Sop KMB
Sop KMB
Sop KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN
A. ALAT BANTU JALAN
1. PENGERTIAN
Alat bantu jalan yaitu alat yang di gunakan untuk membantu klien supaya dapat berjalan
dan bergerak (Suratun, 2008). Alat bantu jalan merupakan sebuah alat yang dipergunakan untuk
memudahkan klien dalam berjalan agar terhindar dari resiko cidera dan juga menurunkan
ketergantungan pada orang lain Alat bantu jalan pasien adalah alat bantu jalan yang digunakan
pada penderita/pasien yang mengalami penurunan kekuatan otot dan patah tulang pada anggota
gerak bawah serta gangguan keseimbangan (Barbara, 2009).
Alat bantu jalan adalah alat yang di gunakan untuk membantu pengguna supaya dapat
berjalan dan bergerak (suratun dkk,2008). Fungsi utama dari alat bantu jalan adalah memudahkan
pengguna dalam berjalan, mengurangi resiko cidera dan menurunkan ketergantungan terhadap
orang lain dalam kegiatan seharihari. Disamping itu alat bantu jalan juga membantu
penderita/pasien yang mengalami penurunan kekuatan otot dan patah tulang pada anggota gerak
bawah serta gangguan keseimbangan (kozier barbara dkk, 2009). Belakangan ini, alat bantu jalan
sudah terdapat dalam berbagai macam jenis, model dan ukuran yang disesuaikan dengan
kebutuhan pengguna. Ada yang berbentuk simple atau bahkan ada pula yang menggunakan
teknologi terbaru. Tidak hanya dapat ditemukan di rumah sakit, bahkan beberapa toko khusus alat
bantu jalan sudah ada di Indonesia.
Gambar. Kruk
b) Tongkat
Tongkat adalah alat yang ringan, dapat dipindahkan, setinggi pinggang dan terbuat
dari kayu atau logam (Barbara et.al, 2009).
- Tipe tongkat:
Tongkat standar yang berbentuk lurus, tongkat standar mempunyai panjang 91 cm.
Tongkat kaki tiga
Tongkat kaki empat.
- Persyaratan tongkat meliputi (Suratun, 2008):
Ujung tongkat yang mengenai lantai diberi karet setebal 3,75 cm untuk memberi
stabilitas optimal pada klien.
Ukuran tongkat setinggi pangkal paha
Siku klien dapat defleksi (pembelokan) diatas tongkat
- Tujuan mobilisasi
Mempertahankan tonus otot
Meningkatkan peristaltik usus sehingga mencegah obstipasi
Memperlancar peredaran darah
Mempertahankan fungsi tubuh
Mengembalikan pada aktivitas semula
Gambar Tongkat
c) Walker Kruk
Walker ditujukan bagi klien yang membutuhkan lebih banyak bantuan dari yang
bisa diberikan oleh tongkat. Tipe standar walker terbuat dari alumunium yang telah
dihaluskan. Walker mempunyai empat kaki dengan ujung dilapisi karet dan pegangan
tangan yang dilapisi plastik. Walker standar membutuhkan kekuatan parsial pada kedua
tangan dan pergelanga tangan; ekstensor siku yang kuat, dan depresor bahu yang kuat pula.
Selain itu klien juga harus mampu menahan setengah berat badan pada kedua tungkai.
Perawat mungkin harus menyesuaikan tinggi walker sehingga penyangga tangan berada
dibawah pinggang klien dan siku klien agak fleksi. Walker yang terlalu rendah dapat
menyebabkan klien membungkuk, sementara yang terlalu tinggi dapat membuat klien tidak
dapat meluruskan lengannya.
Cara penggunaan walker kruk:
Ketika klien membutuhkan bantuan maksimal.
Gerakkan walker kedepan kira-kira 15cm sementara berat badan bertumpu pada
kedua tungkai
Kemudian gerakkan kaki kanan hingga mendekakti walker sementara berat badan
dibebankan pada tungkai kiri dan kedua tangan.
Selanjutnya, gerakkan kaki kiri hingga mendekati kaki kanan sementara berat
badan bertumpu pada tungkai kanan dan kedua lengan.
Jika salah satu tungkai klien lemah Gerakkan tungkai yang lemah kedepan secara
bersamaan sekitar 15 cm (6 inchi)
sementara berat badan bertumpu pada tungkai yang kuat
Kemudian, gerakkan tungkai yang lebih kuat ke depan sementara beratbadan
bertumpu pada tungkai lemah dan kedua lengan.
Walker Kruk
d) Kursi Roda
Ada dua tipe kursi roda yaitu kursi roda manual dan listrik. Kursi roda listrik merupakan
kursi roda yang digerakkan dengan motor listrik biasanya digunakan untuk perjalanan jauh bagi
penderita cacat atau bagi penderita cacat ganda sehingga tidak mampu untuk menjalankan
sendiri kursi roda, untuk menjalankan kursi roda mereka cukup dengan menggunakan tuas
seperti joystick untuk menjalankan maju, mengubah arah kursi roda belok kiri atau belok kanan
dan untuk mengerem jalannya kursi roda.
Biasanya kursi roda listrik dilengkapi dengan alat untuk mengecas/mengisi ulang
aki/baterainya yang dapat terus dimasukkan dalam stop kontak dirumah/bangunan yang
dikunjungi. Kursi roda manual memiliki bentuk lipat atau rangka kaku. kursi roda digerakkan
dengan tangan si penderita cacat, merupakan kursi roda yang biasa digunakan untuk semua
kegiatan. Kursi roda manual dapat dioperasikan dengan bantuan orang lain maupun oleh
penggunanya sendiri. Kursi roda seperti ini tidak dapat dioperasikan oleh penderita cacat yang
mempunyai kecacatan ditangan
- Indikasi penggunaan kursi roda:
Paraplegia
Tidak dapat berjalan atau tirah baring
Pada pelaksanaan prosedur tindakan, misal klien akan foto rontgen
Pasca amputasi kedua kaki
- Hal-hal yang harus diperhatikan:
Tentukan ukuran tubuh klien
Tentukan kemampuan klien intuk mengikuti perintah
Kekuatan otot dan pergerakan sendi klien,
Adanya paralisis.
2. Kasifikasi ROM
Menurut (Suratun,Heryati,Manurung, & Raenah, 2008) klasifikasi rom sebagai berikut:
ROM aktif adalah latihan yang di berikan kepada klien yang mengalami kelemahan otot
lengan maupun otot kaki berupa latihan pada tulang maupun sendi dimana klien tidak dapat
melakukannya sendiri, sehingga klien memerlukan bantuan perawat atau keluarga.
ROM pasif adalah latihan ROM yang dilakukan sendiri oleh pasien tanpa bantuan perawat
dari setiap gerakan yang dilakukan. Indikasi ROM aktif adalah semua pasien yang dirawat
dan mampu melakukan ROM sendii dan kooperatif.
3. Tujuan ROM
Menurut Johnson (2005), Tujuan range of motion (ROM) sebagai berikut:
Mempertahankan tingkat fungsi yang ada dan mobilitas ekstermitas yang sakit.
Mencegah kontraktur dan pemendekan struktur muskuloskeletal.
Mencegah komplikasi vaskular akibat iobilitas.
Memudahkan kenyamanan.
Sedangkan tujuan ltihan Range Of Motion (ROM) menurut Suratun, Heryati,
Manurung, & Raenah (2008).
Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot
Memelihara mobilitas persendian.
Merangsang sirkulsi darah. Mencegh kelainan bentuk.
5. Manfaat ROM
Memperbaiki tonus otot
Meningkatkan mobilisasi sendi
Memperbaiki toleransi otot untuk latihan
Meningkatkan massa otot
Mengurangi kehilangan tulang
6. Indikasi ROM
Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
Kelemahan otot
Fase rehabilitasi fisik
Klien dengan tirah baring lama
8. Gerakan-Gerakan ROM
1. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan
Cara :
Jelaskan prosedur yang kan dilakukan
Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk dengan lengan.
Pegang tangan pasien dengan satu tang dan tangan yang lain memegang pergelangan
tangan pasien.
Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin.
Catat perubahan yang terjadi.
6.Rotasi Bahu
Cara :
Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk.
Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang tangan pasien
dengan tangan yang lain.
Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke bawah.
Kembalikan posisi lengan ke posisi semula.
Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke atas.
Kembalikan lengan ke posisi semula.
Catat perubahan yang terjadi.
Gambar 6. Latihan rotasi bahu
Kemampuan Mobilitas
Siku
150
Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan
dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan Tangan
80-90
80-90
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari 70-90
posisi fleksi.
Persentase kekuatan
Skala Karakteristik
normal
0 0 Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi
1 10 otot dapat di palpasi atau
dilihat
Gerakan otot penuh melawan
2 25
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal
3 50
melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal
4 75 melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan
5 100 penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh.
Evaluasi yang diharapkan dari hasil tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan mobilitas
adalah sebagai berikut:
2. Tujuan
Menurut Alimul, Aziz. (2012) tujuan dalam istirahat-tidur :
Membantu klien dalam proses istirahat- tidur dan untuk menjaga keseimbangan mental, emosional,
kesehatan, mengurangi stress pada paru, kardiovaskular, endokrin, dan lain-lain.
3. Indikasi
Menurut Potter & Perry (2006). Indikasi dalam meningkatkan ritual tidur, yaitu :
a. Untuk klien yang memiliki gangguan istirahat-tidur
b. Untuk klien yang memiliki ganguan pola tidur
b. Meningkatkan Kenyamanan
Seseorang akan tertidur hanya jika ia merasa nyaman dan rileks. Perawat dapat
menganjurkan dan menggunakan beberapa tindakan untuk meningkatkan rasa nyaman. Iritasi
minor dapat membuat klien tetepa terjaga. Popok harus diganti sebelum menempaykan bayi di
tempat tidur. Pakaian tidur katun yang halus menjaga bayi atau anak kecil tetap hangat dan
nyaman. Selimut tambahan dapat menjadi satu-satunya yang diperlukan untuk mencegah
seseorang dari kedinginan dan tidak dapat tidur.
Dibandingkan dengan tempat tidur di rumah, tempat tidur rumah sakit seringkali lebih keras dan
berbeda tinggi, panjang, atau lebarmya. Menjaga tempat tidur agar tetapi bersih dan kering dan
member posisi yang nyaman dapat membantu klien rileks. Beberapa klien menderita penyakit
membantu klien rileks. Beberapa klien menderita penyakit yang menimbulkan nyeri
membutuhkan tindakan kenyaman khusus seperti memberi panas kering atau panas lembab,
menggunakan balutan penyangga atau belat, dan member posisi yang tepat sebelum istirahat.
c. Menetapkan Periode Istirahat dan Tidur
Dirumah hal ini dapat membantu klien untuk tetao aktif secara fisik disiang hari.
Meningkatkan aktivitas di siang hari mengurangi masalah tidur. Latihan keras harus selalu
direncanakan sedikitnya selama beberapa jam menjelang tidur.
Lansia sering mengalami kurang tidur di malam hari karena beberapa di antaranya tidur disiang
hari. Perubahan pola yang berkaitan dengan penuaan ini bukan berartu terjadi penurunan
kebutuhan tidur tetapi adanya redistribusi perilaku selama periode 24 jam. Tidur siang harus selalu
dilakukan pada waktu yang samaan setiap hari untuk memperhanakan jadwal yang konsisten.
Dirumah sakit atau lingkungan perawatan menyediakan waktu istirahat dan tidur untuk
klien merupakan hal yang sulit dilakukan. Tetapi, perawat membuat rencana asuhan agar tidak
membangunkan klien untuk tugas-tugas yang tidak penting. Perawat dapat membantu dengan
membuat jadwal pengkajian, pengobatan, prosedur, dan rutinitas di saat klien terjaga. Sebagai
contoh, jika kondisi fisik klien sudah stabil, perawat tidak bileh membangunkan klien untuk
memeriksa tanda-tanda vital. Darah harus diambil pada saat klien terjaga. Kecuali jika
mempertahankan kadar darah terapeutik syatu ibat merupakan hal yang sangat penting, obat harus
diberikan selama jam-jam terjaga. Perawat harus bekerja sama dengan bagian radiologi dan
layanan pendukung lainnya untuk menjadwalkan terapi pada interval yang memungkinkan klien
untuk beristirahat.
Jika konsidi klien membutuhkan oemantauan yang lebih sering, perawat dapat
merencanakan aktivitas yang memungkinkan periode istirahat yang lebih lama. Hal ini berarti
merencanakan aktivitas-aktivitas sedemikian rupa agar perawat tidak bolak-balik masuk kekamar
klien setiap menit, sehingga klien dapat beristirahat dengan tenang selama 1 jam satu lebih.
Sebagai contoh, jika klien memerlukan penggantian balutan yang sering, menerima terapi
intarvena, dan memakai selang drainase di beberapa tempat, perawat tidak boleh bolak-balik ke
kamar klien hanya untuk memeriksa satu masalah, perawat harus menggunakan satu kali masuk
ke kamar klien untuk mengganti balutan, mengatur system intravena, dan mengosongkan selang
drainase. Perawat dapat menjadi pembela klien untuk meningkatkan tidur yang optimal. Hal ini
dapat berati menjadi penhaga untuk menunda dan menjadwalkan kembali waktu kunjungan
keluraga, meminta konsultan untuk memnjadwalkan kembali waktu berkunjung, atau menanyakan
frekuensi prosedur tertentu.
d. Pengurangan Stress
Stress emosional dapat menggangu tidur. Ketidakmampuan untuk tidur juga dapat
membuat seseorang peka dan tegang. Apabila seseorang mengalami kekacauan emosional, mereka
harus dianjurkan agar tidak memaksakan tidur. Sebaliknya, insomnia sering terjadi, dan kemudian
waktu tidur berhubungan dnegan ketidakmampuan untuk rileks. Klien yang mengalami kesulitan
tertidur dapat dibantu dnegan bangun dan melakukan aktivitas yang merilekskan.
Gambar
Tujuan 1. Mencegah masuknya kuman dan
kotoran ke dalam luka.
2. Memberi pengobatan pada luka.
3. Memberikan rasa aman dan nyaman
pada pasien.
4. Mengevaluasi tingkat kesembuhan
luka.
Petugas Perawat
B. Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien
dengan namanya.
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan
lamanya tindakan pada klien dan
keluarga.
C. Tahap kerja
1. Dekatkan alat-alat dengan klien
2. Menjaga privasy pasien.
3. Mengatur posisi pasien sesuai
kebutuhan.
4. Pasang perlak / pengalas di
bawah daerah luka.
5. Membuka peralatan.
6. Memakai sarung tangan.
7. Basahi kasa dengan bethadin
kemudian dengan menggunakan
pinset bersihkan area sekitar luka
bagian luar sampai bersih dari
kotoran. (gunakan teknik
memutar searah jarum jam)
8. Basahi kasa dengan cairan NaCl
0,9% kemudian dengan
menggunakan pinset bersihkan
area luka bagian dalam. (gunakan
teknik usapan dari atas ke bawah)
9. Keringkan daerah luka dan
Pastikan area daerah luka bersih
dari kotoran.
10. Beri obat luka sesuai kebutuhan
jika perlu.
11. Pasang kasa steril pada area luka
sampai tepi luka.
12. Fiksasi balutan menggunakan
plester atau balautan verband
sesuai kebutuhan.
13. Mengatur posisi pasien seperti
semula.
14. Alat-alat dibereskan.
15. Buka sarung tangan.
D. Tahap terminasi
1. Evaluasi hasil tindakan.
2. Catat tindakan.
3. Berpamitan.
Prosedur 1. Persiapan
Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemberian obat
Memberikan posisi yang nyaman pada
pasien
2. Alat dan bahan
Obat-obatan yang sesuai program
pengobatan dokter
Daftar obat pasien
Spuit 1 cc atau 0,5 cc disposible.
Jarum sesuai kebutuhan, gergaji ampul
bila perlu.
Perlak dan alas
Kapas alkohol atau kapas yang sudah
dibasahi nacl 0,9% dalam tempatnya
Handschoen
Bengkok
3. Pelaksanaan
Mencuci tangan
Berdiri di sebelah kanan/kiri pasien
sesuai kebutuhan.
Cek daftar obat pasien untuk
memberikan obat
Membawa obat dan daftar obat ke
hadapan pasien sambil mencocokkan
nama pada tempat
Tidur dengan nama pada daftar obat.
Menginjeksi pasien sesuai dengan
nama pada daftar obat
Jaga privasi pasien
Injeksi intrakutan dilakukan dengan
cara spuit diisi oleh obat sesuai
dosisnya.
Menentukan lokasi injeksi yaitu 1/3
atas lengan bawah bagian dalam.
Membersihkan lokasi tusukan
dengan kapas normal saline atau
kapas alcohol bila diperlukan,
Kulit diregangkan tunggu sampai
kering.
Lubang jarum menghadap keatas dan
membuat sudut antara 5-150 dari
permukaan kulit
Memasukan obat perlahan-lahan
sampai berbentuk gelembung kecil,
dosis yang diberikan 0,1cc atau
sesuai jenis obat.
Setelah penyuntikan area
penyuntikan tidak boleh didesinfeksi.
Bila injeksi intrakutan dilakukan
untuk test antibiotik, lakukan
penandaan pada area penyutikan
dengan melingkari area penyuntikan
dengan diameter kira kira 1inchi atau
diameter 2,5 cm. Penilaian reaksi
dilakukan 15 menit setelah
penyuntikan. Nilai positif jika
terdapat tanda tanda rubor, dolor,
kalor melebihi daerah yang sudah
ditandai, artinya pasien alergi dengan
antibiotik tersebut.
Bila injeksi ditujukan untuk mantoux
test tuberkulin test, dapat dinilai
hasilnya dalam 2 sampai 3 kali 24
jam, positif bila terdapat rubor dolor
kalor melebihi diameter 1 cm pada
area penyuntikan.
Beri penjelasan pada pasien atau
keluarga untuk tentang penilaian
pada daerah penyuntikan dan
anjurkan untuk tidak menggaruk,
memasage atau memberi apapun
pada daerah penyutikan. Menyimpan
obat obat sisa dan daftar obat pasien
ketempatnya
Mengobservasi keadaan umum
pasien
Melepaskan handschoen, mencuci
tangan.
Membuat pendokumentasian
mencakup:
Tindakan dan respon pasien
Nama jelas perawat yang
melakukan tindakan, waktu
penyuntikan dan waktu
penilaian, dan lokasi
penyuntikan.
Pengertian
Persiapan alat a. Alat-alat steril
Pinset anatomis 1 buah
Pinset sirugis 1 buah
Gunting bedah/jaringan 1 buah
Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
Kassa desinfektan dalam kom tertutup
Handsoon 1 pasang
Korentang/forcep
d. Persiapan pasien
Memberi salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan serta meminta ijin pada pasien
Tahap Persiapan 1. Perawat cuci tangan
2. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
3. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
4. Letakkan pengalas dibawah area luka
5. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka)
dengan menggunakan pinset anatomi, buang balutan bekas kedalam
bengkok. Jika menggunakan plester lepaskan plester dengan cara
melepaskan ujungnya dan menahan kulit dibawahnya, setelah itu tarik
secara perlahan sejajar dengan kulit dan kearah balutan. (Bila masih
terdapat sisa perekat dikulit, dapat dihilangkan dengan aceton/ bensin )
6. Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan dibasahi, tapi
angkat balutan dengan berlahan
7. Letakkan balutan kotor ke bengkok lalu buang kekantong plastic,
hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah
8. Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
9. Membuka set balutan steril dan menyiapkan larutan pencuci luka
dan obat luka dengan memperhatikan tehnik aseptic
10. Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
11. Membersihkan luka dengan sabun anti septic atau NaCl 9 %
12. Memberikan obat atau antikbiotik pada area luka (disesuaikan
dengan terapi)
13. Menutup luka dengan cara:
a. Balutan kering
Lapisan pertama kassa kering steril u/ menutupi daerah insisi dan
bagian sekeliling kulit
Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
b. Balutan basah – kering
Lapisan pertama kassa steril yang telah diberi cairan steril atau
untuk menutupi area luka
Lapisan kedua kasa steril yang lebab yang sifatnya menyerap
Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
c. Balutan basah – basah
Lapisan pertama kassa steril yang telah diberi dengan cairan
fisiologik u/ menutupi luka
Lapisa kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap
Lapisan ketiga (paling luar) kassa steril yang sudah dilembabkan
dengan cairan fisiologik
14. Plester dengan rapi
15. Buka sarung tangan dan masukan kedalam kantong plastic tempat
sampah
16. Lepaskan masker
17. Atur dan rapikan posisi pasien
18. Buka sampiran
19. Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam keadaan
bersih, kering dan rapi
20. Perawat cuci tangan
Evaluasi keadaan umum pasien
TINDAKAN
KEPERAWATAN
2. Persiapan klien
a. Ucapkan salam
b. Bina hubungan saling percaya perawat dengan klien
c. Klien diberitahu maksud, tujuan, dan langkah-langkah
pencukuran
d. Buat kontrak waktu pencukuran
e. Atur posisi klien
3. Persiapan lingkungan
a. Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau
penutup korden pembatas pada ruangan.
b. Atur pencahayaan ruangan.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Prosedur Fase Kerja
1. Cuci tangan Mengurangi transmisi infeksi.
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin dengan posisi pembedahan.
Pemotongan rambut dan persiapan kulit dapat memerlukan waktu
beberapa menit.
3. Keringkan area yang dipotong dengan handuk. Menghilangkan
kelembaban, yang mempengaruhi kebersihan potongan dari
pemotongan.
4. Pegang pemotong pada tangan dominan, sekitar 1 cm diatas kulit,
dan gunting rambut pada arah tumbuhnya. Mencegah penarikan
rambut dan abrasi kulit
5. Atur selimut sesuai kebutuhan. Mencegah pemajangan bagian
tubuh yang tidak perlu
6. Dengan ringan, sikat rambut yang tercukur dengan handuk.
Menghilangkan rambut yang terkontaminasi dan meningkatkan
kenyamanan klien memperbaiki penglihatan terhadap area yang
dipotong.
7. Bila memotong area diatas permukaan tubuh (missal umbilicus
atau lipat paha) bersihkan lipatan dengan aplikator berujung kapas
yang telah dicelupkan ke arah larutan antiseptik, kemudian
dikeringkan. Menghilangkan secret, kotoran, dan sisa potongan
rambut, yang menjadi tempat pertumbuhan mikroorganisme.
8. Berikan klien bahwa prosedur telah selesai. Menghilangkan
ansietas klien
9. Bersihkan dan rapikan peralatan sesuai kebijakan institusi, buang
sarung tangan. Pembuangan peralatan yang kotor sesuai
tempatnya mencegah penyebaran infeksi dan mengurangi resiko
cidera.
10. Inspeksi kondisi kulit setelah menyelesaikan pemotongan rambut.
Menentukan bila terdapat sisa rambut atau bila kulit terpotong
Tahap Terminasi
5. Mengevaluasi perasaan pasien
6. Memberikan pujian
7. Membuat kontrak waktu sesuai kegiatan selanjutnya
8. Mengucapkan salam
Post Interaksi
4. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
5. Mencuci tangan
6. Mendokumentasikan tindakan dan hasil yang telah dilakukan
pada lembar/catatan keperawatan pasien
Unit terkait
1. Dokumen
Dokumentasi perawatan preoperatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan
pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. Hal-hal yang didokumentasikan antara
lain: pengkajian fisiologis, pengkajian psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif ,
lokasi operasi, tingkat respons, efek medikasi, dan tes diagnostik. Selain itu
didokumentasikan pula tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan,
pernyataan atau perilaku pasien, dan obat-obatan yang diberikan.
Standar dokumentasi yang digunakan pada dokumentasi peroperatif adalah, sebagai
berikut.
a. Catatan pasien merefleksikan pengkajian dan perenanaan yang diberikan pada
perawatan perioperative
b. Catatan pasien merefleksikan perawatan yang diberikan oleh anggota tim
pembedahan. Perawatan didokumentasikan pada catatan pasien
c. Catatan pasien merefleksikan evaluasi operatif yang berkelanjutan dan respons pasien
terhadap intevensi keperawatan
d. Dokumentasi asuhan keperawatan peripoeratif disesuaikan dengan kebijakan dan
prosedur pada area praktik
2. Inform Concent
Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan penunjang terhadap pasien, hal lain
yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat,
yaitu Informed Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa
tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai resiko. Oleh karena itu setiap pasien
yang akan menjalani tindakan medis, wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan
dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anestesi)
Informed Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik
hukum, maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhadap pasien wajib untuk
menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya apapun tindakan yang
dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan
tujuan serta segala resiko dan konsekuensinya. Pasien maupun keluarganya sebelum
menandatangani surat pernyataan tersebut akan mendapatkan informasi yang detail
terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang
akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak
pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham. Hal ini
sangat penting untuk dilakukan karena jika tidak maka penyesalan akan dialami oleh
pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan
gambaran keluarga.
Berikut adalah contoh dari format inform concent,
2.1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) AETHER BED
AETHER BED
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Pengertian Tempat tidur untuk pasien pasca bedah ( aether bed ) adalah tempat tidur
yang disiapkan untuk pasien pasca bedah yang mendapat obat bius .
2. Persiapan klien
a. Ucapkan salam
b. Bina hubungan saling percaya perawat dengan klien
c. Klien diberitahu maksud, tujuan, dan langkah-langkah aether
bed
d. Buat kontrak waktu aether bed
e. Atur posisi klien
3. Persiapan lingkungan
a. Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau
penutup korden pembatas kamar.
b. Atur pencahayaan ruangan.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Prosedur Fase Kerja
1. Cuci tangan.
2. Pada tempat tidur terbuka, angkat bantal dan bentangkan gulungan
perlak seta handuk pada bagian kepala.
3. Pasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan
tempat tidur.
4. Letakkan buli-buli panas di atas seprei dan selimut bagian kaki,
arahkan mulut buli-buli ke pinggir tempat tidur.
5. Angkat buli-buli panas sebelum klien dibaringkan setelah kembali
dari kamar bedah.
6. Lipat pinggir selimut tambahan bersama-sama selimut dari atas
tempat tidur pada salah satu sisi tempat masuknya klien sampai batas
pinggir kasur, lalu lipat sampai sisi yang lain.
7. Cuci tangan.
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi perasaan pasien
2. Memberikan pujian
3. Membuat kontrak waktu sesuai kegiatan selanjutnya
4. Mengucapkan salam
Post Interaksi
1. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
2. Mencuci tangan
3. Mendokumentasikan tindakan dan hasil yang telah dilakukan pada
lembar/catatan keperawatan pasien
Unit terkait
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Pengertian Bunyi yang disebabkan oleh bunyi udara dan cairan di dalamusus yang
bergerak karena peristaltic usus
6. Persiapan lingkungan
d. Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau
penutup korden pembatas kamar.
e. Atur pencahayaan ruangan.
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Prosedur Fase Kerja
8. Cuci tangan.
9. Gunakan handscoon
10. Letakkan diafragma stetoskop pada kuadran kiri bawah dinding
abdomen pada abdomen pasien
11. Dengarkan suara peristaltik usus, hitung selama 1 menit
Normal dewasa : 5 – 35x/menit
Normal anak : 5 – 15 x/menit
12. Cuci tangan.
Tahap Terminasi
5. Mengevaluasi perasaan pasien
6. Memberikan pujian
7. Membuat kontrak waktu sesuai kegiatan selanjutnya
8. Mengucapkan salam
Post Interaksi
4. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
5. Mencuci tangan
6. Mendokumentasikan tindakan dan hasil yang telah dilakukan pada
lembar/catatan keperawatan pasien
Unit terkait
POLTEKKES
DENPASAR
Persiapan Alat:
Fase Orientasi
1. Menyampaikan salam
2. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga
3. Menanyakan nama pasien
4. Menjelaskan maksud dan tujuan melatih nafas dalam
5. Menjelaskan prosedur kerja melatih nafas dalam
6. Menyarankan keluarga keluar ruangan
7. Pasang sampiran / tutup pintu dan jendela
8. Mencuci tangan
9. Memakai sarung tangan
Fase Kerja
1. Cuci tangan.
2. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan.
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien dengan posisi setengah
duduk di tempat tidur atau kursi atau dengan lying position
(posisi berbaring) di tempat tidur dengan satu bantal.
4. Fleksikan lutut klien untuk merelakskan otot abdomen.
5. Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen, tepat di bawah
tulang iga.
6. Tarik napas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertutup.
Hitung sampai 3 selama inspirasi.
7. Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh
mungkin, tetap dalam kondisi relaks dan cegah lengkung pada
punggung. Jika ada kesulitan menaikkan abdomen, ambil napas
dengan cepat, lalu napas kuat lewat hidung.
8. Embuskan udara lewat bibir, sepperti meniup dan ekspirasi
secara perlahan dan kuat sehingga terbentuk suara embusan tanpa
mengembangkan dari pipi. Teknik pursed lips breathing ini
menyebabkan resistansi pada pengeluaran udara paru,
meningkatkan tekanan di bronkus (jalan napas utama), dan
meminimalkan kolapsnya jalan napas yang sempt, masalah yang
umum terjadi pada orang dengan penyakit paru obstruktif.
9. Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi otot
abdomen ketika ekspirasi. Hitung sampai tujuh selama ekspirasi.
10. Gunakan latihan ini setiap kali merasakan napas pendek dan
tingkatkan secara bertahap selama 5-10 menit, empat kali sehari.
Latihan teratur akan membantu pernapasan tanpa usaha. Latihan
ini dapat dilakukan dalam posisi duduk tegap, berdiri, dan
berjalan.
11. Catat respons yang terjadi.
12. Cuci tangan.
Fase Terminasi
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Pengertian
Suatu kegiatan yang dilakuan pada klien dengan kelemahan kemampuan
fungsional untuk berpindah dari tempat tidur kekursi roda
8. Persiapan klien
k. Ucapkan salam
l. Bina hubungan saling percaya perawat dengan klien
m. Klien diberitahu maksud, tujuan, dan langkah-langkah
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
n. Buat kontrak waktu pemindahan pasien dari tempat tidur ke
kursi roda
o. Atur posisi klien
9. Persiapan lingkungan
g. Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau
penutup korden pembatas kamar.
h. Atur pencahayaan ruangan.
i. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Prosedur Fase Kerja
1. Cuci tangan
2. Gunakan handscoon
3. Bantu pasien di tempat duduk di tepi tempat tidur
4. kaji postural hipotensi
5. itruksikan pasien untuk bergerak ke depan dan duduk di tepi bed
6. intruksikan mencondongkan tubuh ke depan mulai dari pinggul
7. intruksikan meletakkan kaki yang kuat di bawah tepi bed,
sedangkan kaki yang lemah berada di depannya
8. meletakkan tangan pasien di atas permukaan bed atau diatas kedua
bahu perawat
9. berdiri tepat di depan pasien, condogkan tubuh ke depan, fleksikan
pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki dengan salah
satu di depan dan yang lainnya di belakang
10. lingkari punggung pasien dengan kedua tangan perawat
11. tangan otot gluteal, abdominal, kaki dan otot lengan anda. Siap
untuk melakukan gerakan
12. Bantu pasien untuk berdiri, kemudian bergerak-gerak bersama
menuju korsi roda
13. Bantu pasien untuk duduk, minta pasien untuk membelakangi kursi
roda, meletakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau tetap
pada bahu perawat
14. minta pasien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang
paling aman
15. turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki pasien di atasnya
Tahap Terminasi
9. Mengevaluasi perasaan pasien
10. Memberikan pujian
11. Membuat kontrak waktu sesuai kegiatan selanjutnya
12. Mengucapkan salam
Post Interaksi
7. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
8. Mencuci tangan
9. Mendokumentasikan tindakan dan hasil yang telah dilakukan pada
lembar/catatan keperawatan pasien
Unit terkait
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Pengertian Suatu kegiatan yang dilakuan pada klien dengan kelemahan kemampuan
fungsional untuk berpindah dari kursi roda ke tempat tidur.
2. Persiapan klien
a. Ucapkan salam
b. Bina hubungan saling percaya perawat dengan klien
c. Klien diberitahu maksud, tujuan, dan langkah-langkah
pemindahan pasien dari kursi roda ke tempat tidur
d. Buat kontrak waktu pemindahan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur
e. Atur posisi klien
3. Persiapan lingkungan
a. Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau
penutup korden pembatas kamar.
b. Atur pencahayaan ruangan.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Prosedur Fase Kerja
1. cuci tangan
2. Gunakan handscoon
3. Atur posisi kursi roda pada posisi yang tepat,
4. Letakkan kursi roda sejajar atau sedekat mungkin dengan tempat
tidur, kunci semua roda kursi
5. Minta pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau
memegang telapak tangan perawat
6. Berdiri disamping pasien berpegang telapak dan lengan tangan pada
bahu pasien
7. Bantu pasien untuk jalan ketempat tidur
8. Observasi respon pasien saat berdiri dari kursi roda
9. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi perasaan pasien
2. Memberikan pujian
3. Membuat kontrak waktu sesuai kegiatan selanjutnya
4. Mengucapkan salam
Post Interaksi
a. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
b. Mencuci tangan
c. Mendokumentasikan tindakan dan hasil yang telah dilakukan pada
lembar/catatan keperawatan pasien
Unit terkait
TINDAKAN
KEPERAWATAN
2. Persiapan klien
a. Ucapkan salam
b. Bina hubungan saling percaya perawat dengan klien
c. Klien diberitahu maksud, tujuan, dan langkah-langkah
pemindahan pasien dari tempat tidur ke brankar
d. Buat kontrak waktu pemindahan pasien pemindahan pasien dari
tempat tidur ke brankar
e. Atur posisi klien
3. Persiapan lingkungan
a. Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau
penutup korden pembatas kamar.
b. Atur pencahayaan ruangan.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Prosedur Fase Kerja
1. Ikuti protokol standar
2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap
tempat tidur
3. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien
4. Silangkan tangan pasien ke depan bed
5. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh
pasien
6. Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah
pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang
danpanggulpasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan
dibawah pinggul dan kaki.
7. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke
brankar
8. Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.
9. Lengkapi akhir protocol
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi perasaan pasien
2. Memberikan pujian
3. Membuat kontrak waktu sesuai kegiatan selanjutnya
4. Mengucapkan salam
Post Interaksi
a. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
b. Mencuci tangan
c. Mendokumentasikan tindakan dan hasil yang telah dilakukan pada
lembar/catatan keperawatan pasien
Unit terkait
TINDAKAN
KEPERAWATAN
2. Persiapan klien
a. Ucapkan salam
b. Bina hubungan saling percaya perawat dengan klien
c. Klien diberitahu maksud, tujuan, dan langkah-langkah
pemindahan pasien dari brankar ke tempat tidur
d. Buat kontrak waktu pemindahan pasien pemindahan pasien dari
brankar ke tempat tidur
e. Atur posisi klien
3. Persiapan lingkungan
a. Jaga privacy klien dengan cara memasang sampiran atau
penutup korden pembatas kamar.
b. Atur pencahayaan ruangan.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Prosedur Fase Kerja
1. Cuci tangan
2. Gunakan handscoon
3. Ikuti protokol standar
4. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap
tempat tidur
5. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien
6. Silangkan tangan pasien ke depan dada
7. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh
pasien
8. Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah
pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan
panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan
dibawah pinggul dan kaki.
9. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke
brankar
10. Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.
11. Lengkapi akhir protocol
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi perasaan pasien
2. Memberikan pujian
3. Membuat kontrak waktu sesuai kegiatan selanjutnya
4. Mengucapkan salam
Post Interaksi
a. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai
b. Mencuci tangan
c. Mendokumentasikan tindakan dan hasil yang telah dilakukan pada
lembar/catatan keperawatan pasien
Unit terkait
Fase Postoperatif
Fase postoperatif dimulai dengan masuknya pasien keruang pemulihan dan berakhir
dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Pada fase postoperatif
langsung, fokus termasuk mengkaji efek dari agen anastesi dan memantau fungsi vital serta
mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan berfokus pada tingkat penyembuhan pasien dan
melakukan penyuluhan, dan tindak lanjut serta rujukan penting untuk penyembuhan yang
berhasil dan rehabilitasi diikuti oleh pemulangan.
Manajemen Keperawatan :
1. Pengkajian
Pengkajian segera setelah bedah saat kembali ke unit klinik terdiri atas :
Respirasi: kepatenan jalan napas, frekuensi, karakter, sifat dan bunyi napas.
Sirkulasi: tanda – tanda vital termasuk tekanan darah, kondisi kulit
Neurologi: tingkat respon
Drainase: adanya drainase
Kenyamanan: tipe nyeri dan lokal, mual, muntahdan perubahan posisi yang
dibutuhkan
Psikologi: sifat dan dari pertanyaan pasien
Keselamatan: kebutuhan akan pagar tempat tidur, selang infus tidak tersumbat
Peralatan: diperiksa untuk fungsi yang baik
2. Diagnosa
Berdasarkan pada pengkajian, diagnosa keperawatan sebagai berikut:
Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan efek depresan dan
anastesi
Nyeri dan ketidaknya nyamanan postoperative
Resiko terhadap cedera
Hipotermi
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan
Perubahan eliminasi urinarius
Konstipasi yang berhubungan dengan motilitas lambung dan usus
Kerusakan mobilitas fisik
Ansietas tentang diagnosis postoperative