KERANGKA ACUAN

KEBUTUHAN MASYARAKAT / SASARAN

PROGRAM
:

1. Pendahuluan Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang

jugamembina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya
dalam bentuk kegiatan pokok.
2. Latar Belakang Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat,
pelaksanaan Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan
peran sertama masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk
itu diperlukan penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program.
3. Tujuan Umum Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program

4. Kegiatan Pokok Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program

5. Kegiatan 1. Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap
kegiatan program yaitu dengan kuesioner
2. Membuat kuesioner
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
kuesioner
4. Menganalisa hasil identifikasi
5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program
6. Pelaksanaan kegiatan program
6. Sasaran Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas Garung.
7. Jadual Pelaksanaan Awal tahun
8. Rencana Evaluasi Tiap 4 bulan sekali
9. Pencatatan dan  Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program
Pelaporan
 Rencana kegiatan program puskesmas
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS,
Perkesmas, Batra, Lansia )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
GARUNG Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian
dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
 B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

1
.
Sudah
a.Sudah b. Belum b.Belum

2 Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
. belum optimal pelaksanaannya?
Belum a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat)
f. Kesehatan Haji

3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
. Dan berikan alasannya?

4 Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
. kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
. apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?

6 Apa yang Anda harapkan dari kegiatan Promkes Puskesmas Garung, agar keadaan Kesehatan Masyarakat
. secara keseluruhan di Desa Anda mengalami peningkatan.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPTD PUSKESMAS GARUNG
TAHUN 2013

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

..................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............

............................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ? .............
.........................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......

.........................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ?
..................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?..................
.........................................................................................................................................
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Identitas Responden Wonosobo,

…………………………………….
1. Nama : Petugas Survey
2. Umur :
3. Alamat :

……………………………………………....
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Kode :
PUSKESMAS
INSTRUMEN Terbitan :
GARUNG
No. Revisi :
Tgl. Mulai : April 2013
Berlaku
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan
kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan,
sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular
yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah
dan air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

6. Apa yang Anda harapkan dari program Kesehatan Lingkungan Puskesmas

Garung agar keadaan lingkungan di tempat tinggal/Desa Anda menjadi lebih baik?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
GARUNG Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.
Kegiatan Program gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi
bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan
pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita
dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita
posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah
( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?
b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN
KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

No. Kode :
PUSKESMAS INSTRUMEN
GARUNG Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 4

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB
PUSKESMAS WONOSOBO 01 DINAS KESEHATAN KAB. WONOSOBO

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin
mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang
menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan
Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan Kesehatan
Reproduksi Remaja ?
e. Tidak Mudah
f. Mudah
g. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
6. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah
g. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?

d. Tidak tepat waktu

e. Kadang – kadang tepat waktu
f. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ?

4. Tidak trampil
5. Kurang trampil
6. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?

d. Tidak mudah dipahami

e. Kurang mudah dipahami
f. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
 9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR (PENYAKIT DIARE,PNEUMONIAAFP,DEMAM
BERDARAH, IMUNISASI )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
GARUNG Tgl. Mulai : 1 JANUARI 2016
Berlaku
Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak /
Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya
penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
3. Surveilence endemic / wabah penyakit
4. Penyakit Diare
5. Penyakit Demam Berdarah
6. Penyakit Pneumonia
7. Penyakit AFP
 B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
inginkan ?
a.Tidak Mudah
b.Mudah
c.Sangat Mudah

5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan
?
a.Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b.Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c.Lama ( Lebih dari 15 Menit )

I Informasi Tentang
I Sikap Petugas Dalam
Pemberian Pelayanan
6. Apa yang anda
harapkan dari
sikap
PetugasPemberant
asan Penyakit
Menular ?
a.Tidak Ramah
b.Kurang Ramah
c.Cukup Ramah

7. Apa yang anda

inginkan dari
kedisiplinan
waktu petugas
pelayanan
Pemberantasan
PenyakitMenular
?
a.Tidak tepat waktu
b.Kadang – kadang tepat waktu
c.Tepat waktu

III Informasi Tentang

Kemampuan dan
Ketrampilan Petugas
Pelayanan
7. Apakah yang anda
harapkan dari
ketrampilan
petugas
 pelayananPembera
ntasan Penyakit
Menular ?

a.Tidak trampil
b.Kurang trampil
c.Trampil

IV Informasi Tentang
Kejelasan Petugas
Dalam Pemberian
Pelayanan
8. Apakah yang anda
harapkan dari
informasi yang
diberikan petugas
Pemberantasan
PenyakitMenular ?

a.Tidak jelas
b.Kurang jelas
c.Jelas

9. Apa yang anda

harapkan dari
bahasa petugas
dalam pemberian
pelayanan
Pemberantasan
PenyakitMenular ?

a.Tidak mudah dipahami

b.Kurang mudah dipahami
c.Mudah dipahami

V Informasi Tentang
Kebutuhan dan
Harapan Pelayanan
Kesehatan
10. Menurut anda,
apakah perlu
melakukan
Penyuluhan
kesehatan tentang
Penyakit Menular?

a.Tidak perlu
b.Kurang perlu
c.Sangat perlu
111.Menurut anda penyakit menular apakah yang perlu disampaikan kepada masyarakat?
a.Penyakit Pneumonia dan Diare
b.Penyakit AFP
c.Penyakit Demam Berdarah
12.Menurut Anda perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Imunisasi
a.Tidak Perlu
b.Kurang Perlu
c.Sangat Perlu
13.Menurut Anda perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Penyakit HIV /AIDS
 a.Tidak Perlu
b.Kurang Perlu
c.Sangat Perlu

14.Bagaimana
pelayanan
Pemberantasan
Penyakit Menular yang
anda inginkan?
a.Tidak memuaskan
b.Kurang memuaskan
c.Memuaskan
15.Apa Yang anda
harapkan terhadap
fasilitas penunjang
pelayanan
kesehatan?
a.Tidak lengkap
b.Kurang lengkap
c.Lengkap

16.Bagaimana tempat
pelayanan
Pemberantasan
Penyakit Menular
yang anda
harapkan ?
a.Tidak nyaman
b.Kurang nyaman
c.Nyaman
17.Apa harapan anda
tentang kejelasan hasil
pemeriksaan
Pemberantasan
PenyakitMenular yang
dilakukan petugas?
a.Tidak nyaman
b.Kurang nyaman
c.Nyaman
Apa harapan Anda terhadap kegiatan program P2 (Penyakit Menular) agar kesehatan Masyarak
di wilayah Anda dapat semakin meningkat?
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.