BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2020

UNIVERSITASMUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS YTT

(F41.9)

Oleh :
St. Nurchaliza D. Pratiwi, S.Ked
105505408818

Pembimbing :
dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu

Kedokteran Jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : St. Nurchaliza D. Pratiwi, S.Ked

NIM : 105505408818
Judul Laporan Kasus : Gangguan Anxietas YTT

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Februari 2020

Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

 LAPORAN KASUS
GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
No. Rekam Medik : 52 11 69
Tanggal Lahir : 05 Oktober 1987
Usia : 32 Tahun
Alamat : Mattontong Dare, Kabupaten Gowa
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Januari 2020
Tempat Perawatan : Poli Jiwa RS. Syekh Yusuf Gowa

LAPORAN PSIKIATRIK
Diperoleh dari autoanamnesis pasien itu sendiri.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama : Kontrol
2. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Keluhan dan Gejala
Seorang pasien perempuan usia 33 tahun datang ke poli RS
Syekh Yusuf untuk kontrol. Pasien datang ke poli dalam kondisi
dan perasaan yang baik, seperti yang pasien rasakan pada waktu-
waktu biasa.
Sebelumnya, pasien sering memiliki keluhan cemas dan
perasaan tidak nyaman, jantung berdebar dan perasaan ingin
menangis tanpa alasan. Dirasakan hampir tiap hari dan kadang
dirasakan apabila pasien sedang sendiri. Keluhan tersebut
membaik apabila pasien berdzikir dan bercerita dengan tetangga
ataupun suami pasien. Keluhan pasien tidak pasien rasakan saat
pasien minum obat secara teratur. Pasien juga mengeluh sulit
tidur saat malam hari dan terkadang tidak tidur semalaman.
Pasien pernah merasa panas pada daerah dada, jantung berdebar-
debar, dan sulit tidur. Keluhan pasien muncul tanpa sebab yang
pasti.
Keluhan pasien mulai dirasakan sejak 2 tahun yang lalu
sejak ibu pasien meningal, pasien minum obat secara teratur, dan
selalu kontrol. Makan, minum, mandi dan aktivitas sehari-hari
baik.
Riwayat penyakit sebelumnya epigastric pain, riwayat
dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama, riwayat pengobatan sejak ± 1 tahun terakhir,
sampai sekarang masih berobat di Poli Jiwa RSUD Syekh Yusuf.
b. Hendaya/disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (-)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)
Hendaya dalam waktu senggang (-)
 c. Faktor stressor psikososial : Ibu pasien meninggal dunia
d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya:
1) Riwayat infeksi (-)
2) Riwayat trauma (-)
3) Riwayat kejang (-)
4) Riwayat NAPZA (-)
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
a. Riwayat penyakit fisik: Dispepsia.
b. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: Tidak ada.
4. Riwayat Kehidupan Pribadi :
a. Riwayat prenatal dan perinatal (usia 0-1 tahun)
Pasien lahir pada tanggal 5 Oktober 1987 di rumah dengan
persalinan normal, dibantu oleh dukun. Pasien lahir cukup bulan
dan mendapat ASI. Pertumbuhan dan perkembangan normal,
sesuai usia.
b. Riwayat masa kanak awal
a. Usia 1-3 tahun
Perkembangan masa kanak-kanak pasien seperti berjalan dan
berbicara baik. Perkembangan bahasa dan perkembangan motorik
berlangsung baik. Pasien memiliki hubungan yang baik dan
interaksi yang baik dengan kedua orang tua. Pasien tinggal
bersama kedua orangtuanya serta saudara-saudaranya dan
mendapatkan perhatian serta kasih sayang yang cukup.
b. Usia 3-5 tahun
Pasien memiliki teman sebaya yang selalu diajak untuk bermain,
selalu turut berbaur dalam kelompok bermainnya dengan baik.
c. Usia 6-11 tahun
Pasien menempuh pendidikan SD selama 6 tahun
d. Riwayat masa kanak Akhir dan Remaja
Pasien menempuh pendidikan hingga SMP dan tidak melanjutkan
lagi pendidikan karena masalah ekonomi.
 e. Riwayat Masa Dewasa
1) Riwayat Pendidikan: Pendidikan terakhir SMP
2) Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Riwayat Perkawinan : Sudah menikah sebanyak 1 kali, dan
memiliki 2 anak (2 anak perempuan)
4) Riwayat kehidupan sosial: sebelum sakit pasien merupakan
pribadi yang mudah bergaul
5) Riwayat Agama : Pasien beragama Islam
5. Riwayat Kehidupan Keluarga :
a. Merupakan anak keempat (4) dari lima (5) bersaudara
(♀,♂,♂,♀,♀)
b. Menetap bersama suami dan kedua anaknya
c. Hubungan dengan anggota keluarga baik
d. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
e. Situasi sekarang : Pasien saat ini tinggal dengan suami dan anak.
Hubungan dengan keluarga baik.
6. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa kehidupannya sudah sesuai dengan keinginannya.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi umum :
a. Penampilan:Seorang perempuan, tampak wajah sesuai usia (33
tahun), perawakan normal. Wajah bersih, ekspresi tampak biasa.
Pasien memakai jilbab bermotif berwarna coklat dan baju
berwarna coklat lengan panjang, celana berwarna hitam,
menggunakan alas kaki berwarna hitam.
b. Kesadaran:
Kualitas : Baik
Kuantitas : E4M6V5 (Compos Mentis)
c. Perilaku dan Aktivitas psikomotor : tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
2. Keadaan Afektif :
a. Mood : Pasien merasa baik seperti biasa
b. Afek : Eutimik
c. Keserasian : Appropriate
d. Empati : Dapat dirabarasakan
3. Fungsi Intelektual (kognitif) :
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai
dengan tingkat pendidikan.
b. Orientasi
 Waktu : Baik
 Orang : Baik
 Tempat : Baik
c. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka sedang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Tidak spesifik
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Pikiran
a. Arus pikiran : Koheren
b. Isi pikiran
 Pre-okupasi : tidak ada
  Waham kebesaran : tidak ada
 Hendaya berbahasa : tidak ada
6. Pengendalian impuls : Baik
7. Daya nilai dan Tilikan
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik
d. Tilikan (insight) : Derajat 6
8. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
c. Tanda vital
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,5’C
- Pernapasan : 18x/menit

2. Status Neurologi
a. GCS : GCS 15 ( E4M6V5)
b. Tanda rangsang meninges : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : Bulat, isokor, diameter 2.5 mm/2.5mm
d. Nervus kranialis : Dalam batas normal
e. Sistem saraf motorik dan sensorik : Dalam batas normal
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari Autoanamnesis didapatkan :

- Seorang pasien perempuan usia 33 tahun datang ke poli RS Syekh

Yusuf untuk kontrol.
- Sebelumnya, pasien sering memiliki keluhan cemas, jantung berdebar,
perasaan ingin menangis tanpa sebab dan sulit tidur. Dirasakan hampir
setiap hari dan apabila pasien sedang sendiri. Keluhan pasien membaik
apabila berdzikir dan berbicara dengan suami ataupun tetangga.
- Keluhan pasien tidak pasien rasakan saat pasien minum obat secara
teratur.
- Pasien pernah merasa panas pada daerah dada, jantung berdebar-debar,
dan sulit tidur.
- Pasien tidak pernah mengalami serangan berupa panik. Keluhan pasien
muncul tanpa sebab yang pasti.
- Telah berobat sejak ± 1 tahun lalu, minum obat secara teratur, dan
selalu kontrol.

VI. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

 Aksis I:
Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
ditemukan adanya keluhan cemas disertai rasa tidak nyaman sehingga
dapat menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya bagi pasien
sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari
pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat
dalam menilai realita sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa
non-psikotik. Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan
kelainan sehingga kelainan mental organik dapat disingkirkan.
 Dari autoanamnesis pada pasien ini didapatkan gejala cemas yang
muncul tanpa sebab yang jelas, disertai rasa, berlangsung hampir setiap
hari, membaik pada kegiatan-kegiatan tertentu, perasaan panas di dada,
jantung berdebar-debar apabila timbul rasa cemas, perasaan ingin
menangis tanpa sebab, dan sulit tidur. Berdasarkan PPDGJ III pasien
tidak memenuhi kriteria gejala gangguan anxietas fobik, gangguan
panik, gangguan cemas menyeluruh. Sehingga digolongkan di
Gangguan Anxietas YTT (F41.9).
 Axis II
Dari hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental tidak
didapatkan ciri kepribadian yang mengarah ke salah satu gangguan
kepribadian.
 Axis III
Tidak ada
 Axis IV
Kematian ibu pasien
 Axis V
GAF Scale 70 - 61 (beberapa gejala ringan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum baik)

VII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmakoterapi :
 Alprazolam 0,25 mg 0-0-1
2. Psikoterapi supportif :
 Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa
lega.
 Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya
dan bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk
berobat teratur.
  Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga
pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat
memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang
kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

VIII. PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
- Dukungan dari keluarga baik untuk kesembuhan pasien
- Sudah menikah.
- Riwayat pre morbid sosial yang baik.
- Keinginan pasien untuk berobat dan sembuh.
 Faktor penghambat: tidak ada
IX. PEMBAHASAN
Gangguan anxietas merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan
kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan
tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.
Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan
dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilatas, kesulitan
tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan
gangguan yang bermakna dala fungsi sosial dan pekerjaan. Berkaitan
dengan kasus, pasien mengalami perasaan cemas, tidak nyaman dan
berbagai macam gejala peningkatan aktivitas otonom yang dapat
menunjukkan bahwa pasien memiliki gangguan anxietas(1).
Pasien merupakan seorang perempuan, dimana menurut Redayani
dalam buku Ajar Psikiatri, rasio terjadinya anxietas pada perempuan dan
laki-laki adalah 2:1(1).
Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) untuk mendiagnosis gangguan anxietas terdapat ketentuan
gejala utama yang mencakup unsur-unsur berikut(2):
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,
sulit konsentrasi, dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai)
c) Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering dsb.)
Dari hasil pemeriksaan didapatkan gejala anxietas seperti perasaan
cemas disertai jantung berdebar. Berdasarkan PPDGJ III, pada kasus ini
dapat digolongkan sebagai gangguan anxietas.
Pada anamnesis yang dilakukan pada pasien, keluhan cemas dan
perasaan tidak nyaman telah dialami selama 2 tahun terakhir tanpa sebab
yang jelas baik itu suatu peristiwa atau pun objek, oleh karena itu tidak
dapat didiagnosis sebagai gangguan anxietas fobik ataupun penyesuaian.
Pasien juga tidak pernah memiliki riwayat adanya serangan cemas yang
berlangsung hebat dalam kurun waktu tertentu (5 menit), sehingga
diagnosis gangguan panik juga tidak dapat ditegakkan. Tidak ada gejala
khas post trauma sehingga tidak dimasukkan sebagai Post-Traumatic
Stress Disorder ataupun Obsessive Compulsive Disorder. Pasien
mengalamai keluhan hampir setiap hari namun tidak terus menerus pada
semua aktivitas, kadang membaik jika pasien kembali berdzikir dan
berbicara dengan suami atau tetangga. Hal ini sulit untuk dikategorikan
dalam Gangguan Anxietas Menyeluruh dan didiagnosis sebagai Gangguan
Anxietas YTT (F41.9).
Pada pasien ini diberikan pengobatan anti-anxietas, golongan
benzodiazepine yaitu Alprazolam. Benzodiazepine merupakan pilihan obat
pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan
ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan
waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek
yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu,
dilanjutkan dengan masa tappering off selama 1-2 minggu(1).
Benzodiazepin bekerja dengan mengikat ke lokasi reseptor spesifik,
benzodiazepin muncul untuk mempotensiasi efek asam gamma-
aminobutyric (GABA) dan memfasilitasi neurotransmisi GABA dan aksi
pemancar penghambat lainnya. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang
merupakan neurotransmitter penghambat utama di otak, dapat menekan
semua level sistem saraf pusat (SSP), termasuk formasi limbik dan
retikuler.Alprazolam mengikat reseptor di beberapa bagian di dalam SSP,
termasuk sistem limbik dan pembentukan retikuler; efek dapat dimediasi
melalui sistem reseptor GABA; peningkatan permeabilitas membran
neuron terhadap ion klorida meningkatkan efek penghambatan GABA;
pergeseran ion klorida menyebabkan hiperpolarisasi (kurang rangsangan)
dan stabilisasi membran neuron(3).
 AUTOANAMNESIS (10 Februari 2020)

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu’alaikum, ibu.

P : Wa’alaikumussalam dok.

DM : Tabe’ Ibu, saya Nurchaliza, saya dokter muda yang bertugas di sini.
Boleh saya tanya-tanya ki Ibu?

P : Iya dok.

DM : Siapa nama ta’ Ibu?

P : S Dok.

DM : Berapa sekarang umur ta’?

P : 33 tahun dok

DM : Di mana ki tinggal?

P : Mattontong dare, dok

DM : Ke rumah sakit sama siapa Ibu?

P : sendiri ji dok

DM : Ibu sudah berkeluarga?

P : Iye

DM : dimana suami ta? Ada anakta?

P : kerja ki dok, anakku sekolahki

DM : Ada keluhan apa yang bawa ki ke Rumah Sakit Ibu?

P : selalu ma datang kesini periksa, adami 1 tahun lebih

DM : Bagaimana perasaanta hari ini?

P : Baik, Cuma mau periksa saja

DM : awal mulanya kita periksa dengan keluhan apa ibu?

P : awalnya selalu nyeri ulu hatiku, terus susah tidur, baru berdebar. Pergika
berobat dikasih obat maag tapi tidak membaik dok. Baru disuruhma berobat disini

DM : Kapan pertama kali kita rasa keluhanta?

P : sudah 2 tahun

DM : selama 2 tahun, kita selalu punya perasaan tidak enak ibu?

P : iye Dok, kalau tidak minum obat biasa susah tidur baru berdebar-debar
jantungku

DM : susah tidur itu itu susah ki untuk mula tidur atau biasa terbangunki
tengah malam?

P : nda bisa mentong tidur dok, biasa sampe pagi tidak tidurka

DM : Biasanya saat lagi kenapaki baru kita merasa keluhanta muncul? Apa kita
bikin kalau muncul keluhanta?

P : biasa kalau sendiri ka Dok. Biasanya kalo tidak enak mi kurasa berdzikir
ka sama cerita-cerita sama suami atau tetangga

DM : Dulu sekali ibu, sebelum muncul keluhanta, tidak adaji maasalahta sama
keluarga atau orang disekitarta?

P : tidak adaji Dok

DM : Pernah ada kejadian yang bikin ki sedih?

P : iye, waktunya meninggal ibu ku

DM : jadi sejak itu selalu muncul keluhanta? Sebelumnya meninggal nda
pernah ji?

P : iye, sudah pi meninggal

DM : maaf ibu, boleh tau kenapa bisa meninggal?

P : tiba-tiba dok, tidak adaji sakitnya

DM : Oiye bu, tapi pernah ki selalu terbayang-bayang ibu ta?

P : ndaji dok

DM : Pernah ki dengar suara-suara aneh atau bisikan-bisikan yang tidak jelas

atau tidak ada orangnya?

P : tidak pernahji dok

DM : kalau melihat sosok aneh?

P : tidak ji juga dok

DM : kalau merasa tidak enak perasaanta, pernah ki yang sampai panik ibu?
Ketakutan? Berteriak teriak? Sekitar beberapa menit?

P : tidak pernah ji Dok

DM : ada keluhan lain lagi yang kita rasa kalau datang keluhannya?

P : kadang kayak mauka menangis tapi tidak tau kenapa

DM : Bagaimana aktivitas ta sehari-hari? Makan ta? Mandi?

P : Baik ji Dok, itu saja perasaan cemas

DM : ndak adaji masalah di keluargata?

P : tidak ada ji Dok

DM : tinggal sama siapa ki?

P : Suamiku, sama anak ku

DM : berapa anakta?

P : 2 orang, perempuan semua

DM : Kalau kita berapa ki bersaudara?

P : 5 orang Dok

DM : tidak sering jaki sakit sakit di rumah Ibu?

P : pernah sakit ulu hati ku, tapi sudah tidak mi sekarang

DM : di keluarga ta, ada juga yang sakit seperti kita ibu?

P : tidak ada ji Dok

DM : apa pendidikan terakhirta ibu, kalau boleh tahu?

P : SMP Dok

DM : pernah ki demam tinggi? Kejang? Trauma/kecelakaan?

P : tidak pernah Dok

DM : merokok ki? Ada kita pernah minum obat selain dari dokter?

P : tidak Dok

DM : bisa sedikit kita ceritakan bagaimana kehidupan masa kecil ta ibu?

P : baik ji dok, sering main main, sama teman dulu, sama sodara.

DM : bagaimana hubungannya ibu dengan orang tua nya?

P : Baik ji Dok

DM : Kita tahu siapa presidenta sekarang?

P : jokowi
DM : kita tahu ada dimanaki sekarang?

P : Di rumah sakit kallong tala

DM : Hari apa ini ibu?

P : hari senin

DM : Ibu tahu peribahasa? Kalau panjang tangan? Kita tahu artinya Ibu?

P : mencuri toh?

DM : ada hal lain mungkin yang ingin ibu ceritakan lagi?

P : tidak ada Dok, itu saja Dok

DM : Baiklah ibu. Terima kasih atas waktunya. Jangan lupa minum obatnya
nanti bu, supaya bisa lebih tenang perasaanta. Rajin ki kontrol di’. Sehat-sehatki
terus

P : Iya Dok. Aamin. Sama-sama Dok

 DAFTAR PUSTAKA

1. Redayani P. Buku Ajar Psikiatri. 2nd ed. Elvira SD, editor. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2015. 253-257 p.

2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa. 1st ed. Jakarta: Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; 2013. 72-75 p.

3. Bhatt N V. Anxiety Disorders. Medscape [Internet]. 2019; Available from:

https://emedicine.medscape.com/article/286227-print