Dr BENJELLOUN GHIZLANE PSYCHIATRE POUR ENFANTS ET ADOLESCENTS Responsable de lunit de psychiatrie de lenfant Hpital dEnfants, CHU Ibn Rochd,

Casablanca

TROUBLE DEFICIT DE LATTENTION / HYPERACTIVITE

Introduction
Polmique internationale
Trouble frquent (3 5 %) Motif frquent de consultation Cause biologique et vulnrabilit gntique La qualit de lenvironnement familial et

social intervient dans lintensit et la qualit dans lexpression des troubles

Lattention
L'attention est la "machine" qui prend l'information,

dcide ensuite de la garder ou non et, si oui, de la "hausser" vers des fonctions suprieures qui vont permettre de la traiter
Lattention est une fonction puzzle qui rsulte de divers

mcanismes, diffrentes composantes plus ou moins dpendantes

En neuropsychologie, l'attention dsigne diffrents

phnomnes rgulateurs permettant d'optimiser l'efficience (rapidit / prcision) cognitive

 Lattention peut tre sollicite par deux sources distinctes :

Des sources extrieures :
Lattention est dclenche ici de faon automatique brve et transitoire suite { une modification brutale de lenvironnement

Des sources endognes :

Lattention est volontaire, oriente par un projet ou une intention Elle est plus durable et plus coteuse au niveau cognitif Cette attention apparat plus tard chez lenfant (2 ans)

 Les attentions se subdivisent en trois groupes distincts :

Lattention soutenue Lattention slective Lattention divise

L'attention soutenue :
Cest la capacit { maintenir un niveau d'efficience

(d'efficacit, de rendement) suffisant au cours du temps Elle est synonyme de vigilance Elle comporte :
L'alerte tonique (tonus de base, veil) : capacit de base soutenir l'attention dans le temps L'alerte phasique : elle permet l'orientation de l'attention dj prsente chez le jeune enfant ( va tre attir par une source
dinformation et orient son attention vers elle)

 L'attention slective :
Elle sert { attirer lattention vers la cible et { inhiber les

autres lments distracteurs Elle permet de guider les actions diriges vers un but Son acquisition est progressive :
Elle s'observe peu chez les bbs et se dveloppe pendant toute l'enfance

L'attention divise ou l'alternance de l'attention :

L'attention divise permet la gestion d'une tche double. Elle

tmoigne du fait que l'attention peut se rpartir entre deux activits simultanes Cette attention nest possible que si lune de ces deux tches se ralise de faon automatique (ex: conduire et parler) Les enfants d'ge scolaire en sont autant capables que les adultes

CLINIQUE du TDA/HA

EPIDEMIOLOGIE
3 garons pour une fille
3-5% des enfants 3 formes:
Forme inattention pure (filles++) Forme hyperactivit pure (garons++) Forme mixte

INATTENTION
Jeux:
passe peu de temps avec un jouet et change trs

vite dactivit

Devoirs:
peu persvrant { leffort, se dcourage vite, narrive pas { maintenir un effort intellectuel

soutenu, semble ne pas couter ce quon lui dit, est dans ses rves,

INATTENTION

ne peut pas se concentrer, est aisment distrait, tout le temps dans la lune, ne peut pas travailler seul, demande plus de surveillance, a lair dtre dans le brouillard, semble ailleurs, perd toutes ses affaires, il faut toujours tout lui rpter

INATTENTION
En groupe:
Ncoute pas les autres A du mal participer de faon adquate une

conversation Se concentre difficilement sur les proccupations des autres Intgre mal les rgles du dialogue ou du jeu propos Sadapte mieux en situation duelle quen groupe

IMPULSIVITE
Il rpond trop vite sans attendre la fin de la question
Il casse des objets des lunettes ses jouets sa

bicyclette Il bcle pour finir le plus vite possible Il ne sait pas attendre Il semble mal lev

HYPERACTIVITE
A la maison:

Il parait entran par un moteur Il ne peut rester assis Il bouge tout le temps, Il fait des bruits incongrus,

HYPERACTIVITE

Il narrte pas de parler Il est mont sur ressort Il ne tient pas en place Il court, saute et bouge Il tripote tous les objets

HYPERACTIVITE
A lcole:
Il ne reste pas assis sur sa chaise il se lve sans permission

Il agite les jambes et les bras

Il tripote les objets (crayons...)

HYPERACTIVITE
Se retourne pour parler aux lves des rangs

arrire Fait des bruitages tranges Fait des commentaires a voix haute Renverse grand fracas le contenu de sa trousse

HYPERACTIVITE
A lextrieur:
Ne reste pas cot de ses parents Va et vient dans les rayons et sgare parfois au

supermarch Se fait rejeter Dsobit et a du mal a respecter les lois parce quil retient mal les consignes et les rgles

Autres particularits

Cest un enfant irrgulier et versatile Autoritaire et entt Intelligent Il a une mmoire normale Son estime de soi est menace Il se met en danger Il est souvent mal accept par les autres

Variabilit des symptmes

Lenfant parait plus obissant et moins agit avec le pre/la mre:
Mres plus exposes Pres plus intimidants

Lenfant a moins de troubles dans les situations nouvelles Quand il est motiv, il est aussi performant que les autres dans les jeux vido sur consoles et ordinateur Ses performances se dgradent quand il est fatigu

Variation des symptmes TDAH

Augmentation
Effort/attention soutenue Situation monotone Situation non structure

Diminution
Supervision / valuation Ecrans (console, ordinateur..) Renforcement immdiat

Groupe Fatigue Avec maman

Situation duelle Tches fractionnes Avec papa

+ variations lies lge, la comorbidit, les vnements de vie

Le diagnostic du TDAH se fait uniquement lorsque toutes les autres hypothses possibles ont t limines.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL et Comorbidites

Ce ne sont pas des enfants hyperactifs

Enfant turbulent
Enfant rveur Enfant surdou Enfant dficient intellectuel Enfant opposant

Ce ne sont pas des enfants hyperactifs

Enfant tyran
Enfant capricieux Enfant dprim Enfant anxieux

Une srie de troubles ou de problmes ont, ont parmi leurs manifestations principales ou secondaires, diverses formes de dficits de l'attention ou des comportements inappropris et peuvent tre confondus dans une certaine mesure avec le TDAH.

Troubles de lattention secondaires

* troubles psychoaffectifs * troubles des apprentissages * traitement mdicamenteux * dficience intellectuelle * lsions crbrales * dficit sensoriel * troubles du sommeil * pilepsie * toxiques * hydrocphalie * endocrinopathies

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Certains troubles dorigine psychologique peuvent aussi avoir des caractristiques communes ou sapparentant au TDAH:
bipolaire I et II anxieux dissociatif de la personnalit ou par des tics ou de la schizophrnie.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours dun trouble envahissant du dveloppement, dune schizophrnie ou dun trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif, ou trouble de la personnalit).

DSM-IV

COMORBIDIT
On parle de comorbidit lorsquon dnote la prsence de deux ou plusieurs troubles en mme temps.

TROUBLES ASSOCIES
Troubles des apprentissages :
troubles du langage, chec en mathmatiques dyspraxie- dysgraphie

Troubles motionnels anxieux ou dpressifs Troubles du sommeil Enursie-eucoprsie Tics et syndrome de Gille de la Tourette

COMORBIDIT
Troubles associs Prvalence estime (%)

Trouble de lopposition avec provocation Trouble de la conduite Trouble anxieux

35 66 25 50 25 30

Trouble de lhumeur

18 75

 Le diagnostic du TDAH ne peut se faire si les symptmes dinattention, dimpulsivit ou dagitation se prsentent comme rsultant

dun des troubles mentionns

Une bonne dmarche dvaluation permet dviter de diagnostiquer le TDAH chez les jeunes qui ne le prsentent pas (faux positifs) et rduit les risques de ne pas le diagnostiquer chez ceux qui le prsentent (faux ngatifs).

Diagnostic
PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Lvaluation et le diagnostic ne sont utiles dans la vie dun enfant ou dun adolescent que lorsquils donnent lieu, par la suite, des mesures daide adaptes aux difficults vcues quotidiennement par cet enfant ou cet adolescent et par les personnes de son entourage.

Diagnostic
PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Plus le trouble est reconnu et trait tt, plus on peut mettre en place des interventions susceptibles de favoriser le dveloppement de lenfant. Ainsi, plus la rfrence se fait tardivement, plus il y a de risque que le jeune dveloppe dautres troubles en parallle (comorbidit).

Diagnostic
PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Dans le cas dun enfant entre six et douze ans, il est important de se questionner sur la possibilit du TDAH lorsque celui-ci prsente : de linattention, de lagitation, de limpulsivit, un faible rendement scolaire, des problmes de comportement ou de lisolement social.

Diagnostic
PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Pour les adolescents, ce sont : les difficults de comportement, le faible rendement scolaire et le rejet ou lisolement social qui devraient mener au processus dvaluation.

Diagnostic
PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Quel que soit lge, il faut toujours faire attention au niveau dveloppemental de lenfant ou de ladolescent.
En effet, sil accuse un retard ce niveau, il pourra prsenter des comportements inappropris selon son ge chronologique, mais adapts son ge dveloppemental.

Diagnostic
PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Cest autour de lge de la rentre scolaire quon compte le plus de demandes dvaluation pour le TDAH.
Le contexte scolaire fait en sorte quil y a une augmentation de situations o le contrle du comportement et le maintien de lattention sont requis.

Diagnostic
PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Pour envisager un diagnostic de TDAH, il faut observer obligatoirement la manifestation dinattention et/ou dagitation-impulsivit dans plus dun milieu de vie.

Diagnostic

PROCDURE DE RFRENCE : QUAND ET QUI?

Un travail dquipe entre plusieurs intervenants de diffrentes disciplines est ncessaire pour avoir le portrait le plus clair et prcis possible. Le travail dune quipe multidisciplinaire facilite la collecte des donnes et rend laction plus efficace.

PROCDURE DVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE

Le diagnostic du TDAH est un diagnostic clinique, cest--dire quil nexiste aucun test mdical qui nous permette de diagnostiquer ce trouble puisquon na pas identifi avec certitude de marqueur biologique. On parle dun diagnostic clinique, car il repose sur des observations cliniques de critres qui ne sont pas tous spcifiques au TDAH.

CRITERES DIAGNOSTIQUES
Le DSM-IV retient trois possibilits diagnostiques :
1. Le trouble dficit de lattention/hyperactivit du type o linattention prdomine, lorsque lenfant ne remplit que les critres de linattention. 2. Le trouble dficit de lattention/hyperactivit du type o lhyperactivit et limpulsivit prdominent, lorsque lenfant ne remplit que les critres de lhyperactivit et de limpulsivit. 3. Le trouble dficit de lattention/hyperactivit du type mixte, lorsque lenfant remplit tous les critres.

CRITRES DIAGNOSTIQUES
A- Prsence soit dinattention, soit dhyperactivitimpulsivit
Inattention Six des symptmes dinattention (ou plus) ont persist pendant au moins six mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant.

Hyperactivit-impulsivit Six des symptmes dhyperactivit-impulsivit (ou plus) ont persist pendant au moins six mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant.

CRITRES DIAGNOSTIQUES
B- Certains des symptmes dhyperactivit-impulsivit ou dinattention ayant provoqu une gne fonctionnelle taient prsents avant lge de sept ans.
C- Prsence dun certain degr de gne fonctionnelle lie aux symptmes dans deux ou plus de deux types denvironnement diffrents (ex. : lcole ou au travail et la maison). D- On doit mettre clairement en vidence une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E- Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours dun trouble envahissant du dveloppement, dune schizophrnie ou dun trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalit).

CRITRES DIAGNOSTIQUES
Inattention
(a) Souvent, ne parvient pas prter attention aux dtails, ou fait des fautes dtourderie dans ses devoirs scolaires, le travail ou dautres activits. (b) A souvent du mal soutenir son attention au travail ou dans les jeux. (c) Semble souvent ne pas couter quand on lui parle personnellement. (d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas mener terme ses devoirs scolaires, ses tches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela nest pas d un comportement dopposition ni une incapacit comprendre les consignes).

(e) A souvent du mal organiser ses travaux ou ses activits. (f) Souvent, vite, a en aversion, ou fait contrecur les tches qui ncessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs la maison). (g) Perd souvent les objets ncessaires son travail ou ses activits (ex. : jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils). (h) Se laisse souvent facilement distraire par des stimuli externes. (i) Fait souvent des oublis dans la vie quotidienne.

CRITRES DIAGNOSTIQUES Hyperactivit

(a) Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son sige. (b) Se lve souvent en classe ou dans dautres situations o il est suppos rester assis. (c) Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations o cela est inappropri (chez les adolescents ou les adultes, ce symptme peut se limiter un sentiment subjectif dimpatience motrice). (d) A souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou les activits de loisir. (e) Est souvent sur la brche ou agit souvent comme sil tait mont sur ressorts . (f) Parle souvent trop.

CRITRES DIAGNOSTIQUES
Impulsivit
(g) Laisse souvent chapper la rponse une question qui nest pas encore entirement pose.
(h) A souvent du mal attendre son tour. (i) Interrompt souvent les autres ou impose sa prsence (ex. : fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).

CRITRES DIAGNOSTIQUES
La CIM-10 (1994) retient le trouble Hyperkintique :
Les critres diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkintique exigent la prsence

dune inattention, dune hyperactivit et dune impulsivit qui sont envahissantes, persistantes et prsentes dans plusieurs situations, et qui ne sont pas dues un autre
trouble (ex. : autisme ou trouble de lhumeur).

DIAGNOSTIC
histoire
observation de lenfant recueil des informations (cole, maison)

courriers, chelles de comportement

tests dattention QI

QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2]

Nom de lenfant : ................................... Prnom : ..................................... Date de naissance : ................................ Questionnaire complt par : la mre le pre les deux le : ......................(date laquelle le questionnaire est rempli)

Placer une croix dans la colonne qui dcrit le mieux cet enfant

Observation 1. Agit ou trs actif 2. Nerveux, impulsif 3. Ne finit pas ce quil commence, attention de courte dure 4. Toujours remuant 5. Perturbe les autres enfants 6. Inattentif, facilement distrait 7. Ses demandes doivent tre immdiatement satisfaites : facilement frustr 8. Pleure souvent et facilement 9. Changements dhumeur rapides et marqus 10. Accs de colre, comportement explosif et imprvisible

pas du tout un petit peu 0 1

Beaucoup 2

Enormment

Tests neuropsychologiques
Stroop
Barrage de cloches Trail Making Test Tour de Londres Wisconsin items spcifique du QI (WISC III)
Symboles, Code, Arithmtique, Digit Span (SCAD)

Stroop
ROUGE VERT BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE VERT BLEU

Devenir des enfants hyperactifs

volution est gnralement bonne si le trouble est repr, pris en charge et les parents aids Complications:
Troubles des conduites Consommation et abus de toxiques chec scolaire

CAUSES DE LHYPERACTIVITE
Le trouble trouve ses racines avant la naissance Vulnrabilit gntique Hypofonctionnement DA et NA Hypofonctionnement du lobe frontal, noyau caud.. Un fonctionnement neuropsychologique particulier

ROLE DES PARENTS

Ils interviennent dans lintensit et la qualit de lexpression du trouble et dans son retentissement Ils ne crent pas le trouble mais leur rle est fondamental dans lexpression du trouble

CONSEILS AUX PARENTS

Positivez, soyez encourageant Diminuez les punitions Contrlez vos motions Soyez rassurants, scurisants Soyez cohrents entre vous Soyez srs de votre intention Rduisez les distracteurs Reportez les situations problme

CA SE SOIGNE?

Psycho stimulants (Ritaline, concerta..) Anti-dpresseurs Psychothrapies Rducations

Orthophonique Psychomotrice

Faire confiance aux professionnels

LE MOT DE LA FIN
Il est important de reconnatre ce trouble qui est responsable de beaucoup de souffrance, dchec scolaires et dexclusion sociale Les enfants doivent tre couts et soigns Les parents doivent tre informs et aids pour un meilleur dveloppement de leur enfant et une meilleure harmonie familiale Les enseignants doivent savoir identifier ce trouble afin de protger son intgration et ne pas le punir tort