PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU

SURAT KETERANGAN
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1865/VI/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai yang tersebut di bawah ini:

Nama : Dr. Cahyadi
NRPTT : 24.100.48815
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum Pada Puskesmas Rambangaru

Bahwa yang bersangkutan sejak tahun 2009 sampai dengan saat ini masih bekerja sebagai
dokter PTT di Puskesmas.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 17 juni 2011

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr. Rien Tamu Ina Tipa

Pembina Tk.I
NIP. 19660605 199803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU

SURAT KETERANGAN
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1866/VI/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I(IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai yang tersebut di bawah ini:

Nama : Dr. Shirley Octaviani
NRPTT : 24.100.48814
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum Pada Puskesmas Rambangaru

Bahwa yang bersangkutan sejak tahun 2009 sampai dengan saat ini masih bekerja sebagai
dokter PTT di Puskesmas.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 17 juni 2011

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr. Rien Tamu Ina Tipa

Pembina Tk.I
NIP. 19660605 199803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU

Nomor : Dinkes. Sekr 800/1867/VI/2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Bupati Sumba Timur
Perihal : Permohonan Rekomendasi di
Untuk Melanjutkan Pendidikan Waingapu

Menunjuk surat permohonan untuk melanjutkan pendidikan pada jenjang pendidikan dokter
spesialis masing-masing atas nama:
1. Nama : Dr. Shirley Octaviani
NIP : 24.10048814
Jabatan : Dokter Puskesmas rambangaru
Pendidikan yang diminati : Dokter Spesialis Bedah Umum pada Universitas Airlangga,
Surabaya

2. N a m a : Dr. Cahyadi
NIP : 24.100.48815
Jabatan : Dokter Puskesmas rambangaru
Pendidikan yang diminati : Dokter Spesialis Paru pada Universitas Brawijaya, Malang

Maka untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kepada masyarakat kami harapkan kepada dokter
tersebut di atas dapat diberikan Rekomendasi Bupati sebagai salah satu persyaratan test masuk
pada perguruan tinggi dimaksud.
Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.

Waingapu, 17 Juni 2011

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr. Rien Tamu Ina Tipa

Pembina Tk. I
NIP. 19660605 199803 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
PUSKESMAS RAMBANGARU
NUSA TENGGARA TIMUR

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Di Waingapu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Shirley octaviani
NRPTT : 24.100.48814
Jabatan : Dokter Umum pada Puskesmas Rambangaru

Mengajukan permohonan untuk diberikan rekomendasi untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit Bedah pada Universitas Airlangga,
Surabaya.
Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Ibu disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Rambangaru,
Kepala Puskesmas Rambangaru Pemohon,

Margaretha Bulang Dr. Shirley Octaviani

NIP: 19640202 198803 2 008 NRPTT.24.100.48814
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
PUSKESMAS RAMBANGARU
NUSA TENGGARA TIMUR

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur
Di Waingapu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Cahyadi
NRPTT : 24.100.48815
Jabatan : Dokter Umum pada Puskesmas Rambangaru

Mengajukan permohonan untuk diberikan rekomendasi untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit Paru pada Universitas Brawijaya, Malang
Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Ibu disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Rambangaru,
Kepala Puskesmas Rambangaru Pemohon,

Margaretha Bulang Dr. Cahyadi

NIP.19640202 198803 2 008 NRPTT.24.100.48815
 SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :dr.Matius Kitu Sp.B

N I P : 19540410 198201 1 004

Jabatan: Dokter Ahli Bedah di RSUD Umbu Rara Meha, Waingapu

menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini:

Nama : Dr.Shirley Octaviani

NIP : 24.100.48814

Jabatan : Dokter Puskesmas Rambangaru

telah bertugas selama + 2 tahun di Kabupaten Sumba Timur dengan prestasi baik, dan
mempunyai minat di bidang ilmu Bedah.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter
spesialis bidang ilmu bedah.

Waingapu,

Yang Memberi Keterangan,

Dr. Matius Kitu, Sp.B

NIP. 19540410 198201 1 004
 SURAT KETERANGAN ORGANISASI

Nomor : /IDI Cab. Sumba/ / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Shirley Octaviani

Alamat : Puskesmas Rambangaru, Sumba Timur, NTT

Agama : Katolik

Anggota : Muda/ Biasa/ Luar biasa/ Kehormatan

Nomor Anggota IDI :2902.100396

Pekerjaan/ Jabatan : Dokter Umum

Jabatan dalam IDI : Anggota

Surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagai rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter
spesialis.

Di samping itu yang bersangkutan selama ini:

1. Telah melunasi iuran anggota s/d Desember 2011

2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
3. Tidak sedang menjalani sangsi organisasi
4. Tidak pernah terkena sangsi organisasi IDI

Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang pernah diketahui akan kami kirim secara tersendiri.

Waingapu,

Ketua IDI Sekretaris IDI

Dr. Ketut Ananda W, SpOG Dr. I Made Mekel Wedarta

NPA. NPA.
 SURAT KETERANGAN ORGANISASI

Nomor : /IDI Cab. Sumba/ / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Cahyadi

Alamat : Puskesmas Rambangaru, Sumba Timur ,NTT

Agama : Katolik

Anggota : Muda/ Biasa/ Luar biasa/ Kehormatan

Nomor Anggota IDI : 2902.100392

Pekerjaan/ Jabatan : Dokter Umum

Jabatan dalam IDI : Anggota

Surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagai rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter
spesialis.

Di samping itu yang bersangkutan selama ini:

1. Telah melunasi iuran anggota s/d Desember 2011

2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
3. Tidak sedang menjalani sangsi organisasi
4. Tidak pernah terkena sangsi organisasi IDI
Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang pernah diketahui akan kami kirim secara tersendiri.

Waingapu,

Ketua IDI Sekretaris IDI

Dr. Ketut Ananda W, SpOG Dr. I Made Mekel Wedarta

NPA. NPA.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU

REKOMENDASI
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1868/VI/2011

MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Dr. Shirley octaviani
NRPTT : 24.1.0048814
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Rambangaru
Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 2 Oktober 1982
Lulusan : FK Universitas Wijaya Kusuma, Surabaya

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit
Bedah Umum pada Universitas Airlangga, Surabaya.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu,17 Juni 2011

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr. Rien Tamu Ina Tipa

Pembina Tk I
NIP. 19660605 199803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. R. Soeprapto No.22, Telp (0387) 61050 Fax. 62250
WAINGAPU

REKOMENDASI
Nomor : Dinkes. Sekr 800/1869/VI/2011

MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. Rien Tamu Ina Tipa
NIP : 19660605 199803 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk I (IV/b)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Dr. Cahyadi
NRPTT : 24.1.0048815
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Rambangaru
Tempat/ Tanggal Lahir : Dompu,16 Maret 1983
Lulusan : FK Universitas Wijaya Kusuma, Surabaya

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis dengan Program Studi Ilmu Penyakit Paru
pada Universitas Brawijaya, Malang.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 17 Juni 2011

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr. Rien Tamu Ina Tipa

Pembina Tk I
NIP. 19660605 199803 2 006