FORMAT LAPORAN ASKEP STASE KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. J

DENGAN DIAGNOSA MEDIS VERTIGO DI RUANG DAHLIA
RUMAH SAKIT DAERAH DR. R SOETRASNO REMBANG

Tgl. Masuk : 23-10-2015

Jam : 19:00 WIB
No. RM : 368.779
Tgl. Pengakjian : 24-10-2015

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama Tn. S Nama Ny. S
Umur 58 tahun Umur 49 tahun
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan SD Pendidikan Tidak sekolah
Perkerjaan Karyawan swasta Perkerjaan Ibu rumah tangga
Status Menikah Status Istri
Pernikahan Mlagen 4/1 pamotan Pernikahan Mlagen 4/1 pamotan
Alamat Alamat

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA
pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah dan terasa nyeri ketika bergerak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktuterjadinyasakit :
pasien mengatakan nyeri karena terjatuh dari kamar mandi terjadi pada pagi hari jam -+ 07:00
wib pada hari kamis, 22-10-2015

Proses terjadinyasakit :
pasien mengatakan proses terjadinya sakit karena terpleset dikamar mandi ketika hendak
mandi karena lantai licin

Upaya yang telahdilakukan :

Pasien mengatakan langsung memeriksakannya ke RSUD. dr. r. Soetrano rembang ditemani
oleh istri dan keluarga

Hasilpemeriksaansementara/sekarang :
Diagnosa medis : LBP
Pasien memiliki riwayat trauma tulang belakang karena kecelakaan sepeda motor
Tanda-tanda vital :
TD 130/90 mmhg
N : 80 x/menit
T: 36,5 oC
RR : 20x/menit

Pengkajian nyeri :
P : nyeri karena terjatuh dikamar mandi
Q : nyeri seperti ditekan benda berat
R : nyeri pada bagian pinggang
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa ketika bergerak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakitdahulu :
pasien tidak memiliki riwayat trauma tulang punggung
Perlukaan :
pasien mengatakan memiliki riwayat perlukaan karena kecelakaan pada tangan dan kakinya
dan mengalami trauma pada tulang belakang
Di rawat di RS :
pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
Alergiobat/makanan :
tidak ada
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
pasien mengatakan telah mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter karena kecelakaan
namun tidak mengetahui nama obatnya

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakitpembuluhdarah
Diabetes Militus PenyakitDarah
Lain-lain

Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

GENOGRAM
POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:
Pasien mengerti apa itu nyeri punggung dan penyebabnya

Perilaku untuk mengatasi masalahkesehatan :

Pasien mengatakan jika tidak enak badan selalu memeriksakannya kepuskesmas

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

Pasien mengatakan dirinya tidak merokok karena mengetahui dampak buruk dari rokok
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
SebelumSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
0 : mandiri
Berpakaian 1 : dibantusebagian
2 : perlubantuan orang lain
Eliminasi 3 : bantuan orang lain danalat
4 : tergantung/tidakmampu
Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

SelamaSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
0 : mandiri
Berpakaian 1 : dibantusebagian
2 : perlubantuan orang lain
Eliminasi 3 : bantuan orang lain danalat
4 : tergantung/tidakmampu
Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Naiktangga

POLA ISTIRAHAT TIDUR

SebelumSakit SelamaSakit
Pasian mengatakan sebelum sakit saya Pasien mengatakan saat dirumah sakit tidur
biasanya tidur jam 22.00 dan tidur dalam mulai jam 20.00 dan bangun jam 05.00, tidur
keadaan nyenyak lebih awal karna tidak ada kegiatan, namun
setelah bangun badan terasa pegal dan nyeri
pada punggung bagian bawah/pinggang

POLA NUTRISI METABOLIK

Pasien mengataan makan makanan dari rumah sakit dan selalu menghabiskannya

POLA ELIMINASI
SebelumSakit SelamaSakit
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 7 -+ Pasien mengatakan dirinya terpasang selang
dalam sehari dan BAB 1x sehari biasanya kencing (kateter) karena tidak sanggup
dipagi hari dengan warna urine jernih dan banyak bergerak dan tidak mengetahui berapa
feses coklat dengan konsistensi lembek banyak BAK.
dengan bau yang khas - Warna urine kuning jernih
- 200 ml

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Pasien mengatakan hubungan dan komunikasi dengan keluarga sangat baik

POLA KONSEP DIRI

GambaranDiri :
pasien mengatakan sangat beruntung dengan tubuhnya ini dan tidak menyesalinya sama sekali

IdentitasDiri :
pasien mengatakan saya laki laki dan beruntung telah lahir sebagai laki-laki

PeranDiri :
pasien mengatakan sy sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga

Ideal Diri :
pasien mengatakan sekarang saya ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul lagi dengan
keluarga dan mencukupi semua kebutuhan keluarga lagi

HargaDiri :
pasien mengatakan saya sangat dihormati oleh keluarganya dan anak anaknya

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Pasien mengatakan jika membutuhkan sesuatu saya selalu meminta bantuan kepada istri dan
selama ada maslah selalu mencari solusi bersama dangan keluarga

POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS

Saya sudah menikah dan memiliki 2 anak perempuan dari hasil pernikahan saya

POLA HUBUNGAN PERAN

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga,masyarkant baik itu teman dan oarang lain baik
dan sering mengikuti kerja bakti yang diadakan d desa

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

SebelumSakit SelamaSakit
Pasien mengatakan saya selalu mengerjakan Pasien mengatakan masih mengerjakan sholat
ibadah sholat 5 waktu 5 waktu meski dalam keadaan sakit dan
berbaring
PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaanumum Cukup, bersih

Kesadaran Compos mentis

GCS 15
TD : Suhu: RR : Nadi :
120/70 mmhg 36,5 C 20x/ menit 88x/ menit
Beratbadan 56 kg TinggiBadan 165 cm
SkalaNyeri 5
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
Warna hitam, beruban, bersih, lurus, tidak berketombe

Mata :
Simetris, kunjung tipa merah, scelra putih, pupil mengecil ketika diberian rangsangan cahaya

Telinga :
Simetris, tidak ada masa dan nyeri tekan

Hidung :
Tidak terlihat cuping hidung ketika bernafas, tidak ada masa dan nyeri tekan

Mulut :
Bibir berwarna merah, bukal merah muda, tidak ada lesi dan stomatitis, lidah merah muda.

Gigi :
Gigi berwarna putih kekuningan, tidak ada karies

Leher :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis

DADA
Inspeksi:
Simetris, tidak ada retraksi dada ketika bernafas, warna sawo, tidak ada lesi dan benjolan

Palpasi:
Tidak ada masa dan nyeri tekan

Perkusi :
Daerah jantung redup
Auskultasi :
Terdengar suara napas vesikuler, sonor, tidak terdengar ronki dan wheezing

JANTUNG
Inspeksi :
Tidak terlihat ictus cordis diintercosta kelima midclavicula sinistra

Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daerah jantung, teraba ictus cordis diintercosta kelima midclavicula
sinistra

Perkusi :
Bunyi redup dan pekak pada daerah ictus cordis

Auskultasi :
S1 dan S2 terdengar reguler

ABDOMEN
Inspeksi :
Tidak terlihat lesi dan benjolan, bersih warna sawo

Auskultasi :
Bunyi peristaltik usus 15x/menit, tidak terdengar metalic sound

Perkusi :
Bunyi timpani

Palpasi :
Tidak ada kontraksi pada daerah abdomen tidak ada nyeri tekan dan benjolan

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :
Tidak terkaji
Palpasi :
Tidak terkaji
EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot
Ekstrimitas lengkap, tidak ada lesi dan 5 5
masa, tidak ada fraktur tulang ekstrimitas
5 5
Palpasi :
Tidak ada masa dan nyeri tekan pada ekstrimitas

________________________, _____ ___________________2011

DikajiOleh

(_____________________________________)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Jenis
Tgl dan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Jam
23/10/15 HEMATOLOGI
19:28 Hb 14.3 13.2-17.3 G/DL
Leokosit 7.3 6.0-12.0 ribu/mm3
Eritrosit 4.7 4.4-5.9 juta/mm3
Hematokrit 42,5 40-52 %
Trombosit 176 150-400 ribu/mm3
MCV 91 80-100 mikro m3
MCH 30,7 26-34 pg
MCHC 33,6 32-36 p/dl
RDW 13,9 4.4-5.9 %
MPV 7 6.5-10 mikro m3
Limposit% 21,3 25-40 %
Monosit% 3,1 2-5 %
Eosinofil% 1-3 %
Basofil% 1.1 %
Neutrofil segmen 75,6 50-70 %
%

Lain-lain O+
Golongan darah
RH
116 70-115 mg/dl
Kimia Klinik
GDS
TERAPI OBAT

Waktu
Tgldan JenisObat Dosis
Jam
23/10/15 Ranitidin 25 mg
ketorolac 30 mg

24/10/15 vit B12 1x1 drip iv

ketorolac 2x1 30 mg
ranitidin 2x1 25 mg
diazepan 2x1/2 5 mg
amitripilin 1x1 25 mg

25/10/15 vit B12 1x1 30 mg

ketorolac 2x1 25 mg
ranitidin 2x1 5 mg
diazepan 2x1/2 25 mg
amitripilin 1x1

26/10/15 vit B12 1x1 30 mg

ketorolac 2x1 25 mg
ranitidin 2x1 5 mg
diazepan 2x1/2 25 mg
amitripilin 1x1
ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
24-10-15 Keluhan utama Agen injury fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri (musculuscletal)
pada bagian pinggang
Pasien terpleset didalam
kamar mandi
Pasien memiliki riwayat
trauma tulang belakang
karena terjatuh dari sepeda

P: karena terjatuh di kamar mandi

Q:nyeri seperti di tekan benda
berat
R:nyeri pada pinggang
S: skala 5
T: ketika bergerak
Pasien mengatakan nyeri
ketika bergerak
Pasien tampak bedrest Kerusakan Gangguan
Pasien tidak banyak bergerak musculuscletal mobilitas fisik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik(muskuluscletal)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan musculuskletal

INTERVENSI

waktu No.
Tujuankeperawatan (noc) RencanaTindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam dx
24-10- 14:0 1 Setelah dilakukan tindakan Lakukan pengkajian nyeri kepada
2015 0 keperawatan selama 3x24 pasien
jam, diharapkan maslah Obs reaksi nonverbal pasien.
nyeri dapat teratasi dengan Kurangi faktor persipitasi nyeri.
kriteria hasil: Ajarkan pasien tehnik non
Pasien melaporkan farmakologi dalam mengatasi
nyeri berkurang skala nyeri.
nyeri 1-2. Kolaborasi dengan tim mesdis
Ekspresi wajah tidak dalam pemberian analgetik.
menahan nyeri. Anjurkan pasien untuk beristirahat.

Kaji tingkat kemampuan mobilitas

fisik pasien.
Setelah dilakukan tindakan Atur posisi pasien.
keperawatan selama 3x24 Bantu pasien menggerakkan
2 jam, diharapkan maslah persendiannya.
gangguan mobilitas fisik Berikan penyangga pada
dapat teratasi dengan persendian pasien.
kriteria hasil: Obs perkembangan mobilitas
pasien.
Pasien dapat
melakukan mobilitas
fisik secara bertahap
tanpa meraskan nyeri.
Mamapu berpindah
secara mandiri.
CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnose Keperawatan : Nyeri akut b/d agen injury fisik (muskuluskeletal)

Hari/tanggal : sabtu, 24-10-2015
Shift : siang

Jam IMPLEMENTASI RESPON Ttd

15:00 Melakukan pengkajian nyeri pada S : pasien mengatakan nyeri ketika
pasien bergerak
O:
P: nyeri karena terjatuh dikamar
mandi
Q:nyeri seperti ditekan benda berat
R: nyeri pada bagian pinggang
S: skala nyeri 5
T: nyeri ketika bergerak

15:02 Mengobservasi reaksi non verbal S: -

O: wajah meringis menahan nyeri
ketika bergerak

15:03 Mengurangi faktor presipitasi nyeri S:-

O:
menganjurkan pasien untuk tidak
melakukan gerakan yang tidak
perlu
Memposisikan pasien semi
fowler

15: 05 Mengajarkan pasien teknik distraksi S : -

untuk mengurangi nyeri O:
mengajarkan pasien napas
terengah engah untuk
mengurangi nyeri
Pasien tampak dapat melakukan
apa yang perawat ajarkan

22:00 Berkolaborasi dengan medis dalam S : -

pemberian obat anti nyeri O:
Terapi injeksi ketorolak 30 mg
15 : Anjurkan pasien untuk beristirahat S : pasien mengatakan enggeh mas
20 O : pasien tampak beristirahat sesuai
dengan anjuran perawat

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnose Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik bd kerusakan musculuskletal

Hari/tanggal : sabtu, 24 oktober 2015
Shift : siang

Jam IMPLEMENTASI RESPON Ttd

15.01 Mengkaji tingkat kemampuan mobilitas S: pasien mengatakan nyeri ketika
fisik pasien. bergerak
O: gangguan mobilitas fisik dengan
nilai 11(normal 0-4)

15.13 Mengatur posisi pasien. S:

O: pasien diposisikan semi fowler

15.10 Bantu pasien menggerakkan S:-

persendiannya. O:
melakukan terapi ROM pd
persendian
Tidak ada kekakuan pada
persendian pasien
Menyarankan pasien untuk
melatih persendiannya

15.15 Memberikan penyangga pada S:

persendian pasien. O: memberikan bantalan pada kedua
sendi kaki/lutut

21.00 Mengobservasi perkembangan S: Pasien menyatakan masi terasa

mobilitas pasien. nyeri ketika bergerak
O:
Regional nyeri daerah pinggang
Sekala nyeri 5
Pasien tidak banyak bergerak
Tidak ada kekakuan pada sendi
 EVALUASI

Jam DIAGNOSA EVALUASI Ttd

14:50 Nyeri akut b/d agen injury fisik
S : pasien mengatakan nyeri sudah agak
(muskuluskeletal) berkuarang.
O:
pasien menyatakan nyeri sudah agak
berkuarang.
Ekspresi wajah meringis ketika
bergerak.
Skala nyeri 4
A : Masalah teratasi sebagian
P:
Obs reaksi nonverbal
Kurangi faktor persipitasi nyeri
Asnjurkan kepada pasien untuk terus
melakukan distraksi
Berkolaborai untuk pemberian analgetik
Anjurkan untuk istirahat

S : paien mengatakan sulit bergerak karena

nyeri.
Gangguan mobilitas fisik Ob.d
:
kerusakan musculuskletal Pasien tidak banyak bergrrak.
Tampak meringis ketika bergerak.
Tidak ada kekakuan sendi.
A : Masalah teratasi sebagian
P:
Atur posisi pasien senyaman mungkin
Bantu pasien untuk menggerakkan
persendian.
Berikan penyangga pada persendian
Obs perkembangan mobilisasi pasien
CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnose Keperawatan : nyeri akut b/d agen injury fisik (muskuluskeletal)

Hari/tanggal : sabtu, 24-10-2015
Shift : siang

Jam IMPLEMENTASI RESPON Ttd

14:50 Mengobservasi reaksi non verbal S: -
O: wajah meringis menahan nyeri
ketika bergerak

14:52 Mengurangi faktor presipitasi nyeri S:

O:
Memberitahukan kepada
keluarga untuk membantu
memantau dan membantu apa
yang pasien butuhkan dalam
pemenuhan aktivitas sehari
harinya
Memposisikan pasien semi
fowler

14:55 Menganjurkan pasien untuk mengulangi S : pasien mengatakan enggeh mas

teknik distraksi yang telah diajarkan saya sudah mengulangi apa yang mas
ajarkan ketika nyeri
O:
Pasien tampak dapat melakukan
teknik distraksi yang perawat
ajarkan
Pasien tampak mengerti dan
menerima apa yang perawat
anjurkan

22:00 Berkolaborasi dengan medis dalam S :

pemberian obat anti nyeri O:
Terapi injeksi ketorolak 30 mg
15:00 Anjurkan pasien untuk beristirahat S : pasien mengatakan enggeh mas
O : pasien tampak beristirahat sesuai
dengan anjuran perawat

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnose Keperawatan : gangguan mobilitas fisik bd kerusakan musculuskletal

Hari/tanggal : sabtu, 24 oktober 2015
Shift : siang

Jam IMPLEMENTASI RESPON Ttd

14:52 Mengatur posisi pasien senyaman S: pasien mengatakan sekarang sudah
mungkin lebih nyaman

O: pasien tampak lebih rileks

Pasien diposisikan semifowler

15.00 Bantu pasien menggerakkan S:-

persendiannya. O:
melakukan terapi ROM pada
persendian pasien
Tidak ada kekakuan pada
persendian pasien

15.05 Memberikan penyangga pada S: -

persendian pasien. O: memberikan bantalan pada kedua
lutut pasien

S: pasien mengatakan masih terasa

21.00 Mengobs perkembangan mobilitas nyeri jika banyak bergerak dan tidak
pasien. banyak bergerak
O:
regional nyeri daerah pinggang
Pasien tidak banyak bergerak
Tidak ada kekakuan pada sendi
 EVALUASI

Jam DIAGNOSA EVALUASI Ttd

22:00 S : pasien mengatakan nyeri sudah
Nyeri akut b/d agen injury fisik berkurang dan lebih enakan ketika
(muskuluskeletal) bergerak
O:
pasien menyatakan nyeri
berkuarang.
Tidak tampak ekspresi meringis
pada pasien
Skala nyeri 2
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

S : paien mengatakan sudah bisa bergerak

sedikit demi sedikit karena sudah tidak
Gangguan mobilitas fisik b.d terlalu nyeri ketika bergerak.
kerusakan musculuskletal
O:
pasien dapat melakukan mobilitas
secara bertahap
Pasien mampu berpindah tanpa
bantuan
Tidak ada kekakuan pada sendi

A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi