ASKEP CPD (CHEPALO PELVIS DISPROPORTION)

04.36 Kumpulan ASKEP No comments

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST OP SECTIO SESAREA INDIKASI CHEPALO PELVIS DISPROPORTION (CPD) DI RUANG OBS-GYNE. LANTAI 2 RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG
Di susun untuk presentasi kelompok praktek klinikDepartemen Keperawatan Maternitas

DI SUSUN OLEH KELOMPOK XIII

Fathorrafik Sri Mauliyati Ningsih Sri Eko Jumianti Ratih Angraini Endah Puji Lestari

DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG 2004
LEMBAR PENGESAHAN

Nama kelompok penyaji : Departemen Keperawatan Maternitas 1. Fathorrafik : Moderator 2. Sri mauliyati N : Penyaji I 3. Sri Eko Jumianti : Penyaji II 4. Ratih Angraini : Notulen I 5. Endah Puji Lestari : Notulen II

BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Nama klien Umur Pendidikn terakhir Alamat Pekerjaan : Ny. NA : 26 tahun : SLTA : Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang. : Ibu rumah tangga

Tanggal MRS Tanggal pengkajian No. Register/RM Diagnosa Medis 2. Nama Suami Umur Pendidikn terakhir Alamat Pekerjaan

: 23 Agustus 2004. Jam 21.00 WIB : 24 Agustus 2004. Jam 12.00 WIB : 3912/073702 : Chepalo Pelvis Disproportion (CPD) : Tn. AG : 30 tahun : SLTA : Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang : Swasta

3. Keluhan Utama Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku sehingga sakit bila digerakkan. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Tangal 24 November 2003 ; merupakan HPHT bagi pasien, karena satu bulan kemudian pasien memeriksakan dirinya ke bidan dan dinyatakan positif hamil. Pada usia kehamilan 1 sampai 6 bulan, pasien selalu memeriksakan kandungan ke bidan satu bulan sekali. Menginjak bulan ke-7 usia kehamilannya, pasien memeriksakan kehamilannya pada dokter Obs-Gyne sampai bulan ke-9. Pada bulan terakhir ini , pasien memeriksakan dirinya pada dokter PUA sebanyak 2 kali karena pada minggu ke 39 kepala masih belum turun ke PAP, maka oleh dokter disarankan untuk segera operasi. Tanggal 23 agustus 2003 jam 21.10 WIB, pasien MRS di RSPN. Pada malam harinya pasien dipuasakan. Kemudian keesokan harinya pada jam 08.00 WIB, dilakukan persiapan operasi, dan jam 10.30 WIB pasien sudah berada di ruang Obs-Gyne. Lantai II, pasien masih merasa ngantuk dan pada pukul 12.00 WIB dilakukan pengkajian. Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku bila digerakkan, nyeri ini dirasakan beberapa jam setelah operasi selesai dilakukan hingga pengkajian. Karena nyeri ini pasien takut untuk menggerakkan badannya 5. Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun Siklus haid : 30 hari Lama haid : 6-7 hari Keluhan : perut mules-mules tapi tidak begitu kuat.

6. Riwayat Perkawinan Perkawinan : 1 kali

Dengan suami sekarang : 4 tahun Umur pertama kawin : 22 tahun

7. Riwayat kehamilan yang lalu

No Anak Ke 1. I

Keluhan Tribulan I,II,III I. Tidak ada keluhan II. Tidak ada keluhan III. Tidak ada keluhan

Kehamilan Berakhir Posterm (40 minggu+12 hari) Portus Sectio Caesarea, bayi meninggal.

8. Riwayat kehamilan / persalinan / nifas sekarang Hari Pertama Haid Terakhir : 24 November 2003 Taksiran Persalinan : 1 Agustus 2004. Riwayat kehamilan : - keluhan Tribulan pertama : tidak ada keluhan - Keluhan Trbulan kedua : tidak ada keluhan merasakan

- Keluhan Tribulan ketiga : Pada usia kehamilan 39 minggu, pasien tidak perutnya keceng-keceng. Perawatan Antenatal : - Tibulan I dan ke-II ; pada Bidan praktek Tribulan ke-II ; Pada Dokter praktek.

Berapa kali

: + 10 kali, Pada Bidan, selama Trimister I dan ke-II Pada Dokter, selama Trimister ke-III.

Riwayat Persalinan Cara persalinan : Sectio Caesarewa Tanggal persalinan : 24 Agustus 2004. jam. 08.40 WIB Ditolong oleh : Dokter Jenis kelami anak : Laki-laki Apgar score : 6/8 Berat badan anak : 3200 kg Panjang badan anak : 50 cm Jumlah perdarahan : + 300 cc Riwayat nifas : o Invulotio - TFU : Setinggi pusat - Kontraksi : baik o Lochea - Warna : merah tua - Jumlah : sedang (keluar bila menggerakkan badan)

- Jenis o Laktasi

: rubra

- Colostrum : keluar sedikit-sedikit - ASI : keluar - Keluahan lain : Tidak ada

9. Riwayat KB - Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 1 bulan Kontrasepsi sebelum kehamilan ini : KB suntik 1 bulan Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan ini : 18 bulan 10. Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit / operasi yang pernah dialami : kehamilan post date Jenis : Sectio Caesarea Kapan : 27 bulan yang lalu Penolong : Dokter 11. Pola aktifitas sehari-hari a. Nutrisi Rumah sakit : Pasien masih puasa karena 3 jam post operasi, terpasang infus pada tangan kiri, RL : 20 tetes/menit Rumah : Pasien makan 3x sehari dengan lauk, kadang ada buah (bervariasi setiap harinya). Pasien minum air putih + 6-8 gelas sehari. b. Eleminasi Rumah sakit : selama berada di rumah sakit belum BAB. Terpasang Dower katheter dengan UT. + 300 cc pada 4 jam terakhir. Rumah : Pasien BAB 1x sehari tiap pagi hari dan BAK + 5-6x sehari dengan jumlah sedang-warna kuning jernih. c. Istirahat Rumah sakit : p[asien masih merasa ngantuk, efek dari anastesi Rumah : kebutuhan istirahat pasien terpenuhi antara 6-8 jam. Pasien tidak mengalami kesulitan tidur. d. Pemeliharaan badan : Rumah sakit : sebelum operasi pasien sudah mandi, mempersiapkan di untuk operasi Rumah : Pasien mandi 2x sehari, dan ganti baju 2x sehari (pagi dan sore hari)

e. Pemeliharaan gigi dan mulut Rumah sakit : Pasien sudah gosok gigi sebelum dilakukan tindakan operasi. Rumah : Pasien gosok gigi 3x sehari (tiap kali mandi + bila malam menjelang tidur) 12. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti yang dialami pasien saat ini. Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki riwayat/menderita penyakit menular/kronis, keturunan dan cacat bawaan. 13. Riwayat Psikososial Pasien mengatakan takut, apabila dirinya sering bergerak jahitannya bisa lepas. Pasien tampak menahan rasa sakit/nyeri dan memegang perutnya terutama saat bergerak. Hubungan pasien dengan petugas kesehatan sangat responsive, sedangkan dengan pasien sebelahnya kurang komunikatif, dan hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis. Taking in : Taking hold : Taking go :

14. Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum Kesadaran komposmentis, terpasang infus RL : 20 tetes/menit.

Klien berbaring terlentang dengan bantal di tempat tidur.

- Penampilan bersih dan rapi. b. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi : 130/80 mmhg : 88 x/mnt

Suhu badan/axilla : 36 C Respirasi Tinggi badan Berat badan : 20 x/menit : 150 cm :-

c.

Pemeriksaan kepala dan leher Kepala dan rambut : bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut bersih, warna hitam. Wajah dan mata : Wajah tampak pucat, konjuntiva merah muda, anemis tidak ada, icterus tidak ada, odema palpebra tidak ada, wajah tampak sayu.

 Mulut, faring, trachea : gigi keries positif, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Pemeriksaan Integumen o Warana : sawo matang o Turgor kulit : menurun, kembali lebih dari 2 detik. o Tekstrur kulit : halus dan lembut

Dada dan thoraks

o Bentuk dada elips, frekuensi pernafasan 18x/menit, irama reguler, kesulitan bernafas , ayanosis -, retraksi luterkosta -. o Auskultasi : suara nafas bronchial, broncho resikuler dan vesikuler +, wheezing -, rouchi -, vales -. o Jantung : Tidak terdapat pulsasi, Bj I dan Bj II tunggal dan reguler.

Payudara

Bentuk simetris, putting susu menonjol, colostrum keluar sedikit, areola mammae warna hitam, kebersihan cukup, konsistensi sedikit keras.

Abdomen

Terdapat luka operasi yang terbalut hypafik, nyeri tekan daerah sekitar luka operasi, TFU settinggi pusat, kontraksi positif, bising usus menurun kurang dari 12 kali per menit.

Genetalia

Perdarahan sedikit-sedikit, warna merah tua (lochea rubra), jumlah kurang lebih 30 cc, pembengkakan tidak ada. Ekstrimita a. Ekstrimitas atas Tangan kiri terpasang infus RL ; 20 tetes Kekuatan otot baik Reflek : positif b. Ekstrimitas Bawah :

Kekuatan berjalan : terasa sakit dan berat terutama pada kaki sebelah kiri.

15. Pemeriksaan Penunjang Tanggal, 24 Agustus 2004, jam 09.30 WIB, laporan hasil operasi spinal anastesi Antisepsis Bledder Flap Ketuban jernih

Banyi dilahirkan dengan posisi kepala, jenis kelamin laki-laki, BBL 3200 kg, Panjang badan lahir 50 cm. A.S 7-9 Plasenta lahir spontan, SBR di jahit 2 lapis Retrogenik.

16. Therapi / Penetalaksanaan Infus RL ; 20 tetes/menit drip Cynto sanpai 12 jam Injeksi gentamicin 2x 80 gram Observasi VS / kontraksi uterus KIE

B. ANALISA DATA
Data Penunjang
Data Subjektif :

Masalah
Perubahan rasa nyaman nyeri.

Etiologi
Diskontinutas jaringan akibat tindakan invasive (sectio sesarea)

Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku,

terutama boila digerakkan. Data Objektif :

Pasien

tampak

memegangi

perutnya dan menahan rasa sakit.

Terdapat luka operasi pada abdomen. Tertutup kasa steril.

Pasien tampak terlentang dan tidak mau bergerak.

Rentang nyeri : 6-7 (nyeri sedang)

Terdapat nyeri tekan pada perut sekitar luka operasi Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi mengatakan takut

Kurangnya Informasi Dan sumber informasi sebelum dilakukan operasi

Data Subjektif

Pasien

apabila bergerak jahitannya lepas.

Pasien bertanya kapan dirinya boleh pulang.

Data Objektif Potensial Infeksi

Pasien tampak terlentang dan takut untuk bergerak. Adanya luka operasi sectio sesarea

Data Subjektif :

Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku,

terutama bila digerakkan Data Objektif :

Pasien

tampak

memegangi

perutnya dan menahan rasa sakit.

Terdapat luka operasi pada

abdomen tertutup kasa steril.

Nyeri tekan pada perut sekitar luka operasi

TD : 130/80 mmhg Nadi : 88 x/menit Suhu tubuh /axilla : 36 8 C Respirasi : 20x/menit.

C. DAFTAR MASALAH 1. Perubahan rasa nyaman (nyeri sedang) berhubungan dengan discontinuitas jaringan akibat tindakan invasive. 2. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi berhubungan dengan kurangnya informasi dan sumber informasi sebelum dilakukan operasi. 3. Potensial Infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi section sesarea

E. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ny. NA Umur Tanggal No : 26 tahun No Dx Kep 25-8-04 1 1 1. Menjelaskan pada pasien bahwa nyeri yang dirasakan karena adanya jaringan kulit dan saraf yang terputus 2. Menentukan karakteristik, lokasi ketidaknyamanan yang dirasakan pasien. pasien tampak grimace dan pasrah 3. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan observasi yang tepat. 4. Mengobservasi tanda-tanda vital. N : 88X/menit Tindakan TT

TD : 120/80 mmHg. S : 36

RR : 20X/menit 4. Melakukan palpasi pada uterus dan memperhatikan adanya nyeri tekan uterus dan adanya karakteristik

penyerta seperti involusio 5. Mengajarkan pasien latihan napas dalam dengan cara menarik napas dalam dan dihembuskan melalui mulut mencucu serta mrnyarankan pada pasien untuk mengadakan kontak sosial dengan orang lain.

25-9-04

2 1. Menanyakan kesiapan dan memotivasi pasien untuk belajar, dan membantu pasien dalam mengidentifikasi kebutuhannya. 2. Menjelaskan tentang kebutuhan nutrisi pada ibu nifas, jenis dan cara pengolahan yang tepat 3. Mengubah posisi pasien sesering mungkin dengan miring kiri atau miring kanan dan memberikan perawatan kulit yang baik serta menghindari lipatan pada alas tempat tidur 4. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri secara bertahap sesuai kebutuhan.

25-8-04

1. Mengkaji terhadap tanda-tanda infeksi : tidak ditemukan adanya kemeraham, panas, nyeri maupun functio laesa 2. Mengobservasi tanda vital : N: 88 x/mnt S : 36,6 0 C TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt

3. Melakukan injeksi Gentamicin 80 gram secara IV 4. Pasien belum mendapat diit dari RS, hanya diperbolehkan minumsedikit- sedikit 5. Menganjurkan pada pasien apabila pakaian dalamnya basah atau kotor untuk segera ganti

F. EVALUASI
Nama Klien : Ny. NA Umur : 26 tahun No. Dx Tgl. 25 Agustus 2004 1 S:Pasien mengata kan nyerinya sudah berkuran g :Pasien mengata kan bahwa dirinya sudah toleransi terhadap Tgl. 26 Agustus 2004 S: Pasien mengata kan nyerinya sudah tinggal sedikit : Pasien mengata kan bahwa dirinya sudah belajar duduk

nyeri yang dirasaka n. O:Nyeri tekan sudah berkuran g :Renta ng nyeri sudah 45 ;Pasien sudah tidak memega ngi perutnya dan menahan

pada waktu pagi hari O: Nyeri tekan berkuran g : Rentang nyeri 2-3 :Pasien sudah tidak memega ngi perutnya dan tidak menahan rasa sakit lagi A:

rasa sakit Masalah lagi A:Masal ah teratasi sebagian teratasi P: Intervens i dihentika

P:Intervensi n no 1,3 dan 4 dilanjutk an

S:Pasien mengata kan sudah mengerti tentang kebutuha n S : Pasien mengata kan nyerinya sudah tinggal sedikit O :tidak tampak tandatanda infeksi - tidak tampak kemerah an,

aktifitas dan nutrisi pada pasienpo st operasi O: Pasien dapat menjelas kan kembali tentang konsep yang telah

diajarkan sekret A: Masalah teratasi P :Tindaka n maupun bau pada luka - TTV dalam batas

dihentika normal n A : masalah

tidak S : Pasien aktual

mengata P : intervensi kan nyerinya sudah berkuran g O : - tidak tampak tandatanda infeksi - pasien tidak merintih - tidak tampak kemerah an pada luka - TTV dalam batas normal A : Masalah tidak aktual P : intervensi dipertaha nkan dipertaha nkan

F. EVALUASI LANJUTAN Nama : NY. NA Umur : 26 tahun No.DX Tanggal 27 September 2004 3. S : pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri dan sudah jalan-jalan tadi selesai mandi O : tidak tampak tanda tanda infeksi seperti kemerahan, pus maupun perubahan warna TTV dalam batas normal A : Masalah tidak menjadi aktual P : Intervensi dipertahankan