ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA NY.

N G1 P1001 AB000
DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS WAGIR KABUPATEN MALANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Keperawatan Departemen Keperawatan Maternitas
Di Ruang Bersalin Puskesmas Wagir Kabupaten Malang

Disusun Oleh :

Nama : Yuniarti
NIM : P17212195048

PRODI PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA NY. N G1 P1001 AB000
DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS WAGIR KABUPATEN MALANG

OLEH :

NAMA : Yuniarti
NIM : P17212195048

Kab Malang, November 2019

Mahasiswa

Yuniarti
NIM : P172121950248

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................ .................................................
 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRA NATAL CARE (ANC)

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara

spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada
awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37 
42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta
dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan
menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
 Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium
pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

a) Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
1. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat
janin di atas 2.500 gr.
2. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,
berat janin kurang dari 2.499 gr.
3. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,
pada janin terdapat tanda postmaturitas
4. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3
jam.

b) Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :

1. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan
ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi
section caecarea.
3. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah
cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-
kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa
berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau
dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.
4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan
a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah
penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi
sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering
menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut
akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang
yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa
sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum
mayor dan menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik
darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa
hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks
masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit
penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan
serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh
pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2
cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup.
Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton
Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum
persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu
sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah
terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu
juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi
sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini
 dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati
usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan
spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24
hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang
bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena
rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat
trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut
dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut
terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan
untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan
lonjakan energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat
untuk persalinan.
g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual,
dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun
belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau
beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk

menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar
yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan
tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini
diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan
 diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak
berada dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat
ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan
diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot
berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti,
oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu
secara berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari
tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini
menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi
LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior
kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah
simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan
lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa
mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka
karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering,
makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak
daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,
bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10
cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di
tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum
membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis
lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara
(8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien
primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap
(+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous
plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat
terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput
ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
  Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri
garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV
dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit)
curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna
digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan
lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan
pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada
primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal
yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari
ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis
pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his
dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3)
kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin
terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah
dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa
kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput,
bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
 anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul /
trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika
tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-
 otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi
diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut
dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh
otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai
dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita
tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang
merugikan.

8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku
dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.
Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah
mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam
guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu
belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan
bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan
nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
IV. Pathway
Kehamilan
(Konsepsi dan nidasi)

Perubahan hormonal
(peningkatan hormon estrogen progesteron)

Metabolisme
Meningkat Aktifitas kelenjar Pembesaran Penekakan pada Tonus otot saluran Perubahan
meningkat uterus vesika urinaria pencernaan menurun psikologis

Cardiak out Produksi Hcl

put meningkat lambung dan saliva Diafragma Peran baru
Frekuensi miksi Motilitas usus
meningkat tertekan dalam keluarga
meningkat menurun

Frekuensi nadi Rangsangan Pengembangan diafragma Keterbatasan

meningkat Inhibisi refluks kognitif
terhadap medula tidak optimal
spingter menurun
vomiting center
meningkat
Intake nutrisi
Sisa pencernaan Cemas
berkurang Ekspansi paru tertahan lama pada
Mual dan muntah menurun usus
Kelemahan Gangguan pola
fisik tidur dan
Aktifitas Kekurangan Pola napas tidak
Konstipasi istirahat
intoleras volume cairan efektif
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1) Pengkajian
A. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan
bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar
darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan
dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
2) Pemeriksaan fisik
a) Tunjukkan sikap ramah
b) Minta mengosongkan kandung kemih
c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
e) Pemeriksaan abdomen
(1) Menentukan tinggi fundus
(2) Kontraksi uterus
(3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
(a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
(b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
(c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
(d) Pemeriksaan dalam
i. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 ii. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.

4) Eliminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
 b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
 c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.
 2. Diagnosa Keperawatan
NAMA &
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 12 November 2019 Nyeri Akut (D.0077) Yuniarti
Kala 1 Katerogi : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
(kontraksi serebri) ditandai dengan klien mengeluh

2. 12 November 2019 Nyeri melahirkan (D.0079)

Kala 2 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Eliminasi
Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran
janin ditandai dengan uterus teraba membuat

3. 12 November 2019 Risiko Perdarahan (D.0012)

Kala 3 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Risiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi
pasca partum misal retensio plasenta

4. 12 November 2019 Ketidaknyamanan pasca partum (D.0075)

Kala 4 Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan
dengan trauma perineum selama persalinan dan
kelahiran ditandai dengan luka robek perineum
(jahitan dalam 3 dan luar 3)
A. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA &
DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TANDA
KEPERAWATAN
TANGAN
1. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri Yuniarti
berhubungan dengan keperawatan, diharapkan nyeri Observasi :
agen cedera fisik klien berkurang. Dengan Kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
(kontraksi serebri) hasil : nyeri.
ditandai dengan klien 1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
mengeluh 2. Meringis menurun (5) 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
3. Frekuensi nadi membaik (5) 4. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan
5. Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik :
6. Berikan terapi nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (misal
terapi nafas dalam)
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemlihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
10. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu yeri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
12. Anjurkan memonitoring nyeri secara mandiri
13. Ajarkan teknik nonfarmakologi untik mengurangi rasa nyeri
2. Nyeri melahirkan Setelah diberikan asuhan Terapi Relaksasi
berhubungan dengan keperawatan,kondisi klien selama Observasi :
pengeluaran janin periode melahirkan dalam status 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
ditandai dengan uterus baik (status inpartum). Dengan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan
teraba membuat Kriteria hasil : kognitif
1. Koping terhadap 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
ketidaknyamanan persalinan 3. Monitor respon terhadap terapi relaksasi.
meningkat (5) Terapeutik :
2. Perdarahan pervaginam 4. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa ganguuan dengan
menurun(5) pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
3. Frekuensi kontraksi uterus 5. Gunakan pakaian nyang nyaman dan longgar, lepas BH
membaik (5) 6. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atai\u
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
7. Jelaskan tujuan manfaat dan batasan terapi nafas dalam
8. Anjurkan posisi yang nyaman
9. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
10. Anjurkan sering mengulangi atau melatih tehnik nafas dalam
11. Demontrasikan dan latih teknik teknik relaksani nafas dalam
3. Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan Pencegahan Perdarahan
berhubungan dengan keperawatan, diharapkan klien Observasi :
komplikasi pasca tidak terjadi perdarahan yang 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
partum berlebih. Dengan Kriteria hasil : 2. Monitor hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah
1. Distensi abdomen menurun 3. Monitor tanda-tanda vital
2. Perdarahan perineum menurun 4. Monitor koagulasi (mis, PT, PTT)
3. Perdarahan pervaginam penurun Teraputik
4. Hemoglobin membaik 5. Pertahankan bed rest selama perdarahan
6. Batasi tindakan invasif, jika perlu
7. Gunakan bed yang nyaman
8. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
9. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
11. Anjurkan hindari aspirin atau antikoagulan
12. Anjurkan meningkatkan asupan makanan
13. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian produk darah, jika peerlu
15. Kolaborasi obat pengontrol perdarahan, jika perlu
4. Ketidaknyamanan Setelah diberikan asuhan Perawatan Pasca Persalinan
pasca partum keperawatan, diharapkan status Observasi :
berhubungan dengan kenyamanan klien pasca partum 1. Monitor tanda-tanda vital
trauma perineum meningakat. Dengan Kriteria hasil : 2. Monitor keadaan lokea (mis, warna, jumlah, bau, bekuan)
selama persalinan dan 1. Luka perineum membaik 3. Periksa perineum dan robekan (kemerahan, edema, ekimosis,
kelahiran ditandai 2. Kontraksi uterus menurun pengeluaran, penyatuan jahitan)
dengan luka robek 3. Frekuensi nadi menurun 4. Monitor nyeri
perineum (jahitan 5. Monitar tanda Homan
dalam 3 dan luar 3 6. Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
7. Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu post partum

Terapeutik :
8. Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
9. Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu
10. Berikan kenyamanan pada ibu
11. Fasilitasi ibu berkemih secara normal
12. Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa potpartum
13. Disksikan alat kontrasepsi
Edukasi
14. Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
15. Jelas pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
16. Ajarkan perawatan perineum yang tepatajarkan ibu mengatasi nyeri
secara non farmakologi (nafas dalam)
Kolaborasi
17. Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M.E., 2001. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk Perencanaan
dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: EGC

Rohani, Saswita, R. Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta:
Salemba Medika

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

SDKI. 2018. Derfinisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta.

SDKI. 2018. Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta.

SLKI. 2018. Definisi dan Kriteria Hasil Keperawtan. Jakarta.

PATHWAY PERSALINAN NORMAL

Kehamilan 36-40 mg

Penurunan kadar
progesteron & estrogen
Krisis Kontraksi
Ansietas situasional pada uterus
Tekanan hidrostatis air ketuban & Ketuban
tekanan intrauterin naik pecah dini

Serviks mendatar Risiko infeksi

& terbuka maternal

Pembuluh darah Kontraksi kuat Iskemia korpus uteri

pada kapiler & cepat
kanalis Saraf nyeri aferen serviks &
Pertukaran O2
servikalis pecah Kepala janin masuk
pada sirkulasi uterus masuk ke medula
rongga panggul
Bloody utero-plasenter spinalis melalui akar
show kurang posterior T10-L1
Pembukaan lengkap
Hipoksia janin
Penekanan pd Tekanan meningkat Nyeri akut
vena inferior pada otot dasar
Risiko cedera panggul
janin
Penurunan
Reflek mengedan
aliran balik
ke jantung Merangsang saraf
nyeri pudendus Kontraksi Pelebaran vulva &
melalui S2-S4 perineum menonjol
Curah Memasuki
jantung & kala 3
tekanan darah Nyeri Episiotomi
Tekanan pada fundus uterus pada primipara
menurun Melahirkan
meningkat akibat his
Energi Perubahan curah Plasenta lepas Bayi lahir Ketidaknyama
berkurang jantung dari dindingnya nan pasca
partum
Kontraksi uterus setelah
Kelelahan plasenta lahir tidak
Perubahan
adekuat
proses
keluarga
Risiko
perdarahan