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    Forceps

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    FORCEPS

    PAR DR. CHUONG SOKNETH


    HÔPITAL CALMETTE
    OBJECTIFS
    1. DEFINIR LE FORCEPS

    2. DECRIRE LE FORCEPS

    3. CONNAITRE LA CONDITON D’APPLICATION

    4. ENUMERER LES INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

    5. RECONNAITRE LES TECHNIQUES D’APPLICATION

    6. CONNAITRE LES COMPLICATIONS


    I. DEFINITION
     Le forceps est un instrument métallique en forme de
    pinces qui permet de saisir la tête du foetus pour
    faciliter son expulsion.
     Il est constitué par 2 branches qu’on introduit
    séparément et qu’on articule ensemble après les avoir
    mises en place. Le forceps perment une traction.
     Il existe de nombreux forceps: forceps de Tarnier,
    forceps de Suzor, forceps de Pajot etc.
    II. DESCRIPTION
    1. Forceps à branches croisées:
    a. Forceps de Tarnier:
    La conception du forceps de Tarnier ne permet pas les prises
    asymétriques sur les présentations asynclites ou transverse.
    Après la pose des cuillers la traction de la tête uniquement par le biais
    du tracteur relié aux cuillers par les tigelles.
    Si une rotation est nécessaire, celle-ci dê le résultat de la réaction
    pelvienne à l’effort de traction et non d’une contrainte exercée
    latéralement sur les manches.
    Il est de moins en moins utilisé.
    Forceps de Tarnier
    b. Forceps de Pajot:
    Ce forceps est utilisé essentiellement en partie
    basse de l’excavation peut l’être aussi pour les
    extractions instrumentales lors de césariennes.
    Forceps de Pajot
    2. Forceps à branches convergentes: forceps de Suzor
    La barre d’articulation transversale, longue de 16 cm,
    se fixe aux extrémités distales des manches. Les
    manches s’écartent plus que les cuillers d’où la
    convergence de l’instrument vers la tête foetale.
    La traction se fait par l’intermédiaire des mains tenant
    directement les manches.
    Forcep de Suzor
    III. CONDITIONS POUR UNE APPLICATION DE
    FORCEPS

    Selon les recommandations de pratique clinique de CNGOF:


    - connaissance du dossier médical et obstétrical
    - membranes rompues
    - présentation céphalique identifiée (variété, degrés de
    flexion et d’asynclitisme)
    - dilatation cervicale complète
    - présentation engagée
    - vessie vide.
     S’il existe un doute clinique quant à la variété de
    présentation, une échographie est recommandée.
     L’intervention doit être expliquée à la patiente.
     Le choix de l’instrument est fonction de la situation
    obstétricale et des préférences de l’obstétricien. La pratique
    d’une épisiotomie est lassée à l’appréciation de l’opérateur.
     Une césarienne doit pouvoir être réalisée rapidement en cas
    d’échec de l’extraction instrumentale.
     Si le choix de l’instrument se porte sur le forceps, selon
    CNGOF:
    - pose et traction diffèrent selon le type de forceps utilisé.
    - les prises en variété transverse sont CI avec un forceps
    aux branches croisées. Il faudra alors plutôt utiliser un
    forceps à branches convergentes, ou de préférence un autre
    instrument (spatule ou ventouse)
    - absence de progression du mobile foetal après 3 traction
    doit faire abandonner cette voie d’accouchement.
    IV. INDICATIONS
    1. foetale: anomalie RCF en dehors de toute CI à
    l’accouchement par voie basse.
    2. Maternelles:
    - arrêt de progression de la tête foetale engagée
    (actuellement a/n DM ou DI): à/p de 30 mn d’efforts expulsifs
    avec RCF normal.
    - aide à l’expulsion pour fatigue ou agitation maternelle.
    - aide à l’expulsion chez les femmes porteuses d’une cicatrice
    utérine.
    - aide à l’expulsion pour maladie meternelle:
    éclampsie, cardiopathie, I. respiratoire….
    - rétention de la tête dernière sur la présentation
    du siège.
    V. Contre-indications:
    Certaines situations cliniques rendent l’usage du
    forceps difficile, il s’agit:
    - foetus en présentation postérieure mal fléchie
    - bosse séro-sanguine importante
    - tête en asynclitisme.
    VI. Technique d’utilisation
    1. Préambule:
    Quelque soit le type de forceps utilisé, on se souvient
    toujours de l’aphorisme suivant:
    - cuiller gauche, main (de l’accoucheur) gauche, cuisse (de
    la patiente) gauche.
    - cuiller droite, main droite, cuisse droite.
    Vérifier le bon montage et le bon fonctionnement du forceps.
    2. Pose d’un forceps de Tarnier:
    a. Prise en OP:
    La branche gauche tenue par la main gauche est posée en
    premier, présentée verticalement au même légèrement inclinée
    vers le ventre de la femme, elle suit le contact de la tête foetale.
    L’introduction du bec se fait en arrière et non pas latéralement.
    La branche droite est placée ensuite de la même façon. Si la
    prise est bonne, l’articulation est évidente. Le pivot de la
    branche gauche se place aisément dans l’encoche de la branche
    droite, il est suivi du serrage de la vis.
    Pour la mise en place du tracteur, les tigelles sont détachées
    de leur bouton d’arrêt, placées en position médiane et
    ensuite fixée dans la douille par le curseur.
    La vérification de la prise est faite par le toucher uni ou
    bidigital, on s’assure que la tête est bien prise et seule prise.
    L’extraction se fait par traction modérée exercée sur le
    palonnier du tracteur, de préférence au cours d’une CU
    renforcée par un effort expulsif maternel.
    La tige du tracteur doit rester à 2 travers de doigts des
    branches du forceps.
    Les tractions seront d’abord dirigées vers le bas lorsque la tête est
    encore dans l’excavation. Lorsque la tête arrive au DI, on voit les
    branches du forceps se redresser, la direction de la traction se
    redresse. L’espace entre le tracteur et les branches du forceps doit
    rester identique.
    La tête se dégage progressivement de l’anneau vulvaire. Le calage
    de l’occiput sous l’arcade pubienne marque le début de la
    déflexion de la tête. Il faut alors retirer le tracteur.
    Dès que le menton est accessible à travers le périnée, on
    désarticule de préférence le forceps. On retire doucement l’une et
    l’autre branche du forceps, par un mvt inverse de celui de
    l’introduction.
    b. Prise en OIGA:
    La position foetale étant oblique, la cuiller gauche doit venir
    se placer à gauche et en arrière sur la région malaire
    postérieure du foetus en regard du sinus sacro-iliaque
    gauche.
    La branche droite présentée verticalement par la main
    droite est abaissée en décrivant un large mvt de rotation
    manuelle de droite à gauche et haut en bas pdt que la
    cuiller monte vers le sinus sacro-iliaque.
    L’articulation se fait sur un instrument obliquement orienté.
    L’extraction comporte 2 temps: un premier temps de
    rotation spontané de la présentation de 45 degrée
    dans le sens antihoraire ramenant la présentation en
    OP, puis l’extraction en OP comme précédemment.

    Application de forceps en O.I.G.A. :


    schéma de l ’application
    des cuillers et de la rotation de 45 °
    c. Prise en OIDA:
    Pour cette présentation très exceptionnelle, la pose du
    forceps sera inverse à celle précédemment présentée.
    L’opérateur commencera par la pose de la cuiller droite
    en regard du sinus sacro-iliaque droit.
    Quand les 2 cuillers seront posées, il devra effectuer un
    décroisement pour pouvoir solidariser les 2 branches du
    forceps avant de fixer le tracteur.
    d. Prise en OIDP, OIGP:
    En présentation postérieure, la tête est svt mal fléchie
    et parfois asynclite, l’usage du forceps est alors plus
    délicat et peu recommandé pour les non experts.
    La pose en droite postérieure ou gauche postérieur
    est toutefois possible. Une foie la pose réalisée,
    l’extraction en OS est pratiquée.
    Application de forceps en O.S. :
    schéma de l ’application des
    cuillers et de la rotation de 180°
    Application du forceps sur la tête dernière:

    a. Indication: difficulté d’extraire la tête dernière qui est retenue


    sur le releveur malgré une bonne épisiotomie.

    b. Conditions:

    - tête déjà engagée et descendue dans l’excavation.

    - occiput étant e/r avec la symphyse pubienne.

    c. Technique:

    - Episiotomie systématique

    - Foetus saisi par les pieds par un aide et relevé devant le pubis.
    - Les cuillers sont appliquées le long des joues du foetus,
    les becs étant appuyés sur l’occiput.

    - Les tractions dê dirigées bien en bas d’abord pour faire


    descendre le sous-occiput sous la SP. Puis les manches son
    relevés progressivement pour fléchir la tête. On retire le
    forceps seulement après l’extraction complète de la tête.
    VII. Complications
    1. Maternelles:
    - immédiates: déchirures vulvo-périnéales, déchirure vaginales,
    déchirure du col, déchirure utérine, lésions urinaires et
    digestives.
    - secondaires:
    + urine: hématurie, rétention d’urine nécessitant un sondage
    évacuateur, incontinence urinaire, fistule vésico-vaginale.
    + digestive: fistule recto-vaginale.
    + dyspareunies.
    - tardives: Incontinence urinaire d’effort +/- prolapsus,
    incontinence anale.

    2. Néonatales:

    - hématome du cuir chevelu ou facial

    - blessure cutanées

    - lésions neurologiques intracérébrales

    - lésions osseuses du crâne

    - atteinte de l’oeil
    Accidents de forceps :

    marqueurs de pression du forceps

    dessinant les cuillers


    Video forceps
    FIN

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