BAB I

PENDAHULUAN

Terminologi yang saat ini digunakan untuk menggambarkan keadaan klinis adanya
penambahan ukuran besar gingiva adalah Gingiva Enlargement atau Gingiva Overgrowth.1
Gingiva Enlargement atau pembesaran gingiva merupakan salah satu gambaran umum
penyakit gingiva yang merupakan kondisi multifaktorial yang berkembang dalam bentuk
respon terhadap berbagai macam stimulus dan interaksi antara host dan lingkungan. Respon
dan interaksi tersebut dapat berupa adanya plak yang menginduksi atau berhubungan dengan
keadaan sistemik berupa gangguan hormonal. Dapat juga terjadi sebagai manifestasi yang
berhubungan dengan penyakit kelainan pembuluh darah seperti leukemia, trombositopenia
atau trombositopathi. Jenis lainnya (jarang) dapat berupa fibromatosis gingiva “Idiopathic
Gingival Fibromatosis” yang diturunkan dari keluarga.2 Berdasarkan pada perluasan dan
tingkat keparahannya, pembesaran gingiva ini bias menyebabkan gangguan fungsional seperti
perubahan bicara, kesulitan dalam pengunyahan/mastikasi serta masalah estetik dan
psikologis.
Pada perawatan pembesaran gingiva, klinisi harus benar-benar memahami penyebab dan
perubahan patologis yang terjadi. Perawatan pembesaran gingiva ini perlu mendapat
perhatian pasien dan dokter gigi karena adanya berbagai masalah terutama dalam melakukan
kontrol plak, gangguan fungsi (pengunyahan, erupsi gigi dan pengucapan) dan estetis. Oleh
karena adanya perbedaan penyebab pembesaran gingiva, maka perawatan setiap jenis
pembesaran gingiva ini disesuaikan dengan individu masing-masing.3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Pembesaran gingiva merupakan gambaran umum penyakit gingiva yang disebabkan

karena adanya pembesaran jaringan fibrous atau inflamasi gingiva atau kombinasi keduanya.
Jenis-jenis pembesaran gingiva diklasifikasikan berdasarkan faktor etiologi dan perubahan
patologis. Kasus-kasus pembesaran gingiva sering ditemukan pada praktek klinis sehari-hari
dan perawatan yang tepat tergantung pada diagnosis penyebab terjadinya pembesaran gingiva
sebagai berikut: Pembesaran gingiva karena inflamasi, Induksi dari obat-obatan, Adanya
penyakit sistemik, dan Pembesaran Neoplastik.4
Pembesaran gingiva yang paling umum disebabkan oleh inflamasi yang diinduksi Plak
pada jaringan gingiva (Inflammatory hyperplasia) dan cenderung terjadi pada Papilla
Interdental yang lokal atau generalis. Pembesaran gingiva dapat terjadi oleh karena efek
hormonal yang berlebihan, yang ditemukan pada masa pubertas dan masa kehamilan, serta
mungkin diperparah oleh obat-obat sistemik tertentu.

2.1 KLASIFIKASI PEMBESARAN GINGIVA

Pembesaran gingiva dapat diklasifikasikan sebagai berikut:1
A. Menurut faktor etiologi dan perubahan patologis, pembesaran gingiva
diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Pembesaran karena Inflamasi
a. Kronis
b. Akut
2. Pembesaran gingiva yang diinduksi obat-obatan
3. Pembesaran gingiva yang berhubungan dengan penyakit sistemik
a. Conditioned enlargement
 Kehamilan
 Pubertas
 Defisiensi vitamin C
 Gingivitis sel plasma
 Nonspecific gingival enlargement (Granuloma pyogenicum)
b. Penyakit sistemik yang menyebabkan pembesaran gingiva
 Leukimia
 Penyakit granulomatous

2
 4. Pembesaran Neoplastik ( tumor gingiva)
a. Benign tumor
b. Malignant tumor
5. False Enlargement

B. Menurut lokasi dan distribusi, pembesaran gingiva diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Localized : pembesaran gingiva yang terbatas pada satu atau beberapa gigi
b. Generalized : pembesaran gingiva pada seluruh mulut
c. Marginal : terbatas pada marginal gingiva
d. Papillary : terbatas pada papilla interdental
e. Diffuse : melibatkan seluruh bagian (marginal, attached & interdental)
f. Discrete : menyerupai tumor tidak bertangkai (sessile) dan terisolasi

Menurut derajat pembesaran gingiva, sebagai-berikut:1

a. Grade 0 : tidak ada tanda-tanda pembesaran gingiva
b. Grade I : pembesaran terbatas pada gingiva interdental
c. Grade II : pembesaran gingiva melibatkan papilla dan marginal gingiva
d. Grade III : pembesaran gingiva yang menutupi 2/3 atau lebih mahkota gigi

2.2 PEMBESARAN GINGIVA DISEBABKAN INFLAMASI

Pembesaran gingiva yang disebabkan karena inflamasi dibedakan menjadi dua tipe :1
1. Pembesaran inflamasi akut
2. Pembesaran inflamasi kronis

Gambar 1. Tabel Pembesaran gingiva disebabkan inflamasi1

3
2.2.1 Pembesaran Inflamasi Akut
Abses gingiva merupakan lesi yang terlokalisasi,sangat sakit, berkembang dengan
cepat dan akut. Adapun tanda-tanda dan simtom abses gingiva sebagai berikut:1
a. Lesi berkembang dengan cepat, biasanya terbatas pada marginal gingiva atau
interdental papilla.
b. Memiliki tanda klinis: adanya udema kemerahan dengan permukaan lembut yang
berkilat dan sangat sakit bila diperkusi di gigi yang terlibat.
c. Lesinya fluktuatif dan memiliki mata lesi (pointed) yang menjadi tempat keluarnya
eksudat purulent, lesi juga mudah ruptur.

Etiologi
Abses gingiva terjadi karena adanya keterlibatan bakteri yang masuk ke dalam
jaringan gingiva bersama benda asing seperti bulu sikat gigi atau bagian sisa makanan
yang terpendam di dalam jaringan gingiva.1

Histopatologi
Abses gingiva terdiri dari eksudat purulent yang dibatasi oleh infiltrate leukosit
polimorfonuklear, jaringan yang oedematus dan pembuluh darah yang vasodilatasi.
Pada permukaan epitelium terdapat ulser dan menunjukkan adanya edema pada intra
dan ekstraseluler, dibatasi oleh leukosit.1
Abses periodontal (abses lateral) tidak hanya menyebabkan terjadinya pembesaran
gingiva, namun juga melibatkan jaringan periodontal pendukung.1

Gambar 2. Tabel Pembesaran gingiva terinflamasi akut 1

4
 Perawatan Abses Gingiva
Pada perawatan abses gingiva dilakukan tahap perawatan sebagai berikut:1
1. Penyebab abses harus dihilangkan terlebih dahulu.
2. Drainase dapat dilakukan dengan berkumur air garam hangat setiap 2 jam.
3. Bila lesi menetap, dapat dilakukan kuretse setelah dianastesi pada jaringan sekitar
atau insisi bila terdapat mata lesi.
4. Obat-obatan antibiotik dapat diresepkan.
5. Perawatan lanjutan untuk mengeliminasi poket dapat dilakukan dengan kuretase
subgingiva atau gingivektomi local

2.2.2 Pembesaran Inflamasi Kronis

Pembesaran inflamasi kronis terdiri dari beberapa jenis:1,3,4
 Lokalisata dan Generalisata
 Discrete/ Tumor-like

Lokalisata / Generalisata
Pada pembesaran inflamasi kronis lokalisata, terdapat beberapa tanda dan simtom:1,3
a. Lesi berbentuk gelembung, konsistensi lunak dan kemerahan di Papilla interdental
atau margin gingiva yang disebabkan karena adanya oedema dan infiltrat seluler.
b. Pada tahap awal, lesi dimulai tonjolan kecil disekeliling gigi yang terlibat dan
lama-kelamaan lesi membesar menutupi hampir seluruh bagian mahkota gigi.
c. Lesi berkembang lambat dan hampir tidak sakit meskipun dimulai adanya infeksi
akut atau trauma.

Gambar 3. Pembesaran gingiva terinflamasi kronis, terlokalisir pada regio anterior bawah 3

 Perawatan Pembesaran Inflamasi Kronis Lokalisata/Generalisata

a. Perawatan inisial dilakukan SRP untuk mengangkat seluruh deposit pada
permukaan gigi.3
b. Bila gingiva tidak mengalami penyembuhan setelah terapi inisial, dilakukan
terapi bedah dengan dua pilihan teknik yaitu gingivektomi atau bedah flap.3

5
 c. Pemilihan teknik bedah yang tepat tergantung ukuran pembesaran dan karakter
jaringan yang ada. Bila gingiva membesar memiliki konsistensi lunak & rapuh
setelah SRP, maka bedah gingivektomi lebih diindikasikan karena bila
melakukan bedah flap, dibutuhkan adanya jaringan lebih keras yang
memungkinkan dilakukannya insisi & tahapan bedah flap lainnya.3
d. Pertimbangan lainnya, bila insisi gingivektomi dapat menyebabkan
berkurangnya lebar gingiva cekat dan berkeratin yang akhirnya dapat
menimbulkan masalah mukogingiva, maka bedah flap lebih diindikasikan.3

Gambar 4. Pembesaran inflamasi kronis grade III pada pasien wanita berumur 40 th
dengan tidak adanya riwayat konsumsi obat-obatan yang dapat menginduksi terjadinya
pembesaran gingiva, kedalaman poket > 5 mm, BOP pada semua regio gigi. (1) fotograf
ekstraoral pre-operatif, (2) fotograf intraoral pre-operatif, (3) terdapat poket yang dalam,
dilakukan terapi inisial, (4) gingivektomi dengan insisi bevel internal, (5) dilakukan flap
mukoperiosteal dan graft DFBA ditempatkan, (6) suturing, (7) penempatan Coe-pack, (8)
foto intraoral 7 hari post-operatif , ( 9) foto intraoral 3 bulan post-operatif, (10) foto
ekstraoral 3 bulan post-operatif4

Discrete/Tumor-like
Lesi ini merupakan massa menyerupai tumor dan tidak bertangkai (sessile). Lesi
ini biasanya terdapat pada bagian interproksimal/marginal/ attached gingiva.1

6
 Etiologi
Lesi ini dapat disebabkan oleh adanya faktor iritasi lokal yang berlangsung lama
seperti oral hygiene yang buruk, hubungan gigi-geligi yang abnormal, gangguan
fungsional gigi-geligi, karies servikal, restorasi gigi inadekuat, impaksi makanan,
iritasi komponen gigi tiruan lepasan, obstruksi nasal, kebiasaan seperti mouth-
breathing dan tongue thrusting.1

Perawatan Discrete/Tumor-like
a. Skeling rootplaning dan kuretase; bila ukuran pembesaran gingiva tidak
memungkinkan untuk dilakukannya eliminasi deposit, maka perawatan lanjutan
adalah kuretase.1
b. Prosedur bedah, dengan indikasi:1
 Pembesaran gingiva dengan adanya jaringan fibrous tidak sembuh setelah SRP.
 Bila ukuran besarnya pembesaran gingiva menghalangi akses pengangkatan
deposit pada permukaan akar.

Teknik bedah mencakup:1

a. Gingivektomi; insisi harus berada pada 1-2 mm koronal dari batas mukogingiva
b. Bedah flap

2.3 PEMBESARAN GINGIVA NON-INFLAMASI (FIBROTIK)

Pembesaran gingiva ini disebabkan karena adanya faktor selain iritasi local. Kondisi
ini merupakan kondisi yang tidak umum terjadi dan pada sebagian besar kasus disertai
adanya riwayat penggunaan anti konvulsan, calcium beta blockers dan
immunosuppressant. Pada beberapa kasus obat diltiazem, verapamil dan sodium
valproate juga dapat menyebabkan pembesaran fibrotik.1,3
Pemeriksaan jaringan periodontal pada kasus pembesaran gingiva yang diinduksi
obat-obatan bertujuan untuk mengetahui dengan pasti apakah termasuk jenis fibrotik
yang disebabkan oleh obat-obatan atau jenis inflamasi yang disebabkan oleh bakteri
plak. Walaupun pada tipe fibrotic dan inflamasi pada pembesaran gingiva merupakan
akibat dari proses patologis, namun tetap saja ada keterlibatan bakteri plak. Sebagian
peneliti menyatakan bahwa plak bukan penyebab utama pembesaran gingiva, peneliti
lain menyatakan bahwa akumulasi plak disebabkan karena membesarnya gingiva.3

7
 Gambar 5. Tabel Pembesaran gingiva non-inflamasi1

2.3.1 Pembesaran Gingiva Yang Diinduksi Obat-Obatan.

 Phenythoin
Phenytoin merupakan obat anti konvulsan yang banyak digunakan pada
pengobatan epilepsi dan gangguan konvulsif lainnya. Phenytoin juga digunakan
pada terapi Neuralgia Trigeminal dan Neuralgia Glossofaringeal.1,5

Gambar 6. Pembesaran gingiva yang diinduksi phenytoin

Gambaran klinis
Pembesaran gingiva yang diinduksi phenytoin memiliki gambaran klinis
sebagai berikut:1,3
1. Pembesaran gingiva biasanya terlihat jelas 3 bulan setelah penggunaan obat
phenytoin dan berkembang dengan cepat 1 tahun setelahnya.
2. Secara klinis tidak terdapat rasa sakit, pembesaran pada daerah margin fasial
dan lingual serta papilla interdental dimulai dari adanya bentuk pembesaran
bead-like.

8
 3. Pada tahap selanjutnya, pembesaran pada marginal dan papilari semakin
membesar dan berkembang hingga ke lipatan mukosa dan hampir menutupi
mahkota gigi.
4. Bila tidak disertai adanya inflamasi, lesi berbentuk mulberry, kaku dan dan
getas, berwarna pale-pink dan tidak berdarah.
5. Pembesaran terlihat dibawah margin gingiva yang dibatasi adanya groove
linier.
6. Biasanya terjadi secara menyeluruh di dalam rongga mulut dengan keparahan
pada daerah maksila dan anterior mandibular
7. Biasanya terjadi pada daerah bergigi
8. Membesarnya gingiva akan menyebabkan terjadinya proses inflamasi sekunder
yang memperparah hyperplasia gingiva yang diinduksi obat-obatan.
9. Pada inflamasi sekunder, gingiva berubah menjadi berwarna kemerahan atau
bluish-red dan mudah berdarah.

 Cyclosporine
 Agen immunosupresif potensial yang digunakan untuk mencegah terjadinya
penolakan transplantasi organ & terapi penyakit autoimmun1,5
 Memiliki kemampuan untuk menghambat sel T-helper yang berperan pada
respon imun humoral dan seluler1,5
 Pada 30% kasus pernah dilaporkan, terjadi kasus pembearan gingiva.1,5
 Gambaran klinis dan makroskopis, pembesaran gingiva diinduksi Cyclosporine
mirip dengan pembesaran gingiva diinduksi obat Phenytoin.1,5

Gambar 7. Pembesaran gingiva berhubungan dengan terapi cyclosporine

 Nifedipine
 Nifedipine merupakan salah satu obat golongan calcium channel blocker yang
langsung merangsang terjadinya dilatasi pada arteri dan arteriol coroner,
meningkatkan suplai oksigen ke otot jantung.1,5

9
  Nifedipine juga berperan untuk menurunkan tekanan darah dengan cara
pelebaran aliran darah periper.1,5
 Pembesaran gingiva terjadi pada sekitar 20% kasus.1,5

 Kombinasi Obat
 Pada pengobatan penyakit sistemik, segala upaya harus dilakukan untuk
memperkecil efek samping obat seperti dengan menurunkan dosis obat. 6
 Pada beberapa kasus penggunaan obat-obatan kombinasi seperti cyclosporine
yang sering dikombinasikan dengan azathioprine dan prednisone dapat secara
massif memperparah terjadinya pembesaran gingiva.6

Gambar 8. (a) Pembesaran gingiva yang parah pada maksila dan mandibula pada pasien
yang mengkonsumsi Cyclosporine-A dan Nifedipine, (b) bedah gingivektomi diikuti
gingivoplasti pada maksila dan mandibular, ( c ) terjadi rekurensi pada Maksila 6

Gambar 9, Tabel estimasi prevalensi obat-obatan yang paling sering menyebabkan

terjadinya pembesaran gingiva yang diinduksi obat-obatan5

10
Perawatan pembesaran gingiva yang diinduksi obat-obatan
Perawatan pembesaran gingiva yang diinduksi obat-obatan harus sesuai dengan
pengobatan yang diterima pasien dan gambaran klinis pada masing-masing kasus.
Beberapa tahapan perawatan yaitu Subsitusi obat-obatan, Terapi non bedah dan bedah.
1. Substitusi obat-obatan
Klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan meneruskan pengobatan dengan
obat yang sama atau mengganti dengan obat lain. Dalam hal ini, klinisi harus
bekerjasama dengan dokter yang merawat pasien selama ini. Keputusan
menghentikan obat bukan merupakan tindakan mudah, namun mengganti
pengobatan dengan jenis obat lain dapat menjadi pilihan yang lebih tepat. Bila obat
telah diganti dengan jenis obat lain, maka pasien perlu dievaluasi kembali dalam
waktu 6-12 bulan berikutnya, apakah obat baru juga menyebabkan pembesaran
gingiva dan apakah perlu juga dihentikan penggunaannya. Keputusan untuk
melakukan tindakan bedah dilakukan setelah waktu evaluasi terhadap obat-obatan
selesai.
Pilihan pengobatan sebagai pengganti obat anticonvulsant phenytoin antara lain
yaitu carbamazepine dan asam valproid, dimana kedua jenis obat ini pernah
dilaporkan lebih sedikit menyebabkan terjadinya pembesaran gingiva.
Bagi pasien yang mengkonsumsi nifedipine, dimana pernah dilaporkan
prevalensi nifedipine menyebabkan pembesaran gingiva hingga 44%, dapat
mengganti dengan pilihan obat golongan calcium channel blocker lainnya seperti
diltiazem atau verapamil. Penggunaan jenis obat antihipertensi lainnya selain
golongan calcium channel blocker juga harus dievaluasi, yang juga dapat
menyebabkan terjadinya pembesaran gingiva.
Substitusi obat cyclosporine sangat terbatas. Tacrolimus merupakan
imunosupresan lain yang digunakan pasien dengan transplantasi organ. Insidensi
terjadinya pembesaran gingiva pada pasien yang mendapat terapi tacrolimus adalah
65% lebih rendah disbandingkan pasien yang mendapat terapi cyclosporine. Uji
kilinis juga menunjukkan bahwa substitusi obat cyclosporine dengan tacrolimus
menghasilkan penuruan yang signifikan pada keparahan pembesaran gingiva
dibandingkan dengan pasien yang tetap melanjutkan terapi dengan cyclosporine.
Penelitian lainnya menunjukkan bahwa substitusi cyclosporine dengan obat
golongan yang sama lainnya menghasilkan perbaikan drastis pada pembesaran
gingiva lebih dari 70%. Selanjutnya, dokter gigi harus mengkonsultasikan pasien

11
 dengan pembesarn gingiva kepada dokter spesialis yang merawat pasien untuk
mengganti terapi obat imunosupresan dengan obat lainnya yang merupakan satu
tahapan perawatan pembesaran gingiva yang diinduksi cyclosporine.
Penggunaan antibiotic azithromycin telah menunjukkan adanya penurunan
tingkat keparahan pembesaran gingiva yang diinduksi oleh cyclosporine.
Penggunaan azithromycin selama 3 hari telah menunjukkan adanya perbaikan
pembesaran gingiva, dan efek keberhasilannya jelas terlihat selama 7-30 hari
penggunaan obat azithromycin. Penggunaan obat azithromycin sebagai tambahan
pada terapi inisial telah terbukti secara signifikan menurunkan tingkat keparahan
pembesaran gingiva dibandingkan dengan hanya mendapat terapi inisial skeling
rootplaning saja.

2. Terapi non bedah

Klinisi harus meningkatkan tindakan kontrol plak sebagai langkah pertama
perawatan pembesaran gingiva yang diinduksi obat-obatan. Meskipun keterlibatan
bakteri plak belum jelas diketahui, namun penelitian terdahulu menjelaskan bahwa
oral hygiene yang baik dan eliminasi plak secara professional mampu menurunkan
tingkat keparahan pembesaran gingiva dan meningkatkan kesehatan gingiva.
Adanya gingiva yang membesar yang diinduksi obat-obatan berhubungan dengan
pembentukan pseudo poket yang menjadi tempat akumulasi plak. Penumpukan
bakteri plak akhirnya menyebabkan terjadinya periodontitis. Adanya kontrol plak
yang rutin akan membantu mempertahankan level perlekatan ligamen periodontal.
Kontrol plak yang adekuat juga dapat mencegah terjadinya rekurensi pembearan
gingiva setelah dilakukan terapi bedah.

3. Terapi bedah
Pada beberapa pasien, pembesarn gingiva tetap ada meskipun sudah dilakukan
terapi inisial dan substitusi obat. Pada pasien ini selanjutnya dapat dilakukan terapi
bedah seperti gingivektomi atau flap periodontal.

12
 Gambar 10. Diagram tahapan perawatan pembesaran gingiva diinduksi obat-obatan3

 Gingivektomi
Prosedur bedah gingivektomi merupakan tindakan bedah yang mudah dan
cepat, namun terdapat kekurangan yaitu adanya rasa tidak nyaman dan dapat
meningkan terjadinya perdarahan paska bedah. Pada bedah gingivektomi juga
mengorbankan jaringan gingiva yang berkeratin sehingga tidak memungkinkan
lagi untuk dilakukannya bedah tulang recounturing meskipun bedah ini
diperlukan. Keputusan para klinisi yang akan melakukan terapi bedah harus
mempertimbangkan perluasan daerah operasi, ada tidaknya periodontitis dan
defek tulang dan lokasi dasar poket yang berhubungan dengan batas
mukogingiva.3
Pada umumnya, bila daerah dimana terjadi pembesaran gingiva itu kecil ( 1
samapi 6 gigi) dengan tidak adanya kehilangan perlekatan (dan tidak diperlukan
tindakan bedah recounturing tulang), maka bedah gingivektomi dapat secara
efektif dilakukan untuk perawatan pembesaran gingiva. Salah satu hal yang
perlu dipertimbangkan adalah luas dari jaringan ang berkeratin. Jaringan
berkeratin yang harus dipertahankan paska bedah sedikitnya memiliki lebar
13
3mm. Gingivektomi dan gingivoplasti juga dapat dilakukan denganalat
elektrosurgery atau dengan menggunakan laser. Pada suatu penelitian
menunjukkan bahwa rekurensi yang terjadi pada pasien dengan pembesaran
gingiva yang dirawat dengan laser lebih rendah dibandingkan dengan pasien
yang dirawat dengan terapi bedah konvensional.3

Gambar 11. Teknik bedah gingivektomi untuk pembesaran gingiva. Garis titik-titik
menandakan insisi bevel eksternal, dan daerah dibawah garis menunjukkan jaringan
yang dieksisi. Insisi gingivektomi mungkin tidak akan mengangkat seluruh jaringan
hiperplastik (daerah shaded) dan akan meninggalkan luka yang luas pada jaringan ikat.3

Gambar 12. Teknik bedah gingivektomi untuk pembesaran gingiva.

14
 Bedah Flap
Bila daerah yang mengalami pembesaran gingiva lebih banyak atau bila
sudah terjadi kehilangan pelekatan dan terdapat defek tulang maka perawatan
yang dilakukan adalah dengan teknik bedah flap. Pada kasus ini, gingivektomi
tidak disarankan karena dapat menyebabkan terjadinya masalah mukogingiva.
Teknik flap periodontal yang digunakan pada perawatan pembesaran
gingiva merupakan variasi teknik seperti yang digunakan dalam perawatan
periodontitis. Adapun beberapa tahapan teknik bedah flap sebagai berikut:3
1. Anastesi daerah operasi, setelah itu melakukan sounding tulang alveolar
dengan menggunakan probe periodontal untuk menentukan keberadaan dan
perluasan defek tulang.
2. Dengan blade Bard-Parker no 15, dilakukan scallop insisi bevel internal
pada 3mm koronal dari batas mukogingiva, dan juga membuat interdental
papilla yang baru.
3. Dengan blade yang sama digunakan untuk menipiskan jaringan gingiva
pada daerah bukolingual sampai ke batas mukogingiva. Pada tahap ini,
blade tetap dipertahankan berkontak dengan tulang alveolar.
4. Dengan menggnakan pisau Orban, dasar dari setiap papila yang
berhubungan dengan insisi bukal dan lingual mulai dibentuk.
5. Jaringan eksisi pada daerah marginal dan interdental diangkat dengan kuret.
6. Jaringan gingiva dirapikan, akar gigi diskeling rootplaning, dan tulang
alveolar direcounturing sesuai keperluan.
7. Flap diposisikan kembali kemudian dilakukan penjahitan dengan teknik
interrupted atau continuous mattress, kemudian ditutup dengan dressing
periodontal.
8. Dressing periodontal dan suturing dilepas setelah 1 minggu. Kepada pasien
diinstuksikan untuk melakukan metode kontrol plak yang adekuat.
9. Pasien boleh diinstruksikan untuk berkumur dengan obat kumur
klorheksidin satu sampai dua kali sehari selama beberapa minggu.

Rekurensi paska bedah pembesaran gingiva yang diinduksi obat-obatan

kemungkinan dapat terjadi. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, oral hygiene
yang adekuat,berkumur dengan klorheksidin dan kontrol berkala yang rutin
dapat menurunkan angka terjadinya rekurensi paska bedah.3

15
Gambar 13. Diagram flap periodontal, perawatan pembesaran gingiva diinduksi obat-
obatan. A. insisi bevel internal diikuti dengan penipisan jaringan gingiva yang membesar,
garis putus-putus menandakan insisi dan daerah berwarna pink tua menunjukkan
daerah yang akan dieksisi. B. setelah elevasi flap, bagian gingiva yang membesar
diangkat. C. flap diposisikan kembali diatas tulang alveolar dan dilakukan penjahitan 3

Gambar 14. Perawatan pembesaran gingiva yang diinduksi kombinasi obat Cyclosporine
dan nifedipine dengan teknik flap periodontal pada pasien wanita berumur 35 tahun
yang mendapat allograft pada ginjal 3 tahun terakhir. A, aspek klinis prebedah pada gigi
anterior bawah menunjukkan pembesaran gingiva yang parah. B, dilakukan insisi bevel
internal, dengan mempertahankan jaringan berkeratin dan membuat papilla baru secara
bedah. C, elevasi flap full thickness dan pengangkatan bagian dalam serta penipisan
jaringan gingiva. Setelah itu dilakukan skeling rootplaning pada akar gigi dilanjutkan
dengan recounturing tulang bila diperlukan. D, flap kembai diposisikan di atas tulang
alveolar. E, 12 bulan paska bedah, terjadi pengurangan besar volume gingiva dan
tercapainya kesehatan gingiva3

16
 Walaupun teknik bedah flap periodontal lebih sulit dibandingkan dengan
teknik bedah gingivektomi, namun penyembuhan paska bedah pada teknik
bedah flap lebih baik dilihat dari aspek rasa sakit yang sedikit dan perdarahan
yang berkurang. Penutupan daerah luka paska bedah flap juga lebih baik bila
dibandingkan dengan teknik bedah gingivektomi. Perawatan oral hygiene
pasien setelah dilakukan bedah flap juga dapat lebih cepat dilakukan
dibandingkan dengan teknik bedah gingivektomi.3

Rekurensi dapat terjadi dalam waktu 3-6 bulan paska bedah. Secara umum,
hasil bedah dapat dipertahankan selama 12 bulan. Dalam suatu penelitian 6
bulan paska bedah, rekurensi terjadinya pembesaran gingiva lebih cepat terjadi
pada kasus yang dilakukan bedah gingivektomi dibandingkan dengan teknik
bedah flap bila dilihat dari adanya penambahan kedalaman poket. Terkadang,
rekurensi meningkatnya ketebalan jaringan periodontal tidak dapat dievaluasi
secara objektif.3

2.3.2 Fibromatosis Gingiva Idiopatik

Fibromatosis gingiva idiopatik juga dikenal sebagai mitosis gingiva, gingiva
elephantiasis, fibroma difus, fibromatosis diopatik, gingiva hyperplasia herediter, dan
congenital familial fibromatosis.1 Fibromatosis gingiva herediter merupakan kelainan
pada gingiva yang jarang terjadi dan merupakan gambaran klinis sindrom genetic yang
dialami oleh seorang pasien.7

Gambaran klinis
Fibromatosis gingiva idiopatik memiliki gambaran klinis sebagi berikut:1,7
 Pembesaran gingiva melibatkan pembesaran pada marginal gingiva, papilla
interdental sampai ke gingiva cekat.
 Gingiva kaku, berwarna merah muda dan memiliki konsistensi kenyal dengan
karakteristik permukaan ynag pebbled.
 Pada kasus pembesaran gingiva yang parah, mahkota gigi hampir tertutup
menyeluruh dan pembesaran terjadi sampai ke vestibulum oral.
 Rahang terlihat seperti mengalami distorsi karena adanya pembesaran gingiva
yang bulbous.

17
 Gambar 15. Fotograf ekstraoral preoperatif8

Gambar 16. Fotograf intraoral preoperative8

Gambar 17.(a) Radiografi panoramic menunjukkan kehilangan tulang generalisata pada

maksila dan mandibular, (b) radiograf sefalograf menunjukkan profil jaringan lunak pasien 8

18
 Perawatan fibromatosis gingiva idiopatik
Perawatan fibromatosis gingiva idiopatik sama dengan perawatan pembesaran
gingiva yang diinduksi obat-obatan. Tahap perawatan dimulai dengan perawatan
inisial yaitu SRP, evaluasi riwayat medis, pengobatan pasien & melakukan substitusi
obat bila diperlukan, kontrol plak serta oral hygiene yang adekuat. Tindakan bedah
gingivektomi dapat dilakukan setelah terapi inisial selesai dilakukan. Kepada pasien
perlu ditekankan untuk melakukan kontrol berkala dan oral hygiene yang adekuat.8

Gambar18. (a) fotograf intraoral preoperative, (b) fotograf intraoral pada maksila postoperative 8

Gambar 19. A. fotograf IO mandibular postoperative, B. gigi dan massa gingiva yang dieksisi, C.
GTL untuk RA dan RB, D dan E. fotograf EO post operatif dan setelah pemasangan gigi tiruan. 8

2.4 PEMBESARAN GINGIVA BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI/PENYAKIT

SISTEMIK
Penyakit/kondisi sistemik yang dapat mempengaruhi kondisi jaringan periodontal
dibedakan menjadi dua mekanisme:1
1. Terjadinya pembesaran gingiva karena adanya inflamasi yang diawali oleh adanya
dental plak. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah keadaan yang berhubungan
dengan aktifitas hormonal seperti kehamilan dan masa pubertas dan penyakit
defisiensi nutrisi seperti defisiensi vitamin C. Kedua kelompok kondisi ini juga
disebut dengan Conditioned enlargement.

19
 2. Terjadinya pembesaran gingiva sebagai manifestasi penyakit sistemik dan bukan
berkaitan dengan inflamasi gingiva. Yang termasuk pada kelompok ini adalah
penyakit yang menyebabkan pembesaran gingiva dan neoplastic enlargement.

2.4.1 Conditioned Enlargement

Beberapa kondisi yang termasuk kedalam conditioned enlargement sebagai berikut:1
1. Hormonal (kehamilan, pubertas)
2. Nutrisional ( defisiensi vitamin C)
3. Alergi
Setiap tipe Enlargement dimulai dengan adanya iritasi lokal. Conditioned Enlargement
terjadi bila kondisi sistemik pasien memperburuk respon gingiva terhadap dental plak.1

 Pembesaran Gingiva pada Kehamilan (Hormonal)

Perubahan hormonal terjadi selama kehamilan dan secara signifikan dapat
mempengaruhi respon jaringan periodontal terhadap iritan lokal.9 Pada wanita hamil
terjadi pembesaran gingiva pada daerah marginal yang disebabkan oleh adanya efek
dari inflamasi sebelumnya.1

Gambaran Klinis
 Pembesaran terjadi secara menyeluruh dan cenderung hanya terjadi pada daerah
interproksimal1
 Gingiva yang membesar berwarna merah cerah atau magenta, konsistensi lunak dan
rapuh, dengan permukaan yang licin dan berkilat.1
 Perdarahan terjadi secara spontan atau dengan trauma ringan.1

Tumor-like Gingival Enlargement atau Pregnancy Tumor

Kondisi pembesaran ini bukan merupakan keadaan neoplasma tetapi suatu respon
inflamasi terhadap iritasi local yang mengalami perubahan. Kondisi ini biasanya terlihat
pada trimester 1 namun kemungkinan bias terjadi lebih awal.1

Gambaran Klinis
 Lesi terlihat menyerupai suatu massa discrete mushroom-like flattened spherical
yang muncul dari papilla interdental atau margin gingiva dan melekat di dasar suatu
tangkai.
 Lesi cenderung meluas secara lateral dan menekan lidah.

20
 Lesi berwarna merah cerah atau magenta dengan permukaan yang licin dan sering
menunjukkan adanya tanda pinpoint.
 Konsistensinya semi kaku, bervariasi dari konsistensi lunak ke konsisitensi rapuh
 Biasanya tidak sakit,namun pada beberapa kasus pasien merasakan sedikit sakit.

Gambar 20. Fotograf IO pembesaran gingiva, pasien wanita 34 tahun (hamil 4 bulan)9

Perawatan Pembesaran Gingiva pada Kehamilan

Perawatan yang dilakukan bertujuan untuk mengeliminasi seluruh iritan lokal untuk
mengurangi inflamasi pada gingiva. Tindakan eliminasi iritan lokal yang dilakukan
sesegera mungkin dapat menjadi tindakan preventif terjadinya penyakit gingiva.
Adapun tahapan perawatan pembesaran gingiva pada kehamilan yaitu:1,3,9
1. Terapi inisial dengan skeling rootplaning, control plak dan polishing. Pembesaran
ginigva biasanya akan berkurang setelah terapi insial. Reevaluasi menyeluruh dapat
dilakukan setelah melahirkan dan melakukan tindakan rontgen gigi.
2. Perawatan yang dilakukan pada trimester kedua merupakan waktu yang paling tepat
dilakukannya perawatan. Namun bila diperlukan tindakan bedah, maka tindakan
bedah tersebut harus ditunda sampai postpartum. Tindakan bedah yang dilakukan
selama masa kehamilan hanya boleh dilakukan bila pembesaran gingiva sangat
mengganggu mastikasi dan estetis dan pasien setuju untuk dilakukan pembedahan.
3. Pemberian obatan-obatan harus hati-hati dan tindakan radiografi ditunda
sampasetelah melahirkan.
4. Yang perlu diperhatikan ketika merawat pasien dalam kondisi hamil adalah adanya
supine hypotensive syndrome yang terjadi selama trimester ketiga dengan
karakteristik adanya penurunan tekanan darah,sinkope dan kecemasan yang
berlebih. Pada kondisi ini, waktu perawatan harus dipersingkat dan operator harus
mengubah posisi pasien bila pasien memintanya.

21
 Gambar 21. (a) Bedah gingivektomi pada kasus pembesaran gingiva pada kehamilan, ( wanita
/ 34 th / hamil 4 bulan), pasien meminta tindakan bedah karena keluhan estetis. (b) fotograf IO
1 bulan paska bedah9

Pembesaran Gingiva pada Masa Pubertas (Hormon)

Pembesaran terjadi pada region marginal gingiva dan papilla interdental yang
ditandai dengan adanya lesi berbentuk bulbous pada papilla interproksimal. Gambaran
klinis yang sering ditemui sebagai berikut:
1. Lesi lebih sering terjadi pada daerah bukal, karena adanya aksi mekanis lidah yang
mencegah akumulasi makanan pada permukaan lingual.
2. Pembesaran gingiva pada pubertas memiliki gambaran klinis yang sama dengan
pembesaran gingiva inflamasi kronis. Terjadinya rekurensi berhubungan dengan
adanya iritan local meskipun jumlanya sedikit
3. Umur 7 sampai dengan 11 tahun merupakan usia yang sering terjadi pembesaran
gingiva. Mikrobiologi gingiva pada anak usia 7 sampai dengan 11tahun yang
berhubungan dengan parameter klinis berpengaruh pada keberadaan spesies
Capnocytophaga yang mengawali terjadinya gingivitis pubertas.

Perawatan pembesaran gingiva pada Masa Pubertas.

Perawatan pembesaran gingiva pada masa pubertas dimulai dari Skeling Root
planing dan Oral Hygiene. Tindakan bedah dapat dilakukan pada kasus yang
parah.1Permasalahan yang sering terjadi adalah rekurensi yang disebabkan oral hygiene
yang buruk.3

Gambar 22. Pembesaran gingiva pada masa pubertas1

22
 Defisiensi Vitamin C (Nutrisional)
Defisiensi akut Vit. C sendiri sebenarnya tidak menyebabkan terjadinya inflamasi,
tetapi memicu terjadinya hemoragik, degenerasi kolagen dan dan edema pada jaringan
ikat gingiva. Perubahan ini dapat merubah respon gingiva terhadap dental plak.1

Gambar 23. Fotograf IO menunjukkan adanya pembesaran gingiva pada defisiensi vitamin C.,
(laki-laki / 15 tahun, tidak ada riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya).
(a) pandangan frontal, (b) aspek maksila, (c) aspek mandibular 10

Perawatan Pembesaran Gingiva pada Defisiensi Vitamin C

Perawatan pada defisiensi vitamin C diawali dengan terapi insial skeling
rootplaning. Pasien diresepkan vitamin C dan dikonsumsi selama 1 minggu. Kontrol
berkala dilakukan selama 1 minggu kemudian dan diinstruksikan melakukan oral
hygiene yang adekuat serta mengkonsumsi makanan dan minuman yang banyak
mengandung vitamin C. Biasanya tindakan bedah tidak diperlukan pada kasus ini.

Gambar 24. Fotograf IO menunjukkan penyembuhan pada gingiva 15 hari post terapi insial.
(a) aspek frontal, (b) aspek maksila, (c) aspek mandibular

23
  Nonspesific Conditioned Enlargement (Pyogenic Granuloma)
Pada tipe ini pembesaran gingiva menyerupai tumor yang memmiliki respon
berlebihan terhadap trauma minor. Kondisi sistemik yang menyebabkan terjadinya
pyogenic granuloma belum diketahui secara jelas.1

Gambaran Klinis
 Bentuk lesi bevariasi mulai dari bentuk menyerupai tangkai, massa yang
menyerupai tumor spherical dengan perlekatan pada tangkai sampai mendatar dan
juga dapat berbentuk keloid-like enlargement with a broad base.1
 Berwarna merah cerah atau ungu, konsistensi rapuh atau kaku, tergantung
durasinya,. Pada beberapa kasus menunjukkan adanya permukaan ulserasi dan
eksudat purulent.1
 Lesi cenderung berkembang menjadi suatu papilloma fibroepitelial dan tetap dengan
kondisi ini selama bertahun-tahun.1

Perawatan Pyogenic Granuloma

Perawatan terdiri dari pengangkatan seluruh lesi dan eliminasi iritan local dengan
skeling rootplaning dan control oral hygiene yang adekuat.1

Gambar 25. Pyogenic Granuloma pada seorang wanita

2.4.2 Penyakit Sistemik yang Menyebabkan Pembesaran Gingiva

 Leukemia
Pada penyakit leukimia, terjadi pembesaran gingiva yang berbentuk difus atau
marginal, terlokalisir atau menyeluruh. Bentuknya menyerupai ekstensi yang
berlebihan pada margin gingiva atau massa discrete tumor-like pada interproksimal.
Gingiva berwarna bluish-red dengan permukaan yang licin. Konsistensinya kaku
tapi sedikit rapuh dan perdarahan sering terjadi secara spontan, ANUG sering
terlihat pada kondisi ini. True leukemic enlargement secara umum sering terjadi
pada fase leukimia akut dan sub akut dan jarang terjadi pada fase leukimia kronis.1,3

24
 Gambar 26. Pembesaran gingiva pada penyakit Leukimia 1

Perawatan Pembesaran Gingiva pada Leukimia

Beberapa tahapan perawatan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:1
I. Instruksi secara umum dalam merawat pasien leukimia:
a. Mengkonsultasikan pasien kepada dokter spesialis untuk dilakukan evaluasi
medis dan perawatan. Dalam hal ini, dibutuhkan kerjasama yang kuat dengan
dokter spesialis (hematolog) yang merawat pasien.
b. Sebelum kemoterapi,suatu rencana perawatan menyeluruh harus dipersiapkan
bersama dengan dokter hematolog karena bila kemoterapi sudah dimulai,
mkaa pasien akan mendapat obat-obatan immunosupresan dan akhirnya dapat
memicu terjadinya infeksi sekunder.

II. Rencana perawatan dental

a. Melakukan monitoring terhadap nilai pemeriksaan laboratorium tentang
kondisi hemoragik pasien ( waktu perdarahan, masa pembekuan, partial
thromboplastin time dan hitung platelet)
b. Penggunaan antibiotic sistemik sebelum dan selama 24 jam sesuah
dilakukannya perawatan periodontal untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder.
c. Mengekstraksi seluruh gigi hopeless dan gigi yang potensial menyebabkan
infeksi,10 hari sebelum dilakukannya kemoterapi
d. Melakukan debridemen periodontal seperti skeling rootplaning dan instruksi
oral hygiene yang adekuat. Bila selama skeling rootplaning, nilai bleeding
time irregular, maka dapat dilakukan debridemen hanya dengan menggunakan
cotton pllet yang dibasahi hydrogen peroksida.

25
III. Rencana perawatan pada pasien leukimia selama fase akut, pasien leukimia
hanya mendapat terapi periodontal emergensi.
A. Bila terdapat perdarahan gingiva yang menetap, beberapa tindakan berikut
yang dapat dilakukan adalah:
(i) Memberihkan daerah perdarahan dengan hydrogen peroksida 3%
(ii) Secara hati-hati, lakukan pengangkatan seluruh iritan local yang
menyebabkan injuri pada gingiva.
(iii) Bersihkan kembali dengan hydrogen peroksida 3%.
(iv) Lakukan penekanan pada daerah gingiva dengan cotton pellet.
(v) Dilanjutkan penekanan dengan tampon selama 15-20 menit
(vi) Bila perdarahan tetap terjadi, tempatkan kembali cotton pellet yang
dibasahi hydrogen peroksida 3%, lalu tempatkan dressing periodontal
selama 24 jam
B. NUG : sesuai perawatan rutin pasien NUG umumnya
C. Acute Gingival atau Abses Periodontal, biasanya berhubungan dengan
kondisi limfadenopati dan kondisi sistemik lainnya. Perawatan yang dapat
dilakukan sebagai berikut:
(i) Antibiotic sistemik
(ii) Insisi secara perlahan dan drainase
(iii) Bersihkan area dengan cotton pellet yang dibasahi hydrogen peroksida
3%
(iv) Tekan dengan tampon selama 15-20 menit.
D. Ulserasi Oral, dapat dilakukan perawatan dengan antibiotic dan obat kumur
topical seperti viscous xylocaine atau sirup promethazine hydrochloride. Salep
topical protektif dapat dihilangkan.

IV. Pada pasien leukimia kronis, perawatan yang dapat dilakukan:

a. Evaluasi nilai bleeding time dan nilai hemoragik lainnya sebelum melakukan
terapi periodontal.
b. Mengkonsultasikan dengan dokter hematolog bila ditemukan nilai
hemoragik tidak normal
c. Bila nilai hemoragik normal, dapat dilakukan skeling rootplaning saja tanpa
tindakan pembedahan
d. Control rutin berkala

26
2.4.3 Pembesaran Neoplastik (Tumor Gingiva)
Beberapa bentuk pembesaran neoplastic adalah1
A. Benign Tumor:
 Fibroma
 Papilloma
 Peripheral giant granuloma
 Central giant cell granuloma
 Leukoplakia
 Gingival Cyst
B. Malignant Tumor:
 Carcinoma
 Malignant melanoma
 Sarcoma, sebagian besar Sarkoma Kaposi
 Metastasis

Gambar 27. Tabel Benign tumor pada gingiva1

27
 Gambar 28. Tabel Tumor malignan pada gingiva1

Gambar 29. Benign tumor dan malignan tumor pada gingiva. A. fiberotosis, B.
chondrosarcoma, C. Rhabdomyosarcoma, D. Adenocarcinoma metastasis 6

Perawatan pada pembesaran Neoplastik

Sebelum melakukan terapi periodontal, klinisi harus mengkonsultasikan dahulu ke
dokter gigi spesialis bedah mulut dan onkolog untuk penegakkan diagnosis,
pengambilan biopsi. Klinisi harus menghindari tindakan dan intervensi apapun
sebelum ditegakkan diagnosis yang tepat.6

2.5 False Enlargement

Pembesaran ini bukan pembesaran gingiva sebenarnya, tapi merupakan penambahan
ukuran dari tulang atau jaringan dibawah gingiva.1

28
Lesi Tulang dibawah Gingiva.
Pembesaran yang terlihat pada gingiva dapat berupa pembesaran tulang yang secara
umum dikenal sebagai tori dan eksostosis pada penyakit Paget, fibrous dysplasia,
cherubisme, central giant granuloma, osteoma, osteosarcoma. Pada gingiva tidak
ditemukan tanda-tanda abnormalitas.1
Lesi Jaringan Lunak.
Selama fase erupsi gigi, gingiva terlihat bulbous, terdapat distorsi marginal gingiva
yang disebabkan superimposisi bagian terbesar dari gingiva dan prominensia enamel
gigi. Jenis pembesarn ini bersifat fisiologis1

Gambar 30. Lesi jaringan lunak pada daerah bukal maksila 1

29
 BAB III
KESIMPULAN

Pembesaran gingiva merupakan kondisi yang jarang terjadi dan biasanya disertai
adanya riwayat penyakit/ kondisi sistemik dan pengobatan medis. Berbagai tahapan
perawatan pada kasus pembesaran gingiva harus disesuaikan dengan Diagnosis dan Etiologi
terjadinya pembesaran gingiva seperti : Pembesaran gingiva karena inflamasi, Induksi dari
obat-obatan, Adanya penyakit sistemik, dan Pembesaran Neoplastik.4

Tahapan perawatan terdiri dari terapi inisal Skeling Root Planing, Kontrol plak dan
instruksi Oral hygiene yang adekuat. Bila diperlukan, dapat dilakukan terapi bedah untuk
mencapai hasil perawatan yang lebih optimal dan lebih estetis. Pada sebagian kasus, terjadi
rekurensi pembesaran gingiva yang disebabkan masih adanya pengaruh sistemik dari
penyakit dan obat-obatan yang dikonsumsi dan kontrol Oral Hygiene yang tidak adekuat.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Reddy, S. Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics. 2nd Ed. New Delhi:
Jaypee Brothers. 2008
2. Jadhav, T, Bhat, KM, Bhat, GS, Varghese, JM. Chronic Inflammatory Gingival
Enlargement Associated With Orthodontuc Therapy- A Case Report. Journal of
Dental Hygiene. 2013;1:87(1)19-22.
3. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s Clinical
Periodontology. 12th ed. St. Louis: Elsevier. 2010
4. Tomar, N, Vidhi, M, Mayur, K. Inflammatory Gingival Enlargement- A Case Report.
J Adv Med dent Scie. 2014;2(1):109-113.
5. Bagtzoglou, AD. Drug-Associated Gingival Enlargement- Academy Report. J
Periodontology. 2004;75:1424-1431
6. Rateitschak KH & EM, Wolf HF, Hassell TM. Color Atlas of Dental Medicine
Periodontology. New York: Thieme.2005.
7. Karimbux, N. Clinical Cases in Periodontics. West Sussex, UK: Willey Blackwell.
2012
8. Tomar, N, Vidhi, M, Anamika, S. Pregnancy Induced Gingival Enlargement- A Case
Report. People’s J of Sci Res. 2013;6(2):60-62.
9. Jaju, PP, Desai, A, Desai RS, Jaju SP. Idiopathic Gingival Fibromatosis- A Case
Repot And Its Management. Int J of Dent. 2009: 1-6
10. Chaudhary S, Fernandes, S, Kalgudi,J,et al. Vitamin C Associated Gingival
Enlargement. Int J Adv Res. 2016; 6(5): 942-945

31