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41207 ROMORANTIN CEDEX

GRILLE DES GARANTIES

Assuré : MSA HAZI NAILA

N° de Sécurité sociale : 2991113155125 90

Affilié Risque Catégorie Option Début Fin Couverture

CRITIERO S.A. - Frais Médicaux Non cadre Base + 01/09/2024 Isolé

INTERMARCHE (Employé, AM)

Acte Formule de garantie

11 - CONSULTATION CONVENTION. 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

12 - CONSULTATION CONV. H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

15 - CONSULT. GEN. HORS PARCOURS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

16 - CONSULT. GEN. H. PARC. H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

21 - CONSULTATION SPECIALISTE 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

22 - CONSULTATION NEUROPSYCHIATRE 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

23 - CONSULT. SPE. H. CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

24 - CONSULT. NEUROPSYCHIATRE H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

25 - CONSULT. SPE. HORS PARCOURS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

26 - CONSULT. PSY. HORS PARCOURS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

27 - CONSULT. SPE. H. PARCOURS H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

28 - CONSULT. PSY. H. PARCOURS H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

29 - CONSULTATION MONPSY Ticket moderateur

COLONNA FACILITY - Siège social : Immeuble NEW TIME, 52 Boulevard du Parc - CS 50139 92521 NEUILLY-SUR-SEINE CEDEX
Capital 37 000 € R.C.S. Paris 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
Pour le compte de
COLONNA BROKER - Siège social : Immeuble NEW TIME, 52 Boulevard du Parc - CS 50139 92521 NEUILLY-SUR-SEINE CEDEX
Capital 264 000 € R.C.S. Paris 379 429 756 - N° ORIAS 07 022 402 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
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Acte Formule de garantie

31 - CHAMBRE PARTICULIERE Non remboursable

32 - CHAMBRE MATERNITE Non remboursable

33 - CHAMBRE PART. AMBULATOIRE Non remboursable

34 - CHAMBRE PART. NON CONV. Non remboursable

36 - CHAMBRE PARTICULIERE PSY. Non remboursable

37 - CHAMBRE PART. CONVALESCENCE/REPOS Non remboursable

40 - MEDECINE ALTERNATIVE Non remboursable

41 - CONSULTATION NON CONVENT. 120% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela

Securite Sociale limite reste a charge

51 - CONSULT. SPEC. NON CONV. 120% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

52 - CONSUL. NEUROPSY NON CONV. 120% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

55 - HONORAIRE PSY. CONV. CAS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

56 - HONORAIRE PSY. CONV. H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

71 - PH VIGNETTE BLANCHE BARREE (100%) Ticket moderateur

72 - PH VIGNETTE ORANGE (15%) Ticket moderateur

74 - PH VIGNETTE BLEUE (30%) Ticket moderateur

77 - PH VIGNETTE BLANCHE (65%) Ticket moderateur

79 - PH VIGNETTE BLANCHE (90%) Ticket moderateur

81 - ACTE BIOLOGIE CONVENTION. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

82 - ACTE BIOLOGIE PATHOLOGIE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

85 - ACTE BIOLOGIE HORS PARCOURS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

91 - ACTE CHIRURG. CONVENT. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

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Capital 37 000 € R.C.S. Paris 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
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Acte Formule de garantie

92 - ACTE CHIRURG. NON CONV. 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

93 - ACTE CHIRURG. CONV. H.CAS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

96 - HOSPITALISATION Inf. 24H 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

97 - HOSPITALISATION PSY. CONV. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

98 - HOSPITALISATION CONV. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

99 - HOSPITALISATION NON CONV. 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela

Securite Sociale limite reste a charge

101 - AUXILIAIRES MEDICAUX 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

105 - AUXILIAIRES HORS PARCOURS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

107 - HOSPITALISATION A L'ETRANGER 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

108 - SOINS A L'ETRANGER Acte Remboursable

109 - AUXIL. MEDICAUX NON CONV. 150% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

111 - RADIOLOGIE CONVENTIONNEE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

112 - OSTEODENSITOMETRIE OSSEUSE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

113 - RADIOLOGIE CONV. H.CAS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

115 - ACTES DE RADIO. HORS PARCOURS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

116 - ACTES DE RADIO. H. PARCOURS H.CAS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

119 - RADIOLOGIE NON CONVENTIONNEE 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

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Capital 37 000 € R.C.S. Paris 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
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Capital 264 000 € R.C.S. Paris 379 429 756 - N° ORIAS 07 022 402 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
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Acte Formule de garantie

121 - ACTES DE SPECIALISTES 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

122 - ACTES DE SPE. H.CAS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

125 - ACTES DE SPECIAL. HORS PARCOURS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

126 - ACTES DE SPECIAL. H. PARCOURS H.CAS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

129 - ACTE CHIRUR/K NON CONVENT. 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

131 - VISITE CONVENTIONNEE 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

132 - VISITE SPEC. CONVENTION. 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

133 - INDEMNITE DE DEPLACEMENT 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

134 - VISITE CONV. H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

135 - VISITE GEN. HORS PARCOURS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

136 - VISITE SPE. HORS PARCOURS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

137 - IND. DE DEPL. HORS PARCOURS 150% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

138 - VISITE GEN. H. PARCOURS H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

139 - VISITE SPEC. CONV. H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

140 - VISITE SPE. H. PARCOURS H.CAS 120% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

141 - FORFAIT JOURNALIER 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

142 - FORFAIT PAT 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

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Acte Formule de garantie

145 - FORFAIT JOURNALIER PSY 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

146 - FORFAIT PATIENT URGENCE 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

147 - FORFAIT PATIENT URGENCE MINORE 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

148 - TICKET MODERATEUR HOSPITALISATION 100% des Frais Reels engages, dans la limite du reste a
charge

155 - HONORAIRE MAT. CONV. CAS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

156 - HONORAIRE MAT. CONV. H.CAS 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

161 - PETIT APPAREIL. CONVENT. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

162 - PETIT APPAREILLAGE (PH) 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

163 - PROTHESE AUDITIVE ACCEPTEES Grille en Panier De Soins

164 - PROTHESE CAPILLAIRE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

165 - AUTRES PROTHESES 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

166 - SEMELLES ORTHOPEDIQUES 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

167 - PROTHESE AUDITIVE ACCESSOIRES 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

168 - ORTHOPEDIE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

172 - FAUTEUIL ROULANT 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

191 - FORFAIT CURE THERM.ACCEPT. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

192 - FORFAIT VOYAGE ET HEBERGEMENT Acte Remboursable

200 - OPTIQUE Grille optique LPP CR (equipement)

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Acte Formule de garantie

201 - OPTIQUE VERRES Acte Remboursable

203 - OPERATION OPTIQUE Non remboursable

205 - RENFORT OPTIQUE Non souscrit

206 - OPTIQUE MONTURE Acte Remboursable

211 - OSTEOPATHIE Non remboursable

213 - ACUPUNCTURE Non remboursable

214 - CHIROPRACTIE Non remboursable

215 - ETIOPATHIE Non remboursable

217 - HOMEOPATHIE Non remboursable

222 - PEDICURIE-PODOLOGIE Non remboursable

224 - PSYCHOLOGIE Non remboursable

241 - TRANSPORT ACCEPTE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

250 - OPTIQUE PRESTATION D'ADAPTATION 100% des Frais Reels dans la limite des Prix Limite de
Vente

251 - OPTIQUE SUPPLEMENTS 100% des Frais Reels dans la limite des Prix Limite de
Vente

301 - SOINS DENTAIRES CONVENTIONNES 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

302 - INLAY-ONLAY CONVENTIONNES Grille en Panier De Soins

303 - PARODONTOLOGIE CONVENTIONNEE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

304 - PARODONTOLOGIE REFUSEE Non remboursable

305 - CONSULT. DENTAIRE CONV. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

306 - CONSULT. DENTAIRE NON CONV. 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

307 - CONSULT.SPE.DENTAIRE CONV. 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

COLONNA FACILITY - Siège social : Immeuble NEW TIME, 52 Boulevard du Parc - CS 50139 92521 NEUILLY-SUR-SEINE CEDEX
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Capital 264 000 € R.C.S. Paris 379 429 756 - N° ORIAS 07 022 402 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
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Acte Formule de garantie

308 - CONSULT.SPE.DENTAIRE NON CONV. 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

309 - SOINS CONSERVATEURS NON- 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
CONVENTIONNES Securite Sociale limite reste a charge

311 - IMAGERIE DENTAIRE CONVENTIONNEE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

319 - IMAGERIE DENTAIRE NON-CONVENTIONNES 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
Securite Sociale limite reste a charge

325 - IMPLANT DENTAIRE REFUSE (FIXT.+ PILIER) Non remboursable

328 - IMPLANTS DENTAIRES - PROTHESE 195% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

329 - PARODONTOLOGIE NON-CONVENTIONNEE 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela

Securite Sociale limite reste a charge

331 - PROTHESES DENTAIRES CONVENTIONNEES Grille en Panier De Soins

333 - INLAY-CORES CONVENTIONNES Grille en Panier De Soins

339 - INLAY-CORES NON-CONVENTIONNES 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela

Securite Sociale limite reste a charge

344 - LIT ACCOMPAGNANT Non remboursable

346 - LIT ACC. MAISON DE PARENTS Non remboursable

347 - LIT ACC. PSYCHIATRIE Non remboursable

348 - LIT ACC. CONVALESCENCE/REPOS Non remboursable

349 - INLAY-ONLAY NON-CONVENTIONNES 100% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela

Securite Sociale limite reste a charge

359 - PROTHESES DENTAIRES NON- 195% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela
CONVENTIONNEES Securite Sociale limite reste a charge

361 - ORTHODONTIE ACCEPTEE 225% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Montant Rembourse par la Securite Sociale
dans la limite du reste a charge

369 - ORTHODONT.ACCEPT.NON CONV. 225% du Tarif d'autorite moins le remboursement dela

Securite Sociale limite reste a charge

401 - OPTIQUE LENTILLE ACCEPTEE 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

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Acte Formule de garantie

402 - OPTIQUE LENTILLE REFUSEE Non remboursable

403 - OPTIQUE LENTILLE JETABLE Non remboursable

404 - ACTE DE PREVENTION 100% de la Base de Remboursement de la Securite

Sociale - Securite Sociale limite reste a charge

471 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (100%) Ticket moderateur

472 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (15%) Ticket moderateur

474 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (30%) Ticket moderateur

477 - PH HONORAIRES COND. NORMAL (65%) Ticket moderateur

670 - HONORAIRE DISPENSATION COMPLEXE (100%) Ticket moderateur

871 - PH HONORAIRES GRAND COND. (100%) Ticket moderateur

872 - PH HONORAIRES GRAND COND. (15%) Ticket moderateur

874 - PH HONORAIRES GRAND COND. (30%) Ticket moderateur

877 - PH HONORAIRES GRAND COND. (65%) Ticket moderateur

881 - PH HONORAIRE MEDICAMENT Ticket moderateur

REMBOURSABLE

882 - PH HONORAIRE DISPENSATION LIEN AVEC Ticket moderateur

AGE

883 - PH HONORAIRE DISPENSATION MEDIC. Ticket moderateur

SPECIF.

970 - PHARMACIE NON REMBOURSA. Non remboursable

971 - PHARMACIE TIERS PAYANT Non remboursable

972 - PHARMACIE TIERS PAYANT Non remboursable

973 - MEDICAMENTS HOMEOPATHIE 60 Euros par an dans la limite du reste a chargenon

pris en charge par la securite sociale et prescrits par un
medecin

999 - HORS NOMENCLATURE Non remboursable

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Capital 264 000 € R.C.S. Paris 379 429 756 - N° ORIAS 07 022 402 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z