LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDICAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN ACUT LUNG

ODEM DI IGD RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Disusun oleh :
Virgi Anggraini
(14.401.16.085)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
KRIKILAN GLENMORE BANYUWANGI
TAHUN 2019/2020
A. Definisi
Acute Lung Oedema (Alo) Adalah Akumulasi Cairan Di Paru Yang
Terjadi Secara Mendadak. [ CITATION sap14 \l 1033 ]
Acute Lung Oedema (Alo) adalah timbunan cairan abnormal dalam
paru, baik di robga interistial maupun dalam alveoli. Edema merupakan tanda
adanya kongesti paru tingkat lanjut, dimana cairan mengalami kebocoran
melalui dinding kapiler, merembes keluar dari dan menimbulkan dipsnea
yang sangat berat. [ CITATION nur16 \l 1033 ]
Edema paru merupakan suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi di
ekstravaskuler dalam paru yang disebabkan oleh dua keadaan.
Yaitu,peningkatan tekanan hidrostatis dan peningkatan permeabilitas paru.
[ CITATION pad15 \l 1033 ]
B. Etiologi
Penyebab terjadinya alo dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Edema paru kardiogenik

Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena gangguan pada jantung
atau sistem kardiovaskuler.
a. Penyakit pada arteri koronaria
Arteri yang menyuplai darah untuk jantung dapat menyempit karena
adanya deposit lemak (plaques). Serangan jantung terjadi jika terbentuk
gumpalan darah pada arteri dan menghambat aliran darah serta merusak
otot jantung yang disuplai oleh arteri tersebut. Akibatnya, otot jantung
yang mengalami gangguan tidak mampu memompa darah lagi seperti
biasa.
b.  Kardiomiopati
Penyebab terjadinya kardiomiopati sendiri masih idiopatik. Menurut
beberapa ahli diyakini penyebab terbanyak terjadinya kardiomiopati
dapat disebabkan oleh infeksi pada miokard jantung (miokarditis),
penyalahgunaan alkohol dan efek racun dari obat-obatan seperti kokain
dan obat kemoterapi. Kardiomiopati menyebabkan ventrikel kiri
menjadi lemah sehingga tidak mampu mengkompensasi suatu keadaan
dimana kebutuhan jantung memompa darah lebih berat pada keadaan
 infeksi. Apabila ventrikel kiri tidak mampu mengkompensasi beban
tersebut, maka darah akan kembali ke paru-paru. Hal inilah yang akan
mengakibatkan cairan menumpuk di paru-paru (flooding).
c.  Gangguan katup jantung
Pada kasus gangguan katup mitral atau aorta, katup yang berfungsi
untuk mengatur aliran darah tidak mampu membuka secara adekuat
(stenosis) atau tidak mampu menutup dengan sempurna (insufisiensi).
Hal ini menyebabkan darah mengalir kembali melalui katub menuju
paru-paru.
d. Hipertensi
Hipertensi tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya penebalan
pada otot ventrikel kiri dan dapat disertai dengan penyakit arteri
koronaria.

2. Edema paru non kardiogenik

Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena keainan pada jantung
tetapi paru itu sendiri. Pada non-kardiogenik, alo dapat disebabkan oleh
beberapa hal, antara lain:
a. Infeksi pada paru
b. Lung injury, seperti emboli paru, smoke inhalation dan infark paru.
c. Paparan toxic
d. Reaksi alergi
e. Acute respiratory distress syndrome (ards)
f. Neurogenik

C. Manifestasi klinis
a. Dipsnea mendadak
b. Napas basah
c. Takipnea
d. Takikardi
e. Ronchi dan wheezing di seluruh lapang paru
f. Gelisah, ansietas, dan tidak dapat tidur
g. Asfiksia
h. Tangan menjadi dingin dan basah
 i. Sianosis
j. Warna kulit menjadi abu-abu
k. Nadi cepat dan lemah
l. Distensi vena jugularis
m. Batuk hebat
n. Kesadaran stupor

D. Klasifikasi
1. Cardiogenic pulmonary edema
Edema paru kardiogenik ialah edema yang disebabkan oleh adanya
kelainan pada organ jantung. Misalnya, jantung tidak bekerja semestinya
seperti jantung memompa tidak bagus atau jantung tidak kuat lagi
memompa.
Cardiogenic pulmonary edema berakibat dari tekanan yang tinggi dalam
pembuluh-pembuluh darah dari paru yang disebabkan oleh fungsi jantung
yang buruk. Gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh fungsi pompa
jantung yang buruk (datang dari beragam sebab-sebab seperti arrhythmias
dan penyakit-penyakit atau kelemahan dari otot jantung), serangan-
serangan jantung, atau klep-klep jantung yang abnormal dapat menjurus
pada akumulasi dari lebih dari jumlah darah yang biasa dalam pembuluh-
pembuluh darah dari paru-paru. Ini dapat, pada gilirannya, menyebabkan
cairan dari pembuluh-pembuluh darah didorong keluar ke alveoli ketika
tekanan membesar.
2. Non-cardiogenic pulmonary edema
Non-cardiogenic pulmonary edema ialah edema yang umumnya
disebabkan oleh hal berikut:
a. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Pada ARDS, integritas dari alveoli menjadi terkompromi sebagai
akibat dari respon peradangan yang mendasarinya, dan ini menurus
pada alveoli yang bocor yang dapat dipenuhi dengan cairan dari
pembuluh-pembuluh darah.
 b. kondisi yang berpotensi serius yang disebabkan oleh infeksi-infeksi
yang parah, trauma, luka paru, penghirupan racun-racun, infeksi-
infeksi paru, merokok kokain, atau radiasi pada paru-paru.
c. Gagal ginjal dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan cairan dari
tubuh dapat menyebabkan penumpukan cairan dalam pembuluh-
pembuluh darah, berakibat pada pulmonary edema. Pada orang-orang
dengan gagal ginjal yang telah lanjut, dialysis mungkin perlu untuk
mengeluarkan kelebihan cairan tubuh.
d. High altitude pulmonary edema, yang dapat terjadi disebabkan oleh
kenaikan yang cepat ke ketinggian yang tinggi lebih dari 10,000 feet.
e. Trauma otak, perdarahan dalam otak (intracranial hemorrhage),
seizure-seizure yang parah, atau operasi otak dapat adakalanya
berakibat pada akumulasi cairan di paru-paru, menyebabkan
neurogenic pulmonary edema.
f. Paru yang mengembang secara cepat dapat adakalanya menyebabkan
re-expansion pulmonary edema. Ini mungkin terjadi pada kasus-kasus
ketika paru mengempis (pneumothorax) atau jumlah yang besar dari
cairan sekeliling paru (pleural effusion) dikeluarkan, berakibat pada
ekspansi yang cepat dari paru. Ini dapat berakibat pada pulmonary
edema hanya pada sisi yang terpengaruh (unilateral pulmonary
edema).
g. Jarang, overdosis pada heroin atau methadone dapat menjurus pada
pulmonary edema. Overdosis aspirin atau penggunaan dosis aspirin
tinggi yang kronis dapat menjurus pada aspirin intoxication, terutama
pada kaum tua, yang mungkin menyebabkan pulmonary edema.

E. Patofisiologis
alo kardiogenik dicetuskan oleh peningkatan tekanan atau volume yang
mendadak tinggi di atrium kiri, vena pulmonalis dan diteruskan (peningkatan
tekanannya) ke kapiler dengan tekanan melebihi 25 mmhg. Mekanisme
fisiologis tersebut gagal mempertahankan keseimbangan sehingga cairan akan
membanjiri alveoli dan terjadi oedema paru. Jumlah cairan yang menumpuk
di alveoli ini sebanding dengan beratnya oedema paru. Penyakit jantung yang
potensial mengalami alo adalah semua keadaan yang menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri >25 mmhg.
Sedangkan alo non-kardiogenik timbul terutama disebabkan oleh kerusakan
dinding kapiler paru yang dapat mengganggu permeabilitas endotel kapiler
paru sehingga menyebabkan masuknya cairan dan protein ke alveoli. Proses
tersebut akan mengakibatkan terjadinya pengeluaran sekret encer berbuih dan
berwarna pink froty. Adanya sekret ini akan mengakibatkan gangguan pada
alveolus dalam menjalankan fungsinya.
 Pathway
Faktor kardiogenik Faktor nonkardiogenik

Gagal jantung kiri

jantung kiri sepsis Gangguan Limfatik
Aliran balik arteri
pulmonal Pe aliran limfatik pada
arteriola paru
Kongesti paru Terganggunya kapiler paru
Edema saluran limfatik

Peningkatan permeabilitas
Pe tekanan hidrostatik dinding kapiler paru
Pe tekanan hidrostatik

Cairan merembes dalam rongga

intertisial dan alveoli

EDEMA PARU

Cairan bercampur udara Kontraktur paru Edema dinding

alveolar

ekspansi paru inefektif

Napas basah Dispnea Cairan
Perfusi inadekuat mendadak intertisial
berlebih
Ronkhi, wheezing
Gagal ventilasi

Hipoksemia, takipnea
bersihan jalan napas
tidak efektif Sianosis
Pola Napas
Gangguan tidak efektif
hiperventilasi
pertukaran gas
hipervolemi

Alkaliois respiratorik
F. Komplikasi
1. ARDS(Accute Respiratory Distres Syndrome)
Karena adanya timbunan cairan, paru menjadi kaku dan tidak dapat
mengembang dan udara tidak dapat masuk, akibatnya adalah hipoksia
2. Gagal napas akut
3. Tidak berfungsinyapernapasan dengan derajat dimana pertukaranbgas
tidak adekuat untuk mempertahankan gas darah artei (GDA)
4. Atelektasis paru
5. Kematian
Kematian pada paru tidak dapat dihindari lagi. Pasien dapat mengalami
komplikasi jika tidak segera dilakukan tindakan yang tepat.
G. Pemeriksaan penunjang
1. Elektrokardiografi. Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau
fibrilasi atrium, tergantung penyebab gagal jantung. Gambaran infark,
hipertrofi ventrikel kiri atau aritmia bisa ditemukan.
2. Laboratorium
a. Analisa gas darah pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah dan kemudian
hiperkapnia.
b. Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard.
c. Darah rutin, ureum, kreatinin, , elektrolit, urinalisis, foto thoraks, EKG,
enzim jantung (CK-MB, Troponin T), angiografi koroner.
3. Foto thoraks
Pulmonary edema secara khas didiagnosa dengan X-ray dada. Radiograph
(X-ray) dada yang normal terdiri dari area putih terpusat yang
menyinggung jantung dan pembuluh-pembuluh darah utamanya plus
tulang-tulang dari vertebral column, dengan bidang-bidang paru yang
menunjukan sebagai bidang-bidang yang lebih gelap pada setiap sisi, yang
dilingkungi oleh struktur-struktur tulang dari dinding dada. X-ray dada
yang khas dengan pulmonary edema mungkin menunjukan lebih banyak
tampakan putih pada kedua bidang-bidang paru daripada biasanya. Kasus-
kasus yang lebih parah dari pulmonary edema dapat menunjukan
opacification (pemutihan) yang signifikan pada paru-paru dengan
visualisasi yang minimal dari bidang-bidang paru yang normal. Pemutihan
 ini mewakili pengisian dari alveoli sebagai akibat dari pulmonary edema,
namun ia mungkin memberikan informasi yang minimal tentang penyebab
yang mungkin mendasarinya.
4. Ekokardiografi
Gambaran penyebab gagal jantung : kelainan katup, hipertrofi ventrikel
(hipertensi), Segmental wall motion abnormally (Penyakit Jantung
Koroner), dan umumnya ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri.
5. Pengukuran plasma B-type natriuretic peptide (BNP)
Alat-alat diagnostik lain yang digunakan dalam menilai penyebab yang
mendasari dari pulmonary edema termasuk pengukuran dari plasma B-
type natriuretic peptide (BNP) atau N-terminal pro-BNP.
6. Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz)
Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz)  adalah tabung yang panjang dan
tipis (kateter) yang disisipkan kedalam vena-vena besar dari dada atau
leher dan dimajukan melalui ruang – ruang sisi kanan dari jantung dan
diletakkan kedalam kapiler-kapiler paru atau pulmonary capillaries
(cabang-cabang yang kecil dari pembuluh-pembuluh darah dari paru-
paru).
H. Penatalaksanaan.
1. Medis
a) Pemberian oksigen tambahan
Oksigen diberikan dalam konsentrasi yang adekuat untuk
menghilangkan hipoksia dan dispnea.
b) Farmakoterapi
(1) Diuretik
(a) Furosemide (lasix)
Diberikan secara intravena untuk memberi efek diuretik cepat.
Furosemide juga mengakibatkan vasodilatasi dan penimbunan
darah di pembuluh darah perifer yang pada gilirannya
mengurangi jumlah darah yang kembali kejantung, bahkan
sebelum terjadi efek diuretic.
(b) Bumetanide (Bumex) dan diuril (sebagai pengganti
furosemide)
 (2) Digitalis
(a) Digoksin
(b) Digokain
Untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan curah ventrikel
kiri.Perbaikan kontraktilitas jantung akan meningkatkan curah
jantung, memperbaiki dieresis dan menurunkan tekanan
diastole, jadi tekanan kapiler paru dan transudasi atau
perembesan cairan ke alveoli akan berkurang.
(3) Aminofilin
Bila pasien mengalami wheezing dan terjadi bronkospasme yang
berarti untuk merelaksasi bronco spasme.

Aminofilin diberikan secara IV secara terus menerus dengan dosis

sesuai berat badan.

c) Pemasangan Indelwing catheter

Kateter dipasang dalam beberapa menit karena setelah diuretic
diberikan akan terbentuk sejumlah besar urin.
d) Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik
Jika terjadi gagal nafas meskipun penatalaksanaan telah optimal, perlu
diberikan intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik (PEEP=Tekanan
Ekspirasi Akhir Positif)
e) Pemantauan hemodinamika invasif
Pemasangan kateter swan-ganz untuk pemantauan CVP, tekanan arteri
pulmonalis dan tekanan baji arteri pulmonalis, suhu, SvO2. Dapat
dipergunakan untuk menentukan curah jantung, untuk pengambilan
contoh darah vena dan arteria pulmonalis, dan untuk pemberian obat.
Jalur vena ini dapat digunakan untuk pemberian cairan. Asupan cairan
selalu terpantau.
f) Pemantauan hemodinamika
Suatu metode yang penting untuk mengevaluasi volume sekuncup
dengan penggunaan kateter arteri pulmonal multi-lumen.
2. Keperawatan
a) Berikan dukungan psikologis
 (1) Menemani pasien
(2) Berikan informasi yang sering, jelas tentang apa yang sedang
dilakukan untuk mengatasi kondisi dan apa makna respons
terhadap pengobatan.
b) Atur posisi pasien
Pasien diposisikan dalam posisi tegak, dengan tungkai dan kaki
dibawah, sebaiknya kaki menggantung disisi tempat tidur, untuk
membantu arus balik vena ke jantung.
c) Auskultasi paru
d) Observasi hemodinamik non invasive/ tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, frekuensi napas, tekanan vena jugularis)
e) Pembatasan asupan cairan pada klien.
f) Monitor intake dan output cairan tubuh klien
Catat tekanan yang direkam dengan balon kateter arteri pulmonal
multi-lumen pada posisi baji pada pembuluh darah pulmonal
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas
Cenderung terjadi pada klien dewasa dan bayi dibandingkan
remaja/dewasa.
[ CITATION sap14 \l 1033 ]
b. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama
Pasien mengeluhkan sesak nafas, batuk-batuk yang disertai dengan
demam tinggi/tidak
2) Alasan masuk rumah sakit
Klien biasanya di bawa ke rumah sakit setelah sesak nafas,
cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak.
Kesadaran kadang-kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan
tiba-tiba.
[ CITATION pad15 \l 1033 ]
c. Riwayat kesehatan terdahulu
1) Riwayat penyakit sebelumnya
Penyakit sistemik seperti sepsis, pancreatitis, penyakit paru,
jantung serta kelainan organ vital bawaan sert penyakit ginjal.
2) Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran
pernapasan, jantung, dan kelainan organ vital.
3) Riwayat lingkungan
Klien yang bertempat tinggal dilingkungan dengan sanitasi buruk
bisa terkena penyakit ini.

[ CITATION pad15 \l 1033 ]

d. Pemeriksaan fisik
 Kepala

Bentuk kepala
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, rambut bersih, tidak ada
lesi, rambut beruban,tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
pembengkakan.

 Mata

Bentuk simetris, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+, reflek

cahaya +/+, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan.

 Wajah       

Bentuk simetris dan tampak pucat.

 Hidung

Septum nasi simetris, sekret -/-, sumbatan -/-, PCH (-), terpasang O2
via nasal canule 4 lpm
tidak ada nyeri tekan.

 Telinga 

Telinga simetris, jejus (-), lesi (-), rhinorea (-), nyeri tekan tidak ada.

 Mulut

Mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, sianosis (-), tonsil tidak
kemerahan, gigi dan lidah bersih.

 Tenggorokan
Tidak ada nyeri tekan.

 Leher        

Trachea simetris, rigiditas (-), pembesaran vena jugularis ± 3 cm,

nyeri tekan pada kelenjar limfe.

 Thoraks

Paru-paru

I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot dada

(+), tidak ada lesi, penggunaan otot bantu pernapasan
P : Nyeri tekan (+), vocal vremitu teraba,
P : Terdengar hipersonor pada lapang paru kanan dan kiri,
A : biasanya terdapat Ronkhi dan whezing

 Jantung

Tidak terlihat pulsasi ictus cordis, Nyeri tekan (-), ictus cordis teraba
di ICS V mid klavikula kiri ± 2 cm, terdengar dullness pada ICS IV
sternum dekstra dan sinistra, ICS V mid clavicula line sinistra, ICS V
di anterior axial line, sinistra ICS V mid axial line sinistra, BJ I dan II
tunggal.

 Abdomen

bentuk flat, jejas (-), BU (+), 10x/menit, distensi abdomen (-), asites
(-), tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, nyeri tekan (-), timpani

 Ekstremitas

Edema, akral hangat, terpasang IVFD Nacl 0,9% 10 tts/mnt, kekuatan

otot,reflek tidak terkaji, jejas (-), nyeri tekan (+), CRT > 3 detik
 Genetalia

Terpasang dolver kateter terhubung urobag, memakai pampers. PU

(+)400 cc/4 jam berwarna kuning jernih, anus tidak terkaji

 Integument

Turgor kulit normal, akral hangat, tidak ada kelainan kulit, jejas (-),
(Ningrum, 2009)
 DIANOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan napas tidak efektif (PPNI, 2017, hal. 18).

Definisi :
Ketidak mampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas
untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab :
Fisiologis :
1) Spasma jalan nafas
2) Hipersekresibjalan nafas
3) Disfungsih neuromuskuler
4) Benda asing dalam jalan nafas
5) Adanya jalan nafas buatan
6) Sekresi yang tertahan
7) Hiperplasia dinding jalan nafas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Efek agen farmokologis (mis.anastesi)

Situsional :
1) Merokok aktif
2) Merokok pasif
3) Terpajan polutan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1) Batuk tidak efektif
2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berlebih
4) Mengi,wheezing dan/atau ronkhi kering
5) Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
 Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1) Dispnea
2) Sulit bicara
3) Ortopnea

Objektif :
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi nafas menurun
4) Frekuensi nafas berubah
5) Pola nafas berubah
b. Pola napas tidak efektif (PPNI, 2017, p. 26)
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab :
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram [EEG]) positif,
cedera kepala, gangguan kejang)
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energy
9) Obesitaas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medulla spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
Dipsnea
Objektif
1) Penggunaan otot bnatu pernapasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kusmaul, cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif :
Ortopnea
Objektif :
1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun
8) Eksursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1) Depresi sistem saraf pusat
2) Cedera kepala
3) Trauma thoraks
4) Gullian barre syndrome
5) Multiple sclerosis
6) Myasthenia gravis
7) Stroke
8) Kuardriplegia
9) Intoksikasi alkohol
Gangguan pertukaran gas

Definisi :

Kelebihan atau kekurangan oksigenisasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada

membrane alveolus-kapiler

Penyebab :

1. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. perubahan membrane alveolus-kapiler
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
Dipnea
Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardi
4. pH arteri meningkat/menurun
5. bunyi napas tambahan
gejala dan tanda minor
subjektif
1. pusing
2. penglihatan kabur
objektif
1. sianosis
2. diaphoresis
3. gelisah
4. napas cuping hidung
5. pola napas abnormal
6. warna kulit abnormal
7. kesadaran menurun

kondisi klinis terkait

1. penyakit paru obstruktif kronis
2. gagal jantung komgestif
3. asma
4. pneumonia
5. tuberculosis paru
6. penyakit membrane hialin
7. asfiksia
8. persistent pulmonary hypertension of newborn
9. prematuritas
10. infeksi saluran napas

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Definisi : berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.
Faktor Risiko
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. Dehidrasi dan intoksikasi air)
2. Kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. Diabetes)
4. Efek samping prosedur (mis. Pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfumgsi ginjal
8. Disfungsi regulasi endokrin
Kondisi Klinis Terkait
1. Gagal ginjal
2. Anoreksia nervosa
3. Diabetes militus
4. Penyakit chron
5. Gastroenteritis
6. Pankreatitis
7. Cedera kepala
8. Kanker
9. Trauma multipel
10. Luka bakar
11. Anemia sel sabit. [CITATION Ppn16 \p 88 \t \l 1057 ]

INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam klien akan :
Kriteria hasil :
1) Batuk efektif
2) Mengeluarkan sekret secara efektif
3) Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
1) Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan
2) Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik
3) Catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1) Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misalnya, oksigen,
mesin penghisapan)
2) Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum,
seperti warna, karakter, jumlah, dan bau
3) Intruksikan kepada pasien dan atau keluarga tentang cara penghisapan
jalan napas, jika perlu
Aktivitas Kolaboratif
1) Berikan udara atau oksigen yang telah dihumifikasi (dilembabkan) sesuai
dengan kebijakan institusi
Aktivitas Lain
1) Anjurkan penggunaan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran
sekret
2) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengeluarkan secret

b. Pola napas tidak efektif

1) Tujuan / Kriteria Evaluasi
a) Menunjukkan pola penapasan efektif, yang dibuktikan oleh status
pernapasan yang tidak terganggu: ventilasi dan status pernapasan:
kapatenan jalan napas; dan tidak ada penyimpangan tanda-tanda
vital dari rentang normal
b) Menunjukakan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas
ekspansi dada simetrisMenunjukkan tidak adanya gangguan sistem
pernapasan:ventilasi, yang dibuktikan oleh indikator Penggunaan
otot aksesoris,Suara napas tambahan, Ortopnea.
c) Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator
mekanis
d) Mempunyai kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
2) Aktivitas keperawatan
Observasi
1. Memantau adanya pucat dan sianosis
2. Memantau efek obat pada status pernafasan
3. Menentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga
4. Mengkaji kebutuhan insersi jalan nafas
5. Mengobservasi dan mendokumentasikan ekspansi dada bila teral
pada pasien yang terpasang ventilator.
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola pernapasan uraian teknik
2. Diskusi cara menghindari alerge, sebagai contoh:
 Memeriksa rumah untuk adanya jamur di dinding rumah
 Tidak mengunakan karpet lantai
 Menggunkan filter elektronik pada alat perapian dan AC
3. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh
merokok di dalam ruangan
 5. Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus
memberi tahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola
pernapasan
Aktivitas kolaboratif
1. Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan
keadekuatan fungsi ventilator mekanis
2. Laporan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai
GDA, sputum, dan sebagainya, jika perlu atau sesuai protocol
3. Berikan obat (mis., bronkodilator) sesuai dengan program atau
protocol
4. Berikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara atau oksigen yang
dilebabkan sesui program atau protokol institusi
5. Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan, uraian
jadwal.
C. Gangguan pertukaran gas
1. Tujuan :
Gangguan pertukaran gas akan berkurang, yang dibuktikan oleh tidak
terganggunya respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolitdan asam
basa, respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan,:
ventilasi , perfusi jaringan paru, dan tanda-tanda vital.

2. Aktifitas keperawatan:
1. Pengkajian:
Kaji suara paru; frekuensi napas, kedalaman, dan usaha napas; dan
produksi sputum sebagai indicator keefektifan penggunaan alat
penunjang.
Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi.
Pantau kadar elektrolit.
2. Penyuluhan untuk pasien/ keluarga:
Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,
spirometer, dan IPPB.
Ajarkan kepada pasien Teknik bernapas dan relaksasi.
 Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan
tindakan lainya.
3. Aktivitas kolaboratif
Konsultasikan dengan dokter tentang pentinya pemeriksa gas darah
arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan
adanya perubahan kondisi pasien.
Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait (mis., sensorium
pasien,, suara napas, pola napas, analisis gas darah arteri, sputum, efek
obat).
Berikan obat yang diresepkan (mis., natrium bikarbonat) untuk
mempertahankan keseimbangan asam basa.
4. Aktivitas lain
Jelasakan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk
menurunkan ansietas dan meningkatan rasa kendali.
Beri penangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan.
Lakukan hygiene oral secara teratur.
 
1. Kelebihan Volume Cairan
Tujuan : mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan
kriteria : tidak edema dan keseimbangan antara input dan output.
KriteriaHasil:
a) Terbebasdariedema, efusi, anaskara
b) Bunyinafasbersih, tidakadadyspneu/ortopneu
c) Terbebasdaridistensi vena jugularis, reflekhepatojugular (+)
d) Memeliharatekanan vena sentral, tekanankapilerparu, output
jantungdan vital sign dalambatas normal
e) Terbebasdarikelelahan, kecemasanataukebingungan
f) Menjelaskanindikatorkelebihancairan
Aktifitas keperawatan
Fluid management
a) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
b) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c) Pasang urin kateter jika diperlukan
d) Monitor hasillab yang sesuaidenganretensicairan (BUN ,Hmt ,
osmolalitasurin )
e) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
f) Monitor vital sign
g) Monitor indikasiretensi / kelebihancairan (cracles, CVP ,edema,
distensivenaleher, asites)
h) Kaji lokasi dan luas edema
i) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
j) Monitor status nutrisi
k) Berikan diuretik sesuai interuksi
l) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
m) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid
Monitoring
a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
c. Monitor berat badan
d. Monitor serum dan elektrolit urine
e. Monitor serum dan osmilalitas urine
f. Monitor BP, HR, dan RR
g. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
h. Monitor parameter hemodinamik infasif
i. Catat secara akutar intake dan output
j. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
k. Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
 DAFTAR PUSTAKA

kusuma, n. &. (2016). asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda NIC NOC. jogjakarta: nuha medika.
padila. (2015). Keperawatan medikal bedah. jogjakarta: nuha medika.
PPNI. (2016). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesian. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
saputra, L. (2014). buku saku harisson pulmonologi. tangerang: karisma
publishing group.
Wilkinson, Ahern, Judith, M., & Nancy, R. (2013). Buku Saku Diagnosa
Keperawatan: Diagnosis Nanda,Intervensi NIC,kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.