tous les cas.
• La cysto-urétrographie rétrograde ou descendante souvent normale, peut révéler un
rétrécissement de l’urètre chez l’homme jeune et un obstacle cervicoprostatique chez
l’homme âgé.

Formes cliniques :
• La rétention urinaire aiguë fébrile est une présentation caractéristique de la prostatite
aiguë.
• Les formes septicémiques traduites par un tableau toxi-infectieux.
• Les formes incomplètes où le tableau clinique manque soit les signes infectieux, soit les
signes urinaires.

Le toucher rectal montrant une prostate douloureuse peut orienter vers la prostatite.

Traitement

Il faut considérer la prostatite aiguë comme une urgence infectieuse urologique à cause du
risque élevé d’évolution vers la septicémie, l’abcédation ou la chronicité.
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Traitement médical

a) Antibiothérapie
. les aminosides, gentamycine, amikacine
. les céphalospirines de 3ème génération
. le cotrimoxazole
. les fluroquinolones.
b) La monothérapie peut être suffisante.
c) La bithérapie dans le cas de rétention aiguë d’urine fera appel à l’association
fluoroquinolone et céphalopone de 3ème génération ou à un amicoside.
d) Le cotrimoxazole peut être une bonne alternative.

b) Drainage d’urine

Indiqué en cas de rétention aiguë d’urine, le drainage d’urine doit être sus-pubien. Il
faut s’abstenir de toute manœuvre endo-urétrale en cas de prostatite aiguë. La durée du
traitement est de 3 semaines.

c) Surveillance

- Chez l’homme jeune : l’ECBU est demandé 48 à 78 heures après le début de traitement et
une semaine après le traitement.
- Chez l’homme âgé : les mêmes contrôles seront effectués que chez le malade jeune.
- En plus : un ECBU mensuel durant 3 mois suivant la fin du traitement.

B. Prostatite chronique

Etiologie :
- Secondaire à une prostatite aiguë mal soignée ou aux entérobacters pseudomonas
- Souvent aucun germe n’est mis en évidence dans la majorité des cas.

Classification

1. La prostatite chronique bactérienne : les signes inflammatoires sont évidents. Un germe

est identifié dans les sécrétions prostatiques et l’urine (milieu du jet).
2. La prostatite chronique abactérienne : seuls les signes inflammatoires sont présents.
3. La prostatodynie : la symptologie est présente. Mais pas de signes inflammatoires ni
infectieux.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques sont polymorphes et dominées par :

• des douleurs :
- lombaires souvent en ceinture ;
- pelviennes allant jusqu’à l’hypogastre ;
- périnéales parfois sous forme de pesanteur périnéale ;
- testiculaires, unilatérales, elles sont parfois bilatérales, en éclair, parfois permanentes
- douleurs générales à type de myalgies, d’arthralgie
• des troubles urinaires : pollakuine, dysurie, brûlure urétrales.
• de l’asthénie sexuelle : l’érection est faible, souvent des éjaculations précoces.
 - 74 -

• de spermatorrhée surtout lors de la défécation.

• de bouffée de chaleur lombaire, hypogatrique et de la partie supérieure de cuisses.

Le toucher rectal permet de palper une prostate douloureuse. Cet examen peut être
normal parfois.

Examens complémentaires :

- L’ECBU met en évidence la leucocyturie et des germes dans quelques cas.

- L’épreuve de Meares et Stamer est un examen fondé sur la comparaison des examens
d’urines : du 1er jet (urètre), de la fin de miction (vessie) et des sécrétions prostatiques
obtenue par massage prostatique.
Cet examen permet de mettre en évidence les germes dans les urines et les sécrétions
prostatiques en cas de prostatite chronique en même temps qu’il permet de distinguer les
prostatites chroniques bactériennes des prostatites chroniques abactériennes et de prostato
dynies.
- La spermoculture à une valeur diagnostique faible
- L’échographie prostatique endorectale. Cet examen permet d’objectiver un parenchyme
prostatique hétérogène avec des calcifications parfois.

Traitement :

1. Antibiotiques : le traitement est essentiellement médical et repose sur

. l’antibiothérapie à large spectre et bonne concentration dans le parenchyme prostatique ;
. les fluoroquinolines ont leur indication, ici en particulier : Ofloxacine – Ciprofloxacine.
. le triméthoprime-sulfametoxazole,
. le tétracycline surtout dans les infections à chlampdia, mycoplasma.

2. Massage prostatique : longtemps utilisé a été abandonné. Mais ce traitement qui complète
l’antibiothérapie apporte des résultats satisfaisants là où l’antibiothérapie seule paraît
insuffisante.

La durée de l’antibiothérapie est de 4 à 8 semaines.

6. Les infections de l’appareil génital masculin.

a. Orchites aiguës

L’orchite aiguë bactérienne est l’infection aiguë du parenchyme testiculaire.

Etiologie :
- Secondaire à :
• infection urogénitale,
• l’infection peut être induite par voie hématogène en cas de septicémie ou d’affection
virale (orchite ourlienne),
• lithiase urogénitale,
• sténose urétrale.
 - 75 -

Manifestations cliniques

- Douleur scrotale, de survenue brutale associée, à une augmentation du volume de la bourse.

- Fièvre avec frisson.
- A l’examen clinique, le testicule est difficile à palper en raison de la douleur, mais il est gros
et douloureux.
- Le toucher rectal recherchera les signes d’une prostatite associée.

Diagnostic différentiel

2 diagnostics à distinguer et à éliminer :

a. Torsion aiguë du cordon spermatique, douleur vive, brutale mais pas de fièvre.
b. Cancer du testicule révélé par un tableau clinique aigu (hémorragie ou nécrose tumorale).
L’absence par le traitement médical d’une évolution favorable doit faire évoquer le
diagnostic du cancer du testicule et proposer une exploration chirurgicale.

Evolution :

L’évolution se fait vers :

1. La guérison sous traitement antibiotique précoce et adapté ;
2. l’abcédation pour le cas négligé dont l’échographie permet le diagnostic;
3. l’atrophie testiculaire séquellaire pour les cas vus tardivement.

Traitement :

1. Le traitement causal doit être de règle : sténose urétrale, hypertrophie bénigne de la

prostate.
2. Traitement médical de règle
a. Antibiothérapie pendant 3 semaines
Cephalosporime de 3ème génération et fluoroquinolone
b. Traitement symptomatique qui peut être utile :
. les antalgiques
. le suspensoir
. les anti-inflammatoires.
3. Traitement chirurgical
Ce traitement est indiqué en cas :
. de forte suspicion d’un cancer testiculaire
. d’évolution vers l’abcès ou la suppuration
Le traitement dans ce cas est l’orchidectomie par voie scrotale.

II. Orchite chronique

Cette forme est rare, souvent sans expression clinique.

Sur le plan clinique :
- le testicule est gros, irrégulier, induré faisant évoquer le diagnostic de cancer de
testicule.
- Le diagnostic de certitude est apporté par l’examen histologique du testicule enlevé
chirurgicalement.
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2. Epididymite aiguë

L’épididymite aiguë est une inflammation aiguë d’origine bactérienne de l’épididyme.

Etiologie :
Souvent secondaire à une infection par :
. obstacle cervico prostatique
. manœuvres endo-urétrales
. maladies sexuellement transmissibles.

Les germes rencontrés :

chez l’homme de moins de 35 ans :
. les germes sont les gonocoques, chlamydia, mycoplasma-trachomatis.
Chez l’homme après 50 ans :
. Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas.

Manifestations cliniques :

Début brutal avec fièvre, mais sans frisson.

Douleur scrotale : augmentation modérée du volume de la bourse.
Brûlures mictionnelles ou urétrales.
A l’examen, l’épididyme est augmenté de volume, douloureux, séparé du testicule par un
sillon. Le testicule est sain, parfois sensible.
Le toucher rectal va rechercher une prostatite associée.

Deux diagnostics à éliminer :

- La torsion du cordon spermatique : apyrexie ; pas de troubles mictionnels.
- Testicule globalement douloureux.
- L’affection se voit chez l’enfant – et non exceptionnelle au-delà de 20 ans.
- Le cancer du testicule à éliminer avec certitude.
- En cas de doute diagnostique, l’exploration chirurgicale s’impose.

Examens complémentaires :

Le diagnostic est clinique surtout :

• L’E.C.B.U. est souvent stérile.
• Le prélèvement urétral est indiqué en cas de suspicion de maladies vénériennes.

Evolution

• La guérison est la règle générale, mais traitement antibiotique adapté.

• L’orchi-épididymite pour les formes négligées ou vues tardivement.
• La stérilité, rare, en cas d’atteinte bilatérale par obstruction de canaux épididymaires avec
azoorpermie.

7. Tuberculose urogénitale

La tuberculose urinaire est urogénitale. Elle est secondaire à la dissémination du

bacille de Koch (B.K.) à partir d’un foyer habituellement respiratoire. Cette affection est
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encore endémique dans notre milieu, faute de mesures, de dépistage et de prévention à

l’échelle nationale.

Etiopathogénie

L’agent pathogène comme déjà signalé est le bacille de Kock qui provoque la
tuberculose urogénitale à partir d’un foyer de primo-infection pulmonaire, mais aussi d’un
ancien foyer osseux ou même d’une pleurésie.
A partir de la lésion pulmonaire, la diffusion est hématogène. Le bacille de Kock par voie
sanguine va inoculer la corticole du rein, l’atteinte rénale est en général bilatérale. Les lésions
sont d’évolution variable au niveau de deux reins.

Lésions anatomopathologiques

La lésion tuberculeuse : la lésion rénales élémentaires est la granulation tuberculoïde :

granulome épithélio-giganto-cellulaire, à cellules géantes entourées de cellules épithéloïdes et,
à la périphérie, de cellules lymphoïdes.
La fusion de ces granulations forme le nodule qui va se caséifier et aboutir à des cavernes qui
signent la forme ulcéro casécuse. On rencontre 2 types de lésions rénales :
- lésions ulcéro-caséuses
- des lésions sclérocicatricielles.
Ces deux processus s’imbriquent pour réduire progressivement la valeur fonctionnelle du rein
et le détruire :
- des lésions de la voie excrétrice se manifestent sous formes d’ulcérations et de végétations
de la muqueuse avec une infiltration inflammatoire de la musculeuse.

Ces lésions peuvent guérir avec le traitement. Faute de ce dernier, l’évolution se fera vers la
sclérose irréversible de la musculeuse entraînant des rétrécissements urétéraux voire des
orifices urétéraux à l’origine de sténose ou de reflux. Le col vésical peut être atteint.

Les lésions du système génital sont d’origine canaliculaire surtout lymphatique et

peuvent être prostatique la vésiculaires ou épididymo-déférentielles ou testitulaires.

Au total, ces lésions sont creusantes au niveau du parenchyme rénal sténosantes des
voies excrétrices.

Manifestations cliniques

La tuberculose urogénitale n’a pas une expression monomorphe, mais une

manifestation variable selon la localisation des lésions :

1. Manifestations urinaires
Dans la majorité des cas, la maladie va se traduire par une cystite surtout chez la femme,
traînante, invalidante, résistante au traitement à la dose médicale prescrit sans E.C.B.U.
Parfois les troubles urinaires se limitent tantôt à la pollakuirie isolée, tantôt à la dysurie ou
à l’hématurie totale, tantôt à la pyurie.
Les douleurs lombaires, rares, peuvent émailler le tableau et se résumer à des lombalgies
chroniques ou prendre une expression aiguë sous forme de pyélonéphrite aiguë atypique.
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2. Manifestations génitales
L’épididymite subaiguë, peu douloureuse, peut constituer l’expression génitale de
l’affection. Cette épididymite peut être bipolaire et dans la forme bien évoluée, elle peut
traduire la forme classique en « cimier de casque ».

3. Les autres circonstances de diagnostic

Ces circonstances sont liées aux manifestations non urologiques de la tuberculose. Il peut
s’agir d’un bilan pour la stérilité, d’une insuffisance rénale chronique, d’une leucocyturie
isolée, etc.

A l’examen clinique, il faut insister chez l’homme au cours du bilan de la tuberculose

sur l’atteinte des organes génitaux par la mise en évidence sur le plan clinique d’un noyau
caudal, surtout sur l’atteinte bipolaire ou de prise en masse en « cimier de casque » de
l’épididyme, sur l’aspect moniliforme du canal déférent et sur une prostate indurée, nodulaire,
irrégulière. L’examen clinique est habituellement normal.

Examens complémentaires

1. Recherche de B.K. urinaire

. Examen direct après coloration peut mettre en évidence de bacille acido-alcoolo-résistant

. La découverte de B.K. après la mise en culture spécifique des urines.

2. Imagerie

a. Le cliché de l’abdomen sans préparation peut montrer :

- des opacités pommelées d’un rein mastic
- l’ombre d’un gros rein
- les calcifications prostatiques.
b. L’urographie intraveineuse est un élément essentiel de diagnostic.
• Les clichés après injection vont montrer :
- les images de destructions parenchymateuses, de sténose uretérale
- des images de sténoses ou des dilatations de tiges calicielles …
- un rein non fonctionnel.
• Les images observées sont variées.

c. Tomodensitométrie

En cas de rein muet, le T.D.M. permet de préciser la lésion d’origine inflammatoire.

• Bilan de la maladie tuberculeuse :

Ce bilan habituel doit être systématique :

- IDR à la tuberculine
- V.S.
- Radio pulmonaire
- Recherche de B.K. dans les
. crachats ou …
. le liquide de tubage.
- Le F.O. et le dépistage du virus VIH.
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Traitement

A. Traitement médical
Le schéma thérapeutique actuel sur la quadruthérapie dure 6 mois.
. le traitement comporte une administration journalière à faire en une seule prise orale.
. Isoniaside 4 à 5 mg/Kg
. Rifampicine 10 mg/Kg
Et en supplément pendant les deux premiers mois :
. Pyrazinamide (PZA) 30 mg/Kg
. et Ethambutol 15 à 20 mg/Kg.

B. Surveillance du traitement médical

1. du traitement portera sur les effets secondaires :
. polynévrite en rapport avec l’isoniaside
. hépatotoxité de l’isoniazide
. troubles dus à l’éthambutal
. hypericémie avec la pyrazinamide.

2. de la maladie :
. examens cliniques répétés
. E.C.B.U.
. examens rejetés du syndrome inflammatoire
. bilan d’imagerie inflammatoire.

C. Traitement chirurgical

1. Intervention d’exérèse

Indiquée pour un foyer tuberculeux exclu et non traitable médicalement. Il peut s’agir :
• d’une épididymectomie ;
• d’une néphrectomie partielle ou totale.
La pièce opératoire permet un examen histologique pour préciser le diagnostic de la
lésion.

2. Intervention restauratrice

Les gestes peuvent varier selon le type des lésions rencontrées. Il peut s’agir de :
• réimplantation urétérale en cas de sténose basse de l’uretère
• uretérorraphie en cas de sténose urétérale isolée
• uretéroiléoplastie si les lésions urétérales sont étendues
• entérocystoplastie en cas de petite vessie tubusculeux.

8. Bilharziose urogénitale

La bilharziose est une maladie parasitaire atteignant l’appareil urinaire et génital de

l’homme, endémique en Afrique du Nord, Occidentale et Centrale en particulier : vallée du
Nil, Mali, Sénégal et République Démocratique du Congo (Katanga et Bas-Congo). Elle est
causée par un ver plat (trématode) qui est le schistosome haematobium.
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Etiologie :

Cette maladie est donc due à un ver plat dont l’adulte vit dans le système veineux de
l’homme et y pond ses œufs au travers des voies excrétrices, œufs qui sont éliminés dans les
urines.

Cycle du parasite :

L’œuf du schistosome se développe en une larve appelée hiracidium. Le miracidium

infeste un mollusque hôte intermédiaire vivant dans l’eau. Il se multiplie dans cet hôte
intermédiaire et donne finalement une forme libre appelée cercaire, qui si elle rencontre
l’homme (hôte définitif), pénètre au travers la peau dans la circulation et les veines
mésentériques où elles se transforment en vers mâles et femelles.

Après accouplement, les vers gagnent les veines des plexus hypogastriques surtout
vésicales. Les œufs pondus traversent la paroi vasculaire et l’urotelium vésical et de l’uretère
pour être éliminés avec l’urine.
Dans l’eau, les œufs vont éclore en libérant le miracidium et aussi recommencer le cycle.

Anatomie pathologique

1. Granulome bilharzien
Les œufs dans les veinules de la vessie et des voies excrétrices vont entraîner une réaction
inflammatoire aboutissant à une de sclérose dense et envisahissante, qui donne au niveau
de :
. uretère : aspect obstructif segmentaire ou étendu aboutissant à l’aspect moniliforme de
l’uretère.
. vessie = la microvessie
. organes génitaux = la vésicule séminale chez l’homme et le vagin chez la femme
peuvent être touchés par les œufs de bilharziose.

2. Cancer de la vessie
Le cancer de la vessie est une complication de la bilharziose ancienne. Le plus souvent il
s’agit d’un épithéléoma épidermoïde siégeant sur la face postérieure de la vessie.

Manifestations cliniques

L’hématurie est le symptôme révélateur. Il s’agit d’une hématurie vésicale terminale, variable
dans son importance et dans le temps.
L’hématurie est accompagnée par des douleurs mictionnelles, parfois de brûlures urinaires ;
pollakiurie diurne et nocturne.
L’examen clinique est souvent pauvre, mais recherche les localisations génitales.
Chez l’homme, le toucher rectal peut montrer une infiltration des vésicules séminales.
Chez la femme, l’examen du vagin peut montrer des interactions ou des lésions
papillomateuses.
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Examens complémentaires

A. Apport de l’imagerie

1. Radiographie de l’abdomen sain

Préparation : permet de montrer parfois un lisère circulaire qui est la calcification

vésicale. Ce liséré est un signe pathogomonique et peut dessiner en partie ou en
totalité le contenu vésical.

2. L’échographie montre :
a. Une paroi vésicale épaissie et irrégulière avec des lésions polypoïdes
caractéristiques ;
b. Dilatation uni ou bilatérale des voies excrétrices ;

3. L’urographie i.v. utile en cas de retentissement rénal révélé par l’échographie permet
de bien étudier les uretères.

B. Examens biologiques

1. Examen hématologique :
. Hypereosinophilie = de la formule leucocytaire
Nombreux globules roules dans le culot urinaire, mis en évidence au cours d’un
bilan en région endémique, peuvent faire évoquer le diagnostic de bilharziose
urinaire.

2. Examen urinaire
. Le culot de centrifugation permet de mettre en évidence les œufs de schistosome
hématobium dans la majorité des cas.

3. Biopsie vésicale peut être effectuée et permettre également le diagnostic de la

bilharziose urinaire.

4. Cystoscopie
Cet examen met en évidence :
- le granulome bilharzien sous de granulations refringentes assez évocatrices. Parfois
des polypes qui sont réséqués.

Examens immunologiques :
- Immunofluorescence indirecte (IFI)
La réaction est positive 2-3 semaines après infestation dans 85 %.
- Immunoenzymologie (Elisa) : les résultats sont faibles.
- Hémagglutination indirecte : positive dans 60-70 % pour schistosome haematoblum
et schistosome mansoni.

Evolution :

- Les réactions inflammatoires et sclérosantes progressives liées aux migrations des œufs
évoluent sans traitement vers
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- les sténoses urétérales et la microvessie entraînant progressivement la destruction du haut

appareil. Après traitement antibilharzien efficace on peut observer :
. régression des lésions vésicales (épaississement) et de l’hydronéphrose modérée dans les
3 6 mois. La persistance d’hématurie malgré le traitement peut faire craindre un cancer ;
. pas d’amélioration dans les hydronéphroses importantes bilatérales : le pronostic restant
mauvais ;
. la stérilité en cas d’atteinte génitale.

Traitement :

1. Traitement prophylactique en zone endémique

. l’hygiène recommandée : - éviter de se baigner dans les eaux infestées;
- destruction de mollusques.

2. Traitement médical
- Médicaments antibilharziens :
a. Le Praziquantel : est presque le médicament antibilhargin efficace sur l’ensemble de
variétés de shistosomiases. Il tue les vers adultes par action sur la cuticule et la
musculature.
La dose est de 40 mg/Kg en une ou deux prises en un seul jour, soit 4 à 5 comprimés
en prise unique pour un adulte. Le taux de guérison est de 90 %.
b. Le Métrifonate (Bilarcil) : il est exclusivement actif sur le schistosome
haematobium. La dose est de 7 à 10 mg/Kg en une prise orale à répéter deux fois à
15 jours d’intervalle. Le taux de guérison est de 70 %, mais le produit est à manier
avec prudence à cause du risque de toxicité.
c. Le Niridazole (Ambilhar)
Longtemps, Antibilhargien de référence, le Niridazone est utilisé à la dose de 25
mg/Kg pendant une semaine. Le traitement doit être associé obligatoirement de
diazepan ou de barbituriques à cause des risques convulsifs importants. Le taux de
guérison est de 40 à 90 % selon les souches.

3. Traitement chirurgical

a. Traitement chirurgical réparateur de sténose urétérale:

- Résection de sténoses segmentaires et uretérorraphie.
• Réimplantation uretéro-vésicale en cas de sténose ou reflux vésico-urétérale
• Urétéroiléoplastie en cas de sténoses urétérales étendues
b. Traitement de petite vessie bilhargienne
• Iléocystoplastie.
c. Traitement du cancer sur vessie bilharzienne :
Cystectomie avec dérivation urinaire par diverses techniques (Coffey, Bricker)
d. Rein détruit : Néphrectomie.
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V. FIBROSE RETRO-PERITONEALE PRIMITIVE OU IDIOPATHIQUE

On désigne sous ce nom une maladie rare, caractérisée par l’envahissement du tissu
cellulo-adipeux rétropéritonéal par un tissu fibreux comportant des cellules inflammatoires.
Ce tissu se présente comme une plaque dure, blanc nacré ou grisâtre et s’étend devant les
dernières vertèbres lombaires et les premières vertèbres sacrées englobant les gros vaisseaux
et les uretères.

Etiologie :

- L’intoxication par methylsergide ;

- Les processus traumatiques ou inflammatoires ;
- Une fibrose péri-artérielle (anévrisme) ;
- Fibroses post-radiques.

Dans les fibroses rétropéritonéales néoplasiques, on observe deux situations :

• la fibrose peut compliquer un cancer connu et parfois traité (sein, estomac, prostate,
utérus) ;
• la fibrose avec ses complications uretérales et veineuses peut être au premier plan et faire
retenir un tableau de fibrose rétropéritonéale, idiopathique.

Dans ce cas, seul le résultat de la biopsie qui va trancher et préciser le diagnostic.

Manifestations cliniques

Il n’y a pas de symptômes évocateurs de la fibrose rétropéritonéale. Les symptômes

sont disparates, tantôt lombalgies, douleurs abdominales, anorexie, tantôt anorexie,
insuffisance rénale chronique ou anurie, tantôt phlébite ou œdème d’un membre inférieur.

Examens complémentaires

1. Biologiques
Les examens du sang sont constamment en faveur d’une syndrome inflammatoire.

2. Imagerie :
a. l’échographie permet d’objectiver et d’affirmer la dilatation des cavités rénales ;
b. L’urographie interveineuse : si la fonction rénale est valable, l’urographie
intraveineuse va montrer :
. la dilatation des cavités rénales souvent symétriques ;
. l’étranglement progressif des uretères en queue de radis, dans la région lombo-
iliaque et attraction vers la ligne médiane.
. Un rein parfois muet.
c. La tomodensitométrie (T.D.M.) :
Cet examen permet de déceler la plaque elle-même qui englobe l’aorte, la V.C.I. et les
uretères.
La plaque est épaisse, étendue. Le T.D.M. peut émettre en évidence également une
tumeur abdominale.
d. L’uretéro-pyélographie rétrograde (U.P.R.) :
. offre les aspects lytiques de l’uretère ;
. permet de monter facilement la sonde et drainer des cavités rénales en rétention..
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e. La cavographie
La veine cave est étranglée précocement en regard de L3-L4 avec parfois circulation
de suppléance.

Traitement

1. Traitement médical
• Corticothérapie
Le traitement repose sur la corticothérapie dont l’action est nette sur la plaque dans la
fibrose rétropéritonéale idiopathique. Ce traitement se fait sous couvert d’une sonde de
drainage interne. La corticothérapie sera prescrit après intervention pour réduire
l’extension de la plaque.

Traitement chirurgical

• Uretolyse
L’intervention chirurgicale consiste à :
- dégager les uretères, faire donc l’uretérolyse
- faire des prélèvements biopiques des tissus pour le diagnostic histologique ;
- parfois à découvrir une tension inconnue.

La plaque est donc fendue sur le trajet urétéral. L’uretère extraite de cette plaque est
fragile, exsangue.
L’uretère libéré doit être intrapéritonisé.
En cas de fibrose néoplasique et insuffisance rénale chronique :
- montage de sonde en double « jj »
- puis mise en place des endoprothèses.

• Nephrectomie si le rein est détruit.

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VI. LITHIASE URINAIRE

La lithiase urinaire se définit par la présence des calculs à n’importe quel étage des
voies urinaires depuis les petits calices jusqu’à l’urètre.

1. Epidémiologie :
▪ La lithiase urinaire est plus fréquente dans les pays du Nord (Europe, Amérique du
Nord) qu’en Afrique surtout au Sud du Sahara.
▪ Elle frappe plus l’homme que la femme (calculs radio opaque 1,6 à 3,8 % des hommes
et 0,7 % des femmes).
▪ Lithiase oxalocalcique représente 52 % des calculs chez la femme et 72 % chez
l’homme.
▪ Les calculs les plus fréquents sont situés au niveau du haut appareil qu’au niveau de la
vessie.

2. Lithogenèse des calculs urinaires

La lithogène implique plusieurs facteurs qui en pratique agissent ensemble.
a. Facteurs physico-chimiques
La sursaturation des urines en cristaux et les débris de cellulaires tubulaires d’origine
infectieuse ou traumatique constitue le support de la cristallisation . Ce phénomène est
favorisé par certains facteurs comme l’hyper absorption ou déshydratation hydrique,
le PH-urinaire, les troubles tubulaires, l’acidification, etc.
Mais des facteurs inhibiteurs existent dans l’urine et empêchent ou retardent la
cristallisation.
b. La persistance de la sursaturation va entraîner l’agrégation secondaire de ces cristaux,
il va se former un agglomérat de cristaux entraînant la précipitation des cristaux
lorsque le point de saturation est dépassé – et vont se fixer au niveau des papilles.
▪ Cet agrégat du début, le nucléus, va grossir en capturant de nouveaux cristaux selon
le contexte physico-chimique de l’environnement urinaire.
▪ L’organisation de différents cristaux se fait d’une même espèce les uns par rapport
aux autres ou entre différentes espèces aboutissant à la formation des calculs mixtes
rencontrés dans la pratique quotidienne.
Ces phénomènes aboutissent à des phases de dissolution recristallisation
convertissant une espèce de calcul de structure lâche peu organisée, en une autre
espèce très organisée et compacte, transformant ainsi la morphologie et la résistance
du calcul définitif.

3. Matières et constitution chimique des calculs

L’étude de la composition chimique a été faite longtemps par analyse chimique qui a
actuellement cédé la place aux méthodes spectroscopiques, méthodes plus accessibles,
moins coûteuses. Les calculs sont rarement purs, mais presque constamment mixtes et
hétérogènes. Les calculs urinaires sont formés des constituants minéraux, organiques ou
iatrogènes.
a. Calculs minéraux
Plus de 25 constituants sont dénombrés dont les plus importants sont :
▪ Les phosphates carbonatés ou carbapatites sont les constituants les plus fréquents
des calculs urinaires. Ces constituants sont souvent associés à d’autres comme la
struvite.
▪ La « struvite » ou phosphate amoniacomagnésien est fréquente dans le calcul
complexe. Ces calculs souvent coralliformes de traitement chirurgical difficile sont
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liées à l’infection urinaire chronique par le proteus mirabilus, pseudomonas, serratia,

entero-bacter.
Ces calculs très fréquents chez la femme sont devenus rares dans les pays européens
en raison de la meilleure prise en charge de l’infection urinaire. Dans notre milieu,
cette affection étant moins fréquente qu’en Europe, le calcul coralliforme est
d’observation rare.

b. Calculs organiques
Ils sont nombreux et variés :
▪ Les oxalates de calcium sont fréquents :
Ils sont jaunâtres, spiculés, de grande taille, tantôt brunâtres, lisses, de petite taille.
▪ Les calculs d’acide urique : ils sont radiotransparents. Ils sont très souvent associés à
l’oxalate de calcium monohydratés. Ils sont peu solubles dans l’urine acide à PH <
5,5.
▪ Les calculs de cystine
Ce calcul est la traduction clinique de la cystinurie, maladie héréditaire autosomiale-
récessive. Le calcul de cystine est opaque, de contour émoussé et sont très résistants
aux ondes de choc. Le diagnostic se fait par chromatographie des acides aminés et la
réaction de Brand au nitroprussiate.

c. Calculs médicamenteux
Ils sont induits par des calculs à base d’antalgique : ou à base de sulfamidé tel que le
sulfadiazine ou de quinolone notamment l’acide oxolonique : urotrate.
La silice d’alumine des pansements gastriques peut être responsable de calcul.

4. Manifestations cliniques des calculs

a. Calcul du haut-appareil urinaire.

• La présence d’un calcul du haut appareil urinaire peut se traduire sur des modes
variables, allant de la simple latence à un tableau clinique grave.

• Colique néphrétique non compliquée

Le calcul du haut appareil urinaire peut se manifester d’emblée par un tableau de
colique néphrétique caractérisée par une douleur lombaire brutale et unilatérale
d’irradiation descendante et d’évolution paroxystique. Les douleurs sont très violentes
crampiformes. Le malade est agité et ne parvient pas à trouver une position antalgique.
Lorsque le calcul est près de la vessie, il engendre un syndrome d’irritation vésicale
avec pollakiurie, faux besoins et ténesme.
Ce tableau s’accompagne de nausée et vomissement et d’un iléus paralytique.
L’hématurie est souvent présente, elle est parfois isolée sans douleur, le plus souvent
elle est microscopique.
Il n’y a habituellement pas de fièvre.
En cas de fièvre jusqu’à 39° et frisson, il y a lieu de craindre une complication grave
avec risque de septicémie, complication nécessitant une hospitalisation.
• A l’opposé, la symptomatologie peut être vague, avec douleurs vagues atypiques, ou
les douleurs peuvent être absentes et l’obstacle lithiasique peut se traduire de façon
atypique, exemple par une anurie.
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b. Calculs vésicaux
Ces calculs se manifestent de façon particulière. Les douleurs irradient dans le gland
ou la vulve, le périnée et sont aggravées par la marche (dysurie irritative).
L’hématurie est souvent terminale et de façon caractéristique, mais inconstante, il
existe une dysurie positionnelle avec intermittence en position debout, qui reprend si
le malade est en position couchée sur le côté.

c. Calculs prostatiques
Ces calculs prostatiques sont le plus souvent asymptomatiques, la symptomatique est
en rapport avec les prostatites chroniques.

5. Diagnostic

a) L’interrogatoire
L’interrogatoire du malade en crise de colique néphrétique va rechercher :
- Les facteurs favorisant la migration calculeuse : restriction hydrique,
déshydratation, travailleurs, air conditionnés ;
- Maladies intestinales et diarrhées chroniques ;
- Antécédents familiaux calculeux ;
- Les antalgiques pris en grande quantité.

b) Examen clinique :
L’examen clinique révèle un abdomen en général souple, indolore mais météorisé,
tympanique. Les fosses lombaires à la recherche d’une douleur, d’un gros rein
seront examinées.
L’existence d’une fièvre et de frissons seront détectés.
L’examen d’urine à la bandelette, au lit, permet de dépister la présence du sang
dans l’urine.
Le diagnostic de colique néphrétique étant fait, le patient pourra être calmé en
urgence, l’on pourra alors envisager le bilan étiologique.

c) Examens complémentaires

1. Laboratoire
. Examen d’urine : E.C.B.U.
. Sang : créatinine
Urée, ionogramme
Acide urique.
2. Examens radiologiques :
a. Couple : ASP + échographie
C’est la première investigation après la crise de colique néphrétique,
nécessaire aussi avant l’indication des examens utilisant les produits de
contraste iodé.
b. Radiographie de l’abdomen sans préparation (A.S.P.)
Le cliché, de préférence fait couché, doit bien dérouler la ceinture
pelvienne allant des 11è et 12è côtes jusqu’au bord inférieur de la
symphyse pubienne. Cet examen permet de préciser la topographie du
calcul caliciel, pyélique, corolliforme, urétéral, vésical et urétral – la nature
probable et la mesure.
 - 88 -

• Echographie
De réalisation rapide et de grande précision diagnostique, l’échographie est
largement indiquée dans le diagnostic de lithiase urinaire.
Elle permet la mesure du calcul et du parenchyme rénal. Elle rend caduque la
discussion entre calcul radio opaque et calcul transparent.

• Urographie IV (U.I.V.)
Elle reste l’examen de référence dans le diagnostic de lithiase urinaire et de la
surveillance. Ses inconvénients sont :
- allergie, rare, mais grave aux produits iodés.

• Tomodensitométrie :
Elle permet de préciser le calcul mal situé devant un os, le calcul radiotransparent
faiblement opaque (cystine).
En outre, elle apprécie l’état du parenchyme rénal, les zones suspectes
d’abcédation ou de toute autre collection.

• Scintigraphie isotopique
La scintigraphie au Mag 3 permet séparément de connaître la valeur fonctionnelle
du rien et de porter l’indication chirurgicale éventuelle.

• Pyélo-urétérographie rétrograde (U.P.R.)

Ses indications sont limitées en raison de ses risques infectieux. Elle peut être
indiquée comme premier temps de la levée d’obstacle lithiasique par voie
rétrograde. Elle peut également être utilisée pour confirmer la présence et la
topographie d’un calcul.

6. Diagnostic différentiel

1. Formes à prédominance digestive d’emblée

Ces formes sont cause d’erreur ou de retard de diagnostic. Il faut donc exclure dans ce
cas :
. une occlusion intestinale,
. pancréatite aiguë, un piège en cas de colique néphrétique,
. appendicite aiguë dans son expression pelvienne,
. torsion testiculaire : peut se confondre avec la crise de colique néphrétique à
prédominance testiculaire.

2. Pathologie rénale non calculeuse

. nécrose papillaire
. syndrome de la jonction pyélo-uretérale dû à la compression de la jonction par un
pédicule. L’échographe ou l’UIV avec test ou furosemide permet le diagnostic.

3. Pathologie non rénale :

- La torsion testiculaire
L’âge du patient (entre 1 mois et 18 ans) et l’examen clinique soigneux permettent le
diagnostic.
Les affections neurologiques, comme la sciatologie, la névralgie lombo-abdominale
doivent être évoquées.
 - 89 -

7. Traitement des calculs urinaires

A. Traitement médical :

Traitement de la colique néphrétique simple :

. Restriction liquidienne
. Anti inflammatoires non stérodiens : Diclofenac ou Voltarène I.M.
. Antisposmodique.

Colique néphrétique compliquée :

En cas d’infection urinaire :
. Antibiothérapie à large spectre contre les germes à gram –
. Dérivation urinaire par montage de sonde
- par voie rétrograde
- par néphrostomie.

B. Traitement médical de fond de la lithiase

1. Cure d’eau
La précaution doit commencer par la cure d’eau : 2 à 3 l/24 h pour obtenir une
dilution d’urine. La prise de boisson sera enregistrée sur 24h.

2. Hypercalcémie sans hypercalciurie

Le traitement de l’hypercalcémie repose sur la cause et est lié au traitement de :
- l’hyperparathyroïdie : ablation de l’adénome
- l’hyperparathyroïdie paranéoplasique et l’intoxication à la vitamine D : par
absorption importante de lait et d’alcalins.
Le traitement et la surveillance du calcul s’imposent pour éviter la récidive.

3. Hypercalciurie sans hypercalcémie

- Diminuer l’apport alimentaire excessif
- Utiliser les diurétiques thiazidiques qui diminuent la calciurie
- Utiliser le phytate de calcium (phytal DB6)
- Réduire le sel pour éviter de diminuer l’effet hypocalcémiant des diurétiques
thiazidiques.

4. Maladies lithogènes calciques sans causes précises :

- Maladie de Cachi et Richi = à rechercher, mais le traitement systématique est de
corriger l’acidification de l’urine et de maintenir la diurèse.

5. Maladies lithiogéniques
Hyperoxaluirie
Le traitement est diététique et vise à supprimer les aliments riches en oxalates :
chocolat, coca cola, un blanc d’œuf, épinard, asperges, grosseilles, cacahuètes,
framboises.

6. Calcul d’acide urique

Ce calcul se dissout par alcalinisation bien suivie et suivant le but est d’obtenir un
pH uninaire compris entre 6,5 et 7 le citrate de potassium (foncitril, le sirop de
Thoms alcophor) sont utiles comme alcalinisants.
 - 90 -

En cas d’hyperuricémie associée ou non à l’hyperucémie, il faut un régime

hyppocalorïque réduisant la viande, charcuterie et bière ; le zyloric peut être
associé.

7. Cystinurie familiale
- Cure de diurèse : 3 l
- Alcaliniser les urines (PH > 7).
- Dipénicillamine D.

C. Traitement chirurgical

I. Calculs du haut appareil urinaire

1. Lithotritie extracorporelle (L.E.C.)

Cette technique repose sur l’utilisation d’ondes de pression générée par une source de
génération et transmise vers le foyer cible qui est le calcul provoquant la fragmentation
de ce dernier. Les indications sont larges et intéressent les calculs de siège pyélique,
urétéral et vésical.

2. Néphrolithotomie percutanée (N.L.P.C)

La néphrolithotomie consistera à ponctionner par la région postéro-latérale lombaire,
un fond de calice, le plus souvent inférieur et à créer un trajet le long de l’axe de
ponction, avec des dilatateurs pour introduire une gaine servant de tunnel.
Dans ce tunnel, un endoscope permet sous irrigation du sérum physiologique
réchauffé, d’explorer les cavités rénales et de repérer le calcul. Ce dernier, selon sa
taille, peut être extrait en une pièce ou fragmenté par un lithotriteur. Les fragments
sont ensuite extraits directement à travers la gaine. Une sonde de nephrostomie en
place pendant 24 ou 48 h post-opératoires.

Les indications de NLPC

• Contre-indications de l’E.C.
Les calculs de > 20 mm ou calcul dans les reins en fer à cheval
• Aux échecs de LEC (calculs non fragmentés par LEC, calculs de cystine ou
d’oxalate de calcium monohydraté).

3. Uretéroscopie
L’uretéscopie consiste à introduire sous anesthésie générale par voie rétrograde un
endoscope dont la taille permet de progresser dans la lumière urétérale.
Une uretéroscopie permet par son système d’introduire du matériel approprié pour
fragmenter le calcul et/ou extraire les fragments de calcul.
En fin d’uretéroscopie, une sonde en double J est laissée en place pour limiter les
effets obstructifs de l’oedème traumatique, faciliter le passage d’urine et la migration
de calculs et prévenir la colique néphrétique.

4. Chirurgie conventionnelle
1. Les voies d’abord sont :
. Les incisions thoraco-abdomino-latérales, ou lombotomie postéro-latérale ;
. les lombotomies postérieures qui peuvent être verticales ou horizontales.
Les indications de cette chirurgie sont fortement développées dans nos pays en raison
du manque ou de l’insuffisance d’équipement pour la chirurgie extracorporelle.
 - 91 -

8. Calcul du bas-appareil urinaire

1. Calculs vésicaux
Il s’agit essentiellement des calculs secondaires. Ces calculs sont traités avec la cause
favorisante (hypertrophie prostatique, bénigne, sténose urétérale ou corps étrangers). On
pratiquera une cystostomie ou une lithotritie par voie endoscopique.

2. Calcul urétral
Les calculs sont toujours secondaires à un obstacle obstructif. Leur traitement nécessite la
correction de l’obstacle favorisant. Chez la femme, il faut penser à la possibilité d’un
diverticule urétral compliqué.

VII. TROUBLES FONCTIONNELS ET VESSIES NEUROLOGIQUES

A. Notion de physiologie du bas-appareil urinaire

1. Voies sensitives

Elles ont le rôle d’informer les centres nerveux sur l’état de réplétion vésicale. Les voies
sensitives ont à leur origine des récepteurs à l’étirement et à la tension de la vessie et de
l’urètre.
Les informations sensitives venant de ces récepteurs vont cheminer vers la moelle sacrée
par l’intermédiaire des nerfs pelviens (ou érecteurs) et honteux internes.
L’information à partir de la moelle sacrée va cheminer par deux circuits : l’un
périphérique de nature motrice, réflexe, l’autre central pour lequel les informations vont
vers les voies ascendantes jusqu’au cortex pariétal après un relais dans les noyaux
thalamiques.

2. Voies motrices et centres vésicosphinctériens

2.1. Innervation de la musculature lisse

Elles sont assurées par des nombreux centres végétatifs étagés le long du neurax et réunis
par le système extrapyramidal. Centre cortical à la face interne du cortex frontal, centres
pontiques et médullaires, centres sympathiques dorso-lombaires, centres
parasympathiques sacrés.
Les nerfs hypogastriques pour le sympathique représenté par les voies efferentes, et les
nerfs pelviens (érecteurs) par le parasympathique.
Les terminaisons de ces nerfs dans le muscle se font par des varicosités axonales restant à
distance de la cellule musculaire.
Sur le plan histochimique, on note que la densité des terminaisons est plus importante au
niveau de la vessie que de l’urètre.
Par ailleurs, ces terminaisons sont exclusivement cholinergiques (parasympathique) dans
le dôme vésical, elles sont cholinergiques et adrénargiques (sympathiques) avec
prédominance de ces dernières dans le col et l’urètre.
 - 92 -

2.2. Innervation du sphincter strié

Le nerf honteux interne qui innerve le sphincter strié est relié au cortex par les fibres
motrices périphériques et les centres médullaires sacrés.

3. Neuromédiation pharmacologique

Les neuro transmetteuses sont des substances chimiques permettant la transmission de

l’influx nerveux entre neurones ou entre le neurone et une cellule musculaire. Ces
neurotransmetteurs agissent sur les récepteurs situés au niveau de la membrane post
synaptique.
Les neurotransmetteurs impliquées dans la physiologie vésico sphinctérienne sont
représentées par l’acéthylcholine et le noradrénaline.

1. Acétylcholine

L’acétylcholine est libérée par les terminaisons des nerfs parasympathiques,

principalement dans le dôme vésical dont elle assure la contraction lors de la miction. Elle
agit sur les terminaisons muscariniques et son action est bloquée pour les substances
anticholinésiques dont l’atropine.

2. Noradrénaline

La noradrénaline est libérée par les terminaisons des nerfs sympathiques. Son effet sur
la fibre musculaire varie selon la nature du récepteur. Les récepteurs alpha prédominant au
niveau du col et de l’urètre vont réaliser la contraction de ces derniers, et les récepteurs bêta
situés dans le dôme vésical vont entraîner la relaxation de ce dernier.

4. Contrôle neurologique vésicosphinctérien

1. Automatisme vésico-sphinctérien
Ce mécanisme réflexe se caractérise par 2 phases :
• La phase de remplissage vésical dominée par des pressions vésicales basses et
pressions urétrales hautes. Cette phase est le contrôle essentiel du sympathique qui
intervient alors que le para sympathique est inhibé. La stimulation des récepteurs
bêta permet le relâchement du dôme vésical, celle des alpha-récepteurs de la région
cervico-urétrale assurant l’occlusion.
• La phase mictionnelle par contre fait intervenir le para sympathique alors que le
sympathique est inhibé, ce qui entraîne la contraction du dôme vésical, et
indirectement un blocage des centres sympathiques et somatiques d’où relaxation
sphinctérienne.

2. Contrôle volontaire de la miction

Ce contrôle peut être volontaire et permet de déclencher ou d’inhiber volontairement la
contraction vésicale, quel que soit le volume d’urine dans la vessie. Ce contrôle peut
être également instructif et intervient sans doute dans certaines mictions réflexes
accompagnant les paroxysmes émotionnels.
 - 93 -

Fig. 14 : Innervation du bas-appareil urinaire.

B. La vessie neurologique

1. Définition

La vessie neurologique est une anomalie de la fonction vésico-sphinctérienne

secondaire à une pathologie neurologique (centres, voies transmetteuses).

2. Etiologie

a. Traumatique
. traumatisme de la colonne
. traumatismes opératoires (pelisectomies antérieures, amputation abdomino-périnéale
du rectum, etc.)

b. Non traumatique :
. Congénitale
- Méningomyelacele
- Spina bificla occulta.
. Acquise :
a. Accidents vasculaires cérébraux
b. Sclérose en plaque
c. Tumeurs médullaires
d. Disques intervertébraux : tables, syphilis, tuberculose, osseux, abcès extra-dural.

3. Types de vessie neurologique :

1. La classification des neurovessies repose sur le niveau neurologique lésionnel vésical
réflexe.
a. Vessie neurologique centrale ou vessie réflexe : de type neurone moteux supérieure.
Elles s’observent en cas de lésions supra sacrées, préservant la possibilité d’une
contraction vésicale. Ces lésions peuvent être le traumatisme médullaire, la tumeur
médullaire, la sclérose en plaque…) et se manifeste par incontinence sous forme de
petites fuites urinaires avec réflexe bulbo-caverneux hyperactif.
 - 94 -

Fig. 15 : Vessie automatique

C.M.G. : Contractions instables

Résidu si dyssynergie vésico-sphinctérienne

PIV

b
Vol.
 - 95 -

2. Vessie autonome : de type neurone moteur inférieur

Elle résulte des lésions de l’arc réflexe :

. intra rachidien, traumatique et de queue de cheval
. extra rachidien : neuropathie avec absence de contraction vésicale : miction par une
pression abdominale. Il s’agit de vessie dénervée.

Absence de réflexe bulbo-caverneux et anesthésie en selle

Lésion -Accident vasculaire cérébral

-Tumeur cérébrale
-Sclérose en plaque.

Fig. 16 : Vessie autonome

CMV : Courbe tournée

à droite
 - 96 -

3. Vessie neurologique mixte

Elle résulte des lésions associées des centres parasympathiques et somatiques sacrés. Il
s’agit habituellement des lésions du cône terminal, provoquant la destruction du centre
parasympathique, mais préservant le centre somatique. Ce sont les vessies
neurologiques rétentionnistes par areflexie vésicale avec sphincter strié actif. La
situation inverse : contraction conservée du detrusor et areflexie sphinctérienne,
entraînant l’incontinence, est beaucoup plus rare.

4. Démarche diagnostique de vessie neurologique

Les troubles urinaires de vessie neurologiques peuvent survenir dans diverses

circonstances :

a. Troubles urinaires chez un patient neurologique connu :

Il existe le plus souvent un contexte de maladie neurologique pouvant s’accompagner
de troubles urinaires et rendre ainsi facile le diagnostic de vessies neurologiques,
rétention urinaire, impériosité, infection urinaire, souvent à répétition, impossibilité
d’arrêter volontairement la miction.
Le clinicien doit être attentif pour rechercher dans certains cas le lien entre les troubles
urinaires du patient et la pathologie neurologique.

b. Troubles urinaires de manifestation insolite chez un patient sans affection

neurologique évidente. Devant un certain nombre de symptômes, il faut savoir
évoquer le diagnostic de vessie neurologique, révélatrice de la pathologie
neurologique.

. Fuites urinaires

Les fuites d’effort sont souvent sans signification pathologique. Les fuites par un
impériosité de survenue brutale peuvent être suspectes. De même que la rétention
urinaire non douloureuse sans cause évidente.

. l’impériosité mictionnelle avec urines stériles ;

. la dysurie avec retard ou impossibilité de déclenchement de la miction ;
. troubles sensitifs sous forme de disparition de besoin, de perte de sensation, de
passage d’urine ou de matières, l’impression de dysesthésie ou d’engourdissement
périnéal.
. Troubles anérectaux à type d’incontinence anale récente ou ancienne de perte
d’exonération.
. Troubles sexuels sous forme de disparition progressive des érections ou persistance
d’une éjaculation sur verge molle.

c. Examen clinique

. Examen général
 - 97 -

Le contexte neurologique est souvent prédominant : sclérose en plaque, diabète,

traumatismes médullaires. Cet examen recherchera les signes d’accompagnement,
comme par exemple les pieds creux, la scoliose, les lésions cutanées.

. Examen neurologique :

Cet examen s’intéresse essentiellement aux membres inférieurs, recherchant les signes
d’atteintes périphériques (abolition des réflexes ostéotedineux, amyotrophie, déficit
moteur segmentaire, signes d’atteinte centrale de type médullaire avec hyper
réflectivité, signe de Babinski, ou de type super médullaire, hémiparésie, syndrome
extrapyramidal).

. Examen neuro-périnéal

Cet examen explore les derniers métamères sacrés.

S2 à la face postérieure des cuisses
S3 au niveau du scrotum de la verge ou des grandes lèvres des plis fessiers
S4 la région péri-anale.
Le réflexe anal à la piqûre, à l’étirement, ou au contact du doigt intrarectale explore S4.
Le réflexe bulbo caverneux et le réflexe anal, recherchés à la piqûre, au pincement ou
à l’étirement d’un sonde, à demeure, explore S3.

. Examen urologique

Recherche d’un globe vésical, d’une continence, d’un résidu.

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5. Examens complémentaires

a. Examens radiologiques

. UIV :
- malformation congénitale, scoliose, spina
- haut appareil à la recherche des complications de la vessie neurologique
(hydronéphrose, calculs).

b. Explorations neuroradiographiques

Elles sont indispensables à l’affirmation de toute pathologie compressive au niveau

des racines sacrées, médullaires ou supra médullaires.
La tomodensitométrie du petit bassin du rachis de l’encéphale.
La myélographie ou la radiculographie.

c. Examens urodynamiques

Permettent la classification des vessies neurologiques :

a. Vessie réflexe ou de type neurone supérieur
b. Vessie autonome ou de type neurone moteur inférieur
c. Vessie neurologique mixte.

6. Traitement des vessies neurologiques

A. Méthodes de traitement et indications

1. Rééducation mictionnelle réflexe

Elle utilise les réflexes mictionnels d’origine nociceptive, exalté chez les blessés
médullaires. Elle est indiquée dans les lésions médullaires avec préservation de la
moelle sacrée donc les vessies neurologiques réflexes.

a. Percussion sus-pubienne
Il n’y a pas de besoin, il faut déclencher la miction à un rythme selon la diurèse, ou
lorsque le délai de continence est suffisant pour éviter la fuite.
La percussion se fait en frappant la région sus-pubienne avec les doits en crochet,
comme un coup de marteau, ou avec le tranchant de la main pour le tétraplégique.
Cette percussion se fait au rythme d’un coup toutes les 1 à 2 secondes jusqu’à
l’obtention d’un jet mictionnel ; celui-ci apparaît lors de la contraction vésicale et
lorsque le sphincter cède. Arrêt de la percussion, puis reprise de la percussion
pour provoquer le jet suivant. La percussion peut être renforcée par une poussée ou
une pression abdominale.

b. Autres méthodes
- Frottement sus-pubienne avec les mouvements de massage
. toucher rectal
. masturbation
. frottement de la face interne des cuisses
. étirement des poils sub-pubiens.
 - 99 -

2. Techniques d’hyper pression abdominale

Elles sont indiquées quand la contraction vésicale est absente : l’hyperpression

abdominale permettra la miction à condition que les résistances urétrales ne soient
pas très élevées.

a. Pression abdominale

La poussée abdominale est recommandée dans les vessies inactives d’origine

neurologique ou non (mégavessie idiopathique).
La poussée abdominale se fait avec les muscles abdominaux en bloquant la
respiration et en rentrant le ventre.
La miction se déclenche en position assise, en se penchant en avant.

b. Expression manuelle ou manœuvre de crédé

Elle est indiquée dans la vessie inactive, mais chez le patient aux abdominaux
insuffisants, dans les paraplégiques flasques dorsales, surtout dans le spina bifida
chez l’enfant. La manœuvre peut être pratiquée 3 à 4 fois par jour par la mère. On lui
préfère actuellement l’auto-sondage.

c. Rééducation du périnée

Utilisée dans l’incontinence urinaire de la femme, est rarement utilisée en matière de

neurovessie. Elle peut avoir quelques indications mais à condition d’avoir une
sensibilité périnéale peu altérée et l’absence de résidu post-mictionnel.
La rééducation périnéale va consister à renforcer la musculature périnéale par des
exercices manuels.

d. Auto-sondage intermittent

1) Autosondage stérile selon Outtmann

Les sondages sont pratiqués aux asepties rigoureuses, à raison de 3 à 4 fois par
jours. Chaque sondage ne doit pas ramener plus de 500 ou 600 cc d’urine ;
l’indication est précoce après le traumatisme médullaire. Son efficacité est certaine,
60 à 80 % d’urine stérile, mais elle constitue une méthode contraignante par la
présence presque constant du personnel soignant.

2) Autosondage intermittent propre selon Lapides

Lapides en 1972 introduit la pratique de sondages intermittents propres, mais

non stériles répétés régulièrement dans la journée qui rapidement pourra être
pratiquée par le patient lui-même.
L’autosondage et sa bonne tolérance ont amélioré la prise en charge des patients
avec neurovessie en luttant contre le résidu et en maintenant des vessies à basse
pression.
 - 100 -

Technique :

Le sondage n’est pas stérile. On utilise ni champ, ni gant ; le patient se lave

simplement les mains. Au départ dans la technique princeps, lapides a utilisé la
sonde vaselinée. Celle-ci pourra être utilisée à plusieurs reprises jusqu’à une période
de 1 semaine. Les sondes autolubrifiées par suite, sonde à basse friction.
Chez la femme l’introduction de la sonde nécessite le repérage du méat qui se fait à
l’aide de la glace, puis par repérage tactile. Le cathétérisme se fait en évitant
l’introduction des poils pubiens. La vidange vésicale doit être complète. Cette
méthode a ses limites chez le tétraplégique et quelques complications notamment le
rétrécissement iatrogène, l’infection urinaire et les épididymites.

B. Pharmacologie et intervention chirurgicale

a. Techniques visant à diminuer la résistance urétrale

. Alpha bloquants

Ces produits diminueraient théoriquement la résistance urétrale par action sur le

sympathique. Ils sont dans la pratique peu actifs. On utilise la Phentalamine (RegitineR),
Phénoxybenzamine (Dibenylin). Leur effet est de supprimer la résistance cervico urétrale en
bloquant les récepteurs alpha-adrénergiques au niveau du col et de l’urètre.

. Sphinctérotomie

Elle est indiquée dans la dyssynergie vésicosphinctérienne. Technique complète dans

la résistance urétrale, elle va suppurer le résidu mais en entraînant l’incontinence urinaire qui
va nécessiter le port d’un étui pénien permanent.

. Endoprothèses urétrales

La technique consiste à mettre une prothèse endo-urétrale au niveau du strié comme la

sphinctéroctomie.

b. Techniques visant à restaurer la valeur sphinctérienne

Le sphincter urinaire artificiel est le seul traitement de l’insuffisance sphinctérienne.

Son indication est donc :
• l’insuffisance sphinctérienne du syndrôme de la queue du cheval chez la femme ;
• le spina bifida chez l’enfant.

c. Technique visant à diminuer l’activité du détrusor

Les médicaments anticholinergiques antimuscariniques sont très actifs sur la

réflectivité vésicale, permettant une augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle et une
diminution de l’amplitude des contractions vésicales. Les mictions sont obtenues par sondage
intermittent. Les produits utilisés sont :

- l’atropine est peu employée à cause de son efficacité limitée et surtout de ses effets
secondaires importants
 - 101 -

- la probantine, agent synthétique, à une action muscarinique mais aussi nicotinique,

employée à la dose de 15 à 30 mg 2 à 6 fois par jour. Elle augmente la capacité vésicale et
diminue la fréquence et l’amplitude des contractions instables.
. l’imipramine (Tofranil)
Ce produit a une action sédative centrale, il demeure le produit de choix dans
l’eunurésie.
- L’Ephrédine
Ce médicament stimule directement les récepteurs alpha et béta-adrénergique. Elle facilite
la rétention d’urine en relâchant le detrusor et en augmentant les tonus au niveau cervico-
sphérinctérien.
- Alcoolisation des racines sacrées
Uniquement utilisée chez la femme à cause du risque d’impuissance chez l’homme. La
technique de réalisation simple donne des résultats très aléatoires.
- Radicotomiers sacrées et électrostimulation radiculaire
Elles ont le même effet que l’alcoolisation sélective, elles augmentent la capacité vésicale
en supprimant uniquement l’innervation motrice responsable des contractions instables, et
respectant l’innervation sphinctérienne et sexuelle.

d. Technique visant à améliorer la compliance : indiquée dans la vessie fibrosée, spastique.

Cette technique fait appel à entérocystoplastie d’agrandissement ; les mictions se feront
par poussée abdominale ou manuel, ou par auto-sondage.

e. Dérivations urinaires

• Dérivations urinaires non continentes (Bricker)

Ces dérivations externes (Bricker) sont proposées comme :
. chirurgie de sauvetage en cas d’altercation du haut appareil urinaire ;
. chirurgie de continence chez la femme non appareillable et dépendante.

VIII. INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME

A. Définition : perte involontaire des urines à travers la voie naturelle (urètre).

Cette perte exclut dès le départ :
. fistule vésico-vaginale et implantation ectopique de l’uretère qui court-circuitent le
sphincter ;
. incontinence par regorgement.

B. Fréquence :
Se voit de 10 à 25 % chez les femmes de 45 à 90 %, donc une pathologie fréquente.
Mécanismes de la continence et de l’incontinence urinaire.
. La continence est assurée par l’ensemble vésicosphinctérien ayant pour fonction de
contenir l’urine entre les mictions et l’expulsion sans effort lors de la miction.
La continence en effet est le fruit d’un équilibre entre les forces d’expulsion et les forces
de retenue. Elle se maintient tant que la force de pression extra-urétrale dépasse la
pression intravésicale.
Les forces d’expulsion sont essentiellement représentées par les contractions vésicales et
l’élévation de la pression intra-abdominales transmises à la vessie ; les forces de retenue
proviennent de l’activité sphinctérienne du col vésical et de l’urètre qui s’efforcent
pendant la miction.
 - 102 -

C. Etiologie :
1. Facteurs vésicaux :
- âge
- fibrose vésicale
- insuffisance hormonale
- infection chronique
- radiothérapie
- vessie neurogène.

2. Facteurs urétraux
Ils sont impliqués dans la continence au repos et à l’effort.
- Défaut de support du col vésical et de l’urètre
- Antécédents obstétricaux chirurgicaux
- Affection neurologique.
Ces facteurs entraînent la défaillance du mécanisme sphinctérien intrinsèque.

D. Examen clinique d’une femme incontinente

L’examen d’une femme incontinente repose sur :

1. Interrogatoire
a. Anamnèse
L’anamnèse fera préciser :
. l’ancienneté des troubles, leur mode évolutif, le traitement déjà entrepris ;
. les antécédents pathologiques particulièrement gynécologiques, obstétricaux,
urologiques et neurologiques.

b. Circonstances des fuites

. l’incontinence à l’effort
Les fuites sont observées sans besoins d’uriner, toux, éternuement, rire, soulèvement
d’une charge, marche rapide. Elles surviennent essentiellement le jour, rarement la
nuit, à vessie pleine lors de changement de position.
. l’incontinence par impériosité dans la fuite est précédée par un besoin urgent,
impérieux et durable, besoin favorisé par divers facteurs : froid, situations au
iogènes.
. Mictions réflexes
Elles sont rares, elles peuvent définir l’eunurésie et peuvent survenir lors d’un accès
émotionnel : frayeur, orgasme. On dénote un trouble du système nerveux central.
. Les pertes permanentes d’urines, nocturnes et diurnes, sans effort ni besoin
préalable, peuvent s’observer dans l’insuffisance sphinctérienne majeure – rétention
chronique d’urine (miction par regorgement), fistules urogénitale, vésico-vaginale
ou urétéro vaginale.

c. Abondance de fuites
L’abondance de piste urinaire est difficile à déterminer l’appréciation de l’abondance,
peut prendre en compte :
- la fréquence de perte permanente ou occasionnelle,
- les circonstances occasionnelles par nécessité,
- le nombre de charge journalier, et l’épaisseur du matériel de garnissage.
 - 103 -

d. Signes associés :
. Urinaires
On peut observer la pollakiurie ou la dysurie pouvant traduire un obstacle urétral.
. Digestifs :
On peut rechercher un trouble de la continence aux gaz ou aux matières fécales.
. Génitaux :
Pesanteur vaginale rarement gêne lors de rapport sexuel dont il peut faire préciser
l’existence.

2. Examens physiques

Cet examen portera sur :

. l’examen de la statistique pelvienne cet examen est amené en réflexion pelvienne. En
position gynécologique, parfois debout les cuisses écartées.
. l’inspection initiale apprécie l’état du périnée, la trophicité vulvo vaginale ; elle permet
d’observer un prolapsus évident ;
. l’observation d’une fuite à l’effort constitue la condition du diagnostic positif d’une
incontinence urinaire, à l’effort en faisant tousser la malade à plusieurs reprises jusqu’à
constater un jet plus ou moins important d’urine.

. Les tests à pratiquer lors de l’examen physique. :

1. Les tests d’effort :
En principe la position de l’urètre et de la vessie est repérable à travers la paroi
vaginale, à l’inspection en écartant les lèvres lors d’une incontinence à l’effort, on
observe une hypermobilité de la partie déclive de la face antérieure du vagin se
verticalisant à l’effort ; il y a donc une hypermobilité urétrale. Le test est positif.

2. Le test de Bonney
Ce test de Bonney consiste au moyen de deux doigts vaginaux soutenant les culs-de-
sac antérieurs sans compresser l’urètre et le col, à faire disparaître une fuite urinaire
constatée au cours du même examen. Le test est alors dit positif.
Le test de Bonney positif traduit la défaillance des mécanismes de support urétral et
une bonne compétence sphinctérienne.

3. Le testing musculaire périnéal est un test qui évalue la défaillance de la statique

pelvienne et consiste à placer deux doigts dans le vagin prenant sur la fourchette
postérieure du vagin et prenant contact avec la sangle des releveurs : la patiente fait
un effort de retenue. Le résultat est coté de 0 à 5 depuis l’absence de contraction
perceptible jusqu’à la contraction prolongée.

b. Examen neurologique
Cet examen a pour but d’explorer :
. la sensation de besoin et de miction,
. la sensibilité périnéale,
. les réflexes ostéotendineux, rotulien, achilléen,
. les réflexes cutanés = bulbo-caverneux, contraction du sphincter anal au pincement du
clitoris.
 - 104 -

E. Type d’incontinence urinaire

1. Incontinence d’origine vésicale

L’incontinence vésicale est une instabilité vésicale spontanée ou provoquée de
contractions vésicales non inhibées en dehors de toute miction volontaire.
. Cause :
- anomalie du contrôle neurologique
- obstruction chronique.
. Manifestations cliniques :
On observe dans ce type d’incontinence :
- l’urgence urinaire par impériosité,
- la pollakuirie ou l’incontinence urinaire nocturne.

Examen complémentaire :

L’examen complémentaire repose sur la cystomanométrie, qui montre des contractions

deshinibées à 10 cm d’eau minimum.

vessie
P.V.B. = 11 cm H2O

fuite fuite

Ex. de courbe d’instabilité vésicale.

Fig. 18

2. Incontinence urinaire d’effort ou d’origine urétrale

L’incontinence urinaire d’effort est due à l’impossibilité de garder l’urètre fermé de

façon efficace lors de la pression abdominale. Cette déficience est le plus souvent liée à
la perte du support anatomique du col vésical et de l’urètre.
La perte de ce support anatomique entraîne le déplacement du col et de l’urètre en bas
et en arrière, surtout leur paroi postérieure empêchant ainsi le fonctionnement du
complexe sphinctérien cervico-urétral.
Mais parfois c’est l’altération intrinsèque du sphincter en rapport avec les antécédents
obstétricaux chirurgicaux ou neurologiques qui est à l’origine de cette incontinence.

Causes :
. grossesse
. accouchement
. facteurs neurologiques
. constipation chronique
. toux chroniques.
 - 105 -

. Manifestations cliniques

- Fuite urinaire à l’effort lors de l’examen clinique, la malade en position gynécologique,

parfois debout les cuisses écartées.
Si la fuite est évidente, il faut faire le test de Bonney qui, s’il est positif, traduit un défaut
de support urétral et non une insuffisance sphinctérienne.
Les fuites urinaires existent, lors de l’examen, à l’effort de toux, mais le test de Bonney
est négatif, l’insuffisance peut être évoquée et évaluée par des examens complémentaires.

. Examens complémentaires

- Cystomanométrie
Cet examen permet d’évaluer l’instabilité vésicale.
- Profilométrie
Elle évalue la résistance uétrosphinctérienne.
Associée à la cystomanométrie, cet examen permet d’examiner l’équilibre vésico-
sphinctérien.
- En cas de suspicion de neurovessie, le test à l’eau glacée (Bors) permet d’évaluer le réflexe
detrusorien et d’affirmer l’intégrité de l’arc réflexe parasympathique.
Ce test est négatif chez l’individu normal, ou en cas de lésion du neurone inférieur, ou de
lésion sensorielle.

Traitement

a. Médicamenteux
. Vitamine E (ephynal)
. Sympathico-mimétique ou alpha stimulant
. Oestrogène.

b. Physiothérapie
Rééducation périnéo-sphinctérienne
Ces deux moyens de traitement sont d’indication dans les incontinences d’effort débutant.

c. Traitement chirurgical :

Le but est de refaire le soutien de la base vésicale et de l’urètre pour une bonne
transmission des efforts de transmission intra-abdominale.

• Opération de Buch (urétro cervicocystopexie ou colpo-suspension de Marchall Marchetti-

Krans, Goebell-Stoekel qui consiste à prélever une bandelette aponévrotique et à la faire
passer par voie vaginale sous le col vésical.
• Injections sous-cervicales et péri-urétrales de Teflon, agissant en créant un obstacle
mécanique en augmentant la résistance urétrale.
D’exécution simple, cette option peut entraîner de graves complications (rigidité urétrale),
technique à réserver aux patientes, inopérables ou après échec de la chirurgie.
 - 106 -

2. Incontinence d’origine vésicale ou par instabilité

• Mesure hygiéno-diététique
Ces mesures visent à éviter les aliments favorisant la contractilité vésicale : café, bière, thé,
alcool, blanc d’oeuf, boissons gazeuses.
• Traitement médicamenteux : Probantine, Ditropan et autres antispasmodique type urispas.
• Physiothérapie
Kinésithérapie musculaire et posturale, biofeedback
• Traitement chirurgical.
Enterrocystaléostie d’agrandissement d’indication très limitée aux cas d’instabilité avec
échec de traitement acidical et petite vessie.

IX. LES TUMEURS EN UROLOGIE

I. Les tumeurs rénales de l’adulte

A. Epidémiologie
Le cancer du rein représente 3% des cancers.
Il est 2 fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme, rare avant 30 ans avec un
pic entre 50 et 70 ans.
B. Anatomie pathologique
Il faut distinguer selon le comité de l’Association Française de Cancérologie, les
tumeurs rénales.

A. Tumeurs épithéliales :
Elles sont réparties en 6 groupes :
a. Carcinomes à cellules claires
Ils représentent 60 à 80 % des cancers du rein et se développent à partir de la
cellule du tube contourné proximale. Elles sont de grande taille. Elles sont jaunes à
la coupe et appelées hypernéphromes.
b. Tumeurs tubulopapillaires
10-15 % des cancers du rein, de pronostic meilleur que celui de cancer à cellules
claires, bien circonscrites, de petite taille. Elles se développent à partir de cellules
de tubes contournés des taux. Ils siègent habituellement dans le cortex rénal. La
bilatéralité est très fréquente.
c. Carcinomes à cellules chromathobes représente 3-7 % de tumeurs du rein et de
meilleur pronostic.
Elles sont volumineuses, bien circonscrites, se développent à partir des tubes
collecteuses.
d. Sarcomes sarcomatroïdes
1 à 6 % des cancers du rein et siègent au niveau des tubes contournés ou
collecteurs. Elles sont indifférenciées et leur pronostic est très sombre.
e. Sarcomes du tube collecteur ou carcinomes de Bellini
Elles proviennent de cellules principales du tube collecteur au niveau de la
médullaire. Leur pronostic est très sombre.
f. Tumeurs oncocytaires
Elles représentent 5% des tumeurs du rein. Elles sont les seules tumeurs
épithéliales bénignes. Elles se développent à partir des cellules intercalaires de
type A du tube collecteur.
 - 107 -

a. Tumeur limitée au rein b. Tumeur avec atteinte de la graisse

périnénale

c. Tumeur avec atteinte de la veine d. Tumeur avec atteinte des organes

rénale ou cave voisins

Fig. 19 : Tumeurs rénales malignes

 - 108 -

B. Tumeurs rénales non épithéliales

1. Tumeurs malignes
a. Les sarcomes représentent 2 à 3 % de tumeurs malignes du rein. Le plus souvent, il
s’agit de leomyosarcomes. Leur pronostic est mauvais.
b. Les métastases rénales d’un autre cancer (du poumon, sein ou utérus) sont souvent
un signe de dissémination avancée du cancer primitif. Les métastases ont de
limites floues et se montrent comme de lésions infiltrantes, motovascularisées.

2. Tumeurs bénignes
a. Adénomes corticaux
Ils sont de petite taille et difficiles à différencier dericroscopiquement des adéno-
carcinomes. Il s’agit de petites tumeurs malignes et les traiter comme telles.
b. Angiomyolipome ou hématome : est la tumeur du rein non épithéliale la plus
fréquente ; elle représente 3 %. Elle est unique et isolée dans la majorité des cas,
intéressant la femme jeune. Elle est asymptomatique et sera découverte
fortuitement. Son diagnostic est surtout échographique et tomodensitométrique, lié
à sa composante graisseuse.
Ils peuvent être isolés, mais le plus souvent associés au syndrome de sclérose
tubéreux et aux autres phacomatoses. Une manifestation est l’hémorragie
rétropéritonéale brutale.
Diagnostic en péropératoires, les angiomyolipomes sont justiciables d’une
chirurgie conservatrice.

3. Kystes du rein
Les kystes du rein de l’adulte peuvent être d’origine :
. Génétique :
Il s’agit de la maladie polykystique principalement : maladie polykystique
autosomique récessif ou dominant.
. kystique non génétique représentée par la dysplasie kystique, les kystes
multiloculaires, le kyste simple, le rein en éponge.
Les kystes rénaux se présentent sous forme d’une surélévation de la corticule,
régulière, leur sphérique bien limitée par une membrane fixe et nettement
destructeur du parenchyme sain avoisinant la paroi du kyste à l’ouverture est
parfaitement lisse et régulière.

4. Kyste hydratique (Afrique du Nord, Amérique du Sud)

Il est produit par le tenia echinocoque dont l’hôte intermédiaire est le chien. A partir
du tube digestif, le parasite par voie artérielle, va atteindre le foie et le rein.
Rare cependant au niveau du rein, ce kyste est le plus souvent uniloculaire et de siège
polaire supérieur, enchassé dans le parenchyme rénal et formé d’une membrane
proligère contenant du liquide eau de roche-vésicules filles et du sable hydratique.
Le diagnostic se fait par l’échographie, l’U.I.V et la tomodensitométrie.

Retenons à la lumière de cette classification :

1. Les tumeurs rénales épithéliales formant le groupe le plus important et réparties :
- Carcinomes à cellules claires : 60 à 80 %
- Tumeurs tubulopapillaires : 10 à 15 %
- Carcinomes à cellules chromophobes : 5 %
- Carcinomes sarcomatoïdes : 1à6%
 - 109 -

- Carcinomes des tubes de Bellini : 1%

- Oncocytomes qui sont d’origine épithéliales, mais bénignes : 5 %
2. Les tumeurs non épithéliales, rares, malignes ou bénignes, dont l’angiomyolipome.
3. Les kystes du rein à distinguer des tumeurs solides par l’imagerie.

- Voies d’extension du cancer rénal

- L’extension locale se fait vers la graisse péri rénale, le système excréteur (calice,
bassinet) ;
- L’extension veineuse est précoce, les veines parenchymateuses sont rapidement
envahies. L’extension se fait vers la veine rénale principale et la veine cave
inférieure (thrombus néoplasiques).
- Les métastases à distance se font vers les poumons, les os et le foie.
- L’extension lymphatique se fait vers les ganglions bilaires, paratiques et caves.

C. Manifestations cliniques

1. Il existe classiquement une triade symptomatique : hématurie, masse palpable et

douleurs lombaires, cette triade est présente dans 10 % des cas.
. l’hématurie est plus fréquente ; elle est totale, souvent indolore, capricieuse ;
. les douleurs lombaires pouvant devenir violentes parfois ;
. la tumeur peut être palpable, mais de façon incontestable.
. Varicocèle
La survenue récente d’une varicocèle surtout gauche par envahissement de la veine
rénale gauche, droite par envahissement de la veine cave inférieure est un signe aussi
typique que rare.

2. Symptômes généraux
. La température élevée d’origine indéterminée donnant le change avec une crise
paludéenne.
. La fatigue, amaigrissement, anémie d’origine indéterminée.
. Phlébite récidivante.
. Syndrome paranéoplasique par production des substances ectopiques, polyglobulie,
hypercalcémie, hypertension artérielle, altération non métastatique des tests
hépatiques, neuromyopathie.

3. Les métastases peuvent être le signe d’appel (ictère, fractures pathologiques, métastases
cérébrales).

4. Découverte fortuite
Actuellement, beaucoup de cancers de rein sont découverts fortuitement à l’occasion
d’un examen clinique fortuit, en particulier, échotomographie de l’abdomen,
tomographie réalisée pour une autre indication.

D. Examens complémentaires

1. Examen de laboratoire
- La cytologie urinaire, peu utile dans ce cas
- La V.S. est augmentée ou diminuée.
- Les globules rouges peuvent être diminués (anémie) ou augmentée (polyglobulie).
- Les tests hépatiques peuvent être perturbés.
 - 110 -

2. Echographie abdominale
Permet de suspecter une tumeur rénale de destruction, une tumeur kystique d’une
masse solide.
L’échographie permet également de détecter les métastases hépatiques, des gros
vaisseaux et de ganglions.
3. Tomodensitométrie abdominale (TDM)
C’est l’examen du diagnostic et du bilan d’extension. La tomodensitométrie
constitue le meilleur moyen de stadification pré-thérapeutique
4. L’angiographie = à l’heure actuelle a des indications très limitées surtout pour une
cartographie pré-opératoire lorsqu’on considère une chirurgie conservatrice en cas
de rein unique.
5. Cavographie et phlébographie : pour déterminer l’envahissement veineuse, en pré-
opératoire lorsqu’il persiste un doute.

E. Classification des tumeurs

Au terme de ces examens et de ce bilan d’extension, seront séparées les lésions

bénignes relevant d’une simple surveillance comme les kystes rénaux
asymptomatiques, quelle que soit leur taille, ou l’angiomyolipome asymptomatique
et de petite taille. Les tumeurs malignes seront classées selon la classification de
l’O.M.S. T.N.M.

Classification T.N.M. des cancers du rein Tableau 3

Tumeur primitive ( .T.)

Tx :
Tumeur locale non évaluable
TO :
Pas de tumeur locale
T1 :
Tumeur locale < 7 cm limitée au rein
T2 :
Tumeur > 7 cm limitée au rein
T3 a :
Tumeur envahissant la graisse périrénale et/ou la surrénale
T3 b :
Tumeur envahissant la veine rénale ou la veine cave inférieure sous indice
phragmatique
T3 c : Tumeur envahissant (à veine cave inférieur supradiaphragmatique)
T4 : Tumeur envahissant le fascia de Gerota.

Adénopathie régionale (N)

Nx-1 : Ganglion non évaluable

No : Pas de ganglions envahis
N1 : Envahissement d’un ganglion < 2 cm
N2 : Envahissement d’un ganglion > 2 cm et < 5 cm ou plusieurs ganglions > 5
cm
N3 : Envahissement d’un ganglion > 5 cm.

Métastases à distances (M)

Mx : Métastases non évaluables

Mo : Pas de métastases
M1 : Métastases à distance.
 - 111 -

F. Traitement

1. Chirurgie
. La néphrectomie radicale élargie
Cette technique respect le principe de la chirurgie carcinologique et consiste, après
abord premier, des vaisseaux rénaux qui seront liés et séctionnés, à procéder à
l’évidement de la fosse lombaire en enlevant le rein, la graisse péri-rénale, les ganglions
lymphatiques et la glande surrénale sauf dans ce dernier cas. Actuellement, la surrénale
peut être laissée en place si la tumeur de petite taille siège au pôle inférieur du rein.
. La chirurgie conservatrice a pour but de retirer la tumeur en préservant le parenchyme
rénal sain.
Pour les lésions kystiques bénignes, elle consiste en une résection du dôme saillant après
formalisation du contenu kystique si un kyste hydatique est suspecté.
. La chirurgie radicale élargie ou conservatrice est actuellement réalisée par lomboscopie
ou calioscopie entre les mains de certaines … rompues aux techniques laparoscopiques.
Le temps opératoire est proche de celui de la chirurgie conventionnelle.
. L’envahissement de la veine cave
L’envahissement modifie le temps d’opération. Deux situations peuvent se présenter :
a) En cas de bourgeon tumoral peu étendu :
Par la même voie d’abord, on réalisera la néphrectomie radicale élargie après un
temps opératoire qui enlèvera le bourgeon cave après contrôle de celle-ci et
cavotomie.
b) En cas de bourgeon étendu, il est prudent de recourir à la circulation extra corporelle
offrant plus de sécurité pour la réalisation de temps veineux.
. Les métastases accessibles à un exercice chirurgical seront enlevées si elles sont uniques
et le patient opérables.
2. Traitement médical
. L’immunothérapie se fait par l’administration de l’inferon alpha ou d’interleukène 2
Ces produits sont associés au Uniblastine. L’efficacité de ce traitement reste faible.
. La chimiothérapie reste encore peu efficace, sauf la vinblastine associée à l’interferon.
3. La radiothérapie
Le cancer du rein est radio-résistant. L’irradiation des métastases ossues à visée
antalgique peut cependant être efficace sur les douleurs.

II. La tumeur de Wilms ou néphroblastome de l’enfant

Elle dérive du tissu rénal embryonnaire et comporte des éléments conjonctifs

épithéliaux et musculaires. La tumeur se développe rapidement pour s’étendre aux organes de
voisinage et donner des métastases hépatiques ganglionnaires et cérébrales.
Dans 2 à 8 % des cas, l’atteinte est bilatérale.

a. Manifestations cliniques
La tumeur abdominale est le signe révélateur le plus fréquent, associée parfois à l’ascite, à
l’œdème des membres inférieurs par compression de la veine cave. L’hématurie est
exceptionnelle, la douleur peu fréquente.

b. Examens complémentaires
. L’échographie peut découvrir la tumeur avant toute manifestation clinique.
 - 112 -

. L’urographie intraveineuse, le scanner et l’angiographie numérisée permettent de faire

le diagnostic de cette tumeur et d’exclure un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, un
rein poly kystique.

c. Traitement
Le traitement associe :
. la chirurgie
Essentiellement reposant sur la néphrectomie élargie.
. la chimiothérapie à base de l’actinomyane D et de Vincristine.
. la Radiothérapie
Le pronostic est sensiblement amélioré avec cette association, aboutissant à la guérison
dans plus de 50 % de cas.

II. Tumeurs urothéliales

1. Introduction

L’urothélium est l’épithélium de recouvrement de la voie excrétrice urinaire. Il est de

type transitionnel. Il peut être considéré comme membrane unique et continue qui recouvre
tout le système excréto-urinaire : les calices, le bassinet, l’uretère, la vessie et l’urètre
proximal.
Les tumeurs urothéliales regroupent les tumeurs du bas appareil urinaire (tumeurs de vessie)
et les tumeurs du haut appareil urinaire (tumeurs de l’uretère et pyélocalicielles). Les tumeurs
du haut appareil urinaire sont plus rares que les tumeurs du bas appareil urinaire.

2. Tumeurs urothéliales du bas appareil urinaire

A. Epidémiologie

Dans notre pays, les études sur les tumeurs manquent en dehors du travail de Thys,
pour en dégager l’impact chez les congolais.

. Dans le monde :
La tumeur de vessie frappe plus l’homme que la femme. L’incidence est plus élevée
dans les pays industrialisés à l’exception du Japon. Aux Etats-Unis, l’incidence est deux fois
plus élevé chez les blancs que chez les noirs.

. Facteurs de risque :

1. Le tabac est l’agent cancérogène vraisemblablement le plus significatif. L’élévation du

risque des tumeurs de vessie chez les fumeurs est liée au nombre de cigarettes fumées
par jour et à la durée de la consommation.
2. L’aniline a été le premier carcinogène vésical connu. D’autres amines aromatiques
sont mises en cause : Benzidine.
3. Bilharzioses urinaires
La bilharziose urinaire prédispose au cancer de vessie de type épidermoïde,
représentant 70 % de tumeurs de vessie en Egypte.
 - 113 -

4. Les irritations chroniques et l’infection vésicale en particulier en présence de sonde à

demeure chez les patients à vessie neurologique ont été retenues comme facteurs
favorisant l’apparition de carcinome épidermoïde.
5. La phénacetine et les antalgiques à hautes doses favorisent l’apparition des tumeurs du
haut et du bas appareil urinaire.
6. Le virus ovocogène a été évoqué.
7. D’autres facteurs carcinogènes existent : la cyclophosphamides, l’irradiation
pelvienne, l’endoxan de façon prolongée.

B. Classification :

1. Classification histologique
La classification de l’O.M.S. distingue quatre types histologiques de tumeurs de
vessie : carcinomes à cellules transitionnelles (90%), les carcinomes à cellules
squameuses (6%), les adénocarcinomes (2%) et les carcinomes indifférenciées (1%).

2. Stade :
Les tumeurs de vessie sont divisées en deux groupes : les tumeurs superficielles et les
tumeurs infiltrantes en fonction de leur pénétration dans la paroi vésicale.
Ces deux groupes ont des traitements et un pronostic très différent. Pour leur
description, la classification T.N.M. est la plus employée actuellement (voir tableau).

Classification des tumeurs de vessie (T.N.M. 1997) Tableau 4

Tx : Tumeurs non classées

To : Pas de tumeur
T1 : Carcinome papillaire respectant la membrane basale
Tis : Carcinome in situ plan respectant la membrane basale
T1 : Carcinome papillaire envahissant le chorion de la muqueuse
T2 : Carcinome envahissant le muscle
(T1a : moitié interne, T1b : tout le muscle).
T3 : Carcinome envahissant la graisse périvésicale
T4 : Carcinome envahissant une structure périvésicale (prostate, utérus, vagin,
paroi pelvienne).
____________________________________________________________________

Ganglions locorégionaux (N)

Nx : Ganglions régionaux non évaluables

No : Pas d’envahissement ganglionnaire régional
N1 : Métastase unique < 2 cm
N2 : Métastases > 2 cm < 5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm
N3 : Métastases dans un ganglion > 5 cm.

Métastases à distance (M)

Mx : Métastases non décelables

Mo : Pas de métastase à distance
M1 : Métastase à distance.
 - 114 -

Fig. 20 : Différents stades de TNM de l’infiltration des tumeurs urothéliales

a. Tumeurs de vessies superficielles (80% des tumeurs de vessie)

La pénétration de ces tumeurs ne dépasse pas le chorion de la muqueuse à distinguer :

. pta : tumeurs limitées à la muqueuse
. pt1 : tumeur atteignant le chorion sans dépasser la lamina propria.
Les deux tiers posent le problème de récidives locales ; un tiers risque de récidiver sur un
mode infiltrant.

b. Tumeurs de vessie infiltrantes (20%)

La pénétration de ces tumeurs dans la paroi atteint le muscle. On distingue :
. Pt2a : tumeur ne dépassant pas la couche musculaire superficielle
. Pt2b : tumeur atteignant la couche musculaire profonde sans la dépasser
. Pt3 : tumeur atteignant sans la dépasser la couche graisse périvésicale
. Pt4a : tumeur atteignant les organes de voisinage : prostate, utérus, vagin
. Pt4b : tumeurs fixées à la paroi pelvienne ou abdominales.

c. Carcinome in situ (CIS)

Il s’agit d’une néoplasie intra-épithéliale correspondant à une dysplasie de haut grade
cytologique. Il représente 5% des cas et accompagne une tumeur infiltrante de vessie de
haut grade.
C. Grade :

Cette classification prend en compte la structure histologique de la tumeur et la

caractéristique de cellules qui la composent. Le système de graduation de Mostofi est le
plus utilisé, distinguant 3 grades :
 - 115 -

Grade I : Tumeurs bien différenciées fines végétations reliées à la paroi vésicale par un
pédicule étroit. L’aspect microscopique est celui d’un urothéliale normal.

Grade II : La plus fréquente tumeur moyennent différenciée. Ce sont des végétations

papillaires, parfois coalescentes contenant des atypies nucléaires et des mitoses
fréquentes.

Grade III : Tumeurs peu différenciées : les végétations sont bourgeonnantes et

coalescentes. Les noyaux sont de taille irrégulière avec une activité mitotique
importante et diffuse.

D. Manifestations cliniques

1. Signes révélateurs
Les signes révélateurs sont représentés par :
. L’hématurie : celle-ci, qu’elle soit macroscopique ou microscopique, peut révéler
une tumeur superficielle ou infiltrante.
2. Autres signes :
. des troubles mictionnels à type de pollakiurie ou impériosité et dysurie ;
. de cystites avec ou sans bactériurie qui sont souvent récidivantes ou résistantes au
traitement ;
. des signes d’obstruction cervicale en rapport avec la localisation de la tumeur. Ils
peuvent conduire à une rétention vésicale complète ou incomplète.
Parfois des douleurs lombaires voire d’authentiques crises de colique néphrétique ;
parfois anurie ou tableau d’insuffisance rénale.
. Parfois altération de l’état général, une anémie ou perte de poids.
3. Autres circonstances de découverte :
. La découverte d’une hématurie isolée microscopique au cours d’un bilan de santé ou
redécouverte fortuite d’une tumeur lors de la cystoscopie ou d’une échographie ou
d’UIV pour une autre pathologie.

4. L’examen clinique :

Cet examen est le plus souvent normal, mais il doit néanmoins rechercher une
infiltration tumorale pelvienne par le toucher rectal.
 - 116 -

E. Examens complémentaires :

1. La cystoscopie
La cystoscopie faite sous anesthésie locale ou générale est l’examen clé du diagnostic.
Elle permet de voir la ou les tumeurs, d’apprécier le nombre de foyers tumoraux
endovésicaux, leur extension en surface, et leur aspect macroscopique.

2. La résection endoscopique
La résection sous anesthésie loco régionale permet de faire l’ablation de la tumeur et de
faire la biopsie, ce qui permet de faire le bilan d’extension locale et de préciser le type
histologique.

3. L’échographie sus-pubienne
L’échographie permet le diagnostic de la tumeur vésicale comme lésion appendue à la
paroi vésicale, mais elle peut ne pas révéler les petites tumeurs surtout celles vésicales.

4. L’urographie IV
Elle peut mettre en évidence une tumeur vésicale sous forme de lacune en temps
cystographique. Elle peut révéler une obstruction urétérale.

5. Le scanner et l’IRM
Le scanner n’est pas fiable dans l’obstruction de la tumeur vésicale et d’une tumeur
infiltrante. Comme le scanner l’IRM a un intérêt limité dans le bilan d’extension de la
tumeur vésicale.

F. Bilan d’extension

Il est nécessaire de connaître avec précision le stade évolutif de la tumeur afin de

proposer le traitement le plus adapté.

1. L’examen clinique soigneux apporte des renseignements précieux

- Palpation des aires ganglionnaires
- Palpation abdominale et hépatique et toucher rectal combiné au palper abdominal
sous anesthésie générale. Cet examen permet d’apprécier une infiltration pelvienne
tumorale et la mobilité de la vessie et de la prostate.

2. Extension ganglionnaire iléo-obturatrice

Les ganglions iléo-obturateurs sont sous veineux. L’évaluation est d’indication dans
les tumeurs infiltrantes.
. Le scanner pelvien trouve ici ses indications.
. La lymphographie est de moins en moins utilisée, sauf en association avec la
cytoponction à l’aiguille fine.

3. Extension métastatique à distance

a. Métastases pulmonaires
. La radiographie pulmonaire pouvant être complétée par le scanner pulmonaire en
cas d’image suspecte.
b. Métastases osseuses :
La scintigraphie n’est pas systématique et peut être réservée aux patientes ayant
un point d’appel douloureux.
 - 117 -

. Métastases hépatiques
L’échographie peut être indiquée, mais le foie n’est pas le site préférentiel des
métastases hépatiques.

G. Traitement

1. Traitement des tumeurs de vessie superficielles

Il repose sur l’association de la résection endoscopique et des instillations
endovésicales.
a. La résection endoscopique
La résection est le traitement de choix de tumeurs superficielles de vessie. Elle
consiste à couper les tumeurs en copeaux, l’hémostase étant assurée par
électrocoagulation.
Les complications sont rares : perforation vésicale, hémorragie.

b. Instillations endovésicales
Deux types principaux d’instillation sont utilisés
. La chimiothérapie par la mitomycine
Ce produit a un effet local cytotoxique sur l’urothélium vésical.
. L’immunothérapie par le bacille calmette et Guérin (B.C.G)
Le B.C.G. provoque une réaction inflammatoire locale. Quel que soit le produit
utilisé, mitomycine ou B.C.G, le schéma habituel des instillations est de une
instillation endovésicale par semaine pendant 6 semaines.

2. Traitement des tumeurs de vessie infiltrantes

La cystectomie radicale reste le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de
vessie. La cystectomie consiste à enlever tout le réservoir vésical et son entourage
cellulo grasseux, suivie d’une dérivation urinaire qui peut être :
. externe ou cutanée directe à la peau (uretérostomie cutanée) ou indirecte par
l’intermédiaire d’un segment d’anse intestinale exclue (Bricker), évitant ainsi le port
des sondes urétérales ;
. interne soit dans le côlon par implantation directe des uretères, soit dans une poche
intestinale abouchée à l’urètre, ce qui constitue une vessie de substitution.

3. Chimiothérapie
Utilisant diverses combinaisons à base de cisplatine, dosorubicene, cyclophosphamide,
méthotrexate et vinblastine.
La combinaison à base de cisplastine, methotrexate, vimblastine semble être la plus
efficace.

4. Radiothérapie
La dose délivrée est de 60 Gy mais le bénéfice de ce traitement n’est pas encore
démontré et les effets secondaires sont nombreux.

5. Association radio-chimiothérapie est prometteuse du fait de l’inhibition par certains

agents chimiques (S. Fu et cisplatine), les effets désagréables de la radiothérapie sont
évidentes. Elle consiste à délivrer 24 Gy en 8 séances de 3 Gy, en associant sur 3 jours
répétés à 15 jours d’intervalle, du 5 FU et du cisplatine.
 - 118 -

3. Tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire

Toutes les données étiologiques et histologiques qui concernent les tumeurs du bas-
appareil sont également vraies pour les tumeurs du haut appareil.

A. Diagnostic

1. Manifestations cliniques
Les tumeurs du haut appareil urinaire ou tumeur de la voie excrétrice supérieure
sont découvertes à l’occasion d’une hématurie totale ou de douleurs lombaires.
Parfois, elle est découverte lors d’un bilan pour tumeur de vessie.

2. Examens complémentaires

Le diagnostic repose sur :

1. L’urographe IV qui montre une lacune si la tumeur est pyélique ou uretérale
La tumeur peut être responsable d’une amputation de la tige calicielle voire
d’un rein muet
2. La tomodensitométrie abdominopevienne
Cet examen est plus spécifique mettant en évidence la tumeur, son siège et son
volume. Sa normalité n’exclut pas la tumeur de petite taille.
3. L’échographie permet de différencier le calcul radio transparent de la tumeur.
4. La cystoscopie permet de déceler une tumeur vésicale souvent associée.
5. L’urétéroscopie simple ou rigide permet de voir la tumeur et de la biopsier.

6. L’uretéropyélographie rétrograde
Cet examen permet de mettre en évidence une tumeur objectivée par l’urographie IV.

B. Bilan d’extension

• La tomodensitométrie
La tomodensitométrie abdominopelvienne sera indiquée pour le bilan à l’extension loco-
régionale.
• La radiographie
Le bilan d’extension générale va nécessiter la radiographie du thorax ou la
tomodensitométrie.
• L’échographie
Cet examen sera sollicité pour le bilan hépatique.
• La scintigraphie : sera demandée en cas d’un point douloureux osseux.

C. Traitement

• La néphro-ureterectomie totale avec ablation d’une collerette vésicale contenant l’orifice

uretéral.
• L’ureterectomie pelvienne avec ablation d’une collerette vésicale en cas de tumeur
siégeant au tiers inférieur de l’uretère. Le rétablissement urinaire sera réalisé par une
implantation uretéro-vésicale parfois difficile.
• Le traitement endoscopique, par uretéroscopie, ou chirurgie percutanée, en cas de petite
tumeur sur rein unique.
 - 119 -

III. Tumeurs prostatiques

1. Hypertrophie bénigne de la prostate

L’hypertrophie bénigne de la prostate H.B.P., terme préférable à celui d’adénome

prostatique, est la tumeur la plus fréquente de l’homme.

A. Anatomie de la prostate
L’anatomie prostatique distingue selon Mc Neal quatre zones au sein du parenchyme
prostatique :
- une zone dite périphérique, constituant la partie distale de l’urètre prostatique, au
niveau du col vésical, se prolongeant vers les faces latérales et postérieures de la
glande. Elle représente 70 % du poids de la glande.
Cette zone périphérique est celle que l’on palpe au toucher rectal. 70 % des cancers
prostatiques siègent dans cette zone.
- La zone dite centrale, incluse dans la zone périphérique, entoure les canaux
éjaculateurs. Elle représente 25 % de la glande.
- La zone dite transitionnelle, latéro et pré-urétrale, dans la région du veru-montanum.
C’est la région où se développe l’hypertrophie bénigne de la prostate, mais
également 25 % des cancers prostatiques.
- La zone fibromusculaire antérieure dépourvue de glande. Sur le plan
anatomopathologique : l’hypertrophie désigne l’élément microscopique et palpable
résultant de l’hyperplasie à l’origine de la formation de cette tumeur bénigne qui
touche à la fois le tissu glandulaire (adénome), musculaire (myome) et conjonctif
(fibrome).

B. Epidémiologie

Aucun facteur connu (race, habitude alimentaire ou sexuelle) ne peut être retenu à
l’origine de l’hypertrophie de la prostate.

C. Etiologie

L’étiologie demeure obscure :

. L’hypertrophie bénigne de la prostate touche plus l’Européen que l’Asiatique.
. Elle est sous la dépendance androgénique vraisemblable. Il n’est pas observé
d’hypertrophie bénigne de la prostate chez les hommes castrés ou en déficit
congénital en 5-alpha-réductase (enzyme convertissant la testostérone en DHT).

D. Démarche clinique dans l’hypertrophie bénigne de la prostate.

1. A l’interrogatoire
L’interrogatoire permet de préciser les symptômes présentés par le patient,
recherche les symptômes qu’il pourrait omettre de décrire, et précise la gêne que
représente l’ensemble de ces manifestations dans la vie quotidienne du patient.
Les antécédents urologiques, en particulier, les antécédents infectieux,
urétroprostatiques, chirurgicaux, seront évoqués au cours de cet interrogatoire.
2. Manifestations cliniques qui amènent le malade à consulter. Le malade consulte
pour les symptômes qui sont déjà évocateurs et regroupés en :
a. Symptômes irritatifs liés à la phase inter mictionnelle. Ces symptômes sont
représentés par :
 - 120 -

. la pollakuirie de la seconde moitié de la nuit ;

. les impériosités mictionnelles voire des fuites urinaires par impériosité
mictionnelle ;
b. symptômes obstructifs liés à la phase mictionnelle et représentés par la
dysurie correspondant à une miction de démarrage tardif et nécessitant une
poussée abdominale ;

. la diminution de la force du jet urinaire ;

. par
fois les gouttes retardataires post mictionnelles, parfois en deux temps,
nécessitant une présence prolongée aux toilettes.

3. Examen clinique

L’examen clinique du patient doit être un examen complet de l’appareil urinaire.

a. Examen clinique
Cet examen comprend la palpation de la bourse et des testicules ; l’examen du
méat urétral à la recherche d’une sténose, la palpation de fosses lombaires, la
recherche des hernies inguinales ou crurales, l’appréciation des pathologies
diverses en particulier neurologiques.
La nécessité de faire un examen neurologique de la sensibilité périnéale ou des
réflexes périnéaux.
b. Toucher rectal
Le toucher rectal sera réalisé après miction chez un patient en décubitus dorsal,
cuisses fléchies. Le toucher sera associé au palper sus-pubien permettant de
refouler la vessie et prostate vers le doigt intra-rectal.
Le doigt intra-rectal palpe à la face antérieure du rectum une hypertrophie
prostatique le plus souvent régulière, lisse, indolore, de consistance élastique et
dont le volume peut être estimé selon l’habitude de l’examinateur.

E. Examens complémentaires

1. Examens biologiques

• L’examen des urines à la bandelette est suffisant en routine. L’E.C.B.U. avec

antibiogramme doit être demandé en cas de patient symptomatique d’infection
urinaire ou de complications associées.
• La créatinémie
Cet examen évalue la fonction rénale et doit être demandé en cas d’évaluation du
retentissement de l’hypertrophie bénigne de la prostate sur le haut appareil urinaire
chez un patient symptomatique ou en vue d’exploration du patient avec injection
iodée.
• Le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (P.S.A)
Ce dosage montre un taux sérique augmenté en proportion du volume de la glande et
de sa nature. Ce dosage se fait après un examen clinique.

2. Débimétrie

C’est le seul examen urodynamique nécessa ire dans le cadre de l’hypertrophie bénigne
de la prostate. La débimétrie ne permet pas de faire le diagnostic de HBP, mais sa
 - 121 -

modification est un témoin de la dysurie. La courbe de la débimétrie normalement en

« cloche » est alors aplatie et traduit un obstacle sous vésical prostatique ou urétral.

3. Echographie

L’échographie peut être sus-pubienne ou endorectorale. Elle permet de mesurer le

résidu post mictionnel, l’épaisseur du détrusor. Elle permet également de rechercher
les diverticules, un lobe médian, un calcul vésical, ou une lésion vésicale associée.
L’échographie prostatique, de préférence endorectorale, recherche les calcifications
prostatiques, l’asymétrie de taille de glande séminale. Il n’y a pas de spécificité
d’image d’échographies pour en conclure la nature histologique.

4. Radiologie

Urographie intraveineuse (UIV)

Malgré des larges indications de l’échographie, l’UIV garde encore ses indications
en cas de doute sur une lésion associée ou pour visualiser l’urètre l’UIV permet
également l’analyse du retentissement vésical de l’H.B.P. en montrant une vessie
de lutte.

Uretrocystographie rétrograde et mictionnelle

Cet examen consiste à opacifier directement l’urètre et d’évaluer la qualité et le
fonctionnement.
Son indication actuelle est la réapparition de symptomatologie chez un patient
opéré, en cas de pathologie neurologique avérée ou d’une sténose de l’urètre
associée. Elle doit se réaliser en dehors de toute infection urinaire.

5. Cystoscopie

L’indication de cet examen est l’hématurie dans l’HBP en vue d’exclure une tumeur
vésicale éventuelle. Cet examen doit se faire en dehors de toute infection urinaire.

F. Complication

Les nombreuses complications peuvent s’observer au cours de l’évolution de l’HBP.

1. Rétention urinaire
a. La rétention aiguë peut apparaître de façon spontanée et totalement
imprévisible et se manifeste par l’impossibilité d’émettre l’urine et la présence
d’un globe vésical.
Le T.R. permet le diagnostic de rétention urinaire aiguë qui doit être traitée en
urgence par un drainage vésical. Ce drainage peut se faire :
. avec un cathéter sus-pubien posé sans anesthésie locale :
- par une sonde urétro-vésicale,
- par une cystostomie, exceptionnelle, lorsque la sonde ne franchit pas
l’obstruction.
b. Rétention chronique
Celle-ci correspond à l’impossibilité pour la vessie de se vider. Le tableau est
celui d’une incontinence par regorgement. Il s’agit d’un tableau clinique rare
dans les pays outre atlantique mais qui s’observe encore dans nos milieux.
 - 122 -

2. La distension vésicale observée

Aboutit à une distension du haut appareil urinaire et à une insuffisance rénale
chronique.

3. Calculs vésicaux
La présence d’un calcul tantôt radio opaque et tantôt radio transparent donc visible
à l’échographie témoigne d’une stase et d’une infection. Les calculs sont révélés
par les douleurs et l’hématurie.

4. Infection urinaire
L’infection urinaire peut être à l’origine :
. de l’adénomite souvent traduite par une rétention ; cette adénomite peut évoluer
jusqu’à l’abcès prostatique ;
. de l’épididymite.

5. Hémorragie
L’hémorragie peut compliquer l’HBP. Mais avant d’incriminer l’HBP, il est
indispensable d’exclure une tumeur vésicale ou un cancer rénal.

G. Traitement

1. Hygiène de la vie :
- restriction des boissons vespérales et espacement des mictions ;
- suppression des plats épicés et boissons gazeuses.
2. Traitement médical
a. Extraits de plantes
- Pygeum africanum (tadenan)
- Serenoa repens (Permixon)
Leur posologie est de 1 comprimé matin et soir quel que soit le produit.

b. Alphabloquantes :
Ces médicaments n’agissent pas sur le volume de la prostate, mais sur l’hypertonie
sympathique de la région urétro vésicale
. l’afuzosine (Xatral, Urion) : 2 fois 1 comprimé par jour
. la tranisulozine : 1 comprimé par jour (Omix, 0,4 mg)
. la Terazosine (Dysalfa, Hutrin).
Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’hypotensions orthostatiques
connues ou chez le patient coronarien.
Des effets secondaires sont observés :
. Hypotension orthostatique, malaise, nausée, vertiges, constipation et parfois
éjaculation rétrograde.
c. Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Cette classe thérapeutique a pour objectif de diminuer le volume de la prostate par
l’action de l’enzyme qui permet de convertir la testostérone en
dehydrotestosterone dans la cellule glandulaire prostatique.
Ce traitement entraîne des troubles de l’érection avec impuissance ou baisse de la
libido. Il entraîne également une diminution de P.S.A.
 - 123 -

La seule molécule commercialisée actuellement est le finastéride : chibroproscar, 5

még/jour.

3. Traitement chirurgical

Le traitement le plus efficace de l’HBP est le traitement chirurgical.

a. Traitement chirurgical classique

a.1. Adénomectomie chirurgicale

Cette intervention consiste à réaliser l’exérèse de l’adénome selon son plan de
clivage anatomique.
L’adénome est enuclé par voie :
. sus-pubienne et transvésicale : technique de Huynschak
. sus-pubienne et transprostatique : la technique de Millin.

a.2. Résection trans urétral de prostate

L’intervention se réalise par voie naturelle à l’aide d’un endoscope muni d’une
anse électrique en forme de demi-cercle à laquelle est appliquée un courant de
section électrique. Cet endoscope va débiter de copeaux.
Le résultat est le même que dans l’adénomectomie chirurgicale mais la sonde
est retirée après 2 à 3 jours. L’hospitalisation est de courte durée.

a.3. Traitement par rayons laser

Ce traitement à la place d’une anse de courant électrique, des instruments
délivrant une lumière laser de haute énergie entraînant une vaporisation de
l’adénome à l’endroit où l’énergie est appliquée, la température focale peut
atteindre 300°C.
Le résultat est identique que dans la résection trans-urétrale, mais son
utilisation reste limitée à cause de son coût élevé.

4. Endoprothèses

Principe :

Les endoprothèses urétrales sont des « tubulures » internes qui sont mis en place au
niveau des lobes de la prostate, sous contrôle endoscopique. Leur rigidité ou leur
expansion intrinsèque permet de diminuer l’obstruction prostatique, en gardant ouvert
en permanence, l’urètre prostatique.

Indication :

Les contre-indications temporaires ou définitives anesthésiques.

Ce traitement constitue une bonne alternative à la sonde à demeure. Mais les
complications sont à craindre :
. migration de la prothèse
. infection urinaire
. lithiose urinaire
. lithiase.
 - 124 -

2. Cancer prostatique

A. Epidémiologie

. Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50

ans et constitue la deuxième cause de mortalité chez l’homme après le cancer des
poumons et du colo-rectum.
. Ce cancer est relié à l’âge, exceptionnel chez les patients de moins de 50 ans, il
serait présent chez 5 à 40 % des hommes de 50 ans.

B. Etiologie :

1) Age :
Le cancer s’observe chez le patient à partir de 50 ans.

2) Facteurs familiaux :
Il peut s’agir d’une coïncidence à cause du vieillissement de la population et de la
fréquence de l’affection au-delà de 50 ans. Mais il pourrait s’agir au niveau
familial d’une anomalie de gêne transmis au cours de générations.

3) Origine ethnique
Les Américains d’origine noire africaine ont un risque supérieur à celui des
Américains d’origine européenne.

4) Alimentation :
L’alimentation riche en graisse est fortement mise en cause et pourrait expliquer
les différences d’incidence entre les Etats-Unis et les pays asiatiques et
l’augmentation d’incidence chez les Asiatiques émigrés aux Etats-Unis.

5) Facteurs hormonaux :
Le rôle de la testostérone a été fortement suspectée à cause de l’hormono
dépendance établie de la prostate normale et du cancer de la prostate.
On note en effet une testosteronémie plus élevée chez les individus noirs africains,
et l’absence de cancer prostatique chez les individus castrés avant la puberté ou
présentant un déficit en 5-alphoréductase, enzyme qui contribue à la
transformation de la testostérone en déhydrotestostérone.

C. Etude anatomo-pathologique

1. Localisation tumorale

Selon l’étude anatomique de Mc Neel, la zone périphérique constitue le siège de 70 % de

cancer prostatique, accessible au toucher rectal, 10 % dans la zone centrale et 20 % dans
la zone de transition. Le diagnostic de ces cancers se fait souvent fortuitement sur des
copeaux de résection endoscopique.
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2. Extension loco-régionale

Après atteinte capsulaire, la tumeur envahit la graisse périprostatique à la partie postéro-

latérale, puis les vésicules séminales, ou exceptionnellement par métastases. L’atteinte
rectale est rare.
Tardivement, on observe l’atteinte du col vésical, du trigone et de la terminaison urétérale.

3. Métastases

Les métastases ganglionnaires et osseuses sont les plus fréquentes.

L’atteinte pulmonaire est rare en clinique courante ; les localisations hépatiques,
pulmonaires ou cutanées sont exceptionnelles.

4. Grade tumoral

La classification de Gleason est la référence généralement utilisée. On distingue en

pratique :
. les tumeurs bien différenciées (score de 2 à 4) ;
. les tumeurs moyennement différenciées (score de 5 à 6) ;
. les tumeurs de score 7 ayant un pronostic intermédiaire entre les premières citées et les
tumeurs peu ou non différenciées (score de 8 à 10).
Le grade de Gleason est subdivisé en cinq sous-groupes notés de 1. bien différenciés à 5,
indifférenciés selon la structure glandulaire de la tumeur.
L’hétérogénéité habituelle observée au sein de la même tumeur a conduit à établir des
différenciations exprimées en scores de Gleason, calculé par la somme de deux
contingents tumoraux les plus représentés au sein de la tumeur étudiée (score coté de 2
à 10).

D. Démarche diagnostique

I. Circonstances du diagnostic

I. Découverte fortuite

a. Anomalie du toucher rectal

Le cancer prostatique peut être découvert lors d’un toucher rectal chez un patient,
sans plaintes, à l’occasion d’un examen systématique ou pour une autre cause.

b. Antigène prostatique spécifique (PSA)

La découverte du cancer devient fréquente depuis l’utilisation de plus en plus
étendue du dosage de PSA. Un dosage de PSA anormalement élevée permet la
réalisation d’une biopsie prostatique qui confirme ou non le diagnostic.

c. Anomalies biologiques ou radiologiques

Il s’agit en particulier d’une élévation de la vitesse de sédimentation, d’une
anémie ; au-delà de la découverte d’une image d’ostéocondensation caractéristique
sur un cliché radiologique au niveau du bassin ou du rachis.
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d. Découverte histologique
L’examen de copeaux après résection endoscopique ou d’une pièce
d’adénomectomie chirurgicale peut confirmer le diagnostic d’un cancer de
prostate.

II. Manifestations cliniques

a. Symptômes urinaires
Il s’agit souvent de pollakuirie, dysurie, impériosité mictionnelle, rétention
urinaire. Parfois il peut s’agir d’une hématurie initiale ou totale. Ces
manifestations orientent vers le bas appareil urinaire et justifient un toucher rectal
à la recherche d’une tumeur prostatique.
Parfois une insuffisance rénale en cas d’obstruction urétérale bilatérale.

b. Douleurs
Des douleurs lombaires unilatérales en rapport avec envahissement du trigone sont
rares. Mais les douleurs osseuses en rapport avec des métastases révélatrices sont
un mode de révélation fréquente de stades avancés du cancer prostatique.
Exceptionnellement, il peut s’agir d’une fracture pathologique.

c. Autres manifestations cliniques :

Parfois, œdème d’un membre inférieur ou thrombophlébite en rapport avec une
compression veineuse ou lymphatique. Parfois, une sciatalgie, voire une paraplégie
en rapport avec une atteinte vertébrale nécessitant une prise en charge diagnostique
ou thérapeutique d’urgence.

III. Examen clinique

. Le toucher rectal parfois suspect ou anormal

Le caractère d’un toucher rectal normal n’exclut pas le cancer prostatique. Il permet une
confrontation avec le résultat du PSA et d’exiger la réalisation d’une biopsie prostatique.
Le toucher rectal peut être évocateur par la présence d’un module ou d’un lobe induré ou
une extension extraprostatique. Mais dans ces derniers cas, le diagnostic doit être
confirmé par la biopsie prostatique et élimine une séquelle de prostatite ou prostatite
granulomateuse.

IV.Examens complémentaires

1. Examens biologiques

a. Antigène prostatique spécifique (P.S.A)

Le PSA est une glucoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales prostatiques
et les glandes peri urétrales. Cette protéine existe à l’état normal en bonne quantité
dans le liquide séminal et son rôle physiologique est la liquéfaction du coagulum
séminal. Il est en petite quantité dans le sang circulant chez l’homme à l’état normal
(6,4 mg/ml par les méthodes de dosage courantes).
 - 127 -

A noter que certaines situations peuvent modifier le PSA de façon provisoire en

particulier, la biopsie prostatique, le massage prostatique, la rétention urinaire ; dans
ces cas on note une augmentation.
Le traitement prolongé par les inhibiteurs de la 5-alpha réductase entraîne par contre
une diminution. Ces situations imposent un délai d’attente pour le dosage de ce
marqueur.

b. Phosphatases acides prostatiques (PAP)

Ce dosage a été presque abandonné depuis l’avènement du PSA parce que

moins sensible et moins spécifique.

c. Urines

L’examen cytobactériologique d’urine doit être demandé.

d. Sang

Sont à demander systématiquement :

. Numération globulaire
. Vitesse de sédimentation
. Créatininémie, ionogramme.

Imagerie

a. L’urographie IV

Cet examen n’est plus systématique depuis l’utilisation de l’échographie de

l’appareil urinaire. Mais l’urographie IV garde encore ses indications en cas
d’hématurie ou de dilatation du haut appareil révélé par l’échographie afin de préciser
le siège et la nature de l’obstruction. Parfois pour détecter une lésion associée (tumeur
urothéliale, malformation de voies urinaires, calculs), ou une extension urétrale,
vésicale ou urétérale dans les formes avancées locales. Le cliché sans préparation par
ailleurs peut révéler les métastases osseuses (bassin, rachis).

b. Echographie abdominale et de l’appareil urinaire

Elle est systématique et permet de détecter l’extension locorégionale du cancer

de la prostate : extension urétrale, vésicale, urétérale.

c. Echographie endorectale

Cet examen avec une sonde endorectale utilisée permet une analyse fine de
l’échostructure du parenchyme prostatique et des vésicules séminales.
Cet examen permet de distinguer la prostate périphérique, siège préférentiel du cancer
prostatique de la zone de transition, siège de l’HBP. Elle permet enfin de faire les
biopsies prostatiques.
 - 128 -

d. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne (T.D.M.)

Le TDM ne permet pas de distinguer la tumeur du tissu normal prostatique ni

l’extension périprostatique dans le cancer localisé au toucher rectal.
Elle est surtout indiquée dans la recherche de métastases ganglionnaires pelvienne et
rétropéritonéale.

e. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (I.R.M.)

Faible sensibilité pour l’analyse du parenchyme prostatique comme le T.D.M,

l’IRM est surtout performante pour le diagnostic de compression médullaire en cas de
signes évocateurs.

4. Fibroscopie vésicale

Elle se fait sous anesthésie locale à la xylocaïne gel. Elle est indiquée en cas d’hématurie
ou de troubles mictionnels et permet de détecter ou non une tumeur vésicale ou une
sténose de l’urètre.

5. Biopsies prostatiques

La biopsie prostatique doit être indiquée devant toute induration prostatique ou des
copeaux prostatiques après adénomectomie.
Plusieurs méthodes existent :

a. La biopsie à l’aiguille.
Elle peut être :
a.1. Transrectale dont l’avantage est la précision, car l’aiguille est directement placée
sur la nodule. Elle est peu douloureuse. Mais le risque de septicémie est élevée,
d’où la nécessité d’une antibioprophylaxie.
a.2. Transpérinéale : elle requiert les mêmes instruments que la biopsie transrectale,
mais l’aiguille va traverser le périnée. Le risque septique est minime, mais la
douleur est intense et peut justifier une anesthésie générale. Les résultats
fortement négatifs sont plus fréquents.
b. La biopsie sous contrôle échographique
Toutes les biopsies prostatiques peuvent être obtenues sous contrôle échographique, ce
qui augmente la précision.
 - 129 -

E. Classification du cancer de la prostate Tableau 5

Deux classifications sont employées : le système A.B.C.D américain et le système

TNM de l’UICC. Ces deux système visent à définir la taille et l’extension locale, régionale
(lymphatique) et à distance (osseuse et viscérale) du cancer.

1. Système américain

Stade A : Cancer latent découvert lors d’une résection transurétrale

Stade B : Cancer palpable, limité à la prostate

Stade C : Cancer palpable, dépassant les limites de la glande

Stade D1 : Ganglions pelviens positifs

Stade D2 : Métastases à distance

Stade D3 : Progression après traitement hormonal.

 - 130 -

a. b. c.

Stade A Stade B Stade C

Latent ou occulte Module limité à Envahissement loco-
l’intérieur de la régional
glande

Stade D

Extension
ganglionnaire

Poumons avec métastases

Fig. 22 : Classification américaine.

 - 131 -

2. Classification TNM 1997 Tableau 5

Tumeur primitive (T.)

T1 : Tumeur non palpable et non visible à l’imagerie

T1a : < 5 % des copeaux de résection endoscopique
T1b : > 5 % des copeaux de résection endoscopique
T1c : Cancer découvert par la biopsie

T2 : Tumeur palpable limité à la prostate

T2a : atteinte d’un lobe
T2b : atteinte de 2 lobes

T3 : Tumeur étendue au-delà de la capsule

T3a : Extension extracapsulaire
T3b : Extension aux vésicules séminales

T4 : Extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter, rectum, paroi pelvienne,
ou tumeur fixée)
___________________________________________________________________________

Ganglions régionaux

No : Absence de met est axi ganglionnaire

N1 : Atteinte ganglionnaire régionale

___________________________________________________________________________

Métastases à distance (M)

___________________________________________________________________________

Mo : Absence de métastase à distance

M1a : Ganglions non régionaux

M1b : Métastases osseuses

M1c : Autres sites métastatiques.

___________________________________________________________________________

F. Bilan d’extension

Le bilan d’extension est important dans le cancer prostatique afin d’établir les
indications thérapeutiques.

Ce bilan repose sur :

1. Toucher rectal :
Le toucher rectal apprécie l’extension local. Mais il ne permet pas d’apporter des données
précises sur l’extension de l’affection, car il sous-estime souvent l’étendue de lésions.
 - 132 -

2. P.S.A.
Il est admis que l’élévation du PSA est en rapport avec le stade du cancer.
En général, les malades ayant un cancer avec un PSA < à 4 mg/ml ont un cancer
intracapsulaire, tandis qu’une PSA > 10 mg traduit souvent un cancer extra-capsulaire.

3. Grade tumoral
Le score de Gleason de la tumeur est en rapport avec le stade de l’affection, mais il ne
permet pas de préciser le stade réel de l’affection.

4. Examens d’imagerie

4.a. Extension loco-régionale :

1. Formes cliniques localisées au toucher rectal

I.1. Examens peu performants

. échographie prostatique endorectal
. Tomodensitométrie
. Imagerie par résonnance magnétique nucléaire

I.2. Examen performant

. Biopsie prostatique de la capsule et de vésicules séminales

2. Formes d’extension de voisinage

Urètre, vessie-urétère
Sont utiles : échographie, voire urographie (I.V.).

4.b. Métastases ganglionnaires ilio-pelviennes

Sont d’indication :
. Tomodensitométrie
. La résonance magnétique nucléaire
. Surtout la biopsie obtenue par curage ganglionnaire chirurgicale par voie
conventionnelle ou laparoscopie.

4.c. Métastases à distance

• La scintigraphie est l’examen de référence dans les métastases osseuses

• La radiographie simple pour métastases osseuses et pulmonaires peut être également
d’indication
• L’échographie hépatique pour les métastases hépatiques.

Complications du cancer prostatique :

• Métastases osseuses sont fréquentes – lombaires et du rachis
• Rétention urinaire comme pour l’HBP
• Hématurie
• Dilatation urétérale par obstruction urétérale uni ou bilatérale allant jusqu’à
l’insuffisance rénale.
 - 133 -

G. Traitement du cancer de la prostate

A. Le traitement du cancer de la prostate est controversé et varié pour diverses raisons : le

cancer de la prostate est souvent latent et peut le rester. L’évolution lente de la maladie et
l’âge avancé des personnes qui en sont affectées imposent la prudence dans le choix de
traitement.
Plusieurs méthodes de traitement sont disponibles :

1. Méthodes chirurgicales

a. La résection trans urétrale (RTU) de la prostate

Cette technique permet d’établir le diagnostic
. lorsqu’il s’agit d’un stade A1, la survie du patient de plus de 60 ans est la
même que celle de la population générale. Ce traitement est considéré comme
curatif.
. Dans les autres stades, la résection trans urétrale constitue un geste palliatif à
visée surtout désolée structive.

b. La prostatectomie radicale est l’ablation complète de la glande en sectionnant la

prostate en bas au niveau du diaphragme uro-génital et en haut au niveau du col
vésical, la vésicule séminale et la capsule sont enlevées.
L’anastomose de l’urètre se fait avec le col vésical. Cette chirurgie est
d’indication comme traitement curatif dans les stades A et B, si les ganglions
pelviens ne sont pas atteints. La prostatectomie est réservée aux patients âgés de
moins de 70 ans.

2. La Radiothérapie
La radiothérapie peut être palliative ou curative. La radiothérapie palliative est
réservée au traitement des métastases symptomatiques par irradiation locale du site
douloureux.
Les stades A, B et C peuvent bénéficier d’un traitement curatif par téléthérapie au
brachythérapie.
. La téléthérapie est la forme souvent utilisée. En général 6000 à 7000 rads sont
dirigés sur la prostate. La persistance du traitement des cellules néoplasiques au-delà
de 18 mois signe l’échec du traitement.
Les effets secondaires sont : la rectite, la cystie, la sténose urétrale, l’impuissance
sexuelle, parfois l’incontinence urinaire.
. La brachythérapie (ou irradiation interstitielle) : sa réalisation par implantation
d’iode ou d’or radioactif dans la glande. La technique se fait sous contrôle de la
radio et a des effets dus aux rayons moins importants.

3. Hormonothérapie

L’hormonothérapie est réservée pour les cancers prostatiques métastatiques (stade D).
Les cellules prostatiques néoplasiques dépendent pour leur métabolisme des
androgènes. L’action de ces androgènes sur la tumeur prostatique repose sur leur
transformation en dehydrotestostérone au niveau du tissu cellulaire.
Les testicules sous stimulation hypophysaire (L.H.) produisent 90 % des androgènes
sous forme de testostérone. Le reste des androgènes provenant des glandes surrénales.
 - 134 -

L’hormonothérapie va empêcher la stimulation androgénique, soit en déterminant les

taux circulants d’androgènes gonadiques et surrénales, ou en bloquant leur effet au
niveau cellulaire.
Plusieurs méthodes sont disponibles pour l’administration de l’hormonothérapie :

a. La castration chirurgicale :
L’orchidectomie bilatérale est la plus connue et la plus efficace pour éliminer les
androgènes d’origine gonadiques.
Technique de réalisation simple et présentant peu de complications, elle est limitée
par la résistance psychologique du patient.
La castration chirurgicale peut être réalisée par exérèse totale de deux testicules
(orchidectomie) ou par exérèse de la pulpe testiculaire, laissant en place
l’albaginée (pulpectomie).

b. Les oestrogènes : le diéthylstilboestrol a été le composé synthétique le plus

employé pour provoquer une castration médicale. Il agit surtout en diminuant la
sécrétion de < hypophysaire. Bien qu’efficace sur les cellules tumorales, ses effets
secondaires cardiovasculaires ont très sensiblement limités l’usage de ces
molécules dans certaines situations d’urgence.

c. La castration chimique
La castration chimique utilise les analogues LH-RH. Ces substances peptidiques
simulent de libération de la LH au niveau de l’hypophyse. Leur administration
prolongée amène une castration médicale efficace. Ces analogies sont utilisées
sous forme d’implant ou sous-cutanés ou intromusculaire administrés :
. mensuellement : Gosereline (Zoladex), Leuproreline (Enantone), Triptoreline
(Decapeptyl)
. tous les deux mois : Busereline (Bigonist). Cette castration chimique a
l’avantage d’être réversible et mieux tolérée que la castration chirurgicale.

d. Les autres androgènes

Ils agissent au niveau des récepteurs cellulaires androgénines par inhibition
compétitive :
. Les anti androgènes stérordiens comme acétate cyproterone (Androcur) dont les
effets sont identiques à ceux de diéthylstobistrol, mais avec très peu de
complications vasculaires.
. Les anti androgènes non stéroïdiens. Trois sont actuellement utilisés :
- le fluctamide (Eulexine)
- le nibutamide (Anandron)
- le bicabutamide, plus récent (Asedex).

4. La chimiothérapie

Le traitement chimique est indiqué pour le cancer du stade D3, hormo-indépendant

pacyclophosphamide serait plus efficace.
Le seul en association, le phosphate d’Ostromycine (Estracyt) trouve ici ses
indications.
 - 135 -

B. Le cancer prostatique en échappement hormonal

L’échappement hormonal survient après un délai de 18 mois à 2 ans en moyenne et le

pronostic est sombre à court terme, quelque soit le traitement de seconde ligne.
La préservation de la qualité de survie grâce au traitement symptomatique est l’objectif
principal. Les arguments pour l’échappement hormonal reposent sur :
- la réansation du PSA ;
- la réapparition des manifestations cliniques ;
- l’effondrement de la testostéromie chez les patients traités par castration chimique,
sinon la castration chirurgicale doit être indiquée.

Traitement

I. Poursuite du sevrage androgénigène : suppression des anti-androgènes.

II. Traitement de seconde ligne :
a) Chez le patient traité par castration seule :
. on peut conseiller en association l’antiandogène à action périphérique comme le
flutamide
b) Pour les autres cas :
. traitement hormonal :
a. Fosfestrol intraveineux (ST 52)
b. Estramucine phosphate (Estracyt) à indiquer en tenant compte de la toxicité de
ces produits et du résultat escompté.

3. Traitement symptomatique

a. En cas de douleurs osseuses :

. Le traitement antalgique associé au traitement hormonal
. La radiothérapie sur le ou les sites douloureux est nécessaire.
. La corticothérapie a un effet psycho-stimulant en cas d’obstruction urétérale
bilatérale.
b. Complications urinaires en cas d’obstruction urétérale bilatérale
. Résection prostatique trans-urétrale.
. Néphrostomie per cutanée.
. Endoprothèse urétérale. Les indications de dérivations urinaires doivent prendre en
compte les souhaits du patient et ceux de son entourage.
c. Il faut souligner l’importance de la prise psychologique des patients par des équipes
médicales et paramédicales pluridisciplinaires spécialisés à cet effet.

IV. LES TUMEURS DU TESTICULE

Les tumeurs du testicule sont rares dans la population en général et présente pour les
hommes de 15 à 45 ans.

1. Epidémiologie

Le cancer du testicule est le plus fréquent entre 20-35 ans. Il représente 12 % des décès de
l’adulte jeune et 86 % de survie à 5 ans.
 - 136 -

L’incidence chez les blancs est plus élevée que chez les noirs, intermédiaires chez les
jaunes.
La vacryptorchidie est un facteur favorisant, mais son risque varie de 2 à 7 %.

2. Anatomie pathologique
La classification de l’O.M.S. est la plus répandue des tumeurs séparant les tumeurs
germinals des tumeurs non germinales.

I. Tumeurs séminomateuses pures.

A. Les séminomes pures

Les séminomes ont un aspect macroscopique blanc ivoire, ferme, lobulé.

Ils ont un pouvoir de dissémination lymphatique presqu’exclusif. Les atteintes
ganglionnaires sont d’abord rétropéritonéales puis sus diaphragmatiques.
Sur le plan histologique, on note des nappes de cellules de grande taille à cytoplasme riche
en glucogène et à noyaux centraux fortement nucléoles. Pas de marqueurs sériques
spécifiques, à part certaines séminomes pouvant sécréter un faible taux de gonadotrophine
chorionique. Ces tumeurs sont très radiosensibles.

B. Tumeurs germinales non séminamateuses

D’aspect polymorphe, ces tumeurs sont constitués le plus souvent par l’intoxication de
plusieurs contingents carcinomes, tumeurs du sac vitellin, choriocarcinomes, hématomes
matures ou immatures.

C. Tumeurs du stroma gonadique et des cordens sexuels

Les tumeurs à cellules déteydiques se caractérisent par la pseudo puberté précoce chez
l’enfant, la gynécomastie inconstante chez l’adulte. Elles ont un aspect jaune chamois
bien limité et sont non encapsulées.

D. Les tumeurs secondaires

Ce sont les lymphomes testiculaires de sujets âgés, évoquant la séminome.

. Les métastases de carcinomes du voisinage ou à distance sont d’observation rare.

3. Classification

A. Classification des tumeurs du testicule selon l’O.M.S. de 1997 Tableau 2

a. Tumeurs germinales (90 %)

1. Tumeurs à une seule composante

- Séminome
- Séminome spermocytaires
- Carcinome embryonnaire
- Tumeur du sac vitellin
 - 137 -

- Poly embryome
- Chorio carcinome.
- Tumeur trophoblastique
- Tératomes matures immatures et cancérisé.
2. Tumeurs à plusieurs composantes :
. teratocarcinome
. autres combinaisons.
b. Tumeurs non germinales (10 %)
1. Tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique :
. Tumeurs à cellules du Leydig
Formes pures . Tumeur à cellules de Sestoli
. Tumeur de la granulose.

Formes intriquées
Formes peu différenciées
2. Tumeurs de l’ébauche gonadique
3. Tumeurs des annexes et du tissu de soutien
. tumeur à dénomatoïde
. mésothéliome
. tumeur mélanotique
. neuro ectodermique
4. Tumeurs secondaires, métastases
5. Tumeurs hématopoïetiques lympomes.
6. Tumeur du retetestis.

B. Classification selon les stades anatomiques ou cliniques Tableau 7

1) Stade I :
La tumeur est confirmée au testicule, sans évidence clinique ou radiologique de
dissémination. Il s’agit de 70 % de séminomes et 40 % de tumeurs non
séminomateuses.

2) Stade II : tumeurs testiculaires

Avec présence clinique ou radiologique de métastases dans les territoires
rétropéritoneaux sous-diaphragmatiques. Il s’agit de 20 % de séminomes et 40 %
de tumeurs non séminomateuses.
Ce stade est subdivisé en 3 stades :
. Stade IIa : envahissement ganglionnaire microscopique rétropéritonéal décou-
vert lors du curage ganglionnaire
. Stade IIb : envahissement ganglionnaire avec des métastases ganglionnaires
inférieures à 5 cm de diamètre
. Stade IIc : envahissement ganglionnaire avec des métastases supérieures à 5 cm
souvent cliniquement palpables à travers la paroi abdominale.

3) Stade III : Présence clinique ou radiologique de métastases au-dessus du

diaphragme ou à distance dans d’autres organes (poumons, foie), cela correspond à
10 % de séminome et à 20 % des tumeurs non séminomateuses.
 - 138 -

C. Classification TNM (1997) Tableau 8

Tumeur primitive (T. ou pT)

Ptx : non évaluable

Pt1 : pas de tumeur primitive évidente
Pt1 : tumeur limitée au testicule, sans invasion vasculaire ni lymphatique : la tumeur peut
envahir l’albugine mais pas la vaginale.
Pt2 : Tumeur limitée au testicule et à l’épididyme avec invasion vasculaire ou
lymphatique, ou tumeur étendue à l’albugine avec envahissement de la vaginale.
Pt3 : Tumeur envahissant le cordon spermatique, avec ou sans invasion vasculaire ou
lymphatique.
Pt4 : Tumeur envahissant le scrotum avec ou sans invasion vasculaire ou lymphatique.

___________________________________________________________________________

Ganglions régionaux (N)

___________________________________________________________________________

Nx : Ganglions régionaux non évaluables

No : Pas d’adénopathie métastatique régionale

N1 : Métastases ganglionnaires uniques de moins de 2 cm de plus grande dimension, ou

multiples ganglions métastatiques de moins de 2 cm de plus grande dimension

N2 : Métastases uniques de 2 à 5 cm de plus grande dimension multiples ganglions

positifs entre 2 et 5 cm.

N3 : Métastases de plus de 5 cm de plus grande dimension.

___________________________________________________________________________

Métastases (M)
___________________________________________________________________________

Mx : Métastases à distance non évaluables

Mo : Pas de métastases à distance

M1a : Métastases ganglionnaires non régionales ou pulmonaires

M2b : Métastases à distance, autre ganglionnaire non régionale ou pulmonaire.

___________________________________________________________________________
 - 139 -

4. Démarche diagnostique

A. Manifestations cliniques

Assez souvent il peut s’agir d’une masse testiculaire, solide et non transilluminable,
siégeant dans le testicule, non séparé de lui par un sillon. Cette masse est indolore,
s’installant progressivement de quelques semaines à plusieurs mois.
Plus rarement une gynécomatie ou une masse pulmonaire ou rétropéritonéale va permettre de
rechercher une masse testiculaire.
Parfois la tumeur apparaît rapidement dans un contexte inflammatoire et douloureux,
susceptible d’égarer le diagnostic vers l’épididymite ou une torsion.
Il ne faut pas omettre de recherche une cicatrice inguinale d’un abaissement testiculaire.

Il faut palper l’abdomen et les aires ganglionnaires, en particulier sus-claviculaires.

Une puberté précoce peut être associée parfois à une tumeur à cellules de Leydig.

B. Examens complémentaires

1. Examens biologiques

1. Dosage du taux de marqueurs testiculaires : l’alphafoeto-protéine et l’H.C.G.

. l’alphafoetoprotéine est produite par le contingent vitellin de carcinomes

embryonnaires et non par le tissu séminomateux ;
. l’H.C.G. (Human Chorionic Gonadotrophin) est produit par les cellules
synciatiales et évoque, si le taux est élevé, un contingent chrorio-carcinomateux
et 10 à 15 % de cas de séminomes.

2. Imagerie

. Echographie scrotale
Cet examen permet de confirmer le siège de la lésion, présentant des aspects
évocateurs d’une histologie hypoéchogène et hypo-vascularisée pour les
séminomes, hétérogène et hypervascularisées pour les tumeurs non
séminomateuses.
. L’échographie peut déceler une lésion non palpable du testicule controlatéral.
Dans certains cas, l’exploration chirurgicale peut s’imposer par voie inguinale
pour préciser le diagnostic lorsque la clinique et l’échographie ne peuvent pas
trancher.
. La radiographie pulmonaire complétée par la tomodensitométrie objective ou
non la présence des métastases pulmonaires.
. L’urographie IV est souvent demandée pour compléter le bilan.
 - 140 -

5. Bilan d’extension

. La radiographie pulmonaire est indiquée après orchidoctomie, après le résultat

histologique.
. Le scanner abdomino-pelvien et thoracique s’impose.
. L’échographie hépatique et le scanner cérébral sont réalisés chez les patients ayant de
métastases sus-diaphragmatiques.
. Le dosage de marqueurs spécifiques après orchidoctomie permet d’apprécier la
normalisation de résultat et de suspecter l’existence de métastases en l’absence de
normalisation.

6. Traitement

Les indications de traitement vont reposer à la fois sur la classification TNM.

A. Tumeurs germinales séminomateuses

I. Stade T1-4 NOMO

. Orchidectomie
. Radiothérapie lombo-iliaques homolaterdes de 25 gr ays sous diaphragmatiques.
La guérison est supérieure à 98 %. La surveillance doit être clinique par marqueurs
et par scanner abdomino pelvien et thoracique 2 fois par an pendant 4 ans, une fois
par an pendant 6 ans.

II. Stade T1-4 N1 ou N2 Mo

. Orchidoctomie
. Radiothérapie lombo aortique et iliaque homolatérale à 35 grays, à 30 grays syr
les adénopathies.
. Certains ajoutent la chimiothérapie.

III. Stade T1-4 N3 M1

. Chimiothérapie à base de cisplatine-étoposide ou bléomycine.

La surveillance se fera par :
. Les marqueurs
. Le scanner.

B. Les tumeurs germinales non séminomateuses

a. Stade PT1-4 NO MO
Ils représentent 70 % des TGNS.
1) Même sans facteurs de risque
. Orchidectomie
. Surveillance très attentive si risque faible ou curage lomboaortique unilatéral.
2) Tumeur > PTI ou PT1 dont les marqueurs baissent lentement
. Chimiothérapie (20 % TGNS) 2 cycles bleomycine, étoposide
. Si masse résiduelle : curage lombo aortique unilatéral
 - 141 -

b. Stade métastatique de mauvais pronostic : 10 % les TGNS

. Chimiothérapie associant bléomycine, cysplatine et vimblastine
. Lymphadenomectomie rétropéritonéale après la dernière cure de chimiothérapie.

C. Morbidité du traitement

1) Curage ganglionnaire
Le curage ganglionnaire rétropéritonéal entraîne surtout la destruction des nerfs
conduisant l’émission du liquide séminal. Ces malades sont stériles par manque
d’émission.

2) Chimiothérapie
La chimiothérapie entraîne la myélotoxicité-fibrose pulmonaire neurotoxicité et
néphrotoxicité et l’infertilité.
La polythimiothérapie entraîne une oligo asthénospermie et une azoospermie mais
47 % de ces malades se retrouvent fertiles après deux à trois ans dont 32 % dont
capables de déclencher une grossesse.
 - 142 -

BIBLIOGRAPHIE

1) Abrégé d’Urologie, J. Cibert et Coll., Masson et Cie, Ed. 1972.

2) Acta urologica Belgica, Rapport sur le traitement de l’urètre masculin, Desy et Coll.,
Vol. 49-2, 1981.

3) Atlas de chirurgie reconstructive urétrale. W.A. Desy et W. Oosterlenk, Mepharzam

Medical Publication, Zambie gronfre, Belgique, 1993.

4) Campbell’s Urology, vol. 3 – 7ème édition, W.S. Saunders, 1998.

5) Cancer de la Prostate en question. Traitement : méthodes. Koury et coll., 1996.

6) Journal d’urologie, vol. 5, 1957, S.C.I.

7) Imagerie de la prostate, François et coll.

8) Manuel des maladies des reins et des voies urinaires. B. Antoine et A. Moulonguet,
Masson, Editeur, 1976.

9) Pathologie chirurgicale. L. Boccon, Gibod et Lansal, Ed. Masson, 1992.

10) Progrès en urologie, Vol. 6-1, 1996.

11) Progrès en urologie : 94è congrès français d’urologie, Vol. 10 – 2000.

12) Progrès en urologie : les tumeurs superficielles de la vessie, vol. 12, Suppl. I.

13) Urologie : Bertrand Guillonneau, Guy Vallanien, Doin Editeurs, Paris, 2002.
 - 143 -

TABLE DE MATIERES
Pages

AVANT-PROPOS ………………………………………………………………………. 1
ABREVIATIONS ……………………………………………………………………….. 3
DEFINITION ……………………………………………………………………………. 4

I. GENERALITES ………………………………………………………………………. 4
A. Manifestation urologique des maladies …………………………………………. 4
1. Symptômes urologiques référés ailleurs ……………………………………… 4
2. Manifestations asymptomatiques des maladies urologiques …………………. 4
3. Manifestations directes des symptômes urologiques …………………………. 4
a. Douleurs urologiques ……………………………………………………… 4
b. Aspects des urines ………………………………………………………… 5
b.1. Hématurie …………………………………………………………….. 5
b.2. Confirmer l’hématurie ……………………………………………….. 6
b.3. Origine de l’hématurie ……………………………………………….. 6
b.4. Caractéristiques de l’hématurie ………………………………………. 7
b.5. Pyurie ………………………………………………………………….. 7
b.6. Chylurie ……………………………………………………………….. 7
b.7. Pneumaturie …………………………………………………………… 7
c. Troubles mictionnels ……………………………………………………… 7
1. Pollakiurie …………………………………………………………….. 7
2. Dysurie ………………………………………………………………… 7
3. Mictalgie ………………………………………………………………. 8
4. Mictions impérieuses …………………………………………………... 8
5. Mictions en deux temps ……………………………………………….. 8
6. Rétention urinaire ……………………………………………………… 8
7. Incontinence urinaire ………………………………………………….. 8
d. Les écoulements anormaux par l’urètre …………………………………… 9
d.1. Pus …………………………………………………………………... 9
d.2. Sang …………………………………………………………………. 9
d.3. Sperme ………………………………………………………………. 9
e. Les troubles du comportement sexuel chez l’homme ……………………… 9
e.1. Perte de la libido …………………………………………………….. 9
e.2. Impuissance sexuelle ………………………………………………... 9
e.3. Troubles de l’éjaculation ……………………………………………. 9

B. Diagnostic en urologie …………………………………………………………….. 9

1. Examen abdominal …………………………………………………………….. 10
a. Fosses lombaires …………………………………………………………… 10
b. Points urétéraux ……………………………………………………………. 11
c. Hypogastre …………………………………………………………………. 11
2. Examen des organes génitaux masculins ……………………………………… 11
3. Examen du bas appareil féminin ……………………………………………….. 12
4. Examens complémentaires ……………………………………………………... 13
1. Examens biologiques ………………………………………………………. 13
a. Examen du sang ………………………………………………………… 13
 - 144 -

b. Examen d’urine ………………………………………………………… 13

2. Examens radiologiques …………………………………………………….. 13
a. Urographie intraveineuse (U.I.V) ……………………………………… 14
b. Uretéropyelographie rétrograde (U.P.R) ……………………………….. 14
c. Uretrocystographie ascendante (U.C.A) ……………………………….. 14
d. Opacifications vasculaires ……………………………………………… 14
1. Artériographie rénale ………………………………………………. 14
2. Veinographie, cavographie …………………………………………. 15
3. Phlébographie ………………………………………………………. 15
4. Lymphographie ……………………………………………………... 15
e. Echographie ……………………………………………………………... 15
f. Scanner (examen tomodensitométrie) ………………………………...… 15
g. Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) …………………………. 16
i. Explorations endoscopiques …………………………………………….. 16
j. Explorations fonctionnelles ……………………………………………. 16

II. MALFORMATIONS CONGENITALES DE L’APPAREIL UROGENITAL ……… 17

A. Embryologie ……………………………………………………………………… 17
B. Malformations rénales ……………………………………………………………. 18
1. Anomalie de nombre …………………………………………………………. 18
2. Anomalie de volume …………………………………………………………. 18
3. Les fusions …………………………………………………………………… 19
4. Anomalie de situation ………………………………………………………… 19
a. Ectopies rénales …………………………………………………………… 19
b. Ptose rénale ……………………………………………………………….. 19
5. Hydronéphrose congénitale primitive ………………………………………… 20
C. Malformations urétérales …………………………………………………………. 26
1. Mega-uretère primitif …………………………………………………………. 26
2. Le reflux vésico-rénal ………………………………………………………… 30
3. Uretérocèle ……………………………………………………………………. 33
4. Duplicité de la voie excrétrice ………………………………………………… 36
5. Abouchement urétéral ectopique ……………………………………………… 37
D. Malformations congénitales de la vessie, de l’urètre et organes génitaux
masculins …………………………………………………………………………. 39
1. Exstrophie vésicale ……………………………………………………………. 39
2. Epispadias ……………………………………………………………………... 40
3. Hypospadias …………………………………………………………………… 42
4. Ambiguïtés sexuelles ………………………………………………………….. 42
5. Valves postérieures de l’urètre ………………………………………………… 43
6. Phimosis ……………………………………………………………………….. 45
7. Paraphimosis …………………………………………………………………… 46
8. Hydrocèle ……………………………………………………………………… 47
9. Cryptorchidie ………………………………………………………………….. 48
10. Torsion testiculaire et ses annexes …………………………………………… 49

III. TRAUMATISMES DE L’APPAREIL URINAIRE ET DE L’APPAREIL

GENITAL MASCULIN ……………………………………………………………… 51

A. Traumatisme du rein ……………………………………………………………… 51

B. Traumatismes de l’uretère ………………………………………………………… 54
 - 145 -

C. Traumatismes de la vessie ………………………………………………………… 57

1. Lésions traumatiques récentes ………………………………………………….. 57
2. Lésions vésicales endoscopiques ……………………………………………… 58
3. Lésions vésicales anciennes …………………………………………………… 58
D. Lésions traumatiques de l’urètre ………………………………………………….. 62
1. Lésions récentes ……………………………………………………………….. 62
2. Lésions anciennes de l’urètre ………………………………………………….. 63
E. Lésions traumatiques des bourses …………………………………………………. 65

IV. PATHOLOGIE INFECTIEUSE ET PARASITAIRE EN UROLOLOGIE …………. 66

1. Les infections urinaires ……………………………………………………………. 67
a. Recueil de l’urine ……………………………………………………………… 67
b. Transport de l’échantillon ……………………………………………………... 67
c. Interprétation de la leucocyturie ………………………………………………. 67
d. Equivalence de différentes méthodes de leucocytes ………………………….. 67
e. Antibiothérapie et infection urinaire ………………………………………….. 68
f. Interprétation de la bactériurie ………………………………………………… 68
g. Classification des infections urinaires ………………………………………… 68
2. La cystite aiguë …………………………………………………………………… 69
3. La pyélonéphrite aiguë …………………………………………………………… 70
4. Les infections rénales …………………………………………………………….. 72
1. Abcès rénal …………………………………………………………………… 72
2. Phlégmon périnéphrétique ……………………………………………………. 73
5. Les prostatites …………………………………………………………………….. 73
A. Prostatite aiguë ……………………………………………………………….. 73
B. Prostatite chronique …………………………………………………………... 75
6. Les infections de l’appareil génital masculin …………………………………….. 76
a. Orchites aiguës ………………………………………………………………… 76
b. Epididymite aiguë …………………………………………………………….. 78
7. Tuberculose urogénitale …………………………………………………………… 78
8. Bilharziose urogénitale ……………………………………………………………. 81

V. FIBROSE RETRO-PERITONEALE PRIMITIVE OU IDIOPATHIQUE…………… 85

VI. LITHIASE URINAIRE ……………………………………………………………… 87

1. Epidémiologie …………………………………………………………………….. 87
2. Lithogenèse des calculs urinaux …………………………………………………... 87
3. Matières et constitution chimique des calculs …………………………………….. 87
4. Manifestations cliniques des calculs ……………………………………………… 88
a. Calcul du haut-appareil urinaire ………………………………………………. 88
b. Calculs vésicaux ………………………………………………………………. 89
c. Calculs prostatiques …………………………………………………………… 89
5. Diagnostic ………………………………………………………………………… 89
6. Diagnostic différentiel ……………………………………………………………. 90
7. Traitement des calculs urinaires ………………………………………………….. 90
8. Calculs du bas appareil urinaire ………………………………………………….. 93
1. Calculs vésicaux ……………………………………………………………… 93
2. Calcul urétral …………………………………………………………………. 93
 - 146 -

VII. TROUBLES FONCTIONNELS ET NEUROLOGIQUES ………………………… 93

A. Notion de physiologie du bas appareil urinaire ………………………………….. 93

1. Voies sensitives ……………………………………………………………….. 93
2. Voies motrices et centres vésico-sphinctériens ………………………………. 93
3. Neuromédiation pharmacologique ……………………………………………. 94
4. Contrôle neurologique vésico-sphinctérien …………………………………… 94
B. Vessie neurologique ………………………………………………………………. 95
1. Définition ……………………………………………………………………… 95
2. Etiologie ………………………………………………………………………. 95
3. Types de vessie neurologique ………………………………………………….. 95
4. Démarche diagnostique ……………………………………………………….. 98
5. Examens complémentaires ……………………………………………………. 100
6. Traitement des vessies neurologiques ………………………………………… 100

VIII. INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME …………………………………. 103

A. Définition ………………………………………………………………………… 103

B. Fréquence ………………………………………………………………………… 103
C. Etiologie ………………………………………………………………………….. 104
D. Examen clinique d’une femme incontinente ……………………………………... 104
E. Type d’incontinence urinaire ……………………………………………………… 106

IX. LES TUMEURS EN UROLOGIE …………………………………………………… 108

I. Les tumeurs rénales de l’adulte ……………………………………………………. 108

A. Epidémiologie ………………………………………………………………… 108
B. Anatomo-pathologique ………………………………………………………... 108
C. Manifestations cliniques ………………………………………………………. 111
D. Examens complémentaires ……………………………………………………. 111
E. Classification des tumeurs …………………………………………………….. 112
F. Traitement …………………………………………………………………….. 113

II. Tumeurs urothéliales ……………………………………………………………… 114

1. Introduction ……………………………………………………………………. 114
2. Tumeurs urothéliales du bas appareil urinaire ………………………………… 114
A. Epidémiologie …………………………………………………………….. 114
B. Classification ……………………………………………………………… 115
C. Grade ……………………………………………………………………… 117
D. Manifestations cliniques ………………………………………………….. 117
E. Examens complémentaires ………………………………………………... 118
F. Bilan d’extension ………………………………………………………….. 118
G. Traitement ………………………………………………………………… 119
3. Tumeurs urothéliales du haut-appareil urinaire ……………………………….. 120
A. Diagnostic ………………………………………………………………… 120
B. Bilan d’extension …………………………………………………………. 120
C. Traitement ………………………………………………………………… 120
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III. Tumeurs prostatiques …………………………………………………………….. 121

1. Hypertrophie bénigne de la prostate …………………………………………… 121
A. Anatomie de la prostate …………………………………………………… 121
B. Epidémiologie …………………………………………………………….. 121
C. Etiologie …………………………………………………………………… 121
D. Démarche clinique ………………………………………………………… 121
E. Examens complémentaires ………………………………………………… 122
F. Complication ………………………………………………………………. 123
G. Traitement ………………………………………………………………… 124
2. Cancer prostatique …………………………………………………………….. 126
A. Epidémiologie …………………………………………………………….. 126
B. Etiologie …………………………………………………………………... 126
C. Etude anatomo-pathologique ……………………………………………… 126
D. Démarche diagnostique …………………………………………………… 127
I. Circonstances de diagnostic …………………………………………... 127
II. Manifestations cliniques ……………………………………………… 128
III. Examen clinique ……………………………………………………… 128
IV. Examens complémentaires …………………………………………… 128
E. Classification du cancer de la prostate ……………………………………. 131
F. Bilan d’extension ………………………………………………………….. 133
G. Traitement du cancer prostatique …………………………………………. 135
A. Traitement du cancer prostatique …………………………………….. 135
1. Méthodes chirurgicales ……………………………………………. 135
2. Radiothérapie ……………………………………………………… 135
3. Hormonothérapie ………………………………………………….. 135
4. Chimiothérapie ……………………………………………………. 136
B. Cancer prostatique en échappement hormonal ……………………….. 137

IV. TUMEURS DU TESTICULE ………………………………………………………. 137

1. Epidémiologie …………………………………………………………………….. 137

2. Anatomie pathologique …………………………………………………………… 138
3. Classification ……………………………………………………………………… 138
4. Démarche diagnostique …………………………………………………………… 141
A. Manifestations cliniques ……………………………………………………… 141
B. Examens complémentaires …………………………………………………… 141
5. Bilan d’extension …………………………………………………………………. 142
6. Traitement ………………………………………………………………………… 142

BIBLIOGRAPHIE ……………………………………………………………………… 144

TABLE DES MATIERES ……………………………………………………………… 145