III.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC NIC a. Untuk mengetahui lokasi,
a. Pain level Paint Management
berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
b. Pain control
a. Kaji nyeri secara komprehensis
luka episiotomy. c. Comfort level kualitas dan factor presipitasi.
Setelah diberikan asuhan keperawatan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
b. Agar nyeri berkurang
selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan factor
c. Untuk mengontrol nyeri
pasien berkurang, dengan kriteria hasil: presipitasi.
d. Untuk mengurangi nyeri
a. Pasien mampu mengontrol nyeri.
b. Kurangi factor presipitasi nyeri.
b. Pasien melaporkan nyeri berkurang
c. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
dengan skala nyeri (0-10)
mengontrol nyeri.
menggunakan manajemen nyeri.
c. Menyatakan rasa nyaman setelah d. Berikan analgesic untuk mengurangi
nyeri berkurang. nyeri

2. Konstipasi NOC NIC a. Untuk mengetahui pasien konstipasi

a. Bowel Elimination Constipation/Impaction Management
berhubungan dengan atau tidak.
b. Hydration a. Monitoring tranda dan gejala
penurunan tonus otot Setelah diberikan asuhan keperawatan
konstipasi. b. Untuk mengetahui bising usus.
abdomen selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien b. Monitoring bising usus.
c. Dukung intake cairan.
tidak konstipasi, dengan kriteria hasil: c. Menambah intake cairan sehingga
d. Kolabotrasi pemberian laksatif.
a. Pasien bebas.dari konstipasi.
e. Anjurkan pasien diet tinggi serat feces lebih lembek.
b. Feces lunak dan berbentuk.

Untuk mempermudah BAB

3. Gangguan eliminasi NOC NIC a. Untuk mengetahui output urine dan
a. Urinary elimination Urinary Retention Care
urine berhubungan pola berkemih.
b. Urinary Continuence a. Lakukan penilain kemih secara
 dengan tertahanya Setelah diberikan asuhan keperawatan komprehensif. b. Untuk mengetahui keseimbangan
b. Pantau balance cairan.
urin,kantong kemih selama 2 x 24 jam, diharapkan elimanasi cairan.
c. Pantau tingkat distensi kandung kemih
penuh urine pasien baik, dengan kriteria hasil:
dengan palpasi dan perkusi c. Untuk mengetahui apakah kandung
a. Kandung kemih kosong secara penuh.
b. Intake cairan dalam rentang normal. kemih penuh atau tidak.
c. Balance cairan seimbang
4. Gangguan pola tidur NOC NIC a. Agar pasien memahami pentingnya
a. Anxiety Reduction Sleep Enhancement
berhubungan dengan tidur.
b. Comfort level a. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
respon hormonal c. Pain level b. Berikan lingkungan yang nyaman.
d. Rest: Extent and Pattern c. Diskusikan dengan pasien dan keluarga b. Agar pasien lebih nyaman dan tidur
psikologis, proses
e. Sleep: Extent and Pattern lebih optimal.
tentang teknik tidur pasien.
persalinan dan proses Setelah diberikan asuhan keperawatan
melelahkan selama 2 x 24 jam, diharapkan pola tidur c. Agar pasien dan keluarga dapat

. pasien cukup, dengan kriteria hasil: bekerjasama dalam memenuhi

a. Jumlah tidur dalam batas normal 6-8
kebutuhan tidur pasien.
jam/hari
b. Pola tidur, kualitas dalam batas
normal.
c. Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat.
5. Ketidak efektifan NOC Breastfeding Assistence Breastfeding Assistence
a. Breastfeding ineffectictive a. Pantau ketrampilan ibu dalam
pemberian ASI a. Untuk mengetahui tingkat
b. Breathing Pattern Ineffective.
menyusui
berhubungan dengan c. Breasfeeding interupted pemahaman ibu dalam menyusui.
Breast Examination Lactation Supresion
Setelah diberikan asuhan keperawatan
kurangya pengetahuan a. Fasilitasi proses bantuan interaktif
selama 1 x 24 jam, diharapkan pasien Breast Examination Lactation
ibu. untuk membantu mempertahan-kan
mampu: Supresion
keberhasilan proses pemberian ASI
a. Mampu memahami pentingnya a. Untuk membantu mempertahankan
b. Sediakan informasi tentang laktasi dan
pemberian ASI.
 b. Mampu melakukan teknik menyusui teknik memompa ASI, cara keberhasilan pemberian ASI.
yang benar. mengumpul-kan dan menyimpan ASI
c. Ibu mengindikasi kepuasan terhadap Lactation Counceling b. Untuk menambah pengetahuan ibu
a. Sediakan informasi tentang keuntungan dalam menyimpan ASI
pemberian ASI.
dan kerugian pemberian ASI

Lactation Counceling
a. Agar ibu tahu manfaat pemberian
ASI.

6 Defisiensi NOC NIC a. Agar pasien dan keluarga

a. Knowledge: disease process. Teaching: disease process
pengetahuan: mengetahui tingkat pengetahuannya.
b. Knowledge: Health Behavior. a. Berikan penilaian tentang tingkat
perawatan post partum Setelah diberikan asuhan keperawatan
pengetahuan pasien dan keluarga b. Agar pasien dan keluarga
berhubungan dengan selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien
tentang proses penyakit. memahami penyakitnya.
kurangnya informasi mampu memahami tindakan perawatan, b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
tentang penanganan dengan kriteria hasil: bagaimana hal ini berhubungan dengan c. Agar pasien dan keluarga
a. Pasien dan keluarga menyatakan
post partum anatomi dan fisiologi, dengan cara yang mengetahui tanda dan gejala yang
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
tepat. mungkin muncul.
prognosis dan program pengobatan. c. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa
b. Pasien dan keluarga mampu d. Agar pasien dapat menanyakan hal
muncul dengan cara yang tepat.
menjelaskan secara benar. d. Beri kesempatan pasien dan keluarga yang mungkin belum dimengerti.
c. Pasien dan keluarga mampu
untuk bertanya.
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
7. Defisit perawatan diri NOC NIC a. Untuk mengetahui tingkat
 berhubungan dengan a. Urinary elimination Self Care assistane : ADLs kemampuan pasien merawat diri.
b. Urinary Continuence
kelelahan post partum. a. Monitor kemempuan klien untuk
Setelah diberikan asuhan keperawatan b. Untuk mempermudahpasien dalam
perawatan diri yang mandiri.
selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien merawat diri.
b. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
mampu merawat diri, dengan kriteria
bantu untuk kebersihan diri,
hasil: c. Untuk membantu pasien merawat
berpakaian, berhias, toileting dan
a. Klien terbebas dari bau badan diri.
b. Menyatakan kenyamanan terhadap makan.
c. Sediakan bantuan sampai klien mampu d. Agar pasien terbiasa mandiri dan
kemampuan untuk melakukan ADLs.
c. Dapat melakukan ADLS dengan secara utuh untuk melakukan self-care. melakukan perawatan diri
d. Dorong klien untuk melakukan
bantuan seminimal mungkin. semapunya.
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki. e. Membiasakan pasien untuk mandiri.
e. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien f. Untuk membantu pasien dalam
tidak mampu melakukannya. perawatan diri.
f. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk g. Untuk membiasakan pasien dengan

memberikan bantuan hanya jika pasien aktifitas ruti sesuai kemampuan-nya.

tidak mampu untuk melakukannya.

h. Untuk memberikan aktifitas sesuai
g. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
usia pasien, sehingga pasien mampu
sesuai kemampuan.
h. Pertimbangkan usia klien jika melakukannya.
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
8 Kesiapan NOC: Maternal Status Postpartum NIC: Postpartal Care
Setelah diberikan asuhan keperawatan
meningkatkan proses a. Data vital sign dapat menjadi
selama 1 x 6 jam diharapkan klien siap a. Monitor vital sign
kehamilan dan dalam meningkatkan proses persalinan gambaran status kesehatan ibu dan
persalinan dengan kriteria hasil: membantu menentukan intervensi
 Ibu dapat beradaptasi dengan b. Monitor karakteristik lokia, jumlah, bau, yang perlu diberikan
b. Episode lokia rubra yang memanjang
ketidaknyamanan (nyeri) selama dan lamnya.
(lebih dari 4 hari) dapat
persalinan.
 Ibu mampu menggunakan teknik mengindikasikan adanya perdarahan
untuk mengontrol nyeri akibat adanya fragmen plasenta yang
 Tinggi fundus uteri normal tertinggal. Lokia serosa atau alba
 Jumlah lokia normal
 Warna lokia normal yang berlanjut bisa menandakan
 Rasa nyaman pada payudara adanya endometritis, terutama jika
 Payudara tidak bengkak (produksi
disertai demam, rasa sakit, atau nyeri
ASI lancar)
tekan pada abdomen yang
 Tidak ada tanda infeksi pada luka
dihubungkan dengan pengeluaran
insisi
 Aktivitas fisik meningkat sesuai c. cairan. Bau lokia menyerupai bau
Monitor adanya tanda-tanda infeksi
toleransi cairan menstruasi, bau yang tidak
(REEDA).
 Ibu tidak mengalami depresi sedap biasanya menandakan infeksi.
 Tidak terjadi perdarahan c. Adanya kemerahan, edema,
 Vital sign dalam batas normal
TD: 100-130/60-90 mmHg ekimosis, pengeluaran berupa pus,
RR: 16-25 x/menit d. Kosongkan bladder sebelum menandakan bahwa telah terjadi
N : 60 – 100 x/menit pemeriksaan postpartum proses infeksi.
d. Baldder yang penuh dapat
memberikan rasa tidak nyaman saat

e. Monitor dan catat tinggi fundus uteri, pemeriksaan fisik pada abdomen.
e. Penurunan TFU yang tidak sesuai
periksa setiap 15 menit pada 1 jam
periode postpartum dapat menjadi
 pertama, setiap 30 menit pada 1 jam indikasi resiko perdarahan karena
kedua, setiap 1 jam pada 4 jam kontraksi uterus yang tidak adekuat
berikutnya, setiap 4 jam pada 24 jam atau masih ada fragmen plasenta
berikutnya. yang tertinggal sehingga kontraksi
terganggu.
f. Pijatan ringan dapat merangsang
f. Lembut secara hati-hati dan lembut
uterus melakukan kontraksi
fundus uteri sampai teraba teraba keras,
sehinggaukuran uterus dapat secara
bila dibutuhkan
bertahap kembali keukuran dan
posisi sebelum hamil dan
mencegah terjadinya perdarahan.
g. Hisapan bayi pada puting susu ibu
g. Letakkan bayi dan dorong untuk dapat menstimulasi produksi
menyusui untuk menstimulasi produksi hormon oxytocin, dimana hormon
hormon oxytocin. ini memberkan feed back positif
terhadap produksi hormon lactogen
untuk menghasilkan ASI.

NIC: Lactation Counseling

a. Kaji pengetahuan ibu tentang

menyusui. a. Untuk menentukan materi eduksi
yang tepat diberikan untuk ibu.
b. Beri edukasi pada orang tua tentang
menyusui. b. Edukasi tentang pentingnya ASI
untuk tumbuh kembang bayi, cara
 dan waktu memberikan ASI yang
c. Berikan informasi tentang keuntungan benar dapat membantu orang tua
dan kerugian menyusui. dalam merawat bayinya setelah
pulang.
d. Lakukan koreksi tentang pemahaman c. Pemberian informasi yang tepat
dan informasi yang salah menyusui. dapat membantu keluarga dalam
memutuskan tindakan yang tepat
dalam hal pemberian susu.
e. Evaluasi pemahaman ibu tentang d. Informasi seperti menyusui dapat

isyarat saat menyusui bayi (rooting, menyebabkan payudara kendur

sucking). merupakan informasi yang kurang

tepat karena prioritas utama adalah
tumbuh kembang bayi.
e. Refleks rooting yang kurang dan
sucking yang lemah menandakan
bayi tidak cukup adekuat untuk
f. Tentukan frekuensi menyusui yang
menyusu sehingga butuh kesabaran
berhubungan dengan kebutuhan bayi.
dan ketelatenan ibu atau bila perlu
g. Monitor keterampilan ibu saat dapat memberikan ASI
memasukkan puting susu ke mulut menggunakan cupfeeder untuk
bayi. membantu pemenuhan nutrisi bayi.

f. Pemberian ASI dilakukan sesering

h. Demonstrasikan cara menyusui yang
mungkin sesuai dengan toleransi
benar.
bayi.
g. Posisi bayi yang kurang tepat dapat
 menyebabkan ASI masuk ke dalam
saluran pernapasan dan berisiko
terjadi aspirasi.
h. Demonstrasi langsung dapat
meningkatkan pemaham ibu
tentang cara yang benar dalam
memberikan ASI.
9 Resiko infeksi NOC NIC a. Agar tidak menimbulkan infeksi
a. Immune status Infection Control
berhubungan dengan
b. Knowledge: Infection control a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai b. Untuk mencegah penularan infeksi.
kurangnya c. Risk control
pasien lain.
Setelah diberikan asuhan keperawatan
pengetahuan tentang b. Pertahankan teknik isolasi. c. Untuk mengurangi resiko infeksi.
selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien c. Batasi pengunjung bila perlu.
perawatan pulva.
d. Cuci tangan setiap sebelum dan d. Untuk mengurangi resiko infeksi.
bebas dari infeksi, dengan kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala sesudah melakukan tindakan.
e. Monitor tanda dan gejala infeksi. e. Untuk memantau tanda dan gejala
infeksi.
f. Beri KIE tentang cara dan pentingnya
b. Menunjukan kemampuan untuk infeksi.
menjaga organ reproduksi
mencegah timbulnya infeksi.
c. Jumlah leukosit dalam batas normal. f. Agar pasien mengetahui cara dan
pentingya membersihkan organ
reproduksi.

10 Resiko gangguan Setelah dilakukan askep selama 2x 24 jam, a. Beri kesempatan ibu untuk melakuakn a. Meningkatkan kemandirian ibu
proses parenting Gangguan proses parenting tidak ada. perawatan bayi secara mandiri. dalam perawatan bayi.
Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi b. Libatkan suami dalam perawatan bayi.
berhubungan dengan
c. Latih ibu untuk perawatan payudara b. Keterlibatan bapak/suami dalam
secara mandiri (memandikan, menyusui).
kurangnya
secara mandiri dan teratur. perawatan bayi akan membantu
pengetahuan tentang d. Motivasi ibu untuk meningkatkan
meningkatkan keterikatan batih ibu
 cara merawat bayi. intake cairan dan diet TKTP. dengan bayi.
e. Lakukan rawat gabung sesegera
mungkin bila tidak terdapat komplikasi c. Perawatan payudara secara teratur
pada ibu atau bayi. akan mempertahankan produksi ASI
secara kontinyu sehingga kebutuhan
bayi akan ASI tercukupi.

d. Mneingkatkan produksi ASI.

e. Meningkatkan hubungan ibu dan

bayi sedini mungkin.

11. Resiko perdarahan NOC NIC a. Untuk mengetahui adanya tanda-

a. Blood lose severity. Bleeding Precaution.
berhubungan dengan tanda perdarahan.
b. Blood Koagulation. a. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan.
komplikasi post Setelah diberikan asuhan keperawatan b. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
b. Untuk memantau nialai Hb dan HT,
partum selama 2 x 24 jam, diharapkan tidak sesudah perdarahan.
c. Lindungi pasien dari trauma yang dapat melihat kemungkinan terjadi
terjadi perdrahan, dengan kriteria hasil:
a. Tekanan darah dalam batas normal menyebabkan perdarahan. anemia.
b. Tidak ada kehilangan darah yang d. Anjurkan asien untuk meningkatkan
terlihat. intake makanan yang mengandung c. Mengurangi resiko perdarahan.
c. Tidak ada distensi abdominal
vitamin K. d. Untuk mempercepat pembekuan
d. Tidak ada hematuria dan
e. Indikasi penyebab perdarahan.
hematemesis. darah.
e. Hemoglobin dan hematocrit dalam
batas normal. e. Untuk mengetahui penyebab
perdarahan.
12. Resiko kekurangan NOC NIC a. Mengidentifikasi penyimpangan
a. Fluid balance Fluid management
volume cairan indikasi kemajuan atau
b. Hydration a. Obs Tanda-tanda vital setiap 4 jam.
berhubungan dengan Setelah dilakukan askep selama 2x 24 jam, b. Obs Warna urine. penyimpangan dari hasil yang
c. Status umum setiap 8 jam.
perdarahan. pasien dapat mendemostrasikan status diharapkan.
d. Pertahankan catatan intake dan output
cairan membaik.
yang akurat b. Mengidentifikasi penyimpangan
Kriteria evaluasi:
e. Monitor status hidrasi ( kelembaban
a. tidak ada manifestasi dehidrasi, indikasi kemajuan atau
b. resolusi oedema, membran mukosa, nadi adekuat,
c. haluaran urine di atas 30 ml/jam, penyimpangan dari hasil yang
tekanan darah ortostatik ), jika
d. kulit kenyal/turgor kulit baik. diharapkan.
diperlukan
f. Monitor masukan makanan / cairan dan
c. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
hitung intake kalori harian
g. Lakukan terapi IV klien.
h. Berikan cairan
i. Dorong masukan oral d. Menjaga status balance cairan klien.
j. Beritahu dokter bila: haluaran urine <
30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah, e. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh

TD di bawah rentang normal, urine klien.

gelap atau encer gelap.

f. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
k. Konsultasi dokter bila manifestasi
klien.
kelebihan cairan terjadi.
l. Pantau: cairan masuk dan cairan keluar
g. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
setiap 8 jam.
klien.

h. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh

klien.
i. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
klien.

j. Temuan-temuan ini menandakan

hipovolemia dan perlunya
peningkatan cairan.

k. Mencegah pasien jatuh ke dalam

kondisi kelebihan cairan yang
beresiko terjadinya oedem paru.

l. Mengidentifikasi keseimbangan
cairan pasien secara adekuat dan
teratur.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan (intervensi) keperawatan yang telah
ditentukan sebelumnya.

E. EVALUASI
Evaluasi berdasarkan tujuan dan outcome.