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DELEGATION :
N° de convention :
..........................................
PROPRIÉTAIRE BAILLEUR
Ou N° de dossier :
..........................................
Date de dépôt
..........................................
Réservé à l'Anah
PRIME INTERMEDIATION LOCATIVE

ENGAGEMENT SPECIFIQUE DU BAILLEUR
IDENTITÉ DU DEMANDEUR (signataire de la convention à niveau social ou très social)
Personne physique : M.  Mme  M. et Mme 

Nom, prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Personne morale ou indivision : Société  Association  Indivision 

Désignation de la personne morale ou de l’indivision : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom, prénom et qualité du représentant de la personne morale ou du mandataire de l’indivision : . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................
Coordonnées de la personne physique ou de la personne morale ou du mandataire de l’indivision :

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mèl : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE DU LOGEMENT
Adresse du logement concerné par la convention à niveau social ou très social
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bâtiment : . . . . . . . . . . . . . . . . . Escalier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porte : . . . . . . . . . . . . . . . . Étage : . . . . . . . .
ENGAGEMENTS DU PROPRIÉTAIRE BAILLEUR
m’engage à recourir, pour au moins trois ans à compter de la date de la prise d'effet de la convention citée ci-
dessus, à un dispositif d’intermédiation locative en vue de favoriser l'insertion sociale de ménages en difficulté
prenant la forme :
• soit d'une location de mon logement à un organisme agréé*, en vue de sa sous-location, meublée ou
non, à des personnes mentionnées au II de l'article L. 301-1 du code de la construction et de l'habitation
(CCH) ou à des personnes physiques dont la situation nécessite une solution locative de transition ou
en vue de l'hébergement des mêmes personnes ;
• soit d'un mandat de gestion confié à un organisme agréé* assurant une gestion locative adaptée.
Vu la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés : les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à
l’instruction de votre demande de subvention ainsi qu’à des exploitations statistiques. Les destinataires des données sont : les services de l’Agence, les organismes partenaires
et, le cas échéant, la collectivité locale du lieu du bien concerné. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 Janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la
délégation de l’Anah de votre département. Vous pouvez également pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
*organisme disposant de l'agrément relatif à l’intermédiation locative et la gestion

- locative sociale prévu à l'article L. 365-4 pour les activités relevant du 3°
de l'article L. 365-1 du CCH.
m'engage également :
- à transmettre les pièces justificatives1 :

• dans un délai de 3 ans à compter de la notification de la décision attributive de subvention lorsque le
logement conventionné fait l'objet d'une aide aux travaux par l'Anah ;
• dans un délai d'un an à compter de la notification de la décision attributive de prime lorsque le
conventionnement du logement n'est pas lié à l'attribution d'une aide aux travaux par l'Anah.
- aviser l’Anah par écrit, pendant le délai visé ci-dessus d'engagement de 3 ans de recourir à un dispositif
d'intermédiation locative, de toute modification susceptible de remettre en cause mon engagement.
reconnais être informé que :
- à défaut de transmission des pièces justificatives de mon engagement dans les délais définis ci-dessus, la
décision d'octroi de la prime devient caduque,
- le non respect des conditions d'attribution de la prime entraîne son retrait et reversement dans les conditions
définies par les articles R. 321-21 du CCH et 21 du règlement général de l'agence2.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du demandeur
ou du représentant légal de la personne morale
Précédée de la mention « lu et approuvé »
1 Copie du mandat de gestion le cas échéant / RIB (en original) pour le conventionnement sans travaux. Ces pièces sont à fournir en complément de
l’intégralité des autres pièces justificatives nécessaires à la validation de la convention et au paiement de la subvention pour travaux le cas échéant. Le
bénéficiaire pourra être amené à transmettre la copie de l'agrément de l'organisme à la demande du service instructeur.
2 Consultable sur Anah.fr

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Personne morale ou indivision : Société  Association  Indivision 

Coordonnées de la personne physique ou de la personne morale ou du mandataire de l’indivision :

ENGAGEMENTS DU PROPRIÉTAIRE BAILLEUR

*organisme disposant de l'agrément relatif à l’intermédiation locative et la gestion

- à transmettre les pièces justificatives1 :

reconnais être informé que :

Précédée de la mention « lu et approuvé »

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