Cat Devant Un Goitre

CAT DEVANT UN
GOITRE
A.E.M.HADDAM
Le goitre simple
• La plus fréquente des affections thyroïdiennes
et des pathologies endocriniennes dans notre
pays.

• C’est une hypertrophie diffuse ou localisée
normo fonctionnelle de la thyroïde sans
signes inflammatoires ni de signes compressifs
Le goitre simple
• . Le goitre est endémique lorsqu’il affecte

plus de 10 % de la population d’une région
donnée ou lorsque plus de 5 % des enfants
d’âge scolaire ont un goitre .
Le goitre simple en
ALGERIE
• La zone d’endémie s’étend des wilayas de
Skikda et Constantine à l’est à la wilaya de
Chlef à l’ouest.
• Il faut y ajouter deux poches localisées aux
régions d’El-Kala à l’est et Tlemcen à l’ouest.
• Les wilayas les plus touchées sont celles de
Blida, Bouira, Tizi Ouzou, Béjaïa, Jijel et Sétif.
Physiopathologie
Plusieurs facteurs endogènes et exogènes :
• Les facteurs héréditaires , le sexe féminin
(présence de récepteurs aux œstrogènes sur
les cellules thyroïdiennes), la parité, le
tabagisme, le faible apport protéino-
calorique avec une alimentation basée sur
les céréales, les légumes cultivées
localement pauvre en iode
Physiopathologie
• les aliments riches en substances

goitrigènes pouvant interférer avec
l’hormonosynthèse thyroïdienne : navets,
choux, chou-fleur, manioc, maïs, colza…)
• la pollution bactérienne (E. Coli) ou

chimique (disulfures) de l’eau .
Physiopathologie
• La carence en iode : Rôle majeur,
• par intervention directe mais aussi en

potentialisant l’effet des autres facteurs.
Physiopathologie
Quels que soit les causes de la goitrigénèse:

Baisse de la sécrétion thyroïdienne
compensée au prix d’un certain nombre de
processus adaptatifs qui passe par un
emballement du système de régulation
hypothalamo-hypophyso thyroïdien
:Hyperstimulation thyroïdienne par la TSH .
Physiopathologie
• L’autorégulation intra thyroïdienne

participe également à ce mécanisme
d’adaptation : synthèse préférentielle de la
T3 hormone moins iodée et plus active que
la T4, Turn Over thyroidien très accéléré….
Physiopathologie
• Stimulation par la TSH ► le volume de la

thyroïde va augmenter et il se constitue des
petits foyers d’hyperplasie.

Complications du goitre:
• Evolution ► Organisation de nodules, de

fonction variable suivant l’activité de la cellule
clonale d’origine:
• Nodules non fonctionnels :«froids» à la
scintigraphie.
• Nodules fonctionnels : «chauds» ou encore
hyperfonctionnels « nodules toxiques »
 Survenue d’hyperthyroïdie lors de:

• l’administration d’agents de contraste
iodés:examens tomodensitométriques,
urographiques cholécystographiques…
• Après prise de médicaments riches en iode :
antiseptiques cutanés ou muqueux, sirops ,
cordarone… …..
infection (strumite) bactérienne ou virale ou

d’une hémorragie (hématocèle) révélée par
une compression.
• La carence iodée ne semble pas un facteur

de cancérogénèse : le cancer thyroïdien
n’est pas considéré comme une
complication évolutive du goitre simple
• La supplémentation iodée améliore leur
pronostic en augmentant la proportion des
cancers bien différenciés et le rapport
papillaires/vésiculaires.
• Goitre multinodulaire
plongeant vers le
thorax ►
compression des
organes de voisinage
• compression des organes de

voisinage : Troubles de la
déglutition (compression de
l’œsophage), troubles de la
phonation (irritation
récurrentielle) gêne respiratoire,
circulation collatérale cervicale
ou basithoracique).
CAT DEVANT UN
GOITRE
• Interrogatoire
• Examen clinique
• Examens paracliniques
Eléments cliniques d’orientation:
Anamnestiques:
L’origine géographique ( zones d’endémie goitreuse).
 Les ATCD familiaux de pathologies thyroïdiennes.
 L’ancienneté du goitre: depuis la puberté, au cours d’une grossesse ou

à la ménopause.
 L’évolution du goitre.
 Les traitements suivis, en particulier iodés, le lithium, la LT4,
• les ATS…….
 Les signes fonctionnels d’accompagnement: simple gêne,« boule »

dans la gorge, douleur locale, toux, dysphagie…….
 Les signes de dysthyroïdie.

Eléments cliniques d’orientation:
Signes physiques:
L’examen de la glande thyroïde est le temps essentiel de l’orientation
• diagnostique:
 Le volume du goitre : St de 1 → 4 compressif (?)
 La consistance: parenchymateux/ ferme, colloïde/rénitent ou élast

élas
 La sensibilité, la mobilité et la présence ou non d’ADP satellites.
 La perception ou non d’un thrill.
 Les signes de compression locorégionale: dyspnée inspiratoire,
• dysphagie, dysphonie ou œdème en pèlerine

Principaux signes de dysthyroïdie
Hyperthyroïdie Hypothyroidie
• Thermophobie Frilosité
• Mains chaudes et moites Mains froides et s
• Tachycardie +++ Bradycardie
• Amaigrissement +++ Prise de poids +++
• Polyphagie ++++ infiltration cm
• Diarrhées Sd du canal carpi
• ROT vifs +++ constipation
• Nervosité et troubles psychiques ROT ralentis +++
• Tremblement des extrémités Crampes musc
• Sd Polyuro-polydipsique Ongles cassants
Les examens complémentaires
Morphologiques: Echo cervicale
Hormonaux : TSH US
PARACLINIQUE
• La normalité du taux de TSH effectué seul

permet de confirmer l’absence de
dysfonction thyroïdien
PARACLINIQUE
 Elle sera complétée, en fonction du contexte

clinique par le dosage de:
 La FT4 + / - FT3
 Les Ac Anti-TPO, les Ac Anti-Tg ou les TSI
 l’iodurie des 24h.
PARACLINIQUE
• L’échographie permet de quantifier
le volume thyroïdien (V = 0,52 X
hauteur X largeur X epasseur en
mm).
• Goitre ≥ 16 cm3 chez l’adolescent,
≥ 18 cm3 chez la femme adulte, ≥
20 cm3 chez l’homme
• Le parenchyme thyroïdien est
isoéchogène, peu vasculaire, parfois
quelques nodules infracliniques
PARACLINIQUE
• SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE:
INUTILE SI GOITRE DIFFUS ET
TSH
• NORMALE
LE NODULE THYROIDIEN
F>H
Prévalence augmente avec: l’age, la carence iodée,

les ATCD d’irradiation cervicale dans l’enfance, le
tabac
• > 90% des nodules sont bénins

Circonstances diagnostiques
• Le plus souvent fortuite
- échographie cervicale
- écho-doppler TSA
- TDM
- RP (empreinte, déviation, compression
trachéale)
• Palpation cervicale anormale
• Tuméfaction cervicale découverte par le
patient lui-même
• Circonstances particulières : dysthyroidie,
surveillance dans le cadre d’ATCD
thyroidiens ou d’irradiation cervicale, ADP
cervicale, dysphonie
L’interrogatoire
• Les ATCD familiaux et personnels

• Les signes fonctionnels :
– Dysthyroidie
– Retentissement local
– Signes évocateurs d’une néoplasie
La palpation cervicale :
L’exploration de la thyroide
L’exploration des aires ganglionnaires

La biologie : la TSH
TSH basse
Hyperthyroidie
T4L et T3L Scintigraphie thyroidienne au Tc99m
Nodule chaud Goitre multi-nodulaire toxique
Extinctif Non extinctif

Thyroide normale
Nodule chaud extinctif
Nodule chaud non extinctif
Goitre multi-nodulaire toxique
TSH normale
Euthyroidie
Echographie
Caractéristiques du nodule
ADP Cytoponction : nodules ≥ 1cm
- taille
- écho-structure
Anéchogène Tissulaire : hypo ou

= Kyste ou hyperéchogène
hématocèle
Les questions
• Y-a-t-il des arguments échographiques de malignité ?
- le caractère tissulaire
- la taille
- l’écho-structure hypoéchogène
- la présence de micro-calcifications
MAIS AUCUN N’EST SPECIFIQUE
• Y-a-t-il plus souvent un cancer si le nodule est isolé ou s’il est associé à
d’autres nodules ?
- l’existence de plusieurs nodules n’est pas un gage de bénignité 
tous les nodules > 1cm doivent être ponctionnés
Nodule mixte
Nodule hyperéchogene à contours nets
Nodule hypoéchogène à Nodule hypoechogene

limites floues Limites festonnées
Microcalcifications « en têmpete de neige »
Nodule solide, contours

nets, a centre nécrosé
hypervasculaire
• La cytoponction est-elle performante pour affirmer la
bénignité ou la malignité d’un nodule ?
OUI si
- Préleveur et lecteur entrainés
- Réalisation d’au moins 2 ponctions par nodule
- Prélèvement interprétable : cellulaire (une cytoponction non

significative doit être renouvelée)
• Qu’en est-il du dosage de la calcitonine ?

- doit être réalisé si SF évocateurs de CMT, si ATCD familiaux
de CMT, si endocrinopathie associée évocatrice d ’une NEM 2
- dans les autres cas, pas de consensus
La prise en charge thérapeutique
Nodule chaud ou goitre multi-nodulaire toxique
Le plus souvent : Si CI chirurgie ou sujet âgé :

Chirurgie IRA
Nodule froid ou goitre multi-nodulaire simple
> 3cm : ≥ 1cm et < 3cm :

chirurgie d’emblée fonction du résultat cytologique
bénin
Malin douteux non significative
Surveillance
Chirurgie Cytologie à refaire
Les questions
• Quelle surveillance des nodules ou GMN bénins ?
- Contrôle à un an
clinique
TSH
échographie et cytoponction
- Ultérieur
• Faut-il envisager un traitement freinateur ?
- Etude prospective GRT : bénéfice du traitement freinateur sur
l’évolution volumétrique des nodules/placebo MAIS :
- vrai traitement freinateur : TSH < VN (LEVOTHYROX 150)
- tolérance, effet cardiaque d ’une TSH freinée à plus ou moins
long terme, ne peut concerner tous les patients
• Quelle conduite envisager si la cytoponction reste non
significative ?
 d’autres arguments vont aider :
- l’âge du patient : prudence chez le sujet jeune < 30 ans
et plus âgé > 60 ans
- Les ATCD : ATCD familiaux de cancer thyroidien,
ATCD d ’irradiation cervicale dans l’enfance
- L’évolutivité du nodule : tout nodule évolutif même si
la cytoponction est bénigne doit être considéré comme suspect.
Nodule thyroidien isolé ou GMN
TSH
Basse Normale ou élevée

= hyperthyroidie = euthyroidie ou hypothyroidie
Echographie thyroidienne
T4L et T3L Scintigraphie thyroidienne
avec cytoponction
au Tc99m
Non
Nodule chaud GMN toxique bénin malin douteux significative
extinctif ou non
Chirurgie ou IRA si CI à la chirurgie ou surveillance chirurgie à refaire

sujet âgé
Conclusion
• Nodule thyroidien isolé ou GMN fréquents car :
- Meilleure détection
- Rôle probable du statut iodé limite de la population
La TSH est l’examen clé d’orientation diagnostique
• La crainte pour les nodules froids : le cancer : 10% des

nodules froids sont des cancers.
• L’echographie thyroidienne occupe une place incontournable
dans la prise en charge de la pathologie thyroidienne, c’est un
examen complementaire non invasif, peu onéreux, reproductible.
• La meilleure connaissance des critères échographiques de
malignité confrontée aux données cliniques permet dans la
majorité des cas de faire le tri entre les nodules a très forte
probabilité de bénignité, qui ne seront pas opérés , et ceux qui
seront ponctionnés et confiés éventuellement aux chirurgiens.
• Bénéfice probable de la supplémentation
iodée pour prévenir le développement de la
pathologie thyroidienne

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• . Le goitre est endémique lorsqu’il affecte

• les aliments riches en substances

• la pollution bactérienne (E. Coli) ou

• La carence en iode : Rôle majeur,

• par intervention directe mais aussi en

Quels que soit les causes de la goitrigénèse:

• L’autorégulation intra thyroïdienne

• Stimulation par la TSH ► le volume de la

• Evolution ► Organisation de nodules, de

 Survenue d’hyperthyroïdie lors de:

infection (strumite) bactérienne ou virale ou

• La carence iodée ne semble pas un facteur

• compression des organes de

 L’ancienneté du goitre: depuis la puberté, au cours d’une grossesse ou

 Les traitements suivis, en particulier iodés, le lithium, la LT4,

 Les signes fonctionnels d’accompagnement: simple gêne,« boule »

 Les signes de dysthyroïdie.

 Le volume du goitre : St de 1 → 4 compressif (?)

 La consistance: parenchymateux/ ferme, colloïde/rénitent ou élast

 La perception ou non d’un thrill.

 Les signes de compression locorégionale: dyspnée inspiratoire,

• dysphagie, dysphonie ou œdème en pèlerine

Morphologiques: Echo cervicale

• La normalité du taux de TSH effectué seul

 Elle sera complétée, en fonction du contexte

Prévalence augmente avec: l’age, la carence iodée,

• > 90% des nodules sont bénins

• Les ATCD familiaux et personnels

L’exploration des aires ganglionnaires

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Nodule chaud Goitre multi-nodulaire toxique

Extinctif Non extinctif

Anéchogène Tissulaire : hypo ou

Nodule hyperéchogene à contours nets

Nodule hypoéchogène à Nodule hypoechogene

Nodule solide, contours

- Prélèvement interprétable : cellulaire (une cytoponction non

• Qu’en est-il du dosage de la calcitonine ?

Le plus souvent : Si CI chirurgie ou sujet âgé :

> 3cm : ≥ 1cm et < 3cm :

Basse Normale ou élevée

Chirurgie ou IRA si CI à la chirurgie ou surveillance chirurgie à refaire

La TSH est l’examen clé d’orientation diagnostique

• La crainte pour les nodules froids : le cancer : 10% des

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