CASE REPORT

Wanita 29 tahun dengan TOA (Tuba Ovarian Abses)

Disusun Oleh: Oktavya One Krisnawati J 500 060 067

Pembimbing: Dr. Arief Prijatna Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD DR.HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian 1. Tuba adalah saluran (kamus kedokteran). Tuba uterina/fallopii adalah saluran telur, berjalan disebelah kiri dan sebelah kanan sebuah dari sudut uterus ke samping, di tepi atas ligamen lebar ke arah sisi pelvis. 2. Ovarial adalah indung telur. Ovarial/ovarium adalah alat kelamin wanita yang berbentuk biji kenari, terletak di kanan dan kiri uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uteri. 3. Abses adalah rongga yang terjadi karena kerusakan jaringan / bengkak. Tuba ovarial abces adalah pembekakan pada tuba ovarium yang disebabkan oleh infeksi.

B. Etiologi Paling sering disebabkan oleh gonococcus, disamping itu oleh staphylococus dan streptococ dan bacteri.Infeksi dapat terjadi sebagai berikut : 1. Menjalar dari alat yang berdekatan seperti dari ovarium yang meradang. 2. Naik dari cavum uteri. Abses Tubo Ovarial (ATO) adalah radang bernanah yang terjadi pada ovarium dan atau tuba fallopii pada satu sisi atau kedua sisi adneksa Beberapa faktor resiko yang terkait adalah 1. Pasangan seksual multiple 2. Riwayat penyakit peradangan panggul 3. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 4. Status sosioekonomi bawah

5. Riwayat terkena penyakit menular seksual seperti gonorhea dan chlamidia

C. Patofisiologi Dengan adanya penyebaran bakteri dari vagina ke uerus lalu ke tuba dan atau parametrium, terjadilah salpingitis dengan atau tanpa ooforitis, keadaan ini bisa terjadi pada pasca abortus, pasca persalinan atau setelah tindakan genekologik sebelumnya. Mekanisme pembentukan ATO yang pasti sukar ditentukan, tergantung sampai dimana keterlibatan tuba infeksinya sendiri. Pada permulaan proses penyakit, lumen tuba masih terbuka mengeluarkan eksudat yang purulent dari febriae dan menyebabkan peritonitis, ovarium sebagaimana struktur lain dalam pelvis mengalami keradangan, tempat ovulasi dapat sebagai tempat masuk infeksi. Abses masih bisa terbatas mengenai tempat masuk infeksi. Abses masih bisa terbatas mengenai tuba dan ovarium saja, dapat pula melibatkan struktur pelvis yang lain seperti usus besar, buli-buli atau adneksa yang lain. Proses peradangan dapat mereda spontan atau sebagai respon pengobatan, keadaan ini biasanya memberi perubahan anatomi disertai perlekatan fibrin terhadap organ terdekatnya. Apabila prosesnya menhebat dapat terjadi pecahnya abses.

D. Gejala klinis Gejala klinis TOA antara lain: 1. Bervariasi bisa tanpa keluhan bisa tampak sakit 2. Takikardi 3. Bisa akut abdomen sampai syok septic 4. Demam tinggi dengan menggigil. 5. Nyeri kiri dan kanan di perut bagian bawah terutama kalau ditekan.

6. Mual dan muntah, jadi ada gejala abdomen akut karena terjadi perangsang peritoneum. 7. Kadang-kadang ada tanesmi adalah anum karena proses dekat rektum dan sigmoid. 8. Toucher : a) Nyeri kalau portio digoyangkan. b) Nyeri kiri dan kanan dari uterus. c) Kadang-kadang ada penebalan dari tuba. Tuba yang sehat tak teraba. d) Nyeri pada ovarium karena meradang.

E. Pemeriksaan dan diagnosa 1. Berdasarkan gejala klinis dan anamnesis pernah infeksi daerah panggul dengan umur antara 30-40 tahun, dimana 25-50 % nya adalah nulipara 2. Pemeriksaan laboratorium, lekositosis (60-80 % dari kasus), peningkatan Leokosit. 3. Foto abdomen dilakukan bila ada tanda-tanda ileus, dan atau curiga adanya masa dianeksa 4. Ultrasonografi, bisa dipakai pada kecurigaan adanya ATO atau adanya masa diadneksa melihat ada tidaknya pembentukan kantung-kantung pus, dapat untuk evaluasi kemajuan terapi. 5. Pinki Douglas dilakukan bila pada VT: Cavum Douglas teraba menonjol. Pada ATO yang utuh, mungkin didapatkan cairan akibat reaksi jaringan. Pada ATO yang pecah atau pada abses yang mengisi cavum Douglas, didapat pus pada lebih 70 % kasus

F. Diagnosis banding 1. ATO utuh dan belum memberikan keluhan a. Kistoma ovarii, tumor ovarii b. Kehamilan ektopik yang utuh c. Abses peri, apendikuler

d. Mioma uteri e. Hidrosalping 2. ATO utuh dengan keluhan : a. Perforasi apendik b. Perforasi divertikel / abses divertikel c. Perforasi ulkus peptikum d. Kelainan sistematis yang memberi ditres akut abdominal e. Kista ovarii terinfeksi atau terpuhtir

G. Komplikasi 1. ATO yang utuh : Pecah sampai sepsis reinfeksi dikemudian hari, iteus, infertilitas kehamian ektopik 2. ATO yang pecah Syok spsis, abses intraabdominal, abses subkronik, abses paru / otak

H. Penatalaksanaan 1. Curiga ATO utuh tanpa gejala a. Antibotika dengan masih dipertimbangkan pemakaian golongan : doksiklin 2x / 100 mg / hari selama 1 minggu atau ampisilin 4 x 500 mg / hari, selama 1 minggu. b. Pengawasan lanjut, bila masa tak mengecil dalam 14 hari atau mungkin membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut dengan kemungkinan untuk laparatomi 2. ATO utuh dengan gejala : a. Masuk rumah sakit, tirah baring posisi semi fowler, observasi ketat tanda vital dan produksi urine, perksa lingkar abdmen, jika perlu pasang infuse P2 b. Antibiotika massif (bila mungkin gol beta lactar) minimal 48-72 jam

c. Gol ampisilin 4 x 1-2 gram selama / hari, IV 5-7 hari dan gentamisin 5 mg / kg BB / hari, IV/im terbagi dalam 2x1 hari selama 5-7 hari dan metronida xole 1 gr reksup 2x / hari atau kloramfinekol 50 mg / kb BB / hari, IV selama 5 hari metronidzal atau sefaloosporin generasi III 2-3 x /1 gr / sehari dan metronidazol 2 x1 gr selama 5-7 hari d. Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi e. Jika perlu dilanjutkan laparatomi, SO unilateral, atau pengangkatan seluruh organ genetalia interna 3. ATO yang pecah, merupakan kasus darurat : dilakukan laporatomi pasang drain kultur nanah. Setelah dilakukan laparatomi, diberikan sefalosporin generasi III dan metronidazol 2 x 1 gr selama 7 hari (1 minggu)

I. Prognosis 1. ATO yang utuh Pada umumnya prognosa baik, apabila dengan pengobatan medidinaslis tidak ada perbaikan keluhan dan gejalanya maupun pengecilan tumornya lebih baik dikerjakan laparatomi jangan ditunggu abses menjadi pecah yang mungkin perlu tindakan lebih luas Kemampuan fertilitas jelas menurun kemungkinan reinfeksi harus diperhitungan apabila terapi pembedahan tak dikerjakan 2. ATO yang pecah Kemungkinan septisemia besar oleh karenanya perlu

penanganan dini dan tindakan pembedahan untuk menurunkan angka mortalitasnya

BAB II PRESENTASI KASUS

A. Identitas Pasien Nama Umur : Ny.S : 29Tahun

Pekerjaan : swasta Alamat Suami : RT 01 RW 02 Kemuning Sambit : Tn. H

No Register : 274xxx Agama Suku : Islam : Jawa

Masuk RS : 03 Januari 2013 Jam : 11.45 WIB

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Nyeri perut sebelah kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Obstetri dengan keluhan utama nyeri perut sebelah kiri.Nyeri perut bagian kiri menjalar ke punggung sekitar 1 minggu.Pasien juga mengeluh perut terasa kembung dan badan agak hangat.Pasien mengaku kalau selama 5 tahun ini menggunakan KB IUD.Dimana BAB dan BAK normal. 3. Riwayat Fertilitas a. Riwayat Haid Menarche usia 13 tahun Siklus 28 hari, haid teratur Setiap bulan menstruasi sekitar 7 hari HPMT: 21 desember 2012

b. Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali Lama pernikahan 6 tahun Usia pertama menikah 23 tahun 4. Riwayat Kehamilan/Persalinan Anak pertama lahir tanggal 31 Mei 2007, jenis kelamin lakilaki, berat lahir 2900 gram, persalinan spontan tanpa penyulit dalam kehamilan dan ditolong oleh bidan ASI setelah persalinan (+/+)

5. Riwayat KB Pasien menggunakan KB IUD. 6. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi obat (-). Riwayat perdarahan sebelumnya (-) Riwayat penyakit gangguan pembekuan darah (-) Riwayat trauma (-)

7. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi obat (-).

C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : : Baik : compos mentis

TD N R S Kepala Leher

: 120/80mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 37,1 C

: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Peningkatan Jugular Vena Pressure (-/-) Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-/-)

Thorax

: Pulmo : Inspeksi Palpasi : simetris, permukaan rata : retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-), fremitus (N/N) Perkusi Auskultasi : redup (-/-) : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronkhi (-/-) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas jantung normal, tidak membesar : bunyi jantung 1-2 reguler, bising (-)

Abdomen Ekstremitas

: status ginekologi : edema - , akral hangat (+/+) -

2. Status Ginekologi Inspeksi Palpasi : Dinding perut sama dengan dinding dada. : Fundus uteri teraba, teraba massa sebesar bola Tenes, nyeri tekan (+). Pemeriksaan genitalia luar dan VT :

vulva dan vagina normal (tidak ditemukan kelainan, tanda peradangan (-), hematom (-), perlukaan dan sumber perdarahan ()).

D. Diagnosis TOA (Tuba Ovarial Abses)

E. Penatalaksanaan Infus RL Pasang DC Cek DL Cek UL USG kandungan EKG Ro Thorak PA Pro Laparoskopi

F. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Darah Lengkap tanggal 04 Januari 2013 Hasil WBC Lymph # Mid # Gran # Lymph % Mid % Gran % Hb RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV 8.2 x 103/ul 2.4 x 103/ul 0.3 x 103/ul 5.5 x 103/ul 29.8% 3.8% 66.4% 11.6g/dL 5.08 x 106/ul 36.6% 72,1 fl 22.8 pg 31.6 g/dL 15.8 % Nilai Normal 4.0 10.0 0.8 4.0 0.1 1.5 2.0 7.0 20.0 40.0 3.0 15.0 50.0 70.0 11.0 16.0 3.50 5.50 37.0 54.0 80.0 100.0 27.0 34.0 32.0 36.0 11.0 16.0

10

RDW-SD PLT MPV PDW PCT

39.3 fl 258 x 103/ul 8.1 fl 15.9 0.208 %

35.0 56.0 100 300 6.5 12.0 9.0 17.0 0.108 0.282

2. Hasil Urin Lengkap tanggal 04 Januari 2013 Pemeriksaan Urin Lengkap Makroskopis Warna Kejernihan Bau Berat Jenis pH Blood Bilirubin Urobilinogen Keton Protein Nitrit Glucosa Mikroskopis (sedimen) Eritrosit Leukosit Ephithel Silinder Parasite Jamur 34 8 10 Banyak sekali Negative Negative Negative 0 1/LP 0 2/LP 0 2/LP Negative Negative Negative 1.015 6.0 Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative 1.005 1.030 4.5 8.0 Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative Kuning muda Jernih Hasil Nilai Normal

11

Bakteri Kristal Lain-lain

Negative Negative Negative

Negative Negative Negative

3. Hasil Fungsi Hepar, Ginjal dan Lipid Pemeriksaan Glucos DBIL TBIL SGOT SGPT TP ALB Glob UREA CREAT UA CHOL TG HDL LDL Hasil 101 mg/dl 0.12 mg/dl 0.52 mg/dl 19.7 U/I 17.7 U/I 7.5 U/I 4.3 g/dl 3.2 g/dl 11.54 mg/dl 0.69 mg/dl 6.4 mg/dl 240 mg/dl 229 mg/dl 50 mg/dl 144 mg/dl Nilai Normal 60 115 0 0.35 0.2 1.2 0 31 0 31 6.6 8.3 3.5 5.5 2 3.9 10 50 0.7 1.2 2.4 5.7 140 200 36 165 45 150 0 190

4. Hasil USG kandungan:

12

5. Hasil EKG

6. Hasil Ro Thorak PA G. Observasi Dilakukan Laparoskopi pada tanggal 04 Januari 2012

H. Follow Up 1. 05 Januari 2013 Keadaan Pasien S/ mual (+), muntah (+), pusing (-), nyeri bekas operasi (+) O/ TD: 140/90 N : 80x/menit T : 36,70C RR: 22x/menit K/L: CA-/-, SI-/-, PKGB-/Tho: P/ SDV+/+, RH-/-, WH-/C/ BJ I-II reg, bising(-) Abd: nyeri tekan(+), meteorismus (+) Eks: akral hangat (+/+) oedem (-/-) A/ Post Laparoskopi hari ke 1 ai TOA sinistra T/ inj cefotaxim 2 dd 1 iv Partial care

13

2. 6 Januari 2013 Keadaan Pasien S/ mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri bekas operasi (+) O/ TD: 110/70 N : 88x/menit RR: 20x/menit S : 36,4OC K/L: CA-/-, SI -/-, PKGB-/Tho: P/ SDV+/+, RH-/-, WH-/C/ BJ I-II reg, bising (-) Abd: peristaltic (+), nyeri jahitan (+), meteorismus (-) Eks: akral hangat (+/+), oedem (-/-) A/ Post Laparoskopi hari ke-2 ai TOA sinistra T/ inj cevotaxim 2 dd 1 Partial care

14

BAB III PEMBAHASAN

Pasien datang ke Poli Obstetri RSUD DR. Harjono Ponorogo pada tanggal 3 Januari 2013 dengan keluhan utama nyeri perut bagian kiri bawah. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan didapatkan abses pada tuba ovarium sinistra. Dari hasil USG tersebut dapat dijadikan sebagai diagnosis dan indikasi untu dilakukan Laparoskopi. Kemudian untuk persiapan operasi pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, EKG dan Ro thorax PA. setelah semua persiapan sudah dilakukan pasien disarankan untuk rawat inap. Dari teori yang ada TOA adalah radang bernanah yang terjadi pada ovarium dan atau tuba fallopi pada satu sisi atau kedua sisi adneksa. Dimana sering terjadi pada wanita fase seksual aktif, yaitu usia antara 20-40 tahun. TOA disebabkan oleh infeksi berbagai bakteri seperti spesies Streptococcus, E. Coli, dll dan beberapa factor resiko yang ada. Sedangkan pada terapinya dapat dengan antibiotic dan dilakukan laparotomi. Pasien mengeluh adanya nyeri perut bawah sebelah kiri yang menjalar sampai punggung, dimana sudah dirasakan sekitar 1 bulan terakhir. Dari hasil USG di dapatkan adanya abses pada tuba ovariumnya sehingga dapat di pastikan bahwa pasien ini menderita TOA sinistra dan diputuskan untuk dilakukan laparotomi. Dimana keadaan umum pasien saat dirawat tampak baik tetapi sesekali mengeluh sakit pada perutnya. Untuk persiapan operasi pasien diharuskan melakukan pemeriksaan urin lengkap, darah lengkap, Ro thorax PA, EKG dan USG. Dimana dari hasil USG didapatkan TOA sinistra. Sedangkan dari Ro Thorax PA didapatkan gamnaran normal, tidak terdapat gambaran peningkatan bronkovaskuler, sudut costovrenikus yang lancip, dan ukuran jantung yang normal. Kemudian dari hasil urin lengkap didapatkan peningkatan eritrosit (3-4/LP), peningkatan leukosit (8-10/LP) dan peningkatan ephitel (banyak sekali). Sedangkan dari hasil darah lengkap didapatkan nilai leukosit normal (8,2 x 103/ul), Hb normal (11,6 g/dl), RBC normal (5,08 x 106/ul), penurunan nilai hematokrit (36,6%), penurunan nilai

15

MCV (72,1 fl), penilaian MCH (22,8 pg), dan penilaian MCHC (31,6 g/dl). Sedangkan dari pemeriksaan EKG normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan dari inspeksi dinding perut sama dengan dinding dada. Palpasi didapatkan fundus uteri teraba, teraba massa sebesar bola Tenes, nyeri tekan (+). Kemudian pemeriksaan genitalia luar dan VT didapatkan vulva dan vagina normal (tidak ditemukan kelainan, tanda peradangan (-), hematom (-), perlukaan dan sumber perdarahan (-)). Setelah persiapan operasi sudah dilakukan semua, maka pasien dapat dilakukan operasi Laparoskopi pada keesokan harinya. Dimana saat operasi dilakukan Salfingo Oovarektomi Sinistra. Selama dirawat pasien diberi terapi inj. Metronidazol secara intra vena, inj. Cefotaxim 2dd1 diberikan intra vena, diberikan obat oral lapixim dan sancorbin 2dd1, dan dilakukan partial care, yaitu perawatan luka pasca operasi laparoskopi. Follow up dilakukan sehari setelah pasien dioperasi, dimana pasien masih mengeluh pusing, mual, muntah dan nyeri bekas operasi. Tetapi pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Kemudian terapi yang diberikan adalah inj. Cefotaxim 2dd1 secara intra vena dan partial care. Kemudian follup up hari kedua pasca laparoscopi pasien sudah merasa baikan dan pasien diijinkan untuk pulang. Sebelum pulang, pasien di sarankan untuk control rutin, menjaga kebersihan, makan makanan yang bergizi cukup dan jangan lupa untuk meminum obatnya sampai habis.

16